Способ дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени

Способ дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и инфекционным болезням, и может быть использовано при диагностике и лечении цирроза печени и хронических гепатитов.

Спектр хронических воспалительных заболеваний печени очень широк - от острого до хронического гепатита, и, в конечном счете, до цирроза печени. Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин после 40 лет, однако в последние годы все больше случаев данного заболевания встречается в молодом трудоспособном возрасте, которое, в конечном счете, приводит к инвалидизации. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число 8 основных причин смерти пациентов в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 на 100000 человек населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от цирроза печени вирусной этиологии и гепатоцеллюлярной карциномы. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения. Смертность, обусловленная циррозом печени в различных странах, варьирует в широких пределах. В соответствии с рекомендациями ВОЗ высоким уровнем смертности от цирроза печени следует считать свыше 25 летальных исходов в год на 100000 жителей, низким - менее 10. Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом - у 30%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Частота циррозов печени, по данным вскрытий, составляет около 3%. В зависимости от активности процесса течение заболевания может быть длительным - в течение нескольких десятилетий или очень непродолжительным - 1-2 года (Мироджов Г.К., Авезов С.А., Тухтаева Н.С., Гиясов М.М. Продолжительность жизни больных и прогностическое значение проявлений и осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т.20. - №5. - С.27-33) [1].

В настоящее время диагностика циррозов печени строится по клиническим, морфологическим, инструментальным и лабораторным признакам.

Однако количество этих признаков, степень их выраженности и диагностическая значимость определяются врачом, то есть субъектом, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Точность постановки диагноза напрямую зависит от опыта субъекта, то есть врача-специалиста, качества проведенных морфологических, инструментальных и лабораторных исследований.

Известно, что максимально ранняя диагностика перехода хронического гепатита в цирроз печени позволяет провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение степени прогрессирования фиброзных процессов в печени, результатом которых является продолжение жизни и трудоспособности больных (Исаков В.А. Как определять выраженность фиброза печени и зачем? // Клин. гастроэнтерол. гепатол. - 2008. - Т.1, №2. - С.72-75) [2].

Известен способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем пункционной биопсии печени с последующим морфологическим исследованием биоптатов печени. Согласно данному аналогу определяют стадию хронизации и оценивают степень выраженности фиброза в гистологических препаратах. Чрескожную пункционную биопсию печени выполняют в амбулаторно-поликлинических условиях (в поликлинике, в медицинском центре) или в стационаре. Перед биопсией печени у пациента определяют группу крови и резус-фактор, исследуют состояние свертывающей системы крови (количество тромбоцитов, уровень протромбинового индекса или MHO) и выполняют ультразвуковое исследование живота и печени. За несколько дней до биопсии печени необходимо прекратить прием любых лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови и увеличивающих риск кровотечения.

