Способ скрининга заболеваний печени и система для реализации способа

Способ скрининга заболеваний печени и система для реализации способа

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатологии, и может быть использовано в диагностике заболеваний печени при формулировке предварительного диагноза.

Заявляемый способ позволяет на базе использования простых параметров сформулировать один из предполагаемых диагнозов: неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольная болезнь печени, гепатит С, гепатит В, холестатическое заболевание печени, аутоиммунное заболевание печени, лекарственное поражение печени, другие заболевания печени; или сделать вывод об отсутствии отклонений, характерных для заболеваний печени.

Изобретение также относится к информационным и сетевым технологиям и может найти применение в электронной информационной системе, предназначенной для дифференциальной диагностики заболеваний печени, обеспечивающей формирование вывода - либо в виде предварительного диагноза, либо об отсутствии отклонений, характерных для заболеваний печени. При этом информационная система представляет собой компьютерно-реализуемую схему и может быть использована в комплексе с терминальным устройством пользователя (врача, пациента) системы (компьютером, телефоном, смартфоном и т.д.), на мониторе которого может отображаться информация о состоянии его печени по предварительно введенным параметрам. Заявляемое изобретение представляет собой расширяемый и модифицируемый модульный интерактивный инструмент визуализации параметров функционального состояния печени для его информирования о текущем состоянии и имеющихся функциональных проблемах в интуитивно-понятной форме. С помощью заявляемой системы пользователь может сформулировать предварительный диагноз заболевания печени, что даст возможность своевременно выполнить уточняющие диагностические процедуры, сформулировать окончательный диагноз, получить правильное лечение и положительно повлиять на прогноз заболевания и жизни. Заявляемая система также дает возможность осуществлять своевременную профилактику хронических заболеваний печени и других функциональных отклонений, связанных с нарушением ее деятельности.

Изобретение может найти широкое применение на любом этапе медицинской помощи - в первичной медицинской практике (амбулаторной медицинской помощи), в стационарах, диагностических центрах. Информационной системой, реализующей алгоритм заявляемого способа в форме компьютерной программы, также смогут пользоваться немедицинские работники.

Уровень техники

Из уровня техники известен неинвазивный метод для оценки повреждения ткани печени при алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени, в том числе - неалкогольного стеатогепатита (WO 2010/058295). В основе метода лежит отмеченная авторами связь между фиброзом, стеатозом и воспалением. Относительно каждого из перечисленных компонентов выбраны биологические маркеры (например, для стеатоза - вес, возраст, гликемия, АЛТ, ACT и т.д.), которые тестированы методом бинарной логистической регрессии и связаны между собой математической функцией. Предложенная модель позволяет оценить степень стеатоза и фиброза при указанных выше патологических состояниях.

Отличие от предлагаемого метода заключается в том, что модель не пригодна для скрининга и не учитывает других заболеваний печени, таких как лекарственные, вирусные, холестатические и другие заболевания.

Также из уровня техники известен общепринятый способ лабораторной диагностики нарушений функционального состояния печени путем измерения активности и отношения друг к другу следующих ферментов АЛТ, ACT, ЛДГ, ГГТП, глутамат дегидрогеназы. Так, например, отношение АСТ/АЛТ (известное как коэффициент ДеРитиса) >1, свидетельствует о некротизирующем типе воспаления, что встречается при алкогольном или опухолевом поражении печени; отношение ACT к АЛТ (АСТ/АЛТ) <1 свидетельствует о воспалительной реакции, более характерной для вирусного поражения печени. Отношение ГГТП/АСТ ≤1 характерно для острого вирусного гепатита, ГГТП/АСТ ≤2 - для токсического поражения печени, ГГТП/АСТ=3-6 - для алкогольного цирроза печени и т.д. Приводится также следующее отношение (АЛТ+АСТ)/глутамат дегидрогеназа. Если данное отношение ≤10, то предполагается токсическое поражение печени или тяжелая воспалительная реакция, не исключается злокачественное поражение печени; отношение = 20-30 дает основание думать о билиарном циррозе, - 30-50 - о холестазе (Kuntz Е., Kuntz Н. Hepatology Principles and Practice Springer-Verlag Berlin, Heiderberg, 2002; 83).

