Способ коррекции ожирения абдоминального типа

Способ коррекции ожирения абдоминального типа

Реферат

Способ относится к медицине и может использоваться для коррекции избыточной массы тела, в частности при ожирении абдоминального типа.

В клинической медицине ожирение рассматривают как полиэтиологическое заболевание, при этом первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы является наиболее распространенным и встречается в 70-85% случаев. Развитие первичного ожирения может быть обусловлено действием как эндогенных (генетических, физиологических, поведенческих), так и экзогенных (образ жизни, неадекватное питание, социальный статус, экономическое благополучие) факторов. Их действие направлено на баланс процессов «энергопотребление - энерготраты». При ожирении этот баланс смещен в сторону абсолютного или относительного превалирования энергопотребления над энерготратами (1, 2, 3).

Внимание специалистов привлекает в основном ожирение абдоминального типа, поскольку именно оно выступает независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза и других состояний, ускоряющих процессы старения организма (4). Ожирение абдоминального типа является частой причиной ановуляторного бесплодия и невынашивания беременности (5).

Избыточную массу тела и степень ожирения классифицируют на основании принятой ВОЗ классификации массы тела с учетом величины индекса массы тела (ИМТ). Показатели ИМТ в пределах 25,0-29,9 кг/м² соответствуют избыточной массе тела или предожирению, 30-34,9 кг/м² соответствуют ожирению I степени, 35,0-39,9 кг/м² - ожирению II степени, 40 и более кг/м² - ожирению III степени.

Ожирение абдоминального типа выявляют на основании отношения обхвата талии (ОТ) к обхвату бедер (ОБ): при значении данного отношения более 0,85 у.е. для женщин и 0,95 у.е. для мужчин диагностируют ожирение абдоминального типа. Данный тип ожирения встречается у мужчин в 80% случаев, у женщин - в 55% случаев (6).

Практически все известные способы и подходы к коррекции массы тела основаны преимущественно на уменьшении процессов энергопотребления и увеличении процессов энерготрат, при этом зачастую не учитывают тип и степень ожирения. Способов коррекции массы тела с учетом типа ожирения на данный момент не разработано. Этим объясняется низкая эффективность лечения ожирения и частые рецидивы данного заболевания.

Известны конституциональные, эндокринно-метаболические и психофизиологические особенности, характерные для абдоминального типа ожирения (7). При абдоминальном типе ожирения жировая ткань накапливается преимущественно во внутриабдоминальном пространстве, при этом уровень энергообмена у таких пациентов нормальный или повышенный, выявляется инсулинорезистентность и постпрандиальная гипергликемия на углеводную нагрузку, абсолютная гиперинсулинемия, дислипидемии, повышенный базальный уровень кортизола в крови и отсутствие стрессорной реакции на пищевую депривацию. Эти особенности во многом обусловливают преимущественно экстернальный (реже эмоциогенный) тип нарушений пищевого поведения, встречающийся у пациентов с абдоминальным типом ожирения, снижение чувства насыщения и повышение потребления жиров в пищевом рационе.

В лечении ожирения используют следующие подходы: голодание, диетотерапию, физические нагрузки (лечебную физкультуру), медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию, хирургические методы лечения. Данные методы применяют как в виде монотерапии, так и в комплексе (8).

Известен способ лечения больных ожирением (9) путем диетотерапии пониженной калорийности с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров. Для этого снижают калорийность питания до 1200 ккал, доля жиров в рационе должна составлять 25%, количество углеводов 55% суточной калорийности, включая в рацион углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40. При снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев увеличивают калорийность до расчетной величины, определяемой по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, веса и физической активности. При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня. Указанный способ является недостаточно эффективным при абдоминальном типе ожирения. Это обусловлено тем, что он основан на стандартной диете калорийностью 1200 ккал без учета типа и степени ожирения. Кроме того, ограничение приема продуктов с высоким гликемическим индексом неэффективно у лиц с экстернальным нарушением пищевого поведения, наиболее характерного при абдоминальном типе ожирения. Недостаточная эффективность способа обусловлена также тем, что он ограничен диетической коррекцией, при использовании которой в качестве монотерапии снижают уровни потребления, но не стимулируют уровень энерготрат организма.

