Способ интраоперационного допплерографического контроля радикальности эмболизации артерио-венозных мальформаций

Способ интраоперационного допплерографического контроля радикальности эмболизации артерио-венозных мальформаций

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга - это порок развития, характеризующийся скоплением патологически измененных сосудов, по которым осуществляется сброс артериальной крови в венозное русло, минуя капилляры. Основным патофизиологическим фактором АВМ является наличие артериовенозного шунта.

В лечении этого порока развития сосудов используются три основных метода лечения, а также их комбинации: прямой хирургический метод (иссечение артериовенозной мальформации), эндоваскулярный метод (выключение артериовенозного шунта путем различных видов эмболизации и окклюзии) и радиохирургия [1]. Каждая из вышеперечисленных методик имеет свои достоинства и недостатки. Для микрохирургии характерна высокая радикальность, но эта методика является наиболее травматичной, что является причиной значительных ограничений в определении показаний для удаления глубинных АВМ и АВМ, расположенных в функционально значимых зонах. Лучевая хирургия показана только при АВМ менее 3 см в диаметре, эффект облучения пролонгированный, в связи с чем в течение 2-х лет сохраняется риск кровоизлияния, а в первые 6 месяцев после облучения риск кровоизлияния даже увеличивается [2].

В настоящее время лидирующие позиции в лечении артериовенозных мальформаций (АВМ) занимает эндоваскулярный метод, в частности эмболизация АВМ адгезивными (гистоакрил, NbCA) и неадгезивными (Onyx) композициями. Техника эмболизации АВМ достаточно подробно рассмотрена в современной литературе.

Наиболее эффективной является интранидальная эмболизация непосредственно тела мальформаций, при помощи которой возможно добиться ее полной облитерации [2]. Следует отметить, что использование композиции Onyx имеет ряд преимуществ, так как при использовании Onyx процесс эмболизации АВМ является более управляемым, удается в значительной мере контролировать распространение эмболизата по телу мальформаций, не допуская его миграции в интактные артерии и в дренирующие вены, что снижает риск как ишемических, так и геморрагических осложнений. При этом удается добиться значительно большей радикальности по сравнению с другими эмболизатами [3]. Суть эмболизации Onyx в постепенном заполнении стромы АВМ неадгезивной композицией, при этом встает вопрос этапного контроля радикальности выключения мальформации на протяжении операции.

На сегодняшний день единственный доступный и достоверный способ контроля радикальности - ангиографический, что требует проведения множественных контрольных ангиографий [4, 5]. Процесс эмболизации Onyx является длительным, инъекцию Onyx проводят под ангиоскопическим контролем в субтракционном режиме и каждое контрольное ангиографическое обследование приводит к значительному увеличению лучевой нагрузки на пациента, хирурга и персонал рентгеноперационной, в связи с чем представляется актуальным предложение способа адекватного контроля эмболизации АВМ, позволяющего уменьшить число этапных ангиографий и соответственно лучевую нагрузку.

Контролировать интраоперационную радикальность эмболизации возможно путем контактной допплерографии непосредственно через сосудистую стенку, однако это применимо только в условиях открытой операции [6, 7].

В качестве аналога возможно использование транскраниальной допплерографии, однако мягкие ткани и кости черепа значительно затрудняют визуализацию, оставляя доступными только начальные отделы передней, средней и задней мозговых артерий [6].

Цель изобретения - определяя при помощи внутрисосудистой допплерографии регресс основного патофизиологического паттерна АВМ - шунтирующего процесса, контролировать радикальность эмболизации артериовенозной мальформации, выполняя минимальное количество этапных ангиографий и снижая лучевую нагрузку при проведении эндоваскулярной операции.

Способ выполняется следующим образом.

Последовательность выполнения способа интраоперационного допплерографического контроля радикальности эмболизации артериовенозных мальформаций (АВМ) с указанием этапов изображена на фиг.1 (а, б, в, г), где на каждой фигуре обозначено: а - афферент артериовенозной мальформации (АВМ), v - дренирующая вена, cw - внутрисосудистый проводник Combowire с допплерографическим сенсором и датчиком давления, с - DMSO совместимый микрокатетер для проведения эмболизации мальформации.

Через афферент мальформации интранидально устанавливается DMSO совместимый микрокатетер для проведения эмболизации мальформации (фиг.1а).

