Способ анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей

Способ анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии, и может быть использовано для проведения хирургических вмешательств по поводу опухолей головы и шеи у детей.

Анестезиологическое обеспечение хирургических операций у детей предъявляет жесткие требования к подбору препаратов с учетом максимальной эффективности, безопасности, управляемости и адекватности общей анестезии (Лекманов А.У., Розанов Е.М., Мухидинов Ш.М. // Анестезиология и реаниматология, М., Медицина. - 2000 г - №1. - с.4-6). По мнению А.А. Бунятяна («Руководство по анестезиологии», М., Медицина. - 1994 г.) анестезиологическое пособие предназначено создать в организме такую степень антистрессовой защиты, при которой сохраняется нормальная стрессовая стимуляция, но удается предотвратить истощение защитных сил и возникновение опасных патологических синдромов. Ключевую позицию в вопросе о переносимости организмом различных стрессовых воздействий и, в частности, эффективности приспособительных способностей сердечнососудистой системы занимает проблема обеспечения вегетативных регуляторных механизмов симпатической и парасимпатической систем (Вейн A.M., Колосова О.А. // Физиология человека. - 1975 г. - с.562-569; Вейн A.M. // Руководство для врачей. - Москва - 1991 г. - с.632). Требования к анестезии в детской хирургии опухолей головы и шеи, прежде всего, включают высокую управляемость на этапе индукции и интубации трахеи, быстрое и полное восстановление защитных рефлексов и мышечного тонуса верхних дыхательных путей при отсутствии центрального угнетения дыхания после окончания анестезии. Кроме того, она должна обеспечивать адекватное обезболивание и нейровегетативную защиту, не обладать кардиодепрессивным воздействием, способствовать снижению интраоперационной кровопотери.

Прототипом изобретения является способ проведения анестезии при длительных лор-операциях у детей (В.А. Сидоров, Э.Г. Агавелян, В.А. Михельсон и др. // Анестезиологи и реаниматология. - 2005. - №1. - с.7-8), заключающийся в премедикации атропином и бензодиазепином, индукции общей анестезии, либо ингаляцией (N2O/O2+галотан), либо внутривенным (диприван 2,5-3,0 мг/кг) способом, миоплегии, интубации трахеи, поддержании анестезии постоянной инфузией дипривана 5-6 мг/кг*час на фоне ингаляции кислорода или смеси N2O+O2, либо ингаляции N2O:O2=2:1+изофлуран 0,4-0,6%, с обеспечением анальгетического компонента болюсным или постоянным микроструйным введением фентанила.

Однако, этому способу присущи некоторые недостатки, а именно:

1. Данный метод индукции связан с необходимостью длительной ингаляции анестетика, либо с болезненной процедурой венепункции и введения дипривана, что затруднительно, учитывая детский возраст, особенности строения верхних дыхательных путей и локализацию опухолей в области головы и шеи.

2. Метод не учитывает исходный вегетативный тонус. Применение галотана способствует усугублению симпатикотонии, которая наблюдается в предоперационном периоде у 52,6% детей (С.А. Пивоваров. // Дисс. док. мед. наук. - М., - 2005 г.), а по нашим наблюдениям у 80% детей.

3. Болюсная индукция пропофолом приводит к снижению САД и ДАД на ~ 19,9-20,9% (В.А.Михельсон, А.Э.Воскерчян // Вестник интенсивной терапии. - 1999 г. - №1).

4. Поддержание анестезии пропофолом на всем протяжении операции способствует более длительному восстановлению спонтанного дыхания и сознания по сравнению с анестезией севофлураном соответственно на 3 и на 5 минут.

В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке новых подходов к проведению анестезии у данной категории пациентов.

Технический результат предлагаемого изобретения состоит в достижении экономичного режима работы сердечнососудистой системы при быстрой индукции и выходе из наркоза.

Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей, включающем определение в предоперационном периоде исходного вегетативного тонуса, при выявлении симпатикотонии используется сочетание индукции севофлураном и потенцирования 1% пропофолом с последующим переходом на ингаляцию севофлурана.

