Способ прогнозирования степени риска геморрагических осложнений при миниинвазивных хирургических вмешательствах на печени

Способ прогнозирования степени риска геморрагических осложнений при миниинвазивных хирургических вмешательствах на печени

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оценки и прогнозирования риска геморрагических осложнений при миниинвазивных хирургических вмешательствах на печени.

Известен способ прогнозирования и выявления осложнений в раннем послеоперационном периоде [патент RU №2190216. Метод прогнозирования и выявления осложнений в раннем послеоперационном периоде], при котором вычисляют частные от разностей последовательных показателей белой крови, взятых до операции и в разные сроки послеоперационного периода, а именно: числа лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу, индекса стресса, предложенного Л.Х.Гаркави, которые делят друг на друга; при получении отрицательных значений двух из трех вышеуказанных показателей делают вывод о высоком риске развития послеоперационных осложнений.

Недостатками данного способа является то, что он позволяет лишь косвенно судить только о риске возникновения гнойно-септических осложнений, но не дает возможности прогнозировать другие, в частности геморрагические, осложнения. Способ также учитывает слишком ограниченное число факторов риска, а именно только формулу крови и лейкоцитарный индекс интоксикации, без учета других показателей: состояния свертывающей системы, объема и типа операции, функции печени и других жизненно важных органов.

Известен способ прогнозирования развития локальных геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде [RU №2189598. Пучиньян Д.М., Матасова И.В. Способ прогнозирования развития локальных геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде]. Способ заключается в следующем. Осуществляют взятие крови сначала до, затем после создания кратковременной локальной ишемии, определяют показатели тромбинового времени, фибриногена и фибринстабилизирующего фактора, рассчитывают числовые показатели симметрии по формуле "вурфа", сравнивают их, из полученных значений делают вывод: если значение "вурфа" после создания локальной ишемии отличается более чем на 5% от значения "вурфа" до создания локальной ишемии, то можно прогнозировать развитие локальных геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Технический результат: способ обеспечивает возможность проведения своевременной профилактики развития геморрагического диатеза в области оперативного вмешательства.

Данный способ не позволяет прогнозировать степень риска геморрагических осложнений, не учитывает возможность развития других осложнений, а также касается достаточно узкого диапазона оперативных вмешательств (на опорно-двигательном аппарате).

Известен способ оценки риска осложнении при чрескожных биопсиях печени с помощью системы индексирования [Bravo АА, Sheth SG, Chopra S.Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344: 495-500]. Эта система базируется на анализе значений целого ряда факторов риска, к которым относятся наличие коагулопатии, асцита, ожирения, патологии в биохимических анализах. В компьютерную обработку включаются также сведения о функциональном состоянии пациента, наличии билиарной гипертензии и даже о доступности препаратов крови для возможной трансфузии в случае развития угрожающего кровотечения.

Недостатком данного способа является то, что он не учитывает характеристики объекта воздействия в печени: опухоли или кисты, их локализацию, размеры, удобство доступа и др. Оценка риска осложнений касается лишь диагностических вмешательств (биопсии) и невозможна для лечебных миниинвазивных воздействий (например, пункционно-дренирующего лечения кист, радиочастотной аблации опухолей).

Технический результат - разработка способа прогнозирования степени риска геморрагических осложнений при хирургических вмешательствах на печени, позволяющего повысить безопасность и эффективность миниинвазивных хирургических вмешательств на печени, основанного на учете объективных критериев, состояния предоперационного пациента и хода выполнения оперативного вмешательства.

Технического результата достигают с использованием оценки, степени риска осложнений, выраженной в баллах. Большой объем клинических наблюдений за пациентами, подвергнувшимися малоинвазивным хирургическим вмешательствам на печени позволил оценить каждый из учитываемых показателей на основе критерия χ-квадрат по Пирсону и отношения шансов Odds Ratio (OR) [], как одной из мер оценки риска наступления события, в нашем случае осложнения.

Способ осуществляют следующим образом. Индивидуально у каждого пациента перед операцией и во время нее оценивают в баллах наличие следующих признаков предикторов риска: явной или скрытой коагулопатии (КП), фиброза или цирроза печени (ЦП), острой печеночной недостаточности и/или выраженного холестаза (ДП), технических трудностей при выполнении вмешательства (ТТ), диаметра пункционного канала свыше 1,6 мм (ДК), неоднократного прохождения инструмента через паренхиму органа (ПИ), опасной локализации объемного образования (ОЛ) и беспокойного поведения пациента во время и после вмешательства (БП).

Относительный вес в баллах каждого из предикторов риска был рассчитан на основе статистического анализа геморрагических осложнений у 286 пациентов. Округленные до целых величин значения отношения шансов OR приведены в таблице.

Индекс риска геморрагических осложнений (ИРГО) вычисляют по формуле:

ИРГО=КП+ЦП+ДП+ТТ+ДК+ПИ+ОЛ+БП.

Значение ИРГО менее 4 баллов отражает минимальную степень риска, если значение индекса составляет от 5 до 12 баллов, степень риска средняя, величина индекса более 12 баллов соответствует высокой степени риска осложнений.

Так, в группу низкого риска попали 104 пациента из всего наблюдаемого нами контингента. ИРГО у них составил от 0 до 4 баллов. При этом наблюдались одно геморрагическое осложнение (0,96%) и одна местная аллергическая реакция; в группе среднего риска было 70 пациентов с ИРГО от 5 до 12 баллов. Геморрагические осложнения наблюдались у 6 пациентов (8,6%), другие осложнения наблюдались у 5 пациентов. В группе высокого риска, включающей 29 пациентов, с ИРГО более 12 баллов, геморрагические осложнения отмечены у 7 человек (24,1%), другие осложнения - у 6 пациентов.

