Способ интенсивной терапии полиорганной недостаточности у пациентов с политравмой

Способ интенсивной терапии полиорганной недостаточности у пациентов с политравмой

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может использоваться как способ применения интермиттирующей заместительной почечной терапии в комплексном лечении пациентов с политравмой с явлениями полиорганной недостаточности.

За последнее время существенно возросло количество пациентов с политравмой. По данным ВОЗ ежегодно от политравмы погибает до 2 млн. человек. В Европейском регионе в результате политравмы погибает около 800 тыс. человек в год.

Полиорганная недостаточность в раннем послешоковом периоде у пострадавших с политравмой встречается в 27-30% случаев, а летальность колеблется от 60 до 75%.

В первые сутки травматической болезни причиной развития полиорганной недостаточности является реперфузионный синдром как последствие тяжелого травматического шока. В период поздних гнойно-септических осложнений причиной развития полиорганной недостаточности является выраженная интоксикация, как правило, возникающая вследствие генерализации инфекционного процесса. Как в первом, так и во втором случае, ключевым звеном патогенеза развития полиорганной недостаточности является токсемия, связанная с накоплением в крови большого количества про- и противовоспалительных медиаторов, продуктов перекисного окисления, оксида азота и др. В результате токсемии развивается генерализованная активация эндотелиальных клеток, что выражается реологическими расстройствами и тканевой гипоперфузией. Результатом этого патологического процесса являются множественные нарушения органов и систем. Вазоплегия и миокардиальная недостаточность развивается вследствие накопления оксида азота и миокардиального депрессивного фактора, что проявляется в виде гипотензии, переходящей в наиболее критических состояниях в рефракторную. Дыхательная недостаточность протекает по типу развития тяжелой формы острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), с нарушением как дыхательной, так и не дыхательной функции легких. Течение ОРДС усугубляет течение сердечно-сосудистой недостаточности, что, в свою очередь, ведет к нарастанию тканевой гипоксии. При всех случаях развития полиорганной недостаточности отмечается поражение центральной нервной системы, которое носит генерализованный характер в связи с нарушением кровотока и метаболизма в головном мозге. Присоединение почечной недостаточности к уже имеющейся органной дисфункции усугубляет интоксикацию за счет накопления в крови электролитов и азотистых соединений (Кижаева Е.С. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии / И.О. Закс // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №1. - С.14-18).

Описанный выше комплекс патологических механизмов и процессов обусловливает развитие полиорганной недостаточности независимо от характера вызывающей их патологии.

Современная комплексная терапия полиорганной недостаточности направлена на поддержание органных функций, профилактику и терапию гнойно-септических осложнений. Она включает в себя респираторную поддержку, инфузионную, антибактериальную, реологическую терапию, энтеральное и парентеральное питание, коррекцию водно-электролитных нарушений. Данный комплекс лечебных мероприятий, как правило, является стандартным в лечении синдрома полиорганной недостаточности независимо от причин его развития.

Однако, несмотря на высокий уровень развития современной медицины, летальность от такого осложнения политравмы, как полиорганная недостаточность остается достаточно высокой.

По данным как российских, так и зарубежных авторов, важным компонентом комплекса интенсивной терапии, показывающим хорошие результаты в лечении полиорганной недостаточности, являются экстракорпоральные методики.

Основными эфферентными методиками, которые используются в настоящее время, являются методы интермиттирующей заместительной почечной терапии (ИЗПТ) включающие в себя интермиттирующий гемодиализ (ИГД) и интермиттирующую гемодиафильтрацию (ИГДФ), а также методы непрерывной низкопоточной заместительной почечной терапии, к которым относится продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ), продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) и др.