Недостатком данного метода служит низкая специфичность, которая без дополнительной информации, в том числе инструментальных методов исследования, не дает возможности установить причину заболевания. Таким образом, предложенный метод может иметь только вспомогательное значение в диагностике заболеваний печени.

Из уровня техники известно (US 2010/0041069 A1), что для оценки функции печени и стадии заболевания (степени выраженности фиброза) предлагается измерение sH2A (водорастворимая субъединица асиалогликопротеинового рецептора, который экспрессируется в гепатоцитах) и еще одного традиционного, используемого в гепатологии маркера - уровня аланиновой (АЛТ) или аспарагиновой (ACT) аминотрасфераз.

Цель изобретения - постановка диагноза и мониторирование заболеваний печени. Изобретение в отличие от используемых методов определения печеночного фиброза (Фибротест, сывороточные маркеры), позволяет определять степень выраженности фиброза на его ранних стадиях - F0-F1. В изобретении показано, что уровни АЛТ, ACT и sH2A коррелируют со степенью выраженности фиброза. Эти показатели соединены в формулу, которая имеет количественно выражение. Каждое число соответствует определенной стадии фиброза.

Однако в данном изобретении при оценке функции печени не учитываются причины развития повреждения печени, определяющие последующие диагностические процедуры и лечебные действия.

Наиболее близким к заявляемому является способ дифференциальной диагностики заболеваний печени (US 2006/0172286 A1), а именно - алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, включая тех, у кого уже выявлен фиброз или некровоспалительные изменения, путем измерения сывороточной концентрации простых биологических маркеров, что дает возможность уменьшить число пункционных биопсий печени и уменьшить стоимость обследования больных. Комбинация значений таких биологических маркеров как аполипопротеин 1 (Апо1), АЛТ и ACT обработана с помощью логистической функции. Дополнительно логистическая функция может включать пол и возраст пациента, уровни общего билирубина, ГГТП, альфа-2-макроглобулина и гаптоглобина. Конечное значение результата логистической функции указывает на наличие или отсутствие у пациента алкогольного или неалкогольного стеатогепатита, также возможно определение стадии этих заболеваний, что соотносится с площадью под ROC кривой. Метод дает возможность определить наличие, стадию указанных заболеваний, решить нуждается ли пациент в биопсии печени, нуждается ли в лечении.

Однако данный метод, в отличие от предлагаемого изобретения, не предполагает скрининговой диагностики лекарственных, аутоиммунных и холестатических заболеваний печени, не учитывает более редко встречающихся заболеваний (нарушения обмена железа и меди), которые объединены в представленном изобретении в понятие «другие заболевания печени»

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является создание способа скрининга заболеваний печени на основе комплекса измеренных параметров, обеспечивающих получение предварительного диагноза, а также автоматизированной системы для такой диагностики, обеспечивающей аналитическую обработку введенных параметров функционального состояния печени с последующим отображением результатов в наглядной и интуитивно-понятной форме.

Изобретение позволяет построить предварительный диагноз заболевания печени, а именно: алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, холестатическое заболевание печени, аутоиммунное заболевание печени, вирусный гепатит C, вирусный гепатит B, другие заболевания печени, лекарственное поражение печени, отсутствие отклонений, характерных для заболеваний печени на момент обследования путем использования комбинации ряда простых лабораторных тестов (АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, гамма-глобулины, общий билирубин, антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV), поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) и непосредственных характеристик пациента (пол и возраст, рост и вес), данных анамнеза о систематическом приеме алкоголя и приеме каких-либо лекарственных препаратов в указанные в изобретении сроки. Все перечисленные параметры легко доступны в повседневной врачебной практике, любой биохимической лаборатории, скрининговые маркеры вирусов гепатита B и С также относятся к рутинным методом обследования пациента, характеристики пациента и задаваемые ему вопросы о приеме алкоголя и лекарственных препаратов являются частью опроса и врачебного осмотра пациента при любом заболевании. Для построения предварительного диагноза (один из перечисленных выше) также необходимо рассчитать индекс Де-Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) и индекс массы тела (ИМТ=вес/рост, вес изменяется в килограммах, вес - в метрах, возведенных в квадрат). Все выше перечисленные параметры подвергаются аналитической обработке, по итогам которой формируют предварительный диагноз заболевания печени. Интерпретация полученных при первичном осмотре и рутинном обследовании пациента данных позволит в краткие сроки сформулировать предварительный диагноз заболевания печени (см. выше), провести целенаправленное уточняющее обследование с построением окончательного диагноза, назначением лечения и улучшением прогноза заболевания и жизни. В конечном итоге это приведет к улучшению оказания качественной медицинской помощи населению в области гепатологии и приведет к положительному экономическому эффекту (структурированное обследование пациента с назначением этиологической 0 патогенетической терапии вместо использования препаратов с широким и неопределенным спектром действия без четкой диагностической концепции).