Предлагаемый способ анестезии осуществляется следующим образом: На этапе предоперационного осмотра определяется исходный вегетативный статус с помощью индекса Кердо (ИК=100х(1-диаст.АД/ЧСС). Если полученные значения ВИК больше "+7", то регистрируется исходная симпатикотония, больному проводится предлагаемый способ анестезии. Премедикация осуществляется в палате за 30 минут до операции внутримышечным введением мидазолама 0,2 мг/кг и внутривенным введением атропина 0,01 мг/кг и димедрола 0,8 мг/кг на операционном столе. Индукция осуществляется севофлураном 8 об% в потоке кислорода 10 л/мин, поддержание 4-5 об% севофлурана в потоке кислорода 1-2 л/мин, по полузакрытому контуру до достижения IIIA стадии наркоза. Выполняется катетеризация центральной или периферической вены.

Миоплегия осуществляется внутривенным введением эсмерона 0,6 мг/кг. Далее внутривенно струйно вводится 0,005% фентанил 2 мкг/кг и выполняется интубация трахеи. Потенцирование анестезии осуществляется внутривенным микроструйным введением 1% пропофола со скоростью 5-6 мг/кг в час. Анальгетический компонент анестезии реализуется 0,05% фентанилом 5±0,5 мкг/кг с поддержанием 2±0,5 мкг/кг в час или внутривенным микроструйным введением фентанила со скоростью 3-4 мкг/кг в час. По окончании основного, наиболее травматичного этапа операции отключается пропофол и проводится ингаляция севофлурана 1,5-2 об% в потоке кислорода 1 л/мин. За 10 мин до окончания операции прекращается ингаляция севофлурана и проводится ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Следовательно, нормализация частоты сердечных сокращений и повышение диастолического артериального давления обеспечивает симпато-вагусное равновесие и гемодинамическую стабильность.

Авторами в доступной патентной и научно-медицинской литературе не было обнаружено сведений об известности предлагаемого способа анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

При выполнении анестезии по данной методике индукция отличается высокой управляемостью и осуществляется в течение 6-9 минут. Венепункция безболезненна. Интубация трахеи в случае прогнозируемой сложной ситуации может быть выполнена без применения релаксантов.

По данным наших исследований исходная симпатикотония наблюдается у 80% пациентов, поэтому использование анестетиков с симпатомиметическими свойствами в данном случае нецелесообразно. При использовании пропофола в режиме постоянного микроструйного введения подавляется гиперсимпатикотония, отмечается нормализация АД и ЧСС, индекс Кердо снижается до "0" - "+5", что свидетельствует о снижении напряжения регуляторных механизмов и достижении надежной защиты организма от операционного стресса. Использование севофлурана сокращает период пробуждения до 10 мин., способствует быстрому восстановлению защитных рефлексов и спонтанного дыхания. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».

Для оценки эффективности предложенного метода анестезии мы использовали определение показателей АД систолического, АД диастолического, АД среднего, ЧСС, Sp O2 монитором PHILIPS M3046A.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа

Пример №1.

Больная Сумская Т.А., 9,5 лет, вес 44 кг.

История болезни №19846/А.

Диагноз: Опухоль верхне-челюстной пазухи слева.

Операция: Гайморотомия слева, удаление опухоли.

До операции: АД 116/62 (76), ЧСС 103 уд/мин, вегетативный индекс Кердо - 40.

Выполнена анестезия по предложенной методике.

Премедикация за 30 мин до операции внутримышечно: дормикум 9,0 мг.

Индукция: ингаляция севофлурана 8 об% в потоке O2 10 л/мин, через 3 мин ингаляция севофлурана 4 об% в потоке O2 2 л/мин, по полузакрытому контуру.

Через 6 мин достигнута IIIA стадия наркоза, выполнена венепункция, внутривенно струйно введены 0,1% атропин - 0,2 мл, 1% димедрол - 0,8 мл, эсмерон 27 мг, 0,005% фентанил - 1,5 мл.

Выполнена оротрахеальная интубация трахеи трубкой №6 с манжетой. Больная переведена на ИВЛ аппаратом Fabius+кислородно-воздушной смесью.

Потенцирование осуществлялось внутривенным микроструйным введением 1% пропофола со скоростью 5 мг/кг в час.

Анальгезия реализовалась внутривенным микроструйным введением 0,005% фентанила со скоростью 3,5 мл/час.

Через 70 мин после начала анестезии и по завершении основного этапа операции выполнено отключение пропофола, начата ингаляция севофлурана 2 об% в потоке O2 1 л/мин, по полузакрытому контуру.

За 10 мин до окончания операции (этап ушивания раны) прекращена подача севофлурана, продолжена ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Через 10 мин по окончании операции восстановилось спонтанное дыхание и сознание. Выполнена санация ротоглотки, экстубация трахеи.

Данные гемодинамики пациентки представлены в таблице №1.