Известен способ интенсивной терапии полиорганной недостаточности, включающий проведение ИЗПТ. Это способ комплексной интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита осложненного синдромом полиорганной недостаточности с использованием методов ИЗПТ, применяемый в Московском городском нефрологическом центре на базе ГКБ №52 (Подкорытова О.Л. Заместительная почечная терапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита / Н.А. Томилина, Б.Т. Бибков, В.И. Вторенко, В.Г. Ширинский, В.В. Локтев, Н.Д. Федорова, И.С.Чура, С.Е. Родников // Анестезиология и реаниматология.- 2008. - №6. - С.63-66.). Данный способ основан на использовании как продленной вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации (ГДФ), так и методики интермиттирующей гемодиафильтрации. Процедуры ПВВГФ/ПВВГДФ проводились на аппарате Prisma и Акваиус, а процедуры ИЗПТ выполнялись на аппарате Fresenius 4008 S. Выбор того или иного метода ЗПТ является случайным с учетом тяжести поражения почек и фактической потребности в гемодиализе. Время начала проведения экстракорпоральной терапии определяется появлением клиники синдрома полиорганной недостаточности. Сеансы ПВВГФ/ПВВГДФ на аппарате Prisma выполнялись с применением pre-set М-100 при скорости кровотока 100-150 мл/мин и скорости потока диализата 30-25 мл/ч. Длительность процедур составляет от 12 до 145 часов (в среднем 27,4 ч). Скорость обмена замещения составляет 20-45 мл/кг/час, суммарные объемы замещения находятся в диапазоне от 30 до 250 л. За процедуру (в среднем 75,8 л). На аппарате Аквариус скорость кровотока составляет от 180 до 250 мл/мин; длительность процедур от 19 до 60 ч. Объемы замещения составляют от 60 до 250 л за процедуру, скорость объема замещения составляет 60-100 мл/кг/час. Процедуры интермиттирующей гемодиафильтрации на аппарате Fresenius 4008 S проводились ежедневно в режиме on-line по 4-6 часов при скорости кровотока 150-250 мл/мин и потока диализата 300-500 мл/мин, с объемами замещения за сеанс 10-26 л. Скорость обмена замещения составляет 20-70 мл/кг/час.

Недостатком данного способа интенсивной терапии является отсутствие оптимальных критериев, определяющих время начала диализной терапии, а также отсутствие четких показаний к выбору той или иной методики заместительной почечной терапии.

В качестве прототипа принят способ выбора диализной терапии на основании анализа изменения показателей крови и мочи. В настоящее время известны следующие критерии начала ИЗПТ:

- Олигоурия (скорость выделения мочи менее 200 мл/12 ч)

- Анурия или тяжелая олигоурия (выделение мочи менее 50/12 ч)

- Гиперкалиемия (уровень калия крови >6,5 ммоль/л)

- Тяжелый ацидоз (pH крови <7,1)

- Азотемия (мочевина >30 ммоль/л)

- Значительные отеки тканей и отек легких, уремический перикардит; уремическая энцефалопатия, невропатия, миопатия

- Тяжелая дизнатриемия (уровень натрия >160 ммоль/л)

- Отравление лекарствами и токсинами, при которых диализная терапия будет эффективной.

Наличие 1-го из перечисленных критериев является показанием к началу заместительной почечной терапии, при наличии 2-х критериев диализная терапия становится неотложной (Стецюк Е.А. /Основы гемодиализа // М.: ГЭОТАР-МЕД 2001. - С.320).

Таким образом, используя выше перечисленные критерии, предлагается применение заместительной почечной терапии на этапах стойкой органной недостаточности, когда выделительная функция почек практически утрачена и отмечается развитие выраженных водно-электролитных нарушений. Стойкая гиперкалиемия, гипернатриемия и декомпенсированный метаболический ацидоз приводят к нарушению функции миокарда, развитию ОРДС и к вазопелгии, что, в свою очередь, требует высокой респираторной и инотропной поддержки. Использование методик ЗПТ является неизбежным, и в то же время крайне опасным в условиях стойких нарушений витальных функций организма.

Задача изобретения: создание способа интенсивной терапии, позволяющего профилактировать развитие тяжелой токсемии и грубых водно-элекролитных нарушений, вызывающих развитие полиорганной (дыхательной, церебральной, почечной, сердечной) недостаточности и рефрактерной вазоплегии у пациентов с политравмой, за счет определения оптимальных сроков начала проведения интермиттирующей заместительной почечной терапии, что приводит к более ранней стабилизации состояния пациента.