На сегодняшний день исследование биохимического анализа крови, показатели которого отражают функциональное состояние органов и систем человека, прочно закрепилось в практике врача. Наличие результатов биохимического анализа крови помогает поставить диагноз, определить стадию заболевания, назначить лечение и контролировать его эффективность.

Особенности дифференциального диагноза и лечебная тактика ведения пациентов без каких-либо клинических проявлений, только с изменениями биохимических показателей (отражающих процесс воспаления в ткани печени или нарушения секреции желчи, в последнем случае подразумевается патологический процесс на уровне печеночной клетки, а именно внутрипеченочный холестаза) - актуальная и распространенная проблема. С ней ежедневно сталкивается большое количество практикующих врачей.

Как правило, повышение активности сывороточных аминотрансфераз - аланиновой и/или аспарагиновой (АЛТ и/или ACT) рассматривается в качестве высокодостоверного маркера повреждения гепатоцитов. Следует отметить, что благодаря широкой пропаганде, как здорового образа жизни, так и внимательного отношения к собственному здоровью, многие люди стали самостоятельно обращаться в лаборатории с целью проведения клинического и биохимического анализов крови. Такие лица либо не предъявляют жалоб вообще, либо предъявляют неспецифические (присущие разным патологическим состояниям) жалобы, например, на слабость и утомляемость, «дискомфорт» в правом подреберье без четкой связи с едой и физической активностью и т.п. Чтобы разобраться в причине, повлиявшей на изменения в состоянии пациента или приведшей к отклонениям в биохимических тестах, необходимо тщательно анализировать все полученные сведения.

При классическом построении диагноза и проведении дифференциального диагноза в первую очередь анализируют жалобы пациента, т.е. объективные и субъективные ощущения, которые послужили поводом для обращения к врачу. Однако нередко бывает так, что несмотря на присутствующую соматическую патологию жалобы у пациента отсутствуют. Например, хронический гепатит C, как правило, протекает бессимптомно и может манифестировать на финальных стадиях патологического процесса - цирроза печени и его осложнений.

История заболевания и история жизни - неисчерпаемые источники полезной информации. Поскольку не все пациенты могут четко формулировать свои мысли и стройно излагать факты, то на данном этапе диагностического поиска пациенту задают «ключевые» вопросы. Полученные ответы помогут очертить круг вероятных заболеваний и понять причину обращения к врачу или изменений в лабораторных показателях. В представленное изобретение включено только два вопроса, которые касаются приема пациентом алкоголя, лекарственных препаратов и других ксенобиотиков. Это очень важно, поскольку при лекарственном и алкогольном поражении печени отсутствуют какие-либо патогномоничные изменения со стороны лабораторных, инструментальных или морфологических методов исследований.

При непосредственном исследовании пациента с отсутствием каких-либо клинических симптомов очень важны такие демографические данные, как возраст и пол, поскольку определенные заболевания (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) встречаются преимущественно у женщин определенного возраста: бимодально при аутоиммунном гепатите и в менопаузе при первичном билиарном циррозе. Очень важно знать рост и вес пациента, что дает возможность рассчитать индекс массы тела (ИМТ), который, как правило, увеличен у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. На практике данное понятие чаще всего включает в себя жировую дистрофию печени (стеатоз) или развивающееся на этом фоне воспаление (неалкогольный стеатогепатит).