Время (мин)	АД систолическое	АД диастолическое	АД среднее
ЧСС	ВИК
Исходно	122	71	84	119	41
3	118	73	83	110
6	112	53	67	108	51
9	104	51	64	95	47
12	116	56	71	100	44
15	108	60	72	91	35
18	111	62	73	87
21	107	63	73	84
24	105	64	73	83
27	107	70	79	85	18
30	118	74	84	80
33	111	63	75	77
36	117	70	79	75
39	114	73	82	76	4
42	112	73	83	77
45	115	73	82	77
48	116	74	83	75	2
51	116	73	82	73
54	125	83	88	80
57	117	70	79	74
60	114	81	91	87
63	122	79	91	80	2
66	116	67	80	70

69	114	70	81	74
72	114	59	72	65	10
75	118	55	71	70	23
78	116	56	71	74
81	116	62	76	80	23
91	114	70	81	81
101	122	71	84	90	22

Пример №2.

Больная Мамедагаева С.П., 16 лет, вес 48 кг.

История болезни №С-19667/А.

Диагноз: узловое образование левой доли щитовидной железы.

Операция: гемитиреоидэктомия слева с перешейком.

До операции: АД 115/58 (71), ЧСС 95 уд./мин, вегетативный индекс Кердо - 40

Выполнена анестезия по предложенной методике.

Премедикация: за 30 мин до начала операции внутримышечно дормикум - 10 мг

Индукция: ингаляция севофлурана - 8 об% в потоке кислорода - 10 л/мин. Через 7 вдохов ингаляция севофлурана 5 об% в потоке кислорода 2 л/мин, по полузакрытому контуру.

Через 9 мин от начала индукции выполнена катетеризация периферической вены, внутривенно струйно введены: 0,1% атропин - 0,3 мл, 1% димедрол - 1,5 мл, 0,005% фентанил - 2,0 мл, эсмерон - 30 мг. Подача севофлурана прекращена.

Выполнена интубация трахеи трубкой №7 с манжетой, больная переведена на ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Потенцирование: внутривенно микроструйно 1% пропофол 6 мг/кг в час.

Анальгезия реализовалась внутривенным дробным введением 0,005% фентанила из расчета 4,5-2,0 мкг/кг. Через 90 мин после начала анестезии и по завершении основного этапа операции выполнено отключение пропофола, начата ингаляция севофлурана 2 об% в потоке 02 1 л/мин, по полузакрытому контуру.

За 10 мин до окончания операции (этап ушивания раны) прекращена подача севофлурана, продолжена ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Через 7 мин по окончании операции восстановилось спонтанное дыхание, а затем через 3 мин сознание. Выполнена экстубация трахеи. Через 20 мин по окончании операции больная переведена в послеоперационную палату.

Данные гемодинамики пациентки представлены в таблице №2.

Время (мин)	АД систолическое	АД диастолическое	АД среднее
ЧСС	ВИК
Исходно	116	59	73	91	36
3	90	44	54	100	56
6	90	41	52	96
9	94	59	66	95
12	102	51	63	103	51
15	103	66	75	103
18	109	66	77	101
21	114	71	81	99	29
24	111	72	82	95
27	114	71	81	87
30	112	65	77	85
33	111	68	79	83	18
36	110	65	77	80
39	117	71	82	76	7
42	120	72	82	74
45	118	71	81	73
48	115	78	87	78	0

51	123	73	86	75
54	123	75	85	78
57	124	76	86	76	0
60	124	72	84	74	3
63	118	65	75	72
66	114	65	78	70
69	114	69	81	71	3
72	116	61	74	70
75	114	71	81	73	3
78	114	71	81	75
81	119	65	78	70
84	121	68	81	72
87	123	76	85	75
90	118	70	80	72	3
93	114	62	73	70
96	116	61	74	79
99	110	56	70	75
102	108	65	76	78
105	107	60	70	76	22
115	106	57	69	69	18

Количество прооперированных больных детей в возрасте от 7 до 16 лет с использованием предлагаемого способа анестезии составило 18 чел.

Предлагаемый способ анестезии легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей, заключающийся в выявлении исходной симпатикотонии в предоперационном периоде, выполнении стандартной премедикации, интубации трахеи, отличающийся тем, что индукцию анестезии осуществляют ингаляцией севофлурана, а потенцирование до момента окончания основного этапа операции - постоянным микроструйным введением 1% пропофола, после чего вновь проводят ингаляцию севофлурана.