Способ интраоперационной и ранней постоперационной инфузионной терапии

Способ интраоперационной и ранней постоперационной инфузионной терапии

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии и реаниматологии и может быть использовано при проведении интраоперационной и ранней постоперационной инфузионной терапии у плановых и неотложных больных в акушерстве и гинекологии, хирургии, травматологии и ортопедии.

Известен электролитный 0,9% раствор натрия хлорида, так называемый «физиологический» раствор (таблица). Данный раствор содержит только два иона - натрий (Na⁺) и хлор (Cl^-) в количествах, значительно превышающих физиологические значения.

Таблица
Состав электролитных изотонических растворов по отношению к плазме крови
Плазма крови	Раствор стерофундина изотонического	Раствор Рингера	Раствор 0,9% натрия хлорида
Na+ (ммоль/л) - 135-145	140,0	140,0	154,0
Cl- (ммоль/л) - 90-110	127,0	150,0	154,0
K+ (ммоль/л) - 3,3-5,5	4,0	4,0	-
Mg2+ (ммоль/л) - 0,8-1,1	1,0	-	-
Са2+ (ммоль/л) - 2,1-2,6	2,5	6,0	-
НСО- 3 - 24±2	малат (носитель резервной щелочности) - 5,0	-	-
BE (ммоль/л): -3+2,5	0	-24,0	-24,0
Осмолярность (мосмоль/л) - 285±5	304,0	300,0	308,0
Ацетат (ммоль/л) - 0	24,0	-	-
рН (венозной крови) - 7,34-7,36	4,6-5,4	6,0	6,0

Поэтому при введении в сосудистое русло больного больших количеств 0,9% раствора натрия хлорида развивается гипернатриемия и гиперхлоремия. Последствием этого электролитного дисбаланса, а особенно гиперхлоремии, является возникновение гиперхлоремического метаболического ацидоза. Вероятность его развития у больного прямо пропорциональна количеству введенного раствор натрия хлорида.

Известен раствор Рингера, содержащий также значительное количество хлора (таблица). Увеличение концентрации хлора во внеклеточном пространстве вызывает почечный ангиоспазм и снижение скорости клубочковой фильтрации и диуреза. Возрастание концентрации хлора в плазме на 12 ммоль/л выше нормы (до 122 ммоль/л) приводит к увеличению почечного сосудистого сопротивления на 35%, снижению скорости клубочковой фильтрации на 20% и падению артериального давления как результат острого и хронического уменьшения активности ренина в плазме.

Известен полиионный сбалансированный раствор стерофундин изотонический, который максимально приближен по своему электролитному составу к плазме крови (таблица), имеет сбалансированный потенциальный избыток оснований (BE=0 ммоль/л), а также содержит носители резервной щелочности ацетат и малат, которые полностью метаболизируются в эквивалентное количество гидрокарбоната в течение короткого промежутка времени (60-90 минут), при этом затрачивая в 2 раза меньшее количество кислорода, по сравнению с метаболизмом лактата (Base Excess und Laktatkonzentration von Infusionslosungen und Blutprodukten. / R.Zander // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2002. - Vol.37. - P.359-363).

Сбалансированные растворы предотвращают развитие дилюционного ацидоза. При инфузии стерофундина изотонического отсутствует риск развития гиперхлоремии внеклеточного пространства и возникновения почечного ангиоспазма, следствием которого является уменьшение диуреза и избыточная гидратация организма (Standi Th: Forderungen und Erwartungen an einen optimalen Volumenersatz. / R.Zander., H.A.Adams, J.Boldt [et all.] // Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005. - Vol.40. - Druck. - P.68).

Известен сбалансированный коллоидный раствор - тетраспан - коллоидный раствор 6% гидроксиэтилкрахмала 130/42, растворителем которого является сбалансированный электролитный раствор изотонического стерофундина. В сравнении с другими коллоидными растворами гидроксиэтилкрахмала тетраспан является наиболее физиологичным и безопасным препаратом, так как все известные растворы гидроксиэтилкрахмала (Рефортан, Стабизол, Инфукол, Венофундин, Волювен и т.д.) имеют в своем составе раствор 0,9% натрия хлорида. Это означает, что при высокообъемной инфузии коллоидов, так же как при инфузии изотонического хлорида натрия, потенциально возможно развитие гиперхлоремического ацидоза. Тетраспан же лишен этих отрицательных свойств из-за своего сбалансированного состава (Volume replacement with а new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patiens undergoing abdominal surgery / J.Boldt, T.Schollhorn., G.Schulte, M.Pabsdorf // European Joirnal of Anaesthesiology. - 2006. - Vol.4. - P.1-9).