Затем в афферент проксимальнее отхождения интактных артерий, не участвующих в кровоснабжении АВМ, устанавливают армированный микрокатетер с внутренним диаметром не менее 0,43 мм (0,17in), через который в просвет артерии устанавливают внутрисосудистый проводник Combowire (Фиг.2), на дистальном кончике которого расположен допплерографический датчик и датчик давления (фиг.1б). С помощью допплерографического датчика измеряется скорость кровотока в афференте мальформации.

Непосредственно перед проведением эмболизациии и на протяжении всей операции при помощи аппарата Combomap проводят внутрисосудистую допплерографию с фиксацией паттерна шунтирования, измерение давления в афференте мальформации на уровне дистального конца внутрисосудистого проводника Combowire и в лучевой артерии (Фиг.3), где а - давление в афференте, б - давление в лучевой артерии, в - допплерографическая картина паттерна шунтирования.

Показания скорости кровотока в афференте АВМ и показания давления в лучевой артерии и афференте АВМ снимаются с прибора Combomap с помощью аналого-цифрового преобразователя и программно обрабатываются. Результатом обработки являются гемодинамические величины в эмболизируемом афференте АВМ: Р - давление, V - скорость кровотока, Q - объемный расход крови за 1 секунду через сечение сосуда, Е - энергия потока крови за 1 секунду через сечение сосуда. В режиме реального времени во время операции выводят графики соотношения между величинами V и Р, Q и Е, визуализируя гемодинамические особенности мальформации, включая паттерн шунтирования, с динамикой их изменения в процессе операции, и фиксируют отображение момента тотальной эмболизации мальформации (Фиг.4 и 5), где а - до эмболизации, б - выключение около 90% узла мальформации, в - тотальное выключение мальформации.

Введение Onyx проводят по общепринятой методике до снижения линейной скорости кровотока в афференте АВМ, полного регресса паттерна шунта, уравнивания давления в афференте с давлением в лучевой артерии, уменьшения на графиках гемодинамических величин V и Р, Q и Е, что является признаками радикального выключения артериовенозной мальформации.

После этого проводят контрольную ангиографию и при подтверждении радикальности выключения мальформации эндоваскулярный инструмент удаляют, операцию заканчивают (Фиг.1г).

Примеры выполнения способа

1. Пациент Т., 45 лет. Диагноз: Артериовенозная мальформация правой лобной доли, II градации по Spetzler-Martin.

Из анамнеза известно, что манифестация заболевания с 42 лет, когда отмечен первично генерализованный эпилептический припадок с тонико-клоническими судорогами. На обследовании (МРТ головного мозга) выявлена артериовенозная мальформация лобной доли справа. В дальнейшем эпилептические припадки (до 3 раз в месяц) на фоне противосудорожной терапии (карбамазепин до 200 мг 3 раза/сут.).

Этапы выполнения способа представлены на фиг.6.

По микрокатетеру echelon-10 проводник Combowire заведен проксимальнее отхождения интактных артерий в артерию прецентральной борозды правой средней мозговой артерии, являющейся афферентом мальформации с измерением артериального давления и допплерографического спектра в афференте мальформации, на котором визуализируется выраженный паттерн шунта (Фиг.6а). Затем в тот же афферент мальформации интранидально установлен микрокатетер Apollo 1,5×30 (Фиг.6б). Произведена поэтапная эмболизация узла мальформации неадгезивной композицией Onyx 18 с постоянным мониторингом артериального давления и допплерографического спектра в афференте мальформации (Фиг.6в). После полного регресса паттерна шунта и снижения скорости потока и артериального давления в афференте по данным датчиков Combowire (Фиг.6г) выполнена контрольная ангиография, на которой визуализируют тотальное тромбирование узла мальформации. Микрокатетер удален без технических сложностей.

2. Пациент Г., 36 лет. Диагноз: Артериовенозная мальформация левой теменной доли I градации по Spetzler-Martin.

Из анамнеза известно, что манифестация заболевания с 29 лет - внезапно появились выраженные головные боли, правосторонний гемипарез, моторная афазия. На обследовании (МСКТ головного мозга) в нейрохирургическом стационаре по месту жительства выявлено субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с формированием гематомы левых височной и теменной долей. Выполнено экстренное оперативное вмешательство - удаление гематомы. Через год впервые парциальный эпилептический приступ в виде тонико-клинических судорог правой верхней конечности, правой половины лица. На фоне противосудорожной терапии частота приступов до 2-3 в 3 месяца. На обследовании (МРТ головного мозга) выявлена артериовенозная мальформация левой теменной доли.