Методика проведения биопсии. Пациент должен находиться в положении лежа, немного повернувшись на левый бок. Правой рукой он может держаться за левый край кровати на уровне плеча. Голову следует повернуть налево. Такое положение позволяет больному расслабиться и не мешает движениям оператора. Рекомендуется проводить биопсию через межреберный промежуток между передней и задней подмышечными линиями в точке, где определяется максимальная тупость печени. Указать определенную точку невозможно; ее следует определять перкуторно. Выбранная точка должна всегда находиться позади передней подмышечной линии. Выбор межреберного промежутка не имеет большого значения (VII, VIII или IX). Затем проводят местную анестезию 1% раствором прокаина без адреналина. Инфильтрировать следует кожу и все подкожные ткани до капсулы печени. Пользоваться очень тонкой иглой (длиной 5-6 см). Для адекватной анестезии достаточною мл 1% раствора прокаина. После введения анестетика та же игла может быть использована для исследования тканей, через которую будут производить биопсию. В шприц набирают примерно 3 мл стерильного физиологического раствора и присоединяют к нему биопсийную иглу. Стопор обычно устанавливают на расстояние 4-5 см от кончика иглы. Следует обратить внимание на то, что иглу присоединяют к шприцу до ее введения. Использование физиологического раствора позволяет удалить фрагмент кожи, находящийся внутри иглы, и выделить столбик ткани из иглы после завершения биопсии. Можно выделить две фазы биопсии - более медленную внепеченочную и быструю внутрипеченочную. Во время первой фазы (подготовительный период) игла находится в подкожной ткани. Эта фаза не представляет угрозы для больного и не вызывает дискомфорт. Во время внутрипеченочной фазы непосредственно выполняется биопсия. В этот момент риск осложнений самый высокий. Иглу вводят под прямым углом в заранее выбранную точку на глубину 4-5 мм. Чтобы промыть кончик иглы, следует быстро ввести примерно 2 мл физиологического раствора. В шприце должно остаться не менее 1 мл. Игла должна находиться практически под прямым углом к поверхности кожи. Ее немного наклоняют назад и вниз с учетом положения тела пациента. Выбор направления иглы зависит от анатомических особенностей пациента. Затем поршень шприца оттягивают до 4-5 мл. Пациенту предлагают глубоко выдохнуть и задержать дыхание. В этот момент иглу вводят на всю глубину до стопора. Движение иглы должно быть линейным, ее не следует поворачивать вокруг оси. Иглу удаляют резким движением. В этот момент не следует поворачивать иглу или менять ее направление. После удаления иглы поршень шприца должен находиться в оттянутом положении, чтобы не потерять полученную ткань. Таким образом, внутрипеченочная фаза биопсии, которая на практике является самой трудной и опасной, сводится к быстрому введению и удалению иглы, что занимает около 1 с. Кровотечение можно остановить путем простой компрессии. Сразу после биопсии больному предлагают повернуться на правый бок и лечь на правую руку, которую следует приложить к ране. Подобный подход обеспечивает более эффективный гемостаз, чем мануальная компрессия. Его преимущества включают в себя следующие: иммобилизация правого подреберья; ограничение движений диафрагмы; более плотное прилегание печени к стенке живота. Чтобы избежать фрагментации полученной ткани печени, кончик иглы погружают в стеклянную чашку, содержащую 10-20 мл изотонического физиологического раствора, и осторожно выжимают поршень шприца, в котором остается небольшое количество физиологического раствора. При этом из иглы выделяется цилиндр ткани, который затем фиксируют. Полученный образец ткани печени отправляют на гистологическое исследование в специальную лабораторию. В течение нескольких часов после биопсии пациенту необходимо соблюдать постельный режим и находиться под наблюдением медицинского персонала.

Недостатки известного способа диагностики: несмотря на высокую информативность, этот способ является трудоемким, достаточно травматичным, имеется техническая сложность получения материала и значительная вероятность развития тяжелых осложнений (нарушений свертывания крови с последующим кровотечением при циррозе печени). Использование данного способа диагностики стадий хронизации процесса дает хорошие результаты при исследовании достаточного объема печеночной ткани, однако с нарастанием фиброза она затруднительна. Возникают сложности осуществления процедуры из-за отказа больного в связи с инвазивностью исследования (G.Mengini. Одномоментная пункционная биопсия печени // Клиническая гепатология. - 2009. - Т.5. - №1. - С.43-47).

За ближайший аналог принят способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем проведения ФиброТеста, который предназначен для диагностики стадии фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами и включает 5 биохимических показателей ((32-макроглобулин, гаптоглобулин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидазу, общий билирбин). ФиброТест отображает стадии фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, A1, A2, A3) по международной общепринятой системе METAVIR. Согласно этому тесту показатели фиброза измеряются от 0,00 до 1,00. Если значения показаний средние от 0,10 до 0,60, то необходимость биопсии остается для уточнения стадии фиброза. Если значения более высокие и более низкие, то биопсия не нужна и диагноз можно устанавливать по фибротесту. Забор крови производят строго натощак, предпочтительнее в утренние часы. Результаты теста непосредственно вводят на веб-сайт www.biopredictive.com лаборантом, и результаты выдаются сразу же. Лаборатория обеспечивает поступление информации к врачу. При проведении тестов используют математические формулы, которые для получения результатов теста независимо проверяют каждый параметр. Каждый из этих параметров по отдельности является индикатором гепатита. Алгоритм также включает в себя переменные возраста, веса, роста и пола. Это позволяет при проведении тестов поставить диагноз с большей точностью.

