Способ прогнозирования возникновения пароксизма фибрилляции предсердий

Способ прогнозирования возникновения пароксизма фибрилляции предсердий

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине и, в частности, к кардиологии и может быть использовано для краткосрочного прогнозирования возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий

Существует группа заболеваний, увеличивающих вероятность развития фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) - факторов риска (митральный порок сердца, тиреотоксическая и алкогольная кардиопатия, расширение левого предсердия и др. (Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2007 г. С.547-554., Джанашия П.Х. и соавт. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения М.: РГМУ. 2001 г. С.12-17…). Но недостатком аналогов является невозможность при этих патологических состояниях краткосрочного прогнозирования развития пароксизма фибрилляции предсердий. Наиболее близким аналогом - прототипом - является возможность прогнозирования пароксизма фибрилляции предсердий, основанная на факте появления или учащения у пациента наджелудочковых экстрасистол на фоне синусового ритма (Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2007 г. С. 555-556).

Но недостатком прототипа является необходимость динамического отслеживания с помощью ЭКГ мониторинга количества появляющихся экстрасистол для того, чтобы зарегистрировать устойчивую тенденцию нарастания их числа, что может занимать неопределенно долгое время и тем самым исключать возможность краткосрочного прогнозирования пароксизма фибрилляции предсердий. Помимо этого, в доступной литературе отсутствует количественная оценка прогностической значимости такого возможного прогнозирования.

Этих недостатков лишен предлагаемый нами способ прогнозирования возникновения пароксизма фибрилляции предсердий по величине предлагаемого нами оригинального показателя - относительного предэкстрасистолического интервала (ОПИ), определяемого при выявлении у пациента наджелудочковой экстрасистолы.

Задача - предложить способ краткосрочного прогнозирования возникновения пароксизма фибрилляции предсердий при синусовой брадикардии.

Технический результат - возможность прогнозировать с высокой вероятностью развитие пароксизма фибрилляции предсердий в течение ближайшего часа.

Технический результат достигается тем, что по результатам электрокардиографического обследования пациента проводится определение водителя основного ритма сердца. При наличии синусового ритма подсчитывается частота сердечных сокращений. Если отмечается брадикардия (частота менее 60 в 1 минуту), проводится анализ зарегистрированной у пациента наджелудочковой экстрасистолы путем расчета величины относительного предэкстрасистолического интервала (ОПИ). Расчет этого показателя достигается тем, что величину интервала между нормальными сердечными сокращениями, непосредственно предшествующими наджелудочковой экстрасистоле, делят на величину предэкстрасистолического интервала. Оценивается полученное значение ОПИ. Если его величина превышает значение 1,7, диагностируют повышенный риск развития у пациента пароксизма фибрилляции предсердий в течение ближайшего часа.

С целью оценки количественной значимости величин ОПИ для краткосрочного прогнозирования пароксизмов ФП проводили сопоставления с использованием классической четырехпольной таблицы [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер А. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. «Медиа Сфера», 1998, 347 с.]. На основе этих данных в соответствии с принципами доказательной медицины рассчитывают характеристики предлагаемого теста: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов, его точность и отношения шансов. Пациентов в сравниваемых группах разделяют по признакам наличия или отсутствия пароксизма ФП, а НЖЭ - по критерию не достижения или превышения граничного значения величины ОПИ, равной 1,7.

Преимущества предлагаемого способа: по результатам расчета величины ОПИ одной или нескольких наджелудочковых экстрасистол при синусовой брадикардии можно диагностировать повышенный риск развития пароксизма фибрилляции предсердий в течение ближайшего часа.

Пример 1. Под наблюдением находились 2 пациентки (О. и X.) в возрасте 49 и 56 лет с частыми НЖЭ и повторными устойчивыми пароксизмами ФП продолжительностью 0,5-480 минут. За период суточного мониторирования ЭКГ у них был зарегистрирован всего 21 пароксизм ФП. В результате обследования у пациенток была исключена органическая патология сердца и диагностирована идиопатическая ФП с вагусным механизмом формирования пароксизмов.

В группу сопоставления были включены случайным образом отобранные 46 пациентов обоего пола с синусовой брадикардией, у которых также была исключена органическая патология сердца и диагностирована нейроциркуляторная дистония (НЦД). У 34 из них при регистрации стандартных и выполненных по Холтеру ЭКГ были выявлены 286 НЖЭ и не было зарегистрировано эпизодов ФП. Таким образом, критерием включения в исследование было наличие у пациентов основной и контрольной групп синусового ритма с частотой в диапазоне 45-60 в минуту, на фоне которого отмечались единичные НЖЭ. Критерием исключения во всех случаях было присутствие не синусового водителя ритма, брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 45 в 1 минуту, а также нормо- и тахисистолия, альтернативные эктопические аритмии (парасистолия, выскальзывающие комплексы). При подсчете величин ОПИ исключали парные и групповые НЖЭ.

Анализ выявленных НЖЭ включал в себя подсчет их количества, времени возникновения НЖЭ на протяжении 1 часа перед появлением пароксизма ФП, величину абсолютного (ПИ) и относительного предэктопического интервала (ОПИ).

Мы провели сопоставление кривых распределений индивидуальных хронобиологических экстрасистолических профилей (ИХЭП) величин ОПИ НЖЭ у обеих пациенток с популяционным хронобиологическим экстрасистолическим профилем (ПХЭП), ОПИ НЖЭ пациентов с НЦД, синусовой брадикардией и отсутствием эпизодов ФП (фигура 1).