Лабораторную диагностику заболеваний печени, также как и других патологических состояний, можно разделить на 2 этапа: исследование скрининговых тестов (они позволяют в комплексе с анализом жалоб, данных расспроса и осмотра пациента сформулировать предварительный диагноз) и уточняющих тестов (необходимых для окончательного диагноза и решения вопроса о лечебных мероприятиях).

Анализ структуры заболеваний печени показывает, что чаще всего в клинической практике бессимптомное повышение сывороточных аминотрансфераз (лабораторных маркеров воспаления ткани печени) связано с хроническим вирусным гепатитом B или/и C, неалкогольной жировой болезнью печени, алкогольным повреждением печени.

Вирусные заболевания печени широко распространены и представляют серьезную проблему для здравоохранения, поскольку длительно могут протекать незаметно для больного, манифестируя на поздних стадиях. Если в сыворотке крови определяется HBsAg, то речь идет о текущей инфекции вирусом гепатита B (HBV), в случае определения в сыворотке крови anti-HCV (антитела к вирусу гепатита C) предполагается возможность инфицирования вирусом гепатита C. Только на основании этих скрининговых тестов практически невозможно поставить окончательный диагноз гепатита B (ни острого, ни хронического) или гепатита C. Ясность в ситуацию вносят уточняющие тесты: серологические и молекулярные, отражающие форму жизненного цикла вируса B или C, например, его репликации (размножения). Однако обнаружение указанных вирусных маркеров в отсутствие другой причины заболевания печени позволяет достаточно точно сформулировать предварительный диагноз (гепатит B или гепатит C), определить дальнейшие диагностические процедуры и продумать лечение.

В диагностике заболеваний печени, особенно, у лиц с бессимптомным повышением сывороточных аминотрансфераз, очень важен расчет индекса массы тела. ИМТ более 27 кг/м² свидетельствует об избыточной массе тела, ИМТ более 30 кг/м² - об ожирении. Развитие ожирения и его прогрессирование повышает риск поражения органов мишеней, к которым в первую очередь относятся сердце и печень. Пациенты с ожирением в среднем в 80% случаев страдают неалкогольной жировой болезнью печени (Drapkina О.М. Ivashrin V.T. Liver disease structure explored in Russian Federation national-wide DIREG-L-01903 study for non-alcoholic fatty liver disease screening. 46-th annual meeting of the European Association for the study of the liver. Berlin. Germany. March 30 - April 3, 2011. Poster Presentations. Session Title: Category 10b: Fatty Liver Disease: Clinical Presentation Date: 01 APR, 2011), специфических лабораторных или морфологических признаков у этого заболевания также нет. Диагноз устанавливают путем исключения других причин, анализируя полученный в процессе обследования пациента материал - избыточный вес, повышение сывороточных аминотрансфераз, отсутствие привычки систематически принимать спиртное, отсутствие вирусных маркеров и т.д.