Известен способ лечения ожирения (10), включающий формирование у пациента отвращения к высококалорийной пище. Это достигают путем проведения косвенной психотерапии в обстановке цветосветового сопровождения. Проводят поведенческую психотерапию, направленную на формирование аверсии на указанный продукт путем визуализации этого продукта и вызывающих отвращение объектов. Затем проводят групповой тренинг психологической устойчивости 10 раз по 2 часа через день. Недостатком известного способа является его низкая эффективность при лечении ожирения абдоминального типа. Это обусловлено тем, что его реализация приводит к снижению уровня энергопотребления (т.е. потребления высококалорийных продуктов), но при этом не увеличивается уровень энерготрат организма. Кроме того, не ко всем высококалорийным продуктам можно вызвать аверсию. К другим недостаткам данного метода можно отнести то, что одна часть пациентов оказывается устойчивой к психотерапевтическому воздействию, другая - чрезмерно восприимчивой, что приводит к стойкому отвращению к пище и последующему истощению организма. Кроме того, отвращение к определенным продуктам питания вызывает у пациентов психологический дискомфорт как в ходе, так и после окончания лечения.

Известен способ лечения ожирения (11), включающий психокоррекцию пищевого поведения методом марафона в условиях астенизации до достижения сбоя биоритмов и поведенческих стереотипов, формирование мотивации к здоровому питанию, установки на успех и уверенность в себе, диетотерапию, самоконтроль пищевого поведения, психологическую защиту при возникновении ситуации нарушения диеты, психотерапевтическое воздействие, направленное на закрепление полученных результатов. Диетотерапия включает снижение калорийности рациона за счет ограничения углеводов, особенно легко усвояемых, исключение из рациона животных жиров, включение в рацион белков, фруктов и ягод (кроме бананов), овощей (кроме картофеля), исключение пива и других алкогольных напитков, ограничение потребления соленых продуктов, исключение из рациона пряностей и приправ. К недостаткам данного способа можно отнести то, что астенизация и сбой биоритмов в последующем могут приводить к обострению хронических заболеваний, усугублению сомнологических расстройств, таких как синдром ночного апноэ и синдром Пиквика, которые и так довольно часто встречаются у лиц с абдоминальным ожирением. Рекомендации по диетотерапии не конкретизированы, в частности не указывается рекомендуемое количество потребляемых калорий для конкретного пациента, сроки соблюдения диетических рекомендаций, возможности расширения диеты. Данный способ также не предусматривает мероприятий направленных на повышение уровня энерготрат. Данный способ также не предусматривает возможность развития компенсаторно-приспособительных реакций организма, проявляющихся развитием «пищевой депрессии» и снижением уровня энергообмена, в ответ на снижение калорийности питания, что будет приводить к низкой эффективности и, возможно, отказу от продолжения лечения.

Известен способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения (12). При анализе анамнеза и путем анкетирования выявляют нарушения пищевого поведения, формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на снижение веса, определяют основную репрезентативную систему восприятия информации пациентом (визуальную, аудиальную или кинестетическую), составляют в бодрствующем состоянии формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа, направленную на нормализацию пищевого поведения; погружают пациента в трансовое состояние и проводят первый сеанс косвенных внушений, повторяя составленную формулу с использованием категорий зрительных образов, слуховых впечатлений, посредством ощущений; на втором сеансе погружают пациента в трансовое состояние и проводят сеанс внушения стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания; назначают стандартную диету калорийностью на начальном этапе в 1000 ккал/сут, затем в 1200 ккал/сут, с последующим доведением суточной калорийности до величины, соответствующей норме потребности организма; повторяют сеансы психокоррекции по определенной схеме в течение 3 месяцев. Указанный способ является недостаточно эффективным при абдоминальном типе ожирения. Это обусловлено тем, что при формировании диеты не учитывают степень ожирения и привычную суточную калорийность рациона питания; способ не позволяет активизировать энергетический обмен и тем самым повысить расходную часть энергетического баланса организма.