Поставленная задача достигается способом интенсивной терапии полиорганной недостаточности у пациентов с политравмой, включающим респираторную поддержку, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, реологическую и дезагрегантную терапию, энтеральное и парентеральное питание, коррекцию водно-электролитных нарушений, динамический лабораторный контроль, проведение заместительной почечной терапии. В крови определяют показатели, а именно: гипернатриемию, гиперосмолярность, уровень креатинина, уровень мочевины. При определении двух или более показателей крови в пределах: гипернатриемии более 150 ммоль/л, гиперосмолярности более 300 мосмоль/л, уровня креатинина более 200 мкмоль/л, уровня мочевины более 20 ммоль/л, определяют уровень средних молекул, и при уровне средних молекул выше 0,8 у.е. начинают проведение интермиттирующей заместительной почечной терапии в форме интермиттирующей гемодиафильтрации, а при уровне средних молекул ниже 0,8 у.е. начинают проведение интермиттирующей заместительной почечной терапии в форме интермиттирующего гемодиализа.

Новизна данного способа заключается в том, что наряду со стандартным комплексом интенсивной терапии полиорганной недостаточности применяются методики ИЗПТ.

В крови определяяют показатели, а именно: гипернатриемию, гиперосмолярность, уровень креатинина, уровень мочевины. При определении двух или более показателей крови в пределах: гипернатриемии более 150 ммоль/л, гиперосмолярности более 300 мосмоль/л, уровня креатинина более 200 мкмоль/л, уровня мочевины более 20 ммоль/л, определяют уровень средних молекул, и при уровне средних молекул выше 0,8 у.е. начинают проведение интермиттирующей заместительной почечной терапии в форме интермиттирующей гемодиафильтрации, а при уровне средних молекул ниже 0,8 у.е. начинают проведение интермиттирующей заместительной почечной терапии в форме интермиттирующего гемодиализа.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат: применение предложенного способа комплексной терапии у пациентов с политравмой, осложненной синдромом полиорганной недостаточности, позволяет достичь стабилизации состояния пациента в более ранние сроки, что, в свою очередь, ведет к уменьшению времени лечения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Предлагаемый способ раннего применения интермиттирующей диализной терапии позволяет использовать эфферентные методики в условиях отсутствия грубой органной недостаточности. Применение данного способа профилактирует дальнейшее развитие тяжелой токсемии и грубых водно-элекролитных нарушений, что, в свою очередь, препятствует развитию выраженной сердечной недостаточности и рефрактерной вазоплегии и ведет к более ранней стабилизации состояния пациента. При изменении двух лабораторных показателей выше предлагаемых значений, а уровне средних молекул меньше 0,8 у.е. проводят выполнение процедур интермиттирующего гемодиализа. При повышении уровня средних молекул выше значения 0,8, у.е., при изменении двух лабораторных показателей выше предлагаемых значений начинают проведение процедур интермиттирующей гемодиафильтрации. Это обусловлено тем, что ИГДФ благодаря возможности удалять большие объемы жидкости, сравнимые с объемом воды организма, и возмещать эти потери заместительным раствором, позволяют более эффективно удалять из крови молекулы среднего размера по сравнению с методикой ИГД, что позволяет эффективно устранять токсемию.

Использование ПВВГФ/ПВВГДФ обычно хорошо переносится пациентом в условиях нестабильной гемодинамики и высокой степени респираторной поддержки, что позволяет использовать данную методику в условиях уже стойкой органной недостаточности (Бевзенко А.Ю. Постоянная заместительная почечная терапия в комплексном лечении критических состояний / Д.В. Езерский, В.Л. Гатцук, А.Ф. Лопатин, B.C. Гороховский // Бюллетень. - 2002. Выпуск 11. - С.30-33). Однако, несмотря на высокую эффективность продолжительной низкопоточной заместительной почечной терапии, методики интермиттирующего гемодиализа и гемодиафильтрации не уступают ей по своей эффективности. Применение ИГДФ в условиях стойкой полиорганной недостаточности также не приводит к изменениям параметров центральной гемодинамики, и имеет, в свою очередь, ряд преимуществ; главным из которых является меньшая длительность процедуры. Длительность одного сеанса ИЗПТ составляет в среднем от 1-го до 4 часов, в связи с чем для проведения одной процедуры требуется меньшая доза антикоагулянта, и таким образом снижается риск возможного развития геморрагического синдрома. Использование методов низкопоточной заместительной почечной терапии приводит к более длительной экстракорпоральной циркуляции крови, что приводит к повреждению и деструкции гораздо большего количества эритроцитов, а также значительно увеличивает риск развития гнойно-септических осложнений.