Но при проведении сравнительного исследования чувствительности и специфичности ФиброТеста у больных хроническими диффузными заболеваниями печени было отмечено существенное ограничение его использования при наличии синдрома холестаза. Кроме того, максимальная диагностическая точность отмечена у больных со стадией фиброза F3 и F4, что диктует необходимость проведения биопсии печени с целью уточнения стадии фиброза печени у больных на ранних стадиях фиброза. Данный метод требует специальной подготовки пациента к исследованию - отмены приема любых лекарств и алкоголя за несколько дней до взятия крови. Не может считаться достоверным при хронических воспалительных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.), наследственных гипербилирубинемиях по типу синдрома Жильбера, приеме любых лекарств. Кроме этого, данный метод дорогостоящий и ограничен в применении в районных больницах (Poynard Т., Lebray P., Ingliz P. Prevalence of liver fibrosis and risk factors in a general population using non-invasive biomarkers (FibroTest) // BMC Gastroenterology. 2010) [3].

Задачи. При создании изобретения решалась задача расширения арсенала способов диагностики цирроза печени, повышение точности и информативности уже существующих способов, ускорение диагностики цирроза печени, снижение травматичности и исключение специальной подготовки больного к исследованию, простоты в использовании и возможности применения в лечебно-профилактических муниципальных учреждениях здравоохранения (в том числе в центральных районных больницах).

Сущность изобретения: Определяют по клиническим и лабораторно-инструментальным показателям заболевание печени. После установления отклонения показателей от относительной нормы дополнительно в сыворотке крови определяют уровень IgG антител к ламинину-1 - тест на наличие фиброза печени. И при условии его значения от 0 до 11,9 Ед/мл определяют наличие гепатита, от 12 до 17,9 Ед/мл - результат сомнительный, рекомендуется наблюдение и повторное исследование через три месяца, 18 ЕД/мл и более - наличие цирроза печени. Исследование уровня IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови пациентов проводят методом ИФА с использованием высокочистого нативного человеческого ламинина-1 (АЕSКULISА Laminin, Германия).

Технический результат достигается тем, что повышается достоверность и упрощается диагностика, снижается травматичность исследования, сокращается время дифференциальной диагностики и стоимость исследования, не требуется специальная подготовка больного, обеспечивается более обоснованная тактика лечения.

Ламинины - это семейство гликопротеинов, являющееся главными неколлагеновыми и тканеспецифичными компонентами базальных мембран структурированного внеклеточного матрикса, сывороточный уровень которых увеличивается при хронических диффузных заболеваниях печени любой этиологии [4]. Известно, что ламинины регулируют ряд биологических функций клетки, таких как пролиферация, дифференцировка, адгезия, хемотаксис, и способны влиять на генную экспрессию [5]. В нормальной взрослой печени ламинин находят лишь в базальных мембранах крупных кровеносных сосудов и желчных протоках. Синтез ламинина обнаруживают в паренхиме печени в ходе регенеративных процессов, вызванных повреждением гепатокарцирогенами, другими токсичными агентами или операцией частичной гепатэктомии. Таким образом, все эти данные позволяют предполагать, что ламинин играет роль в пролиферации гепатоцитов, становлении патологической архитектуры печени и ее васкуляризации. В норме отмечено лишь одно состояние, при котором в сыворотке крови обнаруживается повышение уровня ламинина, - в течение беременности, что связано с ростом плаценты (Тюряева И.И., Миргородская О.А., Черепанова О.А., Подольская Е.П., Новиков А.В., Ходорковский М.А., Иванов В.А. Выявление и идентификация ламинина в составе плазматических мембран клеток асцитной гепатомы Зайдела крысы // Цитология. - Т.47, - №2. - С.150-161).

