Способ прогнозирования нормализации репродуктивной функции мужчин после варикоцелэктомии

Способ прогнозирования нормализации репродуктивной функции мужчин после варикоцелэктомии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии и репродуктологии, и может быть использовано для прогнозирования эффективности дотирующих операций для восстановления репродуктивной функции при варикоцеле.

Известно, что около 15% супружеских пар бесплодны, и в половине случаев это обусловлено нарушением качества спермы [1]. Примерно у четверти из этих мужчин диагностируют варикоцеле - расширение вен семенного канатика [2].

Общепринятым способом лечения мужчин из бесплодных пар с варикоцеле являются лигирующие операции на венах семенного канатика [1, 2]. Однако мета-анализ выполненных исследований показывает, что данные о положительном эффекте таких операций являются сомнительными [3]. В Руководстве по урологии EAU [2] перечислены факторы, которые могут считаться предикторами улучшения качества спермы после варикоцелэктомии: длительность бесплодия более 2-х лет и клинически выраженные формы варикоцеле. Однако улучшение качества спермы после операции остается неопределенным.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности дотирующих операций при варикоцеле у мужчин из бесплодных пар.

Эта задача решается путем выполнения до операции специальных исследований спермы, которые служат предикторами улучшения качества эякулята и восстановления фертильности мужчин. При отсутствии этих признаков операцию следует считать менее эффективной и рекомендовать дополнительные способы лечения: специфическую лекарственную терапию (гормональная стимуляция, антиоксиданты и др.) и/или вспомогательные репродуктивные технологии (в т.ч. ЭКО).

Преимущества предлагаемого способа подтверждены лечением 172 мужчин с варикоцеле из бесплодных пар с различными нарушениями качества спермы. Диагноз «варикоцеле» ставили на основании физикального осмотра и УЗИ-обследования с использованием доплерометрии. Качество эякулята оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ [4]. Выполняли варикоцелэктомию: микрохирургически из субингвинального минидоступа (n=84), лапароскопически (n=68), высокое лигирование из забрюшинного доступа (n=20); известно, что при отсутствии рецидива техника выполнения операции не влияет на ее результаты [1, 2, 3]. Результаты операции ретроспективно оценены с учетом:

1) факторов, рассматриваемых как прототип - длительность бесплодия более 2-х лет и клинически выраженные формы варикоцеле [2];

2) согласно предлагаемому способу - критериями включения считали концентрацию сперматозоидов в эякуляте 0,01-45,0 млн/мл, подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (АСАТ) - менее 50%, продукция активных форм кислорода (АФК) в эякуляте больше нормативных значений (0,65 мВ/с при использовании метода хемилюминесценции).

Из исследования исключены пациенты с азооспермией и инфекциями репродуктивного тракта.

Полученные данные представлены в таблицах 1 и 2, иллюстрированы клиническим примером.

Таблица 1
Исходные показатели качества эякулята в группах пациентов, выделенных из общей совокупности на основании критериев предложенного способа и способа прототипа, n и M+/-S
№	Показатели	Предлагаемый способ	Способ прототип [2]	Р
1	Число пациентов, n	94	132	-
2	Возраст, лет	30,8±4,9	31,4±5,1	>0,05
3	Варикоцеле субклиническое	9	0	<0,01
4	Варикоцеле +1	40	66	>0,05
5	Варикоцеле +2	42	59	>0,05
6	Варикоцеле +3	3	7	>0,05
7	Объем, мл	3,76±1,60	3,68±1,6	>0,05
8	Концентрация, млн/мл	13,8±11,4	34,6±40,1	<0,001
9	Прогрессивная подвижность, %	27,3±16,1	29,2±17,1	>0,05
10	Патологических форм, %	75,3±19,0	74,4±20,9	>0,05
11	Покрытых антиспермальными антителами (MAR-тест), %	6,0±10,1	29,9±37,8	<0,001
12	Индекс качества спермы - расчетное количество прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте, млн	4,7±7,2	10,8±18,75	<0,001

Примечание: р - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы различий показателей групп, сформированных в соответствии с предлагаемым способом и способом-прототипом.

Таблица 2
Преимущества предложенного способа обследования, повышающего нормализацию репродуктивной функции мужчин после варикоцелэктомии
№	Параметры	Предлагаемый способ	Способ прототип F21	Р
1	Пациенты, у которых наблюдалось улучшение качества эякулята по индексу качества спермы, n (%)	80/94 (85,1%)***	96/132 (72,7%)***	<0,05
2	Пациенты с нормозооспермией по ВОЗ-2010			>0,05
	- до операции	16/94 (17,0%)А	29/132 (22,0%)B
	- после операции	42/94 (44,7%)***	48/132 (36,4%)*
3	Изменения индекса качества спермы - количество спермато-	+12,1 млн (+253,8%)***	+11,2 млн (+103,6%)***	<0,05