В группе низкого риска осложнений по значению ИРГО чрескожную пункцию печени можно выполнять под контролем ультрасонографии в амбулаторных условиях.

При среднем риске осложнений показано проведение дополнительных профилактических мероприятий, в частности гемостатической терапии.

Пациентам назначают раствор дицинона 12,5% - 2,0 мл; внутримышечно, в четыре приема. Суточная доза дицинона до 2500 мг. Внутривенно капельно раствор ацепрамина 5% по 50-100 мл каждые шесть часов. Ингибитор фибринолиза - контрикал по 100,000 ЕД 2 раза в сутки. Внутривенно струйно 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата.

При высоком риске осложнений по значению ИРГО необходима гемостатическая терапия. От чрескожной манипуляции под контролем УЗИ следует воздержаться, процедуру проводят под непосредственным визуальным контролем в виде лапароскопии.

Примеры выполнения способа

Пациент Т., 49 лет, ИБ №9742, поступил в ХО-1 ДКБ Ювжд 01.10.2006 г. с диагнозом: Рак прямой кишки 4 ст., метастаз в правую долю печени, состояние после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Общее состояние пациента при поступлении удовлетворительное, в общем и биохимическом анализах крови патологии не выявлено. Число тромбоцитов составляет 180×10⁹/мм³, протромбиновый индекс 87%, АЧТВ 34 сек, MHO составляет 1,1. При ультразвуковом исследовании печени лоцируется объемное образование в восьмом сегменте диаметром 4 см, расположенное в 0,9 см от правой печеночной вены. Ткань печени диффузно неоднородна, с мелкими гиперэхогенными включениями - признак фиброза. Ранее проведена биопсия опухоли под УЗК: заключение - метастаз аденокарциномы. Больному планировалось проведение радиочастотной термоаблации (РЧА) метастаза в печени чрескожным доступом. Однако при расчете индекса риска геморрагических осложнений (ИРГО) обнаружено, что у данного пациент имеются три положительных предиктора геморрагических осложнений, а именно наличие фиброза печени - 5 баллов, расположение объекта вблизи от крупного кровеносного сосуда - 5 баллов, диаметр пункционного канала свыше 1,6 мм - 7 баллов. ИРГО равен 17 баллов, что позволяло отнести данного пациента к группе высокого риска. В связи с этим от чрескожной манипуляции под контролем УЗИ решено воздержаться, а процедуру РЧА провести под непосредственным визуальным контролем в виде лапароскопии, что и было сделано. После окончания сеанса РЧА и удаления операционных электродов из дефекта ткани печени наблюдалось интенсивное кровотечение, которое хорошо визуализировалось через лапароскоп и было сразу же остановлено электрокоагуляцией. Таким образом, использование предлагаемого способа прогнозирования геморрагических осложнений позволило своевременно внести коррективы в план хирургического лечения и избежать серьезного осложнения.

Пациент К., у которого предполагалось проведение пункционной биопсии опухоли печени в виду подозрения на гепатоцеллюлярную карциному на фоне нормальной сонографической картины непораженных участков печени, без грубых функциональных нарушений и без признаков коагулопатии. До операции риск развития осложнений расценивался как низкий. Во время проведения операции ситуация изменилась: пациент вел себя беспокойно, недостаточно четко выполнял распоряжения врача, например по задержке дыхания; при первом прохождении было получено мало материала, поэтому пришлось биопсию повторять. С учетом операционной ситуации возникли дополнительные факторы развития осложнений (ПИ и БП), и индекс ИРГО составил 9 баллов, что соответствует среднему риску осложнений. Была назначена гемостатическая терапия. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений и больной был выписан домой через сутки после операции. Таким образом, использование предлагаемого способа прогнозирования геморрагических осложнений позволило своевременно внести коррективы в послеоперационное ведение больного и избежать серьезного осложнения.

Способ прогнозирования риска геморрагических осложнений при мининвазивных хирургических вмешательствах на печени, учитывающий наличие у пациента перед операцией и во время нее предикторов риска в виде явной или скрытой коагулопатии (КП), фиброза или цирроза печени (ЦП), острой печеночной недостаточности и/или выраженного холестаза (ДП), технических трудностей при выполнении вмешательства (ТТ), диаметра пункционного канала свыше 1,6 мм (ДК), неоднократного прохождения инструмента через паренхиму органа (ПИ), опасной локализации объемного образования (ОЛ), беспокойного поведения пациента во время и после вмешательства (БП), отличающийся тем, что предиктору присваивают следующее количество баллов: КП - 13, ЦП - 5, ДП - 6, ТТ - 3, ДК - 7, ПИ - 5, ОЛ - 5, БП - 4,48; вычисляют индекс риска геморрагических осложнений (ИРГО) по формуле: ИРГО=КП+ЦП+ДП+ТТ+ДК+ПИ+ОЛ+БП; если значение ИРГО менее 4-х баллов, степень риска минимальна, проводят чрескожную пункцию печени под контролем ультрасонографии в амбулаторных условиях; если ИРГО составляет от 5 до 12 баллов, степень риска оценивают как среднюю, перед вмешательством назначают курс гемостатической терапии; если ИРГО более 12 баллов, степень риска осложнений высокая, назначают гемостатическую терапию, процедуру проводят под непосредственным визуальным контролем в виде лапароскопии.