Обследовано 112 больных, которые были распределены на 4 группы. Из них: I группа включала 31 больного с хроническим гепатитом неуточненной этиологии (мужчин 17, женщин 14, средний возраст 41,32±2,56 лет), II - 25 с хроническим гепатитом вирусной этиологии (мужчин 12, женщин 13, средний возраст 43,16±3,07 лет), III - 27 с циррозом печени неуточненной этиологии (мужчин 16, женщин 11, средний возраст 49,22±2,37 лет) и IV-29 с циррозом печени вирусной этиологии (мужчин 20, женщин 9, средний возраст 54,69±1,74 лет). Контрольная группа включала 34 человека (средний возраст 22,6±0,97 года), не имеющих остро протекающих инфекционных или соматических заболеваний. Больным проводили общие клинические и инструментальные методы обследования, пункционную биопсию печени по Менгини с получением биоптата с последующим морфологическим исследованием и определением гистологического индекса активности и индекса стадии хронизации (индекса фиброза) и одновременно определяли уровень IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в I группе составил в среднем 6,93±1,57, во II - 7,65±1,49, в III - 19,67±2,22 и в IV - 18,75±1,46 Ед/л. В контрольной группе уровень IgG антител к ламинину-1 составил 3,05±0,36 Ед/мл, что значительно ниже, чем в группах с хроническим гепатитом и циррозом печени. Полученные результаты отражены в таблице №1, 2.

Таблица №1.
Уровень антител класса G к ламинину-1 у обследованных больных
	Контрольная группа (n=34)	Хронический гепатит	Цирроз печени
I (n=31)	II (n=25)	III (n=27)	IV (n=29)
Антитела к ламинину-1 (Ед/мл)	3,05±0,36	6,93±1,57	7,65±1,49	19,67±2,22	18,75±1,46
p1		<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
р2				<0,05
р3					<0,05
Примечание:
p1 - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой;
р2 - достоверность различий показателей по сравнению с I группой;
р3 - достоверность различий показателей по сравнению со II группой.

Таблица №2
Выявления значений уровня IgG антител к ламинину-1(выписка)
Больные	Уровень IgG антител к ламинину-1(Ед/мл)	Диагноз
Гашимова У.К.	1,725	Хронический гепатит
Долгина П.М.	1,6	Хронический гепатит
Волгина Т.Е.	3,462	Хронический гепатит
Рыбаков В.И.	2,194	Хронический гепатит
Черкасова Н.А.	5,533	Хронический гепатит
Новосельцева А.Г.	9,946	Хронический гепатит

Некрасова Р.В.	12,715	Хронический гепатит
Лещенко Д.Н.	17,192	Хронический гепатит
Бочаров А.В.	15,574	Хронический гепатит
Науменко А.Г.	16,797	Цирроз печени
Коневецкий С. В	15,988	Цирроз печени
Фомичева В.А.	16,401	Цирроз печени
Кургашова М.Г.	22,46	Цирроз печени
Ч\лошникова В.В.	31,468	Цирроз печени
Чернига СВ.	29,975	Цирроз печени
Дикая О.Ф.	33,913	Цирроз печени
Тесленко Т.Е.	19,907	Цирроз печени
Добровольский Н.Н.	29,0	Цирроз печени

Для оценки лабораторных исследований определяли диагностическую чувствительность (ДЧ) и специфичность (ДС) теста, предсказательную (прогностическую) значимость положительных (ПЗ⁺) и отрицательных (ПЗ^-) результатов, диагностическую эффективность теста (табл.№3).

Таблица №3
Результаты исследования распределялись следующим образом.
Группа обследуемых	Результаты исследований	Всего
положительные	отрицательные
Больные (Б)	Истинно положительные (ИП)	Ложноотрицательные (ЛО)	ИП+ЛО
Небольные (НБ)	Ложноположительные (ЛП)	Истинно отрицательные (ИО)	ЛП+ИО
итого	ИП+ЛП	ЛО+ИО	ИП+ЛП+ЛО+ИО

Показатели рассчитывались на основании теории Байеса: Диагностическая чувствительность (ДЧ) теста - процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста у больных данным заболеванием:

Д Ч = И П Б * 1 0 0 %

Диагностическая специфичность (ДС) теста представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста у лиц, не страдающих данной болезнью:

Д С = И О Н Б * 1 0 0 %

Предсказательная (прогностическая) значимость положительных результатов выражается процентным отношением истинно положительных результатов к общему числу положительных результатов:

П З + = И П И П + Л П * 1 0 0 %

Предсказательная (прогностическая) значимость отрицательных результатов выражается процентным отношением истинно отрицательных результатов к общему числу отрицательных результатов:

П З − = И О Л О + И О * 1 0 0 %

Диагностическая эффективность теста (ДЭ) выражается процентным отношением истинных (т.е. соответствующих состоянию обследуемых пациентов) результатов теста к общему числу полученных результатов:

Д Э = И П + И О И П + Л П + И О + Л О * 1 0 0 %

Характеристика лабораторного теста определения уровня IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови у больных хроническим гепатитом и циррозом печени с целью их дифференциации представлена в таблице №4. Диагностическая чувствительность (ДЧ) у больных с хроническим гепатитом составила 73,2%, с циррозом печени - 67,9%, диагностическая специфичность (ДС) у больных с хроническим гепатитом - 94,0%, с циррозом печени - 94,0%, предсказательная (прогностическая) значимость положительных результатов (ПЗ⁺) у больных с хроническим гепатитом - 95,3%, с циррозом печени - 95,0%, предсказательная (прогностическая) значимость отрицательных результатов (ПЗ^-) у больных с хроническим гепатитом - 68,1%, с циррозом печени - 64,0%, диагностическая эффективность (ДЭ) у больных с хроническим гепатитом - 81,1%, с циррозом печени - 77,8%.

Таблица №4
Диагностическое значение определения антител класса G к ламинину-1 у обследованных больных с гепатитом и циррозом печени
Показатели эффективности	Больные с гепатитом (n=56)	Больные с циррозом (n=56)
ДЧ	73,2%	67,9%
ДС	94,0%	94,0%
ИЗ	95,3%	95,0%
ПЗ-	68,1%	64,0%
ДЭ	81,1%	77,8%

Способ осуществляют следующим образом.

Выявляют клинические симптомы. Больные поступают с жалобами на слабость, особенно по утрам, быструю утомляемость, чувство тяжести и боли в эпигастральной области и области правого подреберья, диспепсические явления - потерю аппетита, непереносимость жирной пищи, вздутие живота, тошноту, горечь во рту. При выраженном обострении отмечается похудание, периодическое повышение температуры тела, наличие кожного зуда, желтушности кожи и склер, наличие телеангиоэктозий и печеночных ладоней, потемнение мочи, посветление кала, асцита. При пальпации отмечается увеличение, уплотнение и болезненность края печени, увеличение селезенки. В сыворотке крови пациента определяют уровень IgG антител к ламинину-1. У больного утром натощак забирают кровь из локтевой вены в количестве 5 мл в чистую, сухую и пустую пробирку. После отделения сыворотки образцы должны быть протестированы немедленно или храниться в тщательно закрытых пробирках при 2-8°C до трех дней или должны быть заморожены при -20°C для более длительного хранения. Предпочтительнее тестировать свежесобранные образцы сывороток. Образцы сывороток разводят в соотношении 1:101 и инкубируют в лунках микропланшета, покрытых специфическим антигеном. Антитела, присутствующие в образцах сывороток пациентов, связываются с антигеном. Не связавшуюся фракцию удаляют при последующей промывке. Вслед за промывкой в лунки добавляют конъюгат антител к иммуноглобулинам человека и пероксидазы хрена (конъюгат), который при дальнейшей инкубации взаимодействует с образовавшимся комплексом антиген-антитело, связанным в лунках микропланшета. Не связавшийся конъюгат удаляют при последующей промывке. Добавление субстрата ТМВ вызывает колориметрическую (глубокое окрашивание) реакцию, которая останавливается добавлением разведенной кислоты (окраска меняется на желтую). Интенсивность образования окрашивания из хромогена зависит от количества конъюгата, связавшегося с комплексом антиген-антитело в лунках микропланшета, и, таким образом, пропорционально исходной концентрации соответствующих антител в образцах сывороток пациентов. При получении результата выше 18 Ед/мл диагностируют цирроз печени, от 12 до 17,9 Ед/мл - результат сомнительный, рекомендуется наблюдение и повторное исследование через три месяца, а при результате меньше 11,9 Ед/мл - гепатит.