	зоидов с прогрессивной подвижностью и нормальной морфологией в эякуляте, млн(%)
4	Пациенты с аутоиммунными	11/14	18/60	<0,01
	реакциями против сперматозоидов, у которых наблюдалось снижение процента клеток, покрытых антиспермальными антителами, n (%)	(-78,5%)	(-30,0%)
5	Изменения процента	-2,5%	- 0,73%	>0,05
	подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, абсолютные изменения (%)	(-16,51%)	(-2,45%)
6	Число наступивших	35/94	29/132	<0,02
	беременностей в течение 12 мес (%)	(37,2%)	(22,0%)

Примечание: через 3 мес после операции; пациенты с рецидивом исключены из статистического анализа; р - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы различия между предлагаемым способом и способом-прототипом; * - различия показателя до и после операции статистически значимы с р<0,05, *** - р<0,001;^А - пациенты с нарушением акросомной реакции, гиперпродукцией активных форм кислорода или идиопатическим бесплодием на фоне нормозооспермии; - пациенты с иммунным бесплодием, нарушением акросомной реакции или идиопатическим бесплодием на фоне нормозооспермии.

Пример (ИБ №3 515/03):

Пациент А.С. 32 лет обратился с жалобой на отсутствие беременности в течение 4 лет при регулярной половой жизни без контрацепции. Из анамнеза: системные и венерические заболевания, вредные факторы, травмы органов мошонки отрицает. Осмотрен: яички обычных размеров и консистенции, варикоцеле двустороннее - III степени слева и I степени справа. Эякулят (17.02.2003): объем 3,6 мл; pH 7,0; разжижение 20 мин, концентрация сперматозоидов 24 млн/мл; подвижных категорий А - 2%, В - 47%, С - 9%, Д - 42%; жизнеспособность 58%; патологических форм 56%, в т.ч. головки - 30%, шейки - 7%, хвоста - 4%, смешанная - 15%; акросомная реакция спонтанная - 47%, индуцированная - 19%, индуцируемость - -28%; АСАТ отсутствуют (MAR IgG=0%), АФК - 16,02 мВ/с. Гормоны: ЛГ - 6,8 мМЕ/л; ФСГ - 11,2 мМЕ/л; ПРЛ - 185 мМЕ/л; тестостерон - 28,5 нМ/л; кортизол - 371 нМ/л.

Диагноз: бесплодие первичное, варикоцеле двустороннее, нормозооспермия, оксидативнй стресс, нарушения акросомной реакции сперматозоидов.

Выполнена лапароскопическая варикоцелэктомия с двух сторон (24.06.2003).

Через 6 мес после операции (декабрь 2003) наступила беременность. По данным исследования спермы (20.01.04 - 6 недель беременности): объем 4,0 мл; pH 7,0; разжижение 20 мин, концентрация сперматозоидов 32 млн/мл; подвижных категории А -2%, В - 72%, С - 6%, Д - 20%; жизнеспособность 80%; патологических форм 69%, в т.ч. головки - 17%, шейки - 8%, хвоста - 4%, смешанная - 40%; акросомная реакция спонтанная - 2%, индуцированная - 40%, индуцируемость -+38%; АСАТ отсутствуют (MAR IgG=0%), АФК 4,25 мВ/с - т.е. после двусторонней варикоцелэктомии снизился оксидативный стресс сперматозоидов, увеличились концентрация и подвижность сперматозоидов, нормализовалась акросомная реакция, наступила спонтанная беременность.

Представленные данные свидетельствуют, что дифференциальные лабораторные критерии включения, согласно предлагаемому способу, позволяют при той же степени варикоцеле и возрасте пациента получать после варикоцелэктомии более существенное увеличение количественных показателей спермограммы (85% случаев; 95% ДИ 0,78-0,92), в большем проценте случаев добиваться нормозооспермии (45% случаев; 95% ДИ 0,35-0,55) и беременности (37% случаев; 95% ДИ 0,27-0,47).

Источники информации

1. Сухих Г.Т., Божедомов В.А. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ. Практическое руководство для урологов и гинекологов. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. М.: «Эксмо», 2009 - С.168-177: ил. - Медицинская практика.

2. GUIDELINES ON MALE INFERTILITY/ A. Jungwirth, T. Diemer, G.R. Dohle, A. Giwercman, Z. Кора, С.Krausz, H. Tournaye.- © European Association of Urology 2012, - C.30-32.

3. Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in sub fertile men. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jan 21;(1):CD000479.

4. WHO laboratory manual for the examibation and processing of human semen. 5th ed. Geneva: WHO; 2010. 271 p.

Способ прогнозирования нормализации репродуктивной функции мужчин после варикоцелэктомии, включающий дооперационную оценку следующих показателей эякулята: концентрация сперматозоидов, процент подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, продукция в сперме активных форм кислорода; прогностически благоприятными считают: концентрацию сперматозоидов 0,01-45 млн/мл, процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами менее 50%, продукцию в сперме активных форм кислорода больше нормативных значений.