Известен способ лечения ожирения при расстройствах пищевого поведения (13), включающий рациональную психотерапию с учетом репрезентативных систем восприятия, направленных на формирование готовности к психокоррекции, мотивации на снижение веса; проведение сеанса суггестивной психотерапии «Бабочка», на котором пациенту рассказывают о пути развития бабочки: гусеница - куколка - бабочка, проводят ассоциацию бабочки с легкостью, свободой, красотой и связывают приобретение этих качеств пациентом при прохождении курса лечения от ожирения; обучение пациента аутогенной тренировке; после первого сеанса психокоррекции назначают «Радужную» диету (включающую разноцветные продукты) один раз в неделю на 6 месяцев с пониженной калорийностью 1000 ккал в первый месяц, 1200 ккал во второй месяц с последующим доведением ее до величины, соответствующей норме потребности организма; одновременно назначают ежедневные пешие прогулки 30-40 минут и подъем по лестнице без лифта 10-15 минут; назначают пациенту ношение браслета или кольца, регулируемого по размеру в зависимости от стадии лечения, соответствующей стадии «гусеница», «куколка», «бабочка» с соответствующей им символикой; под браслет или кольцо на кожу наклеивают пластырь размером 0,5×0,5 см, содержащий корицу; осуществляют прессуру на кольцо или браслет 3-4 раза в день во время еды; носят амулет «кувшин», наполненный корицей, в течение 6 месяцев. В диетотерапию ежедневно вместо завтрака и ужина включают разведенный в воде коктейль «Альтера Слим», используют для приема пищи и напитков посуду с изображением бабочки. Данный способ является недостаточно эффективным при абдоминальном типе ожирения. Это обусловлено тем, что диетотерапию осуществляют без учета степени ожирения, особенностей пищевого поведения. Другим недостатком является то, что физическая нагрузка не является дозированной, ориентированной на индивидуальные особенности пациента. В частности, один из предлагаемых видов физической нагрузки в виде подъемов по лестнице без лифта в течение 10-15 минут является тяжелым по интенсивности и может спровоцировать подъем артериального давления или приступ стенокардии. Другим недостатком является то, что в способе основной акцент сделан на проведение психокоррекции, что делает способ неэффективным для лиц, устойчивых к психотерапевтическому воздействию. Привязка диетотерапии к приему коктейля «Альтера Слим» также ограничивает использование данного метода. Большое внимание в реализации данного способа к символике бабочки на кольцах, амулетах, посуде затрудняет реализацию способа в условиях профессиональной деятельности (в первую очередь, для мужчин).

Известен способ лечения ожирения (14), включающий прием гипокалорийной пищи, одновременно пациенту назначают медикаментозную терапию, которую осуществляют путем ежедневного внутривенного введения препарата, содержащего тиоктовую кислоту (тиоктацид) в дозе 600 мг в течение 10 дней, затем назначают указанный препарат в таблетках в той же дозе утром за 30 минут до завтрака в течение 1 -2 месяцев. Данный способ является недостаточно эффективным при ожирении абдоминального типа. Это обусловлено тем, что медикаментозная терапия с использованием тиоктацида ограничена преимущественно снижением инсулинорезистентности, но не снижает аппетит. Кроме того, прием указанных терапевтических доз тиоктацида (600 мг) может приводить к развитию гипогликемических состояний, особенно на фоне гипокалорийной диеты. Другим недостатком известного способа является отсутствие на указание рекомендуемого количества потребляемых калорий для пациента при использовании гипокалорийной пищи и отсутствие учета степени ожирения. Кроме того, способ не позволяет активизировать энергетический обмен и тем самым повысить расходную часть энергетического баланса организма.

Наиболее близким к заявляемому является способ коррекции массы тела человека, включающий применение голодания, низкокалорийной пищи, дозированной физической нагрузки. Пациентам назначают 3-4-х-дневное голодание без ограничения потребления жидкости, употребление маложирных или обезжиренных продуктов в течение одного-двух последующих дней выхода из голода, затем ежедневное потребление низкокалорийной пищи 1000-1200 ккал/сут до 12-14-го дня с начала лечения; ежедневное воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с ежедневными физическими нагрузками (15). Данный способ является недостаточно эффективным при ожирении абдоминального типа и приводит к нежелательным побочным эффектам. Это обусловлено тем, что он не предусматривает коррекцию синдрома инсулинорезистентности, характерного для указанного типа ожирения, не учитывает степень ожирения. Назначаемые физические нагрузки не учитывают специфики распределения жировых отложений при ожирении абдоминального типа. Кроме того, голодание помимо иных побочных эффектов (снижение артериального давления, тахикардия) приводит к уменьшению количества мышечной ткани, которая является основным местом окисления липидов. Другим недостатком способа является то, что стандартная низкокалорийная диета 1000-1200 ккал/сут не учитывает индивидуальных особенностей пациентов и тяжело переносится ими, особенно при 3-й степени ожирения.