Алкогольная болезнь печени (АБП) включает несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие систематического употребления алкоголя: стеатоз, алкогольный гепатит и цирроз печени. Гепатотоксичными (вызывающими повреждение ткани печени) принято считать следующие дозы алкоголя: 40-80 г/сут в пересчете на чистый этанол, что составляет 100-200 мл водки (крепость 40%), 400-800 мл сухого вина (крепость 10%), 800-1600 мл пива (крепость 5%). Указанные дозы относятся преимущественно к мужчинам, женщинам рекомендуется принимать не более 20 г этанола в сутки (Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. М.: Литтерра, 2007 г., 176 с.). В большинстве случаев начальные формы АБП (стеатоз, гепатит легкого течения) протекают без каких-либо клинических проявлений и часто бывают случайной диагностической находкой: в биохимических тестах крови могут быть минимальные отклонения от нормы со стороны ACT, ГГТП (гамма-глютамилтранспептидаза). Целенаправленное обследование пациентов, регулярно принимающих алкоголь, служит хорошей возможностью профилактировать тяжелые формы алкогольной болезни печени, при которых летальность достигает 50% вследствие развития недостаточности функции печени. На повреждение печени указывают повышение ACT (преимущественно) и АЛТ. Отношение АСТ/АЛТ при алкогольной болезни печени обычно >1. Увеличение ГГТП служит маркером недавнего (не более 2-х недель) приема алкоголя как такового. Однако специфичность лабораторных тестов ограничена и без признания пациентом самого факта систематического приема алкоголя сформулировать диагноз АБП не представляется возможным.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) по определению большинства исследователей представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, которое характеризуется потерей толерантности организма по отношению к собственной печеночной ткани. АИГ встречается в любых этнических группах и в любом возрасте, однако отмечаются два пика заболеваемости: в возрасте до 30 лет и старше 50 лет. Болеют преимущественно женщины, соотношение мужчины/женщины составляет 1:3,6. Клиническая картина АИГ отличается разнообразием: острое течение с желтухой и признаками печеночной недостаточности, преимущественно внепеченочные проявления (под маской других аутоиммунных заболеваний). В 10-20% случаев заболевание протекает латентно, диагноз устанавливается случайно (в сыворотке крови выявляются отклонения в биохимических тестах), нередко - на стадии цирроза (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М.: М-Вести, 2011, 112 с.). Следовательно, знание пола и возраста пациента с повышенным уровнем гамма-глобулинов (скриниговый тест данного заболевания) и сывороточных аминотрансфераз достаточно для предварительного диагноза АИГ при отрицательных вирусных маркерах и отсутствии данных в пользу алкогольной или неалкогольной жировой болезни печени, либо лекарственного поражения печени.

Предварительный диагноз лекарственного поражения печени требует знания лекарственного анамнеза пациента. При этом повреждение печени может протекать по гепатоцеллюлярному (в лабораторных тестах повышаются АЛТ и/или ACT), либо холестатическому типу (в лабораторных тестах повышается ЩФ), либо иметь сочетанный характер, когда имеются черты и гепатоцеллюлярного и холестатического повреждения. Редкие наследственные заболевания - болезнь Вильсона (нарушение обмена меди), наследственный гемохроматоз (нарушение обмена железа), нечасто встречаются в популяции и могут быть объединены в группу «других заболеваний печени», а выявленные при этом лабораторные изменения, не укладывающиеся в более частые формы повреждения печени (вирусное, алкогольное и т.д.), требуют направления пациента к врачу-специалисту (гастроэнтерологу или гепатологу) для более углубленного обследования.

Очень важно на ранних стадиях установить причину холестатических заболеваний печени, которые включают в себя большую группу заболеваний, в основе которых лежат как аутоиммунные нарушения (например, первичный билиарный цирроз), так и механические препятствия для тока желчи (например, желчнокаменная болезнь). Основным и наиболее специфичным лабораторным маркером холестаза любой этиологии является повышение ЩФ (щелочной фосфатазы), что дает основание использовать ее в качестве скринингового теста. Дальнейшее обследование пациента с холестатическим синдромом проводится по разработанному алгоритму, который доступен в медицинской литературе (Широкова Е.Н. «Холестаз при хронических диффузных заболеваниях печени: патогенез, дифференциальный диагноз, прогностическое значение, лечебная тактика», дисс. на соискание ученой степени д.м.н., 2009 г.).

Важно понимать, что пациенту необходимо исследовать все скрининговые тесты даже в случае уверенности в предварительном диагнозе, поскольку возможно сочетание двух и более заболеваний у одного и того же пациента. Например, сочетание неалкогольной и алкогольной жировой болезни печени, сочетание алкогольной болезни печени с хроническим вирусным гепатитом.

Таким образом, предварительный диагноз всех вышеперечисленных заболеваний печени может быть поставлен только путем сопоставления и анализа ряда признаков, как клинических, так и лабораторных. Нередко это представляет трудности в практической деятельности врача, поскольку большинство заболеваний печени имеет полиморфную картину (от бессимптомного повышения печеночных тестов до клинически выраженной печеночной недостаточности).