Таким образом, использование сбалансированных изотонических кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных на этапе оперативного лечения и раннего послеоперационного периода позволяет в последующем значительно снизить риск возникновения нарушений электролитного и кислотно-основного балансов и характеризуется отсутствием негативного воздействия, в отличие от несбалансированных кристаллоидных растворов, на показатели электролитного и кислотно-основного баланса.

ЗАДАЧА ИЗОБРЕТЕНИЯ - усовершенствование способа интраоперационной и ранней послеоперационной инфузионной терапии.

Поставленная задача решается тем, что пациентам во время оперативного лечения проводят сбалансированную инфузионную терапию (сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин изотонический + сбалансированный коллоидный раствор тетраспан), которую продолжают и в раннем послеоперационном периоде. Объем инфузионной терапии зависит от тяжести состояния больных, выраженности водно-электролитных нарушений и антропометрических показателей.

Способ осуществляется следующим образом. При проведении оперативного вмешательства пациентам осуществляется интраоперационная сбалансированная (кристаллоидно-коллоидная) инфузионная терапия, эффективность которой оценивается с помощью данных систолического, диастолического и среднего артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При поступлении больного, после оперативного лечения, в отделение реанимации или профильное хирургическое отделение продолжают начатую интраоперационно сбалансированную инфузионную терапию, объем и скорость которой зависят от длительности и тяжести операции, тяжести общего состояния пациентов, реакции больного на проводимую терапию и выраженности водно-электролитных нарушений. В интраоперационном периоде стерофундин вводят с тетраспаном в объемном соотношении 3:1, а в раннем постоперационном периоде, в течение первых суток, вводят стерофундин и тетраспан в объемном соотношении 6:1.

Эффективность инфузионной терапии оценивают по увеличению объема циркулирующей плазмы, параметрам центральной гемодинамики, систолического, диастолического и среднего АД, ЧСС и центрального венозного давления.

ПРИМЕР

Больная С., 26 лет, 13 марта 2011 года находилась в МУЗ РД №2 по поводу беременности. После осмотра акушера-гинеколога пациентке решено провести оперативное родоразрешение (операция кесарево сечение) в связи с рубцом на матке после консервативной миомэктомии и наличием крупного плода. 14 марта 2011 года пациентка доставлена в операционную, где под спинномозговой анестезией проведено успешное родоразрешение. Состояние соответствует тяжести перенесенной операции. В сознании, адекватна. Кожные покровы обычные и теплые. Язык влажный. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы легких. ЧДД=14 мин^-1. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД=100/70 мм рт.ст. Пульс 74 мин^-1. Повязки на ране сухие. Кровопотеря на операции 500 мл. Инфузионная терапия (стерофундин изотонический (1500 мл) и тетраспан (500 мл)) в объеме 2000 мл. При поступлении в отделение реанимации зарегистрированы следующие анализы: гемоглобин - 126 г/л, эритроциты - 4,1*10¹², лейкоциты - 5,5*10⁹, билирубин - 17,2 мкмоль/л, АлАт - 25,5, АсАт - 34,3, глюкоза крови - 4,9 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, тромбоциты - 264, калий - 4,2 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, хлор - 99 ммоль/л, pH венозной крови - 7,36. По данным ЭКГ - ритм синусовый - 112 мин^-1. В раннем послеоперационном периоде продолжена инфузионно-трансфузионная терапия (стерофундин изотонический в объеме 1500 мл и тетраспан в объеме 250 мл), назначена антибактериальная терапия и обезболивание. Вышеперечисленные гематологические и биохимические параметры прежние.

Технический результат - в предлагаемом способе интраоперационной и постоперационной инфузионной терапии использование варианта сбалансированной (кристаллоидно-коллоидной) инфузионной терапии позволяет эффективно корригировать вводно-электролитные нарушения, стабилизировать параметры системной гемодинамики, не оказывать негативного воздействия на гемостаз и электролитный состав сыворотки крови. При этом предлагаемый нами способ простой в применении, эффективен, безопасен, не требует высоких материальных затрат, что позволяет получить значительный экономический эффект, а также лишен недостатков, которые встречаются в других изученных нами методах инфузионной терапии.

Способ интраоперационной и ранней постоперационной инфузионной терапии, включающий введение кристаллоидного сбалансированного раствора стерофундина изотонического и сбалансированного коллоидного раствора тетраспана, отличающийся тем, что в интраоперационном периоде стерофундин вводят с тетраспаном в объемном соотношении 3:1, а в раннем постоперационном периоде, в течение первых суток, вводят стерофундин и тетраспан в объемном соотношении 6:1.