Задачей, на решение которой направлено изобретение, является повышение эффективности лечения абдоминального ожирения, снижение побочных эффектов.

Решение поставленной задачи достигается тем, что дополнительно определяют тип нарушения пищевого поведения, осуществляют его психофизиологическую коррекцию; определяют индивидуально рекомендуемую калорийность диеты путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента; калорийность диеты определяют путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента, с ограничением жиров до 40-60 г/сут на период до 6 месяцев с разгрузочными днями 1 раз в 1-2 недели; физические нагрузки проводят в аэробном дозированном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы верхней половины тела и талии, с силовыми нагрузками на мышечные группы нижней части тела до утомления мышц в 2-3 подхода с отдыхом; одновременно или после их окончания проводят пролонгированные физические нагрузки не менее 4 дней в неделю продолжительностью 40-60 мин в аэробном режиме с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут; одновременно ежедневно проводят немедикаментозные процедуры, направленные на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела; при отсутствии у пациента синдрома инсулинорезистентности или уровне сахара в крови менее или равно 6,1 ммоль/л назначают прием препаратов или биологически активных добавок к пище, содержащих тиоктовую кислоту, витамин B₁; при наличии синдрома инсулинорезистентности и/или при уровне глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л дополнительно назначают медикаментозные средства из класса бигуанидов, содержащие метформин; при наличии погрешностей в диете назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов липаз, содержащие орлистат; прием препаратов, содержащих тиоктовую кислоту, осуществляют в дозе 100-200 мг тиоктовой кислоты одновременно с приемом препарата, содержащего витамин B₁ в дозе 5-10 мг витамина B₁ в сутки утром в течение 1 месяца; курс данной медикаментозной коррекции повторяют через 2 месяца; в качестве медикаментозных средств из группы бигуанидов применяют «Сиофор», или «Глюкофаж», или «Метфогамма-500», или «Метфогамма-850»; в качестве средств из группы ингибиторов липаз применяют «Ксеникал» или «Орсотен»; в качестве немедикаментозных процедур, направленных на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боков, крупных групп мышц верхней половины тела применяют поочередно через день лечебный душ и массаж; в качестве лечебного душа применяют струйный душ; в качестве массажа применяют ручной или аппаратный массаж; пролонгированные физические нагрузки осуществляют путем ходьбы на беговой дорожке или пешей ходьбы или занятий на велотренажере.

Описание сущности изобретения

Способ коррекции ожирения абдоминального типа осуществляют следующим образом.

Проводят антропометрическое обследование пациента, включающее измерение обхватов талии (ОТ) и бедер (ОБ) и расчет соотношения ОТ/ОБ; массы тела (МТ), роста стоя и расчет индекса массы тела (ИМТ)=вес (кг)/рост (м)² (16). Абдоминальный тип ожирения устанавливают при соотношении ОТ/ОБ для мужчин больше или равно 0,95 у.е., для женщин - больше или равно 0,85 у.е.

Определяют тип нарушения пищевого поведения, привычную среднесуточную энергетическую потребность пациента. Осуществляют психофизиологическую коррекцию с учетом типа нарушения пищевого поведения.

Определяют индивидуально рекомендуемую калорийность диеты путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента. Назначают низкокалорийную диету с учетом индивидуально рекомендуемой калорийности и ограничением жиров до 40-60 г/сут на период до 6 месяцев с разгрузочными днями 1 раз в 1-2 недели.

Проводят дозированные физические нагрузки в аэробном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы верхней половины тела и талии, с силовыми нагрузками на мышечные группы нижней части тела до утомления мышц в 2-3 подхода с отдыхом. Одновременно или после окончания курса указанных физических нагрузок в зависимости от физической подготовленности и самочувствия пациента ежедневно проводят пролонгированные физические нагрузки продолжительностью 40-60 мин в аэробном режиме с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут.

Осуществляют ежедневное воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с ежедневными физическими нагрузками.

Одновременно ежедневно проводят немедикаментозные процедуры, направленные на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела.