Подтверждением правильности сделанных на основании предложенного способа выводов являются результаты биохимического исследования (отмечается изменение уровня ферментов печени - гаммаглютамилтранспептидазы, аланиновой трансаминазы, аспарагиновой трансаминазы, щелочной фосфатазы, билирубина, содержания тромбоцитов, протромбина и белковых фракций), инструментального исследования (при ультразвуковом и компьютерном исследовании отмечается увеличение размеров печени, повышение ее эхогенности, дилатация воротной и селезеночной вен, дилатация вен передней брюшной стенки; при эндоскопическом исследовании обнаруживают разной степени выраженности изменения на слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в некоторых случаях варикозно расширенные вены пищевода) и морфологического исследования биоптатов печени.

Способ подтверждается следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Больной К., 57 лет поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, увеличение в объеме живота, желтушность кожи и склер, выраженные диспепсические явления (изжога, тошнота, отрыжка, вздутие, горечь во рту), боль и чувство тяжести в верхней половине живота. Объективно - при пальпации болезненность во всех отделах живота, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,78*10¹²/л, лейкоциты - 4,69*10⁹/л, тромбоциты - 109*10⁹/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 68 Ед/л, ГГТ - 163 Ед/л, ЩФ - 143 Ед/л, общий билирубин - 54,27 мкмоль, общий белок - 63,81 г/л, протромбиновое время - 14,8 с, протромбиновое отношение -1,23 с, MHO - 1,23, фибриноген - 3,74 г/л. Выявлены суммарные антитела к гепатиту С (AntiHCV+), антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 и РНК ВГС методом ПЦР.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 130 мм, левой доли - 60 мм), неравномерно повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур нормальная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность неравномерно повышена. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75.

ЭФГДС: Заключение: варикозное расширение вен пищевода II степени, недостаточность кардии, геморрагическая гастропатия. Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденостаз. Бульбит.

При КТ диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больного составил 22,46 Ед/мл, что соответствует циррозу печени.

При биопсии: ПГИ №57398. Заключение: Мелкоузловой цирроз печени. Индекс гистологической активности 4, индекс фиброза печени 4.

Выставлен диагноз: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, вирусной этиологии С.

Пример 2. Больная Н., 48 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, увеличение живота в объеме, диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие), боль и чувство тяжести в верхней половине живота. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии, правом и околопупочной области, печень + 1, селезенка + 2.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,97*10¹²/л, лейкоциты - 5,05*10⁹/л, тромбоциты - 340*10⁹/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 15 Ед/л, ACT - 23 Ед/л, ГГТ - 58 Ед/л, ЩФ - 57 Ед/л, общий билирубин - 14,6 мкмоль, общий белок - 77 г/л, протромбиновое время - 11,7 с, протромбиновое отношение - 1,11 с, MHO - 1.12, фибриноген - 3,34 г/л. Выявлены суммарные антитела к гепатиту С (AntiHCV+), антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 и РНК ВГС методом ПЦР.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени незначительно увеличены (толщина правой доли 147 мм, левой доли - 62 мм), неравномерно повышенная эхогенность, контуры неровные. Видимость сосудистых структур нормальная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная вена не расширена, воротная вена не расширена. Заключение. Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия. ЧСС 47.

ЭФГДС: без особенностей.

При КТ: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больного составил 12,715 Ед/мл, в данном случае было предложено повторное исследование через три месяца и проведение биопсии печени. Больная согласилась на проведение биопсии печени.

При биопсии: ПГИ №52331. Заключение: Хронический слабовыраженный гепатит. Индекс гистологической активности 7-8, индекс фиброза печени 0.

Выставлен диагноз: Хронический гепатит вирусной этиологии С, слабовыра-женной степени активности.

