Система помощи больным с синдромом диабетической стопы

Система помощи больным с синдромом диабетической стопы

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к области диагностики и лечения больных с диагнозом сахарного диабета, и может быть использовано при построении оптимальной схемы оказания им помощи, при лечении.

Известен способ и система помощи пациентам с синдромом диабетической стопы в самостоятельном проведении ими целого ряда самостоятельных действий, необходимых для них в процессе лечения (см. RU 2244506, МПК А61В 5/00, опубликовано 20.01.2005.). Способ содержит сбор в одну или несколько баз данных пациента информации о величинах параметров (уровень глюкозы в крови и др.), значимых для самостоятельного проведения процедур и связанных с физиологическим состоянием пациента, с портативных устройств (глюкометра и др.), построение модели метаболизма пациента, оценку прогнозируемых значений конкретного параметра на основе этой модели, обработку баз данных пациента и предоставление пациенту альтернативных вариантов самостоятельных действий со значениями указанных параметров для каждого из них. Система оказания помощи содержит вычислительную систему, компьютерную систему и машиночитаемый носитель с программой, реализующей способ.

Недостатком указанных способа и системы является акцент на самостоятельный прием больным тех или иных препаратов и/или проведения им самим определенных лечебных процедур с возможностями их альтернативной замены, отсутствие информации по обобщению практики диагностики и лечения, по анализу возможностей тех или иных лечебно-диагностических учреждений, способных провести необходимое лечение в рассматриваемой медицинской области. Используемые схемы и рекомендации не сопровождаются данными о ресурсах медицинских учреждений, стоимостными затратными данными лечения, которые позволили бы оценить возможность реализации оптимальной схемы диагностики и лечения в условиях того или иного учреждения. В результате этого часто возникают ситуации, когда пациент попадает в лечебно-диагностическое учреждение, которое не может назначить ему адекватные обследование и лечение исходя из своих возможностей наличия медицинского персонала требуемой квалификации или имеющегося оборудования с адекватными возможностями, а также из возможности осуществить для этого определенные затраты исходя из своих возможностей финансирования, ресурсов. Итогом такого использования системы является либо недостаточное, либо чрезмерное, не соответствующее необходимому назначению методов диагностики/лечения, т.е. не оптимальное и не эффективное использование неадекватных схем диагностики и лечения. Зачастую бывает упущено время для возможности выбора оптимального органосохраняющего лечения. Развивается инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести, происходят патологические изменения периферийной нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы, нижних конечностей в целом. Таким образом, бывает упущено время и возможности своевременного оказания эффективной помощи больным.

Задачей изобретения является разработка системы обеспечения адекватного, эффективного и своевременного реагирования на состояние пациента на основе результатов достаточного обследования и своевременной оценки возможностей задействованных медицинских учреждений, исходя из наличия медицинского персонала необходимой квалификации, медицинского оборудования и инструментов, медикаментов и препаратов, финансовых возможностей, т.е. исходя из возможностей располагаемых ресурсов.

Технический результат заключается в исключении дальнейшего развития инфекции, дальнейшей деструкции глубоких тканей организма больного, связанной с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести, исключении патологических изменений периферийной нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, которые представляют непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы, нижних конечностей в целом.

Задача решается системой оказания помощи больным с синдромом диабетической стопы, включающей сформированные на основе нозологических форм сахарного диабета амбулаторно-диагностическую подсистему, подсистему дневного стационара, подсистему скорой помощи, подсистему стационара с отделениями гнойно-септической и сосудистой хирургии, подсистему службы реабилитации, подсистему службы профилактики с распределением их функций, полномочий и обязанностей, с возможностью подключения любой подсистемы в зависимости от состояния больного. Подсистемы связаны между собой двусторонними каналами связи, средствами оперативной доставки больных. Подсистемы снабжены -средствами диагностики (средства параклинической службы - лаборатории с оборудованием определения уровня глюкозы крови, глизированного гемоглобина, биохимических показателей крови, проведения рутинных анализов - общий анализ крови, общий анализ мочи, определение ацетона мочи, средства лучевой диагностики с дуплексным цветным сканированием сосудов конечностей, рентген-диагностики, оборудование УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ-аппарат, аппаратура для определения чувствительности нижних конечностей и выявление нейропатий), - специалистами (наличие в штате консультанта невролога, подолога, ортопеда, эндокринолога, терапевта, хирурга по гнойной патологии, сосудистого хирурга),