Технический результат изобретения заключается в расширении технических средств, используемых при первичном обследовании групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания печени, а также используемых пациентами самостоятельно для мониторинга состояния печени с возможностью получения предварительного диагноза и рекомендаций при выявлении отклонений в лабораторных тестах. Изобретение решает и социально-значимую проблему, т.к. скрининг позволяет выявлять заболевания печени у лиц, предъявляющих неспецифические для заболеваний печени жалобы, либо не предъявляющие жалоб вообще. Это особенно важно для тех лиц, которые относятся к группам риска повреждения печени, а именно: имеющие опыт употребления наркотиков, либо перенесшие оперативные вмешательства до 1990 г. (риск инфицирования вирусами гепатитов B и/или C), лица с ожирением (риск развития неалкогольной жировой болезни печени), систематически принимающие спиртное (риск развития алкогольной болезни печени), систематически принимающие лекарства с гепатотоксическим потенциалом (риск развития лекарственного поражения печени) и т.д.

Поставленная задача решается тем, что способ дифференциальной диагностики заболеваний печени включает:

- получение от пациента информации о приеме постоянно, либо в течение последних трех месяцев каких-либо лекарственных препаратов, и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средства,

- получение от пациента информации о приеме алкоголя систематически или отсутствии приема алкоголя,

- определение пола, возраста пациента, расчет индекса массы тела (ИМТ),

- измерение биохимических параметров крови: аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), аспарагиновой аминотрансферазы (ACT), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, гамма-глобулинов, взятие вирусологических тестов (используется метод серологической диагностики): антител к вирусу гепатита C (anti-HCV), поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg),

- расчет индекса Де Ритиса (ACT/АЛТ).

- аналитическую обработку каждого из параметров (которая может быть выполнена, в том числе, с использованием программно-аппаратных средств), включающую, сравнение значений измеренных и рассчитанных параметров со значениями нормы, по итогам которых формируют выводы о текущем функциональном состоянии печени и предварительном диагнозе заболевания печени, либо отсутствии отклонений в полученных результатах.

К анализируемым признакам относятся следующие параметры:

1) Положительный или отрицательный («Да» или «Нет») ответы на вопрос о постоянном или в течение последних трех месяцев приеме каких-либо лекарственных препаратов, и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств.

2) Положительный или отрицательный («Да» или «Нет») ответы на вопрос о систематическом приеме алкоголя.

Постоянный прием алкоголя сопряжен с риском развития соматической патологии, в первую очередь - повреждения печени (EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease, Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 399-420).

Прием лекарств, и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств на постоянной основе или в течение последних трех месяцев служит одним из ключевых вопросов в процессе анализа возможной гепатотоксичности у пациента с измененными биохимическими тестами (Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. 217-223, 2005, Хазанов А.И. и соавт. Клинические особенности острых лекарственных гепатитов, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2009, т.19. - №4. - С.31-40).

3) Пол пациента (мужской или женский).

Нередко пол служит фактором риска развития тех или иных заболеваний, так женский пол - фактор риска развития аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза (последнее заболевание относится к категории холестатических поражений печени с аутоиммунной предрасположенностью) и т.д.

4) Возраст пациента (<40 лет и ≥40 лет).

Такое деление связано с тем, что данный возраст в медицинской литературе, как правило, рассматривается в качестве фактора риска тех или иных событий; например, после 40 лет риск развития фиброза печени увеличивается, после 40 лет не проводят скрининг болезни Вильсона (J of Hepatology, 2012 vol. 56 j 671-685. Диагностика болезни Вильсона (методические рекомендации) Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2009, т.19. - №5. - С.78-88; №6. - С.55-64).

5) Индекс массы тела ≥30 кг/м².

Указанное значение ИМТ соответствует определению ожирения, что сопряжено с риском развития соматической патологии: сердечно-сосудистых заболеваний, неалкогольной жировой болезни печени (WHO 1995, 2000, 2004) и др.