Пример 3. Больная Ю., 38 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, головную боль, боль в суставах, повышение температуры до 38,2°C, желтуху, похудание, диспепсические явления (вздутие, плохой аппетит), боль и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии, правом и левом подреберье, печень + 8 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,78*10¹²/л, лейкоциты - 12,35*10⁹/л, тромбоциты - 396*10⁹/л. Биохимическое исследование: АЛТ - 22 Ед/л, ACT - 172 Ед/л, ГГТ - 978 Ед/л, ЩФ - 215 Ед/л, общий билирубин - 98,48 мкмоль, общий белок - 65 г/л, протромбиновое время - 14,8 с, протромбиновое отношение -1,37 с, MHO - 1,39, фибриноген - 5,51 г/л. Вирусная этиология исключалась определением маркеров гепатитов В и С.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 176 мм, левой доли - 84 мм), повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур обычная. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки нормальные. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72.

При КТ: гепатоспленомегалия, хронический холецистопанкреатит.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больной составил 17,346 Ед/мл, в данном случае было предложено повторное исследование через три месяца и проведение биопсии печени. Больная согласилась на проведение биопсии печени.

При биопсии: ПГИ №46436. Заключение: Цирроз печени. Индекс гистологической активности 2, индекс фиброза печени 4.

Выставлен диагноз: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, неуточненной этиологии.

Пример 4. Больная Н., 38 лет, поступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, кожный зуд, кровоточивость десен, боль и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Объективно - при пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,6*10¹²/л, лейкоциты - 4,46*10⁹/л, тромбоциты - 149*10⁹/л. Биохимическое исследование: АЛТ -31 Ед/л, ACT - 72 Ед/л, ГГТ - 170 Ед/л, ЩФ - 153 Ед/л, общий билирубин - 38,2 мкмоль, общий белок -86,64 г/л, протромбиновое время - 15,5 с, протромбиновое отношение - 1,29 с, MHO - 1,29, фибриноген - 3,05 г/л. Вирусная этиология исключалась определением маркеров гепатитов В и С.

УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени нормальные (толщина правой доли 134 мм, левой доли - 64 мм), повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур снижена. Поджелудочная железа в пределах нормы. Эхогенность нормальная. Размеры селезенки увеличены. Селезеночная и воротная вены не расширены. Заключение. Спленомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ. Нормальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 80.

ЭФГДС: Заключение: Поверхностный гастрит, эрозивный бульбит.

При КТ: гепатоспленомегалия, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Уровень IgG антител к ламинину-1 в плазме крови больной составил 9,946 Ед/мл, что соответствует гепатиту.

При биопсии: ПГИ №46446. Заключение: Хронический активный порто-лобулярный гепатит. Индекс гистологической активности 12, индекс фиброза печени 2.

Выставлен диагноз: Хронический гепатит, неуточненной этиологии, умеренной степени активности.

Литература

1. Мироджов Г.К., Одинаев Р.И., Саттарова М.И., Камолова Н.Т., Рамазанова З.Д. Особенности клинического течения хронических гепатитов смешанной вирусной (HBV+HCV) этиологии // Рос. журн. гасгромперол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.19. - №5. - С.44-49.

2. Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - №2. - С.3-11.

3. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Ефремова Е.В., Горфинкель А.Н., Погорелова С.Г., Абрамовская Н.В. Диагностические возможности методов неинвазивной оценки фиброза при диффузных заболеваниях печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.19. - №4. - С.48-55.

4. Colognato H., Yurchenco P.D. Form and function: the iaminin family of heterotrimers. Develop. Dyn. - 2000. - Vol.218. - P.213-234.

5. Brown J.C., Wiedemann H., Timpi R. Protein binding and cell adhesion properties of two Iaminin isoforms (AmB leB2e, AmB LsB2e) from placenta // J. Cell Sci. - 1994. - Vol.107. - P.329-338.

Способ дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени, включающий определение по клиническим и лабораторно-инструментальным исследованиям заболевание печени, отличающийся тем, что после установления отклонений показателей от относительной нормы дополнительно в сыворотке крови определяют уровень IgG антител к ламинину-1 - тест на наличие фиброза печени и при условии его значения от 0 до 11,9 Ед/мл выявляют гепатит, от 12 до 17,9 Ед/мл - результат сомнительный, рекомендуют наблюдение и повторное исследование через три месяца, а при его значении 18 Ед/мл и более - определяют цирроз печени.