На рисунке хорошо видно, что у пациенток О. (кривая 1) и X. (кривая 2) перед развившимся в течение 1 часа пароксизмом ФП имеется «особый» характер распределения величин ОПИ с их резким смещением в сторону высоких значений относительно группы сравнения пациентов с НЦД без пароксизма ФП (кривая 3).

Анализ приведенных в таблице 1 данных в соответствии с методикой построения диагностического теста показал, что чувствительность предлагаемого теста составила 96,2%, специфичность - 83,6%, точность - 92,3%. отношения шансов - 122,8, прогностическая ценность положительного результата теста составила 93,3%, прогностическая ценность отрицательного результата теста - 89,8%.

В соответствии с положениями доказательной медицины приведенные характеристики теста имеют высокую предсказательную ценность и поэтому могут быть использованы на практике [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер А. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. «Медиа Сфера», 1998, с.60-97, 264-266].

Пример 2. У пациента Щ. 59 лет диагностирована ИБС, крупноочаговый нефатальный инфаркт миокарда в подострой стадии, синусовая брадикардия (ЧСС 54 в 1 минуту) и повторные пароксизмы устойчивой ФП (всего 8), которым предшествовали НЖЭ. У всех НЖЭ, возникавших за 1 час и менее до наступления пароксизма ФП, рассчитывали величины ОПИ, формируя так называемый индивидуальный хронобиологический экстрасистолический профиль (ИХЭП).

В контрольную группу включили совокупность величин ОПИ НЖЭ у 95 пациентов с ИБС, нестабильной стенокардией (С), синусовой брадикардией (всего 449 НЖЭ - популяционный хронобиологический экстрасистолический профиль (ПХЭП)). В другую группу сравнения включили величины ОПИ НЖЭ 31 пациента с нефатальным крупноочаговым инфарктом миокарда (КИМ) в остром и подостром периодах заболевания, протекавших на фоне синусовой брадикардии (всего 286 НЖЭ).

На рисунке (фигура 2) представлены кривые распределения величин ИХЭП больного Щ. (кривая 1) и ПХЭП пациентов со С (кривая 2) и КИМ (кривая 3). Можно отметить значительное смещение моды величин ИХЭП пациента Щ. в сторону больших значений в сравнении с величинами ПХЭП у пациентов с С и КИМ.

Полученные данные сопоставлены в двух прилагаемых 4-польных таблицах.

При сравнительном анализе характеристик ОПИ НЖЭ у больного Щ. и пациентов со С (таблица 2) чувствительность теста составила 99,3%, специфичность - 59,7%, точность - 78,5%, отношения шансов 208, прогностическая ценность положительного результата теста - 68,9%, прогностическая ценность отрицательного результата теста - 98,9%). При сравнительном анализе характеристик ОПИ НЖЭ у больного Щ. и пациентов с КИМ (таблица 3) было установлено, что чувствительность этого варианта прогностического теста составила 99,3%, специфичность - 47,8%, точность - 77,0%, отношения шансов 129, прогностическая ценность положительного результата теста - 71,1%, прогностическая ценность отрицательного результата теста - 98,1%.

Как следует из приведенных данных, использование величин ОПИ с граничным значением 1,7 в качестве диагностического теста повышенного риска развития пароксизма ФП в течение ближайшего часа в сравниваемых группах НЖЭ, как и в примере 1, несмотря на более низкие значения величин отдельных показателей в соответствии с существующими критериями также показало свою приемлемость для практического использования [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер А. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. «Медиа Сфера», 1998, с.60-97, 264-266].

Таблица 1
Число величин ОПИ НЖЭ, превышающих и не превышающих значение 1,7, у пациенток О. и X. за 1 час и менее до возникновения устойчивого пароксизма ФП и у пациентов с нейроциркуляторной дистонией и синусовой брадикардией при отсутствии ФП
Значения ОПИ	Наличие пароксизма ФП	Отсутствие пароксизма ФП
Более 1,7	652	47
1,7 и менее	27	239

Таблица 2
Число величин ОПИ НЖЭ, превышающих и не превышающих значение 1,7, у пациента Щ. за 1 час и менее до возникновения устойчивого пароксизма ФП и у пациентов со стенокардией и синусовой брадикардией при отсутствии ФП
Значения ОПИ	ИХЭП больного Щ.	ПХЭП пациентов с КИМ
Более 1,7	408	184
1,7 и менее	3	273

Таблица 3
Число величин ОПИ НЖЭ, превышающих и не превышающих значение 1,7, у пациента Щ. за 1 час и менее до возникновения устойчивого пароксизма ФП и у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда и синусовой брадикардией при отсутствии ФП
Значения ОПИ	ИХЭП больного Щ.	ПХЭП пациентов с КИМ
Более 1,7	408	166
1,7 и менее	3	158

Способ прогнозирования пароксизма фибрилляции предсердий при синусовой брадикардии, отличающийся тем, что проводят анализ зарегистрированной у пациента наджелудочковой экстрасистолы путем расчета величины относительного предэкстрасистолического интервала, представляющего собой частное от деления величины интервала между нормальными сердечными сокращениями, непосредственно предшествующими экстрасистоле, на величину предэкстрасистолического интервала, и при превышении этим показателем значения 1,7 диагностируют повышенный риск развития у пациента пароксизма фибрилляции предсердий в течение ближайшего часа.