6) Аланиновая аминотрансфераза (АЛТ) - основной маркер, который отражает гепатоцеллюлярное воспаление и обладает высокой специфичностью (97.8 в сравнении с популяцией здоровых людей; 84% в сравнении с внепеченочными причинами повышения данного показателя, Kuntz Е., Kuntz Н. Hepatology Principles and Practice Springer-Verlag Berlin, Heiderberg, 2002; 83). Фермент локализован в цитоплазме гепатоцитов и повышается при различных воспалительных процессах - вирусных гепатитах, неалкогольной жировой болезни печени и т.д., связи с причиной заболевания не имеет. Наиболее часто указываемая лабораторная норма составляет 10-40 Ед/л. Превышение показателя выше верхней границы нормы (всегда указывается лабораторией, выполняющей исследование образца крови) свидетельствует о патологическом отклонении.

7) Аспарагиновая аминотрансфераза (ACT) - фермент, обладающий меньшей чувствительностью в сравнении с АЛТ (71%), т.к. только часть цитоплазматической ACT выходит в кровь при повреждении мембраны клетки; также находится в митохондриях клеток печени, содержится в мышцах и др. Резко повышается при алкогольном повреждении печени (Kuntz Е., Kuntz Н. Hepatology Principles and Practice Springer-Verlag Berlin, Heiderberg, 2002; 84). Наиболее часто указываемая лабораторная норма составляет 10-40 Ед/л. Превышение показателя выше верхней границы нормы (всегда указывается лабораторией, выполняющей исследование образца крови) свидетельствует о патологическом отклонении.

8) Индекс Де-Ритиса - отношение АСТ/АЛТ более 1 характерно для алкогольной болезни печени (Kuntz Е., Kuntz Н. Hepatology Principles and Practice Springer-Verlag Berlin, Heiderberg, 2002; 83); отношение АСТ/АЛТ менее 1 характерно для вирусных гепатитов и неалкогольной жировой болезни печени (Kuntz Е., Kuntz Н. Hepatology Principles and Practice Springer-Verlag Berlin, Heiderberg, 2002; 83).

9) Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП) - фермент, который находится в гепатоцитах, холангиоцитах, а также почках, поджелудочной железе и т.д.; резко повышается при приеме алкоголя как такового. В комплексе с другими показателями имеет диагностическое значение в подтверждении гепатоцеллюлярного повреждения, холестаза, алкогольного поражения печени (Kuntz Е., Kuntz Н. Hepatology Principles and Practice Springer-Verlag Berlin, Heiderberg, 2002; 83). Наиболее часто указываемая лабораторная норма для взрослых составляет 11-50 Ед/л.

Превышение показателя выше верхней границы нормы (всегда указывается лабораторией, выполняющей исследование образца крови) свидетельствует о патологическом отклонении.

10) Щелочная фосфатаза (ЩФ) - основной маркер холестаза, повышение ее активности стимулируется желчными кислотами. При холестатических заболеваниях чувствительность составляет 80-100%. Норма для женщин 45-170 Ед/л, для мужчин - 50-180 Ед/л (Kuntz Е., Kuntz Н. Hepatology Principles and Practice Springer-Verlag Berlin, Heiderberg, 2002; 89). В зависимости от лаборатории нормы могут варьироваться. Превышение показателя выше верхней границы нормы (всегда указывается лабораторией, выполняющей исследование образца крови), свидетельствует о патологическом отклонении.

11) Общий билирубин - пигмент, существующий в двух фракциях (прямой и непрямой), повышение которого отражает нарушение экскреторной функции печени. Повышение уровня билирубина всегда требует уточнения причины, показатель трактуется только в комплексе с другими данными о состоянии пациента. Нормальное значение общего билирубина в большинстве лабораторий составляет менее 1.1 мг/дл или менее 18.8 мкмоль/дл.

12) Гамма-глобулины - фракция глобулинов крови, в случае превышения нормального значения отражает диспротеинемию, что нередко бывает при аутоиммунных нарушениях, в том числе характерно для аутоиммунного гепатита. Показатель обладает низкой специфичностью и может трактоваться только в сочетании с другими показателями, используемыми для диагностики заболеваний печени, а также в комплексе с демографическими данными и данными осмотра пациента. Лабораторная норма для взрослых составляет 12-22%, варьирует в разных лабораториях и всегда указывается при выполнении анализа. Превышение показателя выше верхней границы нормы свидетельствует о патологическом отклонении.