Данные критерии предлагаются на основании анализа лечения 22 (16 мужчин, 6 женщин) пациентов с политравмой, осложненной синдромом полиорганной недостаточности, которые проходили лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г Ленинск-Кузнецкий за период с 2008 по 2012 год. Всем пациентам в данной группе проводилась интенсивная терапия с использованием ИЗПТ, применение которой осуществлялось на основании предлагаемой методики. При использовании предложенного способа умерло 6 пациентов (5 мужчин, 1 женщина). Летальность составила 27,3%. Длительность ИВЛ составила 16±1,2; а длительность лечения в ОРИТ составила 37±2,7 к/д соответственно. Длительность лечения в стационаре составила 54±3 к/д. Экстракорпоральная терапия проводилась на ранних этапах развития полиорганной недостаточности, в условиях стабильной гемодинамики, что позволяло профилактировать дальнейшее формирование грубых органных изменений. С целью сравнительного анализа, ретроспективно проведено исследование историй болезни 18 пациентов (14 мужчин, 4 женщины) с политравмой, осложненной синдромом полиорганной недостаточности, проходивших лечение в условиях ОРИТ ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» с 2005 по 2008 г. Всем пациентам проводился стандартный комплекс интенсивной терапии с использованием интермиттирующих экстракорпоральных методов лечения, применяемых по общепринятой методике. При использовании данного способа отмечено 7 летальных исходов (6 мужчин, 1 женщина). Летальность составила 38,8%. Продолжительность ИВЛ составила 21±1,2 к/д; длительность лечения в ОРИТ 43±2,8 к/д, а длительность лечения в стационаре в целом составила 59±2,7 к/д.

При использовании предлагаемого способа применения ИЗПТ по сравнению с использованием общепринятых методик применения ИЗПТ у пациентов с политравмой, осложненной синдромом полиорганной недостаточности, получено снижение летальности на 11,5%. Также при использовании данного способа отмечено сокращение сроков пребывания пациента в отделении реанимации в среднем на 6 к/д, уменьшение длительности ИВЛ и сокращение общего времени пребывания в стационаре на 5 к/д.

Таким образом, использование ИЗПТ на ранних этапах развития водно-электролитных нарушений, позволяет профилактировать нарастание дальнейшей токсемии, что, в свою очередь, позволяет избежать развития стойкой органной недостаточности.

Способ осуществляется следующим образом.

С момента поступления пациента в ОРИТ проводятся следующие мероприятия:

1. Комплекс интенсивной терапии, в который включены

- респираторная поддержка (при необходимости ИВЛ во вспомогательном или принудительном режиме по показаниям)

- инфузионная терапия в объеме нормоволемии с использованием как кристаллоидных, так и коллоидных растворов

- антибактериальная терапия с использованием антибактериальных препаратов широкого спектра действия

- реологическая и дезагрегантная терапия

- энтеральное и парентеральное питание

- коррекция водно-электролитных нарушений, коррекция анемии и гемостатической функции крови по показаниям.

2. Выполняется клиническая оценка и мониторинг витальных функций органов и систем организма (оценка уровня сознания, контроль АД и ЧСС, определение Sp О₂, оценка перистальтики кишечника, контроль почасового диуреза).

3. Проводится ежедневный лабораторный контроль с исследованием следующих показателей:

- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

- Общий анализ мочи

- Биохимический анализ крови, включающий в себя следующие показатели:

1. Общий белок

2. Сахар

3. Общий билирубин

4. Прямой билирубин

5. Амилаза

6. Креатинин

7. Мочевина

8. Средние молекулы

9. Показатели кислотно-щелочного состояния (pH, BE, осмолярность, PO₂ (арт.), PCO₂ (арт.), PO₂ (вен.) PCO₂ (вен.), уровень лактата).