- и/или средствами лечения (стационар по гнойно-септической хирургической патологии, отделение сосудистой хирургии, дневной стационар с консультантами: невролог, травматолог-ортопед, эндокринолог, терапевт),

- и/или средствами реабилитации (отделения физиотерапии, лечебной физкультуры, кабинет массажа, средства изготовления ортопедической обуви и стелек),

- и/или средствами профилактики заболевания (оборудование амбулаторно-диагностического приема с компьютерной базой данных для диспансеризации пациентов, средства обучения пациентов в школе диабета),

- средствами выбора оптимальной схемы лечения в зависимости от степени тяжести заболевания и схожести результатов диагностики из имеющихся схем в центральной компьютерной базе данных,

- средствами формирования, пополнения и обработки центральной базы данных,

- компьютерными средствами, программными продуктами,

- средствами доступа к центральной базе данных.

Центральная база данных включает данные о возможных пополняемых схемах лечения в зависимости от форм заболевания, результаты обследования и лечения каждого больного, заключение о текущей форме его заболевания с назначенным комплексом мероприятий со стороны медицинского персонала, с включением оптимальной схемы персонального лечения и оказания помощи, с данными необходимого оборудования, инструментов и изделий медицинского назначения, медикаментов и препаратов, расходных материалов в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания, стоимости трудозатрат по указанным схемам. База данных может подразделяться на разделы по форме и стадии заболевания, по каждому больному. Связь подсистем друг с другом и с центральной базой данных реализована через защищенные каналы связи и видео-каналы для проведения сеансов телемедицины и визуальных дистационных консультаций специалистами.

Система работает следующим образом.

Используя предшествующий опыт и знания в области диагностики и лечения заболевания сахарного диабета, медицинская служба каждой подсистемы: амбулаторно-диагностической, дневного стационара, скорой помощи, стационара, службы реабилитации, службы профилактики - в масштабах территориальной единицы: региона, района региона, города формирует и пополняет базы данных лечения и диагностики каждой нозологической формы заболевания с отражением оптимальных схем для каждой формы на основе имеющихся знаний и опыта. Предварительно сформированные таким образом базы данных включаются в центральную базу данных Центра «Диабетическая стопа», доступную для всех подсистем через защищенные каналы связи. В центральную базу данных включают также информацию о необходимых ресурсах каждой подсистемы, каждого лечебного учреждения для обеспечения возможности использования той или иной схемы диагностики и/или лечения заболевания, соотнося их с возможностями той или иной подсистемы (медицинского учреждения). База данных постоянно пополняется и корректируется в соответствии с новой информацией по обследованию, лечению.

При попадании больного в ту или иную подсистему оказания медицинской помощи ему назначается первичное обследование, согласованное с общей клинической картиной состояния пациента, со схемой первичного обследования, отраженной в центральной базе данных, в ее соответствующем разделе. Схема первичного обследования предварительно определена компетентными медицинскими службами и состоит не только из самой схемы, но и сопровождается попутной информацией, связанной с детализацией действий всего медицинского персонала подсистемы, использованием оборудования и инструментов, препаратов и медикаментов, расходных материалов с указанием затрат на их приобретение, содержание и использование. Первичное обследование и/или дообследование может быть проведено амбулаторно-диагностической подсистемой, по направлению (если необходимо) любой подсистемы. Оказание экстренной (неотложной) помощи может быть осуществлено подсистемой любого уровня, с минимальными возможностями и ресурсами; возможно принятие оперативных решений для продолжения лечения в соответствии с тяжестью заболевания в иной подсистеме, при необходимости со срочной госпитализацией.

После проведения первичного обследования и получения его предварительных результатов при необходимости проводится уточняющее обследование с детализацией и конкретизацией необходимых результатов, которое требует обращения к центральной базе данных, к тому ее разделу, где раскрываются возможности всех подсистем с их ресурсами. Результаты персонального обследования заносят в раздел центральной базы данных соответствующего больного, пополняя ее и обогащая новыми данными. По результатам обследования проводят консультации и выявление больных, входящих в группу риска. Доступ любой подсистемы к общей базе данных реализован с участием средств доступа с использованием программных продуктов. При этом выбираются оптимальные схемы в зависимости от состояния больного, наличия осложнений и сопутствующей патологии. По результатам уточняющих обследований путем обращения к центральной базе данных определяется схема оптимального лечения, сопровождающаяся информацией с требуемыми ресурсами для ее применения. Схема оптимального лечения с требуемыми ресурсами автоматически соотносится с уровнем подсистемы того или иного медицинского учреждения с использованием программных продуктов. Из полученной информации принимается решение выбора подсистемы медицинского учреждения, которое может оказать соответствующую адекватную помощь, исключая потери времени на использование иных схем лечения, не способствующих полному выздоровлению.