13) Anti-HCV - антитела к вирусу гепатита C, свидетельствуют о контакте человека с вирусом гепатита C, исследуется практически всем лицам, которые обращаются за медицинской помощью, предполагающей инвазивные процедуры (гастроскопия, колоноскопия и т.д.) или оперативные вмешательства. Выполняются иммунохимическими методами, в норме отсутствуют.

14) HBsAg - свидетельствует о текущей инфекции вирусом гепатита В, исследуется практически всем лицам, которые обращаются за медицинской помощью, предполагающей инвазивные процедуры (гастроскопия, колоноскопия и т.д.) или оперативные вмешательства. Выполняется иммунохимическими методами, в норме отсутствует.

По итогам анализа перечисленных выше показателей вывод о предварительном диагнозе - неалкогольной жировой болезни печени делают при сочетании ИМТ ≥30 кг/м² с повышением более верхнего лимита нормы или АЛТ (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы) и/или ACT (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или ГГТП (верхний лимит нормы 50 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), что может сочетаться с АСТ/АЛТ <1 у мужчин и женщин в возрасте как <40 лет, так и ≥40 лет.

Вывод об алкогольной болезни печени делают при утвердительном ответе на вопрос о систематическом приеме алкоголя у мужчин и женщин в возрасте как <40 лет, так и ≥40 лет при сочетании этой информации с повышением ACT (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы) и с ACT/АЛТ более 1, возможно сочетание с повышением ГГТП (верхний лимит нормы 50 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы) и/или АЛТ (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или с повышением общего билирубина (верхний лимит нормы составляет менее 1.1 мг/дл или менее 18.8 мкмоль/дл).

Гепатит C можно предположить при сочетании положительного теста на anti-HCV (в норме тест отрицательный) с повышением АЛТ (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест системы), АСТ/АЛТ <1, и/или ACT (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или ГГТП (верхний лимит нормы 50 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или общего билирубина (верхний лимит нормы составляет менее 1.1 мг/дл или менее 18.8 мкмоль/дл) у мужчин и женщин в возраст как <40 лет, так и ≥40 лет.

Гепатит B можно предположить при сочетании положительного теста на HBsAg HCV (в норме тест отрицательный) с повышением АЛТ (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), АСТ/АЛТ <1, и/или ACT (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или ГГТП (верхний лимит нормы 50 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или общего билирубина (верхний лимит нормы составляет менее 1.1 мг/дл или менее 18.8 мкмоль/дл) у мужчин и женщин в возрасте как <40 лет, так и ≥40 лет.

Холестатическое заболевание печени можно предположить при повышении уровня ЩФ выше верхнего лимита нормы (верхний лимит нормы для женщин - более 170 Ед/л, для мужчин - более 180 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), что может сочетаться с повышением или ГГТП выше верхнего лимита нормы (верхний лимит нормы 50 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или общего билирубина (верхний лимит нормы составляет менее 1.1 мг/дл или менее 18.8 мкмоль/дл), и/или АЛТ (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или ACT (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), при этом ACT/АЛТ может быть либо <1, либо более 1 у мужчин и женщин в возрасте как <40 лет, так и ≥40 лет.

Аутоиммунное заболевание печени можно предположить при повышении уровня гамма-глобулинов выше верхней границы нормы (верхняя граница нормы для взрослых составляет 22%, варьирует в разных лабораториях и всегда указывается при выполнении анализа) в сочетании с повышением АЛТ выше верхнего лимита нормы (верхний лимит нормы - 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или ACT (верхний лимит нормы 40 Ед/л, либо другой верхний лимит нормы, указанный лабораторией согласно используемой ею тест-системы), и/или общего билирубина (верхний лимит нормы составляет менее 1.1 мг/дл или менее 18.8 мкмоль/дл), при этом АСТ/АЛ