10. Ионы (уровень калия, натрия, кальция, хлора)

11. Анализ системы гемостаза, включающий в себя определение MHO, ПТИ, фибриногена, АЧТВ.

12. При необходимости по показаниям оцениваются другие биохимические показатели.

4. Производится анализ исследуемых показателей. При изменении лабораторных показателей выше предлагаемых значений, а уровне средних молекул меньше 0,8 у.е. проводят выполнение процедур интермиттирующего гемодиализа. При повышении уровня средних молекул выше значения 0,8 у.е., вне зависимости от уровня остальных показателей, начинают проведение процедур интермиттирующей гемодиафильтрации.

В асептических условиях, под местной анестезией в бедренную вену устанавливается двухпросветный катетер. С целью профилактики тромбирования в каждый порт катетера вводится по 1000 ед. гепарина +10,0 мл физиологического раствора. Заместительная почечная терапия проводится на аппарате АК-200 - ультра (Gambro, Швеция), в режиме вено-венозной гемофильтрации, со скоростью потока крови 200-210 мл/мин, на гемодиафильтрах Fresenius Fx 800 и гемофильтрах Polyflux, L14-L17. Гепаринизация проводится с помощью шприцевого насоса в течение всей процедуры со скоростью 1 тыс.ед. в час. При выполнении процедуры гемодиафильтрации объем замещения за 1 сеанс составляет от 10 до 28 л, скорость объема замещения в среднем 80 мл/кг/час. Длительность одной процедуры составляет от 1 часа до 4 часов.

1-й сеанс ГДФ проводится в течение 1 ч. За время сеанса удаляется 500 мл ультрафильтрата. Объем замещения составляет 10 л.

2-й сеанс ГДФ длительностью 2 ч, удаляется 1000 мл ультрафильтрата. Объем замещения 14 л.

3-й сеанс ГДФ проводится в течение 3 ч, удаляется 1500 мл ультрафильтрата при объеме замещения 20 л.

4-й сеанс выполняется длительностью 4 ч, за время процедуры удаляется 2000-2500 мл ультрафильтрата, объем замещения за время процедуры составляет 28 л.

Метод интермиттирующего гемодиализа осуществляется по такому же принципу:

1-й сеанс ГД проводится в течение 1 ч. За время сеанса удаляется 500 мл ультрафильтрата.

2-й сеанс ГД длительностью 2 ч, удаляется 1000 мл ультрафильтрата.

3-й сеанс ГД проводится в течение 3 ч, удаляется 1500 мл ультрафильтрата.

4-й сеанс выполняется длительностью 4 ч, за время процедуры удаляется 2000 - 2500 мл ультрафильтрата.

Длительность, объем и количество последующих процедур гемодиафильтрации и гемодиализа определяется индивидуально в зависимости от тяжести стояния пациента, самостоятельного диуреза и стабилизации лабораторных показателей. Данная методика является общепринятой (Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 320 с.).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1.

Пациент М. 25 лет. с D.S.: Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга ср. ст.тяжести. Ушиб мягких тканей головы. Закрытый, не осложненный перелом 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ребер слева. Ушиб обоих легких. Минимальный гидроторакс с обеих сторон. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Закрытый перелом правой плечевой кости в дистальной трети. Закрытый, поперечно-оскольчатый перелом правой бедренной кости на границе проксимальной и средней трети. Травматический шок. Полиорганная недостаточность.

Травма бытовая автодорожная, доставлен бригадой скорой медицинской помощи с места ДТП через 1 час. Выполнены оперативные вмешательства: в 1-е сутки лапаротомия, спленэктомия, на 3-й сутки накостный остеосинтез правой плечевой кости пластиной, на 4-е сутки открытая репозиция, накостный остеосинтез правой бедренной кости пластиной, трахеостомия. В дальнейшем был продолжен комплекс интенсивной терапии, включающий в себя: ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, гемостатическую, реологическую, дезагрегантную терапию. Энтеральное и парентеральное питание. С 13 суток лабораторно отмечаются первые признаки полиорганной недостаточности (гипернатриемия Na 157,4; гиперосмолярность 304 мосмоль/л). Но так как лечение проводилось по общепринятой методике методы интермиттирующей заместительной терапии не были назначены. Продолжена ИВЛ в принудительном режиме, гемодинамика на этом фоне стабильная, суточный диурез составил 1100 мл/12 часов.