Этапы выполнения способа представлены на фиг.7.

По микрокатетеру echelon-10 проводник Combowire заведен проксимальнее отхождения интактных артерий в теменную ветвь левой средней мозговой артерии, являющейся афферентом мальформации с измерением артериального давления и допплерографического спектра в афференте мальформации, на котором визуализируется выраженный паттерн шунта (Фиг.7а). Затем в тот же афферент мальформации интранидально установлен микрокатетер Apollo 1,5×30 (Фиг.7б). Произведена поэтапная эмболизация узла мальформации неадгезивной композицией Onyx 18 с постоянным мониторингом артериального давления и допплерографического спектра в афференте мальформации (Фиг.7в). После полного регресса паттерна шунта и снижения скорости потока и артериального давления в афференте по данным датчиков Combowire выполнена контрольная ангиография, на которой визуализируется тотальное тромбирование узла мальформации (Фиг.7г).

Микрокатетер удален без технических сложностей.

Предложенный способ позволяет надежно контролировать радикальность эмболизации артериовенозной мальформации с проведением минимального количества этапных ангиографий, что существенно снижает интраоперационную лучевую нагрузку при проведении эндоваскулярной операции.

Список литературы

1. M.G.Yasargil, P.J.Teddy, A.Valavanis. Microneurosurgery., Vol.IIIA., Thieme, 1994.

2. Spetzler RF, Ponce FA. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg. 2011; 114 (3): 842-849.

3. Christopher S. Ogilvy, MD, Chair; Philip E. Stieg, PhD, MD; IssamAwad, MD; Robert D. Brown, Jr, MD; Douglas Kondziolka, MD; Robert Rosenwasser, MD; William L. Young, MD; George Hademenos, PhD - Recommendations for the Management of Intracranial Arteriovenous Malformations. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Stroke Association, Stroke. 2001; 32: 1458-1471.

4. Panagiotopoulos V, Gizewski E, Asgari S, Regel J, Forsting M, WankeI. Embolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx). AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Jan; 30 (l): 99-106. Epub 2008 Oct 8.

5. Valavanis A, Christoforidis G. Endovascular management of cerebral arteriovenous malformations. Neurointerventionist 1999; 1: 34-40.

6. Гайдар Б.В., Семенютин В.Б., Парфенов B.E., Свистов Д.В. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. - СПб.: Элби, 2008. 7. Hassler W., Gilbach J. Intra - and perioperative aspects of the hemodynamics of supratentorial AV malformations // ActaNeurochir. -1984. - V. 73. - №Vi. - P. 35-44.

Способ интраоперационного допплерографического контроля радикальности эмболизации артериовенозных мальформаций (АВМ), включающий использование сосудистой допплерографии, отличающийся тем, что эндоваскулярно через афферент АВМ интранидально устанавливают DMSO совместимый микрокатетер для введения неадгезивной композиции Onyx, затем в афферент проксимальнее отхождения интактных артерий, не участвующих в кровоснабжении АВМ, устанавливают армированный микрокатетер с внутренним диаметром не менее 0,43 мм (0,17 in), через который в просвет артерии устанавливают внутрисосудистый проводник Combowire, непосредственно перед проведением эмболизации и на протяжении всей операции при помощи аппарата Combomap проводят внутрисосудистую допплерографию с фиксацией паттерна шунтирования, измерение давления в афференте АВМ на уровне дистального конца внутрисосудистого проводника Combowire и в лучевой артерии, показания скорости кровотока в афференте АВМ и показания давления в лучевой артерии и афференте АВМ снимают с прибора Combomap с помощью аналого-цифрового преобразователя и программно обрабатывают с получением гемодинамических величин в эмболизируемом афференте АВМ - Р и V, Q и Е, где Р - давление, V - скорость кровотока, Q - объемный расход крови за 1 секунду через сечение сосуда, Е - энергия потока крови за 1 секунду через сечение сосуда, и выстраивают в режиме реального времени во время операции графики соотношения между V и Р, Q и Е, при этом введение Onyx проводят до снижения линейной скорости кровотока в афференте АВМ, полного регресса паттерна шунта, уравнивания давления в афференте АВМ с давлением в лучевой артерии, уменьшения на графиках гемодинамических величин V и Р, Q и Е, что является признаками радикального выключения артериовенозной мальформации, после чего проводят контрольную ангиографию, и при подтверждении радикальности выключения АВМ эндоваскулярный инструмент удаляют и операцию заканчивают.