При выявлении тяжести заболевания и его стадии будут установлены, в частности, области поражения организма в виде осложнений сахарного диабета: ангиопатия с микро- и/или макропатиями сосудистого русла, нейропатия, остеартропатия, ретинопатия, касающаяся офтальмологических проблем здоровья, нефропатия, каждое из которых требуют разного подхода к лечению и привлечения медицинского персонала из разных областей медицины, в частности, специалистов сосудистых хирургов и/или специалистов гнойно-септической хирургии, неврологов, эндокринологов, ортопедов, офтальмологов, нефрологов.

Создание единой медико-экономической системы по оказанию реальной и адекватной помощи больным на основе информации центральной базы данных позволяет оперативно назначить своевременное лечение и избежать тяжелых, зачастую необратимых, последствий заболевания сахарным диабетом.

Ниже приведен пример из клинической практики.

Больной М. 1969 г.р., обратился в кабинет амбулаторного приема Центра «Диабетическая стопа» г.Казани (далее Центр «ДС») самообращением 3.11.2011. Жалобы на боли в области правой стопы, отек правой стопы и голени, боли в правой паховой области, наличие дефекта мягких тканей в области подошвенной поверхности правой стопы, слабость, повышение температуры тела до 37,5°C. Из анамнеза установлено, что у больного сахарный диабет 2 типа инсулинпотребный в течение 8 лет. По поводу язвы правой стопы неоднократно лечился амбулаторно. В кабинете амбулаторного приема в соответствии с действующей схемой первичного учета, отраженной в центральной базе данных, осмотрен специалистами: хирургом-подологом, эндокринологом. Произведена рентгенография правой стопы. Осмотрен неврологом и травматологом-ортопедом. Взяты анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на уровень сахара, биохимический анализ крови. По результатам анализов в кабинете амбулаторного приема выставлен диагноз: синдром диабетической стопы, нейроишемиеская форма (Wagner 4). Трофическая язва правой стопы. Диабетическая ангиопатия. ХАН2 ст.Диабетическая нейропатия. Остеомиелит третей плюсневой кости правой стопы. Правосторонний паховый реактивный лимфаденит.Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, тяжелое течение, субкомпенсированный. Консультирован терапевтом; к назначению определены мочегонные препараты, к диагнозу: гипертоническая болезнь 2 стадия. Риск 4. ГЛЖ. ХСН2.

Таким образом, в течение 4 часов на базе кабинета амбулаторного приема больному произведены все необходимые консультации и рутинные методы исследования, согласно стандартам лечения больных с синдромом диабетической стопы, которые заранее установлены и прописаны в центральной базе данных. Заведено электронное дело больного, занесенное в базу данных.

На основании поставленного диагноза в соответствии с действующей схемой и сообразуясь с возможностями отдельных подсистем общей системы помощи больным с синдромом диабетической стопы, установленными с использованием центральной базы данных, больной госпитализирован в отделение гнойно-септической хирургии, койки которого расположены в ГКБ №5 г.Казани, куда и был доставлен в срочном порядке. Произведена неплановая, срочная операция: некрэктомия, санация, дренирование язвенного дефекта. Иммобилизация Total Contact Cast. Назначена консервативная терапия: нейропротекторы (производные тиоктовой кислоты), антикоагулянты (фраксипарин), ангипротекторы (аллростадил), антибиотики (в/м и в/в), НПВС, антигистаминные препараты. Инсулин длительного действия 16 ед/утро/-18 ед./вечер/; инсулин короткого действия - 10 ед. -10 ед. -10ед.

На следующий день 4.11.2011., учитывая сосудистую патологию и некупируемый отек правой стопы, в рамках хирургического отделения гнойно-септической хирургии, исходя из располагаемых ресурсов, больному произведено цветное дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей:

Дата исследования:	04.11.11 г.
Ф.И.О. пациента:	М., 41 год.

ЦВЕТНОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕН ПРАВОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

Правая нижняя конечность

Диаметр большой подкожной вены (БПВ) на уровне сафено-феморального соустья - 7,6 мм, на бедре 6.4 мм, БПВ расширена, сжимаема при компрессии датчиком, кровоток фазный, при пробе Вальсальвы регистрируется ретроградный кровоток умеренной степени через клапан сафено-феморального соустья и через клапаны основного ствола БПВ на бедре. Основной ствол БПВ на голени также расширен, стенки утолщены до 10 мм. На голени визуализируются варикозно расширенные притоки БПВ.

Малая подкожная вена Д. 6,6 мм, расширена, с признаками клапанной несостоятельности. Глубокие вены: (общая и поверхностные бедренные, подколенная, заднетибиальные вены) не расширены, сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток фазный, проба Вальсальвы отрицательная.

Суральные вены справа расширены Д. до 6,6 мм, без признаков клапанной несостоятельности.

ЦВЕТНОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ ПРАВОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Комплекс интима-медиа в общей бедренной артерии (ОБА) справа не утолщен 1,1-1.2 мм.

На визуализируемых участках артерии проходимы, просвет свободный, стенки не утолщены. Скоростные показатели кровотока, индексы, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление, в пределах нормы. Кровоток магистральный неизмененный.

Стенки ЭТА уплотнены, утолщены, стеноз 60%.

Стенки ПТ А уплотнены, не утолщены. __________ справа _______

Артерии	ЛСК (см/сек)	Тип кровотока
Общая бедренная артерия	77	М
Поверхностная бедренная артерия:	66	М
Глубокая артерия бедра	71	М
Подколенная артерия	66	м/изм
Заднетнбнальная артерия	72	м/изм
Переднетибиальная артерия	84	м/изм

В правой паховой области визуализируются множественные увеличенные лимфатические узлы, с четкими неровными контурами, с сохраненной кортико-медуллярной дифференциацией, максимальным размером до 5.5 см.

Заключение: Эхо-признаки флебита большой подкожной вены и варикозных узлов большой подкожной вены на голени. Эхо-признаки тромбоза вен правой стопы. Расширение большой подкожной вены на голени и на бедре. Эхо-признаки умеренной клапанной несостоятельности сафено-феморального соустья и основного ствола БПВ на бедре. Расширение малой подкожной вены, с признаками клапанной настоятельности. Расширение суральных вен, без признаков клапанной несостоятельности. Эхо-признаки диабетической макроангиопатии. Стеноз заднетибиальной артерии справа на 60%. Эхо-признаки реактивного лимфаденита. Учитывая явления венозного тромбоза на фоне диабетической ангиопатии больному назначено: урокиназа 300 тыс Ед в/в на физ. растворе.

В тот же день, 4.11.2011., после получения данных Центра «ДС», в соответствии с принятой схемой диагностики при подобном состоянии пациентов больной консультирован ангихирургом подсистемы ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ. К диагнозу: Диабетическая ангипатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы. ХАН правой нижней конечности Зет. Посттромбофлебитическая болезнь. Хроническая венозная недостаточность Зет (CEAP C6).

7.11.2011 явления венозного тромбоза купированы. Больной, в соответствии с выбранной схемой лечения и ресурсными возможностями переведен в отделение сосудистой хирургии №1 подсистемы «РКБ» МЗ РТ, где после ангиографии ему была произведена баллонная ангиопластика на уровне правой голени и стопы.

9.11.2011 Больной переведен обратно в отделение гнойно-септической хирургии подсистемы ГКБ №5 г.Казани для продолжения лечения исходя из возможностей отделения. 12.11.2011 Произведена операция: экзартикуляция 3 пальца правой стопы с резекцией дистальной головки 3 плюсневой кости. Иммобилизация Total Contact Cast.

28.11.2011 Больной выписан из стационара. Наблюдается амбулаторно в Центре «Диабетическая стопа» г.Казани.

Данные цветного дупексного сканирования после выписки (на Амбулаторном наблюдении)

Дата исследования:	18.02.11 г.
Ф.И.О. пациента:	М., 42 года.

ЦВЕТНОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕН ПРАВОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. Правая нижняя конечность

Диаметр большой подкожной вены (БПВ) на уровне сафено-феморального соустья - 7 мм, на бедре 9,0-6,0 мм, просвет проходим, сжимаема при компрессии датчиком, при выполнении пробы Вальсальвы регистрируется непостоянный низкоскоростной ретроградный кровоток. Основной ствол БПВ на голени также расширен, стенки не утолщены, при выполнении проксимальной компрессии регистрируется рефлюкс в течение 1 сек. На голени расширенные притоки БПВ. Малая подкожная вена Д. 6,0 мм, расширена, с признаками начальной клапанной несостоятельности. Глубокие вены: (общая и поверхностные бедренные, подколенная, заднетибиальные вены) проходимы, сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток сглажен, проба Вальсальвы отрицательная. Суральные вены справа расширены Д. до 6,6 мм, без признаков клапанной несостоятельности.

ЦВЕТНОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ ПРАВОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Комплекс интима-медиа в общей бедренной артерии (ОБА) справа не утолщен 1,1-1.2 мм. На визуализируемых участках артерии проходимы, просвет свободный, стенки не утолщены. Скоростные показатели кровотока, индексы, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление в пределах нормы. Кровоток магистральный неизмененный. Стенки ЗТА уплотнены, визуализируются мелкие гиперэхогенные включения - стеноз 30%. Стенки ПТА уплотнены, визуализируются мелкие гиперэхогенные включения. В артерии тыла стопы кровоток умеренно снижен.

Артерии	ЛСК (см/сек)	Тип кровотока
Общая бедренная артерия	83	М
Поверхностная бедренная артерия:	75	М
Глубокая артерия бедра	48	М
Подколенная артерия	70	М
Заднетибиальная артерия	97	М/изм
Переднетибиальная артерия	87	М
Тыла стопы	32	М/изм

Заключение:

Расширение большой и малой подкожных вен с признаками начальной клапанной несостоятельности. Глубокие вены нижней конечности проходимы.

Эхо-признаки диабетической макроангиопатии с вазодилатацией дистальных сегментов магистральных артерий нижних конечностей.. Стеноз заднетибиальной артерии справа на 30%. Умеренно снижены линейные скоростные показатели в артерии тыла правой стопы.

В сравнении с исходными данными полученный эффект действия системы помощи очевиден. Больной мог потерять конечность выше коленного сустава. После выписки - наблюдение, периодические консультации эндокринолога, подолога, сосудистого хирурга и хирурга гнойно-септической патологии; амбулаторное лечение (таблетированные препараты), профилактическое лечение в условиях подсистемы - дневной стационар. Направление в подсистему реабилитации для определения и изготовления вида ортопедической обуви. При необходимости госпитализация и лечение с подключением любой подсистемы в зависимости от состояния больного.

Таким образом, в соответствии со схемами диагностики и лечения, отраженными в центральной базе данных, исходя из ресурсных возможностей ряда подсистем: кабинета амбулаторного приема, отделения гнойно-септической хирургии ГКБ №5 г.Казани, ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ были проведены оперативные обследования больного, хирургическое вмешательство, консервативное лечение с минимальными потерями для больного ввиду своевременного оказания ему адекватной медицинской помощи с привлечением подсистем исходя из ресурсов, имеющихся в них. Без указанной системы оказания помощи больной был бы обречен на большие органоуносящие потери с неизбежной инвалидизацией и не без исключения летального исхода.

1. Система оказания помощи больным с синдромом диабетической стопы включает сформированные на основе нозологических форм сахарного диабета амбулаторно-поликлиническую подсистему, подсистему скорой помощи, подсистему стационара, подсистему службы реабилитации, подсистему службы профилактики с распределением их функций, подсистемы связаны между собой двусторонними каналами связи, снабжены средствами диагностики, и/или лечения, и/или реабилитации, и/или профилактики заболевания, с возможностью подключения любой подсистемы в зависимости от состояния больного, а так же средствами выбора оптимальной схемы лечения, средствами формирования, пополнения и обработки базы данных, компьютерными средствами, программными продуктами, средствами доступа к базе данных, база данных включает данные о схемах лечения, результаты обследования каждого больного, заключение о текущей форме его заболевания с назначенным комплексом мероприятий медицинского персонала, набором оптимальных схем лечения и персонального оказания помощи, с данными о ресурсах каждой подсистемы.

2. Система по п.1, отличающаяся тем, что подсистемы связаны средствами оперативной доставки больных.

3. Система по п.1, отличающаяся тем, что ресурсы подсистем включают оборудование, инструменты и изделия медицинского назначения, медикаменты и препараты, расходные материалы, финансовые возможности.

4. Система по п.1, отличающаяся тем, что база данных подразделена на разделы данных по форме и стадии заболевания, по данным каждого больного.

5. Система по п.1, отличающаяся тем, что связь подсистем друг с другом и с базой данных реализована через закрытые каналы связи и/или видеоканалы.