С 18 суток отмечается отрицательная динамика, заключающаяся в нарастании полиорганной недостаточности (почечной, дыхательной, церебральной). Продолжена ИВЛ в режиме IPPV, при FiO₂ - 0,6; Vt 580 ml, Fr 15, Ve 8,5 - 8,7 L/min; PEEP 6 mbr. На этом фоне респираторный индекс (PO₂/Fi O₂) равен 133. Отмечается нарастание сердечно-сосудистой недостаточности (АД 80/50 мм рт.ст. АД ср. 60. ЧСС 136 в мин. ЦВД 190 мм вод. ст.), диурез снижен до олигоурии (200 мл/12 часов), лабораторно также отмечаются признаки нарастающей органной недостаточности, которые послужили показаниями начала заместительной почечной терапии:

1. Гипернатриемия - Na крови 164,3 ммоль/л.

2. Гиперосмолярность - 323 мосмоль/л.

3. Уровень мочевины 31,9 ммоль/л.

4. Уровень креатинина 363 мкмоль/л.

5. Уровень средних молекул 1,02 у.е.

По шкале оценки тяжести полиорганной недостаточности (шкале MOD) тяжесть составила 14 баллов, что соответствовало 50% вероятной летальности. И только после значительного ухудшения состояния пациента было назначено проведение ИЗПТ с потерей времени 5 суток.

С 18-х суток к лечению добавлены методы интермиттирующей заместительной почечной терапии. Всего проведено 7 сеансов гемодиафильтрации.

На 18-е сутки лечения в ОРИТ проведен первый сеанс ГДФ. Было удалено 500 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры - 1 час. Объем замещения 10 л.

На 19-е сутки лечения в ОРИТ - ГДФ №2, удалено 1000 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры - 2 часа. Объем замещения 14 л.

На 20-е сутки лечения в ОРИТ - ГДФ №3, удалено 1500 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры - 3 часа. Объем замещения составил 20 л.

На 21-е сутки лечения в ОРИТ - ГДФ №4, удалено 2100 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры - 4 часа. Объем замещения 28 л.

На 22 сутки ГДФ №5, удалено 1700 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 4 часа. Объем замещения 28 л.

На 24 сутки ГДФ №6, удалено 1500 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 4 часа. Объем замещения 28 л.

На 29 сутки ГДФ №7, удалено 1500 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 4 часа. Объем замещения 28 л.

Динамика лабораторных и клинических показателей представлена в таблицах №1 и №2.

Таким образом при лечении по общепринятой методике назначения ИЗПТ продолжительность пребывания в ОРИТ составила 56 суток, продолжительность ИВЛ составила 47 суток. После стабилизации состояния для дальнейшего лечения пациент был переведен в отделение хирургии, где находился в течение 48 суток. Выписан с группой инвалидности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2.

Пациент М. 26 лет. D.S.: Политравма. Сдавление грудной клетки. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый осложненный перелом 8, 9, 10, 11, 12 ребер справа. Перелом поперечных отростков Th 9, 10, 11, 12, L1 позвонков справа. Перелом остистых отростков Th 9, 10, 11, 12,; L1, 2. Правосторонний гемоторакс. Ушиб левого легкого ОРДС 2. Тупая травма живота, разрыв диафрагмы. Ушиб передней брюшной стенки, ушиб почек. Полиорганная недостаточность.

Травма производственная за 1 сутки до поступления. Доставлен бригадой санитарной авиации из другого лечебного учреждения г.Прокопьевска. В первые сутки от момента поступления выполнено оперативное вмешательство: лапароскопия. Торакотомия справа ушивание диафрагмы, дренирование. На третьи сутки выполнена трахеостомия. Несмотря на проводимую комплексную терапию, включающую в себя ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, реологическую терапию, обезболивание, адекватное энтеральное и парентеральное питание на 6-е сутки отмечаются ранние признаки почечной недостаточности:

1. Гипернатриемия - Na крови 159,5 ммоль/л.

2. Гиперосмолярность - 308 мосмоль/л.

3. Уровень мочевины 14,2 ммоль/л.

4. Уровень креатинина 120,4 мкмоль/л.

5. Уровень средних молекул 0,672 у.е.

Параметры центральной гемодинамики на этом фоне оставались стабильными (АД 135/95 мм рт.ст. АД ср. 108. ЧСС122 в мин. ЦВД 140 мм вод. ст.). Проводилась ИВЛ в режиме IPPV при FiO₂ - 0,45; Vt 600 ml, Fr 14-15; Ve 8,5 - 9,0 L/min, PEEP 7 mbr. На этом фоне респираторный индекс (PO₂/FiO₂) был равен 182,2. По шкале MOD тяжесть полиорганной недостаточности составляла 9 баллов, что соответствовало 25% вероятности летального исхода.

Используя предложенные критерии, из которых два показателя превышают установленные уровни и учитывая, что уровень средних молекул ниже 0,8 у.е. с 6-х суток, принято решение о применении интермиттирующего гемодиализа. Всего проведено 5 сеансов:

На 6-е сутки выполнен 1-й сеанс ГД, удалено 500 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 1 час.

На 7-е сутки выполнен 2-й сеанс ГД, удалено 1000 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 2 часа.

На 8-е сутки выполнен 3-й сеанс ГД, удалено 1500 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 3 часа.

На 10-е сутки выполнен 4-й сеанс ГД, удалено 2500 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 4 часа.

На 17-е сутки выполнен 5-й сеанс ГД, удалено 2200 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 4 часа.

Использование предложенного способа раннего применения эфферентной терапии, позволило предотвратить нарастание выраженной токсемии и грубой органной недостаточности, что, в свою очередь, позволило избежать инотропной, вазопрессорной и длительной респираторной поддержки, а также сократить количество процедур интермиттирующего гемодиализа. Динамика лабораторных и клинических показателей представлена в таблицах №3 и №4.

Продолжительность пребывания в ОРИТ составила 37 суток, продолжительность ИВЛ составила 30 суток. В дальнейшем пациент переведен в отделение хирургии, где находился в течение 19 суток. Выписан с выздоровлением.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №3.

Пациент М. 28 лет. D.S.: Политравма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Закрытый перелом скуловой кости и скулового отростка височной кости справа. Ушибленные раны головы. Закрытый перелом 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10 ребер справа, 1, 2, 3, 4 слева. Минимальный объем гидроторакса справа. Ушиб нижних долей обоих легких. ОРДС 1-2 ст. Травматический отрыв левой кисти на уровне пястных костей. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый перелом внутренней лодыжки левой голени. Закрытый перелом поперечного отростка L5 позвонка. Травматический шок 3 ст. Полиорганная недостаточность. Травма бытовая, железнодорожная (сбит поездом), доставлен бригадой СМП с места происшествия через 40 мин. При поступлении выполнено формирование культи левой кисти, интрамедуллярный остеосинтез правой бедренной кости штифтом. На 2-е сутки выполнена трахеостомия. С момента поступления в отделение реанимации пациенту проводился стандартный комплекс интенсивной терапии (ИВЛ в принудительном режиме, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, реологическая терапия, обезболивание, энтеральное питание и др.). С 8-х суток лабораторно отмечаются изменения, характеризующие начало развития органной дисфункции:

1. Гипернатриемия - Na крови 157,5 ммоль/л.

2. Гиперосмолярность - 306 мосмоль/л.

3. Уровень мочевины 15,3 ммоль/л.

4. Уровень креатинина 139,0 мкмоль/л.

5. Уровень средних молекул 0,995 у.е.

Три показателя крови превышают установленные пределы и уровень средних молекул выше 0,8 у.е.

Параметры центральной гемодинамики на этом фоне оставались стабильными (АД 150/90 мм рт.ст. АД ср. 110. ЧСС116 в мин. ЦВД 140 мм вод. ст.). Проводилась ИВЛ в режиме IPPV при FiO₂ - 0,45-0,5; Vt 600 ml, Fr 15-16; Ve 9,0 - 9,5 L/min, PEEP 6 mbr. На этом фоне респираторный индекс (PO₂/FiO₂) был равен 186. По шкале MOD тяжесть полиорганной недостаточности составляла 9 баллов, что соответствовало 25% вероятности летального исхода.

Используя предложенные критерии, а также учитывая высокий уровень средних молекул выше 0,8 у.е., с 8-х суток принято решение о применении интермиттирующей гемодиафильтрации. Всего проведено 6 сеансов гемодиафильтрации.

На 8-е сутки выполнен 1-й сеанс ГДФ, удалено 500 мл. ультрафильтрата. Длительность процедуры 1 час. Объем замещения составил 10 л. На 9-е сутки выполнен 2-й сеанс ГДФ, удалено 1000 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 2 часа. Объем замещения 14 л. На 10-е сутки выполнен 3-й сеанс ГДФ, удалено 1500 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 3 часа. Объем замещения 20 л. На 11-е сутки выполнен 4-й сеанс ГДФ, удалено 2200 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 4 часа. Объем замещения 28 л. На 12-е сутки выполнен 5-й сеанс ГДФ, удалено 2400 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 4 часа. Объем замещения составил 28 л. На 14-е сутки выполнен 6-й сеанс ГДФ, удалено 2400 мл ультрафильтрата. Длительность процедуры 4 часа. Объем замещения составил 28 л. Динамика лабораторных и клинических показателей представлена в таблицах №5 и №6.

Продолжительность пребывания в ОРИТ составила 28 суток, продолжительность ИВЛ составила 22 суток. В дальнейшем пациент переведен в отделение травматологии и ортопедии, где находился в течение 14 суток. Выписан с выздоровлением.

Во всех случаях заместительная почечная терапия проводилась аппаратом АК-200 - ультра (Gambro, Швеция), в режиме вено-венозной гемофильтрации по ранее описанной методике.

На перечисленных выше примерах показана эффективность предложенного способа интенсивной терапии полиорганной недостаточности с применением методов интермиттирующей заместительной почечной терапии, время начала которой определяется разработанными критериями. Предложенный способ позволяет избежать развития стойкой выраженной токсемии, что, в свою очередь, профилактирует развитие грубой органной недостаточности. Сами методики ИЗПТ в условиях применения предложенного способа переносятся пациентом легче, так как их использование начинается на ранних этапах органной дисфункции (в условиях стабильной гемодинамики, сохраненного самостоятельного диуреза), сокращается количество процедур ИЗПТ. Применение предложенного способа комплексной терапии у пациентов с политравмой, осложненной синдромом полиорганной недостаточности, позволяет достичь стабилизации состояния пациента в более ранние сроки, что, в свою очередь, ведет к уменьшению времени лечения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Способ интенсивной терапии полиорганной недостаточности у пациентов с политравмой, включающий респираторную поддержку, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, реологическую и дезагрегантную терапию, энтеральное и парентеральное питание, коррекцию водно-электролитных нарушений, динамический лабораторный контроль, проведение заместительной почечной терапии, отличающийся тем, что в крови определяют показатели, а именно: гипернатриемию, гиперосмолярность, уровень креатинина, уровень мочевины, и при определении двух или более показателей в пределах: гипернатриемии более 150 ммоль/л, гиперосмолярности более 300 мосмоль/л, уровня креатинина более 200 мкмоль/л, уровня мочевины более 20 ммоль/л определяют уровень средних молекул, и при уровне средних молекул выше 0,8 у.е. начинают проведение интермиттирующей заместительной почечной терапии в форме интермиттирующей гемодиафильтрации, а при уровне средних молекул ниже 0,8 у.е. начинают проведение интермиттирующей заместительной почечной терапии в форме интермиттирующего гемодиализа.