При отсутствии у пациента синдрома инсулинорезистентности (индекс НОМА менее 2,84 у.е.) (8) или уровне сахара в крови менее или равно 6,1 ммоль/л назначают прием препаратов или биологически активных добавок к пище, содержащих тиоктовую кислоту, витамин B₁. Прием препаратов, содержащих тиоктовую кислоту, осуществляют в дозе 100-200 мг тиоктовой кислоты одновременно с приемом препарата, содержащего витамин B₁ в дозе 5-10 мг витамина B₁ в сутки утром в течение 1 месяца. Курс указанной медикаментозной коррекции повторяют через 2 месяца.

При наличии у пациента синдрома инсулинорезистентности (индекс НОМА более или равно 2,84 у.е.) и/или при уровне глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л дополнительно назначают медикаментозные средства из класса бигуанидов, содержащие метформин.

При наличии погрешностей в диете назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов липаз, содержащие орлистат.

В качестве медикаментозных средств из группы бигуанидов применяют «Сиофор», или «Глюкофаж», или «Метфогамма-500», или «Метфогамма-850».

В качестве средств из группы ингибиторов липаз применяют «Ксеникал» или «Орсотен».

В качестве немедикаментозных процедур, направленных на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела применяют лечебный душ и массаж в течение 20-30 дней. Душ и массаж чередуют через день.

В качестве лечебного душа применяют струйный душ. В качестве массажа применяют ручной или аппаратный массаж.

Тип нарушения пищевого поведения и оценку его выраженности в баллах определяют с использованием опросника DEBQ, включающего четыре независимые анкеты (8). Для пациентов с абдоминальным типом ожирения характерен преимущественно экстернальный, реже - эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения. По числу баллов в анкете выявляют клинически значимые случаи нарушения пищевого поведения. За граничные значения, превышение которых указывает на наличие клинически значимых нарушений пищевого поведения, принимают следующие величины в баллах: эмоциогенное - 2,03; компульсивное - 2,60; экстернальное - 2,68; ограничительное - 2,43 балла (8).

Для определения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на протяжении 3-5 дней пациент заполняет пищевой дневник, в котором отражает время и количество принятой пищи в граммах (или стандартных порциях или кусках). На основании данных дневников проводят оценку привычной среднесуточной энергетической потребности (ССЭП) пациента (в калориях), расчеты производят с использованием специальных программ или таблиц калорийности пищевых продуктов. Определяют следующие параметры: регулярность приема пищи, количество принятой пищи, количество и процентное соотношение основных пищевых ингредиентов в каждом из приемов пищи и суммарно за сутки (белки, жиры, углеводы, калории). Расчет калорийности проводят, например, с помощью программы для ЭВМ «Считалка калорий» (17). Из приведенного списка продуктов выбирают тот продукт или блюдо, которое принял пациент, в графе «количество» вводят массу продукта в граммах, и программа автоматически производит расчет. ССЭП может быть определена также с помощью программы для ЭВМ «Соматоник» (18).

Психофизиологическую коррекцию типа нарушения пищевого поведения осуществляют следующим образом.

При экстернальном типе нарушении пищевого поведения проводят занятия в рамках «Школы для лиц с ожирением», направленные на формирование мотивации к здоровому образу жизни, обсуждают вопросы этиологии ожирения, формирования сочетанной с ожирением соматической патологии, принципы и подходы к диетотерапии, необходимость двигательной активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии. Для экстернального типа нарушения пищевого поведения характерна связь приема пищи не с эндогенными физиологическими стимулами, а с внешними стимулами, такими как вид еды, еда за компанию, реклама продукта и др. При экстернальном типе нарушения пищевого поведения может быть использован, например, метод Джиллиан Райли (19), основанный на приеме, называющемся «Планы», который помогает держать переедание под контролем. Прием основан на том, чтобы пациент научился планировать, что он будет есть, в каком объеме и с какой периодичностью. Он должен создать эту картину приема пищи в уме до того как начать прием пищи. Можно начать подготовку к данному подходу заранее (несколькими днями раньше), когда пациент пойдет в магазин за покупками продуктов на неделю. Важным в реализации данного подхода является окончание создания «Плана» к моменту начала еды.

При эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения существует связь приема пищи с эндогенными физиологическими стимулами, несоблюдение временного интервала между приемами пищи. Психофизиологическая коррекция направлена на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения. Для управления негативными эмоциями и способностью расслабляться может быть использована техника биологической обратной связи (20), которая в данном случае необходима для синхронизации основных физиологических функций организма. Использование психофизиологических подходов позволяет выработать у пациента осознанное и спокойное отношение к пище в условиях психоэмоционального стресса и других пограничных психологических состояниях.

При эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения может быть использован, в частности, метод Джиллиан Райли (19), основанный на приеме, называющемся «Времена». Согласно данному приему после окончания приема пищи (полный прием пищи или перекус) пациент сам назначает время для следующего приема пищи. В итоге необходимо дотерпеть до назначенного времени без потребления пищи. Для начала рекомендуют назначать время в интервале от 1 до 4 часов. Если временной интервал преодолен, а пациент не испытывает чувство голода, у него есть выбор: поесть и назначить следующее время приема пищи или пропустить прием пищи и назначить следующее время.

В первый месяц проводят 3-5 занятий психофизиологической коррекции, в последующем 1 или 2 занятия проводят только в том случае, если у пациента отмечают остановку снижения веса ли по желанию пациента.

Диетотерапию осуществляют следующим образом.

Пациенту назначают диету с учетом индивидуально рекомендуемой калорийности и ограничением жиров до 40-60 г/сут на период до 6 месяцев с разгрузочными днями 1 раз в 1-2 недели.

Индивидуально рекомендуемую калорийность диеты определяют путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента (ССЭП) на процент, равный величине индекса массы тела пациента (ИМТ). Например, ССЭП пациента равен 3245 ккал/сут, а ИМТ - 37,5 кг/м².

Индивидуально рекомендуемая калорийность диеты = ССЭП - 37,5% ССЭП, а именно: 3245-1217=2028 ккал/сут.

Пациенту устанавливают 3-х или 5-ти разовый прием пищи в сутки с исключением быстроусвояемых углеводов с гликемическим индексом более 70.

Разгрузочный день включает прием монопищи, например, кефирный - прием 1 л кефира в сутки или творожный - прием до 500 г творога в сутки или яблочный - прием до 1 кг яблок в сутки по выбору пациента.

В связи с трудностью подбора продуктов питания и блюд в рационе пациента в строгом соответствии с индивидуально рекомендуемой калорийностью возможно отклонение от ее величины до 100 ккал в сутки в сторону повышения или понижения.

Пример диеты с ограничением жиров до 40-60 г/сут

Завтрак 1: каша (гречневая, овсяная, перловая); хлеб ржаной, чай, кофе, соки овощные или фруктовые без добавления сахара.

Завтрак 2: морковь или яблоко или груша.

Обед: щи вегетарианские (на овощном бульоне); сырые или тушеные овощи (капуста, морковь, томаты, огурцы, лук репчатый, лук зеленый, петрушка, салат), заправленные растительным маслом; мясо отварное (или котлета, приготовленная на пару); компот из сухофруктов (без сахара).

Полдник: 1-2 чайные ложки фруктово-ореховой смеси (например, чернослив, курага, изюм грецкий орех, лимон, мед).

Ужин: рыба, постное мясо (отварное или паровое) или соевые продукты; овощное рагу или гарнир из круп (гречка, овсянка, перловка); чай зеленый.

В зависимости от степени ожирения, соответствующей величине ИМТ (16), пациенту определяют плановую величину снижения массы тела в течение 6 месяцев с удержанием и/или последующим снижением достигнутой массы тела в течение следующих 6 месяцев. Например, при третьей степени ожирения (ИМТ = 40 и более кг/м²) может быть поставлена цель снижения ИМТ до 35,0-39,9 кг/м² (ожирение II степени), при второй степени ожирения - до ИМТ = 30-34,9 кг/м², соответствующего ожирению I степени. Выбор плановой величины снижения веса носит индивидуальный характер.

По окончании курса коррекции по заявленному способу закрепление достигнутых результатов осуществляют путем перевода пациента на изокалорийную диету с поправкой на коэффициент физической активности, соответствующий группе труда пациента (21).

Физические нагрузки

Физические нагрузки осуществляют одновременно с курсом диетотерапии.

Дозированные физические нагрузки проводят на занятиях лечебной физкультурой в аэробном дозированном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы верхней половины тела и талии, с силовыми нагрузками на мышечные группы нижней части тела до утомления мышц в 2-3 подхода с отдыхом. Упражнения для мышечных групп верхней половины тела и мышечных групп талии проводят до 60-80 повторений каждого упражнения, которые возможно разделить на 2-3 подхода без отягощений и сопротивлений. На мышечные группы нижней части тела выполняют силовые упражнения по 10 повторений в 2-3 подхода. Вес подбирают с целью утомления мышц к окончанию подхода. Отдых между подходами - 1-3 минут. Продолжительность курса - 1 месяц.

По окончании курса лечебной физкультуры или одновременно с ним в зависимости от физической подготовленности и состояния здоровья пациента не реже 4 раз в неделю проводят пролонгированные 40-60 минутные физические нагрузки (ходьба на беговой дорожке или пешая ходьба или занятия на велотренажере) в аэробном режиме с 2-3 эпизодами ускорения по 3-5 минут. Продолжительность курса - 5-6 месяцев.

После окончания курса коррекции ожирения абдоминального типа по заявленному способу пациентам рекомендуют поддерживать двигательную активность путем пеших прогулок, и/или ходьбы на беговой дорожке, и/или езды на велосипеде, и/или занятий на велотренажере, и/или плавания в бассейне, и/или занятия водной аэробикой. Двигательную активность наиболее удобно оценивать в шагах. Оптимальный режим - 7500-12000 шагов в день.

Светолечение

Светотерапию проводят в любой период начиная со 2 месяца от начала лечения.

При воздействии искусственным светом используют полноспектральные лампы дневного света с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс. Расстояние от лица пациента до источника искусственного света 50-60 см, пациенту следует находиться напротив источника света, не фиксируя на нем взгляда. Оптимальная длительность воздействия - 1-2 часа в день одновременно или поочередно с физическими нагрузками. Продолжительность курса - 12-14 дней.

При использовании естественного света пациенту назначают ежедневные 1-2-часовые прогулки на открытом воздухе в зависимости от интенсивности освещения (например, 1 час при солнечной или 2 часа - при облачной погоде). Интенсивность освещения в облачную погоду, как правило, составляет 2000-2500 люкс, в солнечную - до 10000 люкс. Светотерапию на открытом воздухе проводят на протяжении всего курса коррекции по заявленному способу. Она может быть совмещена с дозированными физическими нагрузками на открытом воздухе.

Воздействие естественным или искусственным светом проводят в утренние или дневные часы, чтобы не вызвать сбоя циркадных ритмов организма пациента.

Немедикаментозные воздействия включают душ, массаж.

Они направлены на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц передней брюшной стенки и боковой поверхности туловища, крупных групп мышц верхней половины тела.

Применяют ручной или аппаратный массаж в области указанных проблемных зон пациента. Аппаратный массаж проводят с помощью миостимулятора с частотой сигнала 600 Гц. Продолжительность процедуры - 20-40 мин, курс 10-15 процедур, проводимых через 1 день.

Массаж чередуют через день с лечебным душем (струйный душ, или душ Шарко). Воздействия направлены на вышеуказанные проблемные зоны тела пациента. Температура воды при проведении душей постепенно понижают с 34-32°C до 25-20°C, давление струи постепенно повышают с 1,5 до 3 атм (на область живота - не более 1,5 атм). Продолжительность процедуры - 5-10 мин, курс 10-15 процедур, проводимых через 1 день.

Через 2-3 месяца может быть рекомендовано повторение проведенного курса.

Медикаментозные воздействия

При отсутствии синдрома инсулинорезистентности (индекс НОМА менее 2,84 у.е.) (8) или уровне сахара менее или равно 6,1 ммоль/л медикаментозные воздействия ограничивают приемом тиоктовой кислоты и витамина B₁ как описано выше. Они входят в состав пируватдегидрогеназного комплекса и опосредуют эффективное использование глюкозы в цикле Кребса. Применяемая дозировка тиоктовой кислоты существенно ниже терапевтической, но в сочетании с витамином B₁ достаточна для нормализации углеводного обмена у данной категории пациентов.

При наличии синдрома инсулинорезистентности (индекса НОМА более или равно 2,84 у.е.) (8) и/или при уровне глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л дополнительно назначают медикаментозные средства из класса бигуанидов, содержащие метформин, такие как «Сиофор», или «Глюкофаж», или «Метфогамма-500», или «Метфогамма-850» и др. Основным механизмом действия метформина является снижение концентрации глюкозы в крови путем угнетения образования глюкозы (глюконеогенеза) в печени. В дополнение к подавлению глюконеогенеза в печени метформин увеличивает чувствительность тканей к инсулину, усиливает периферический захват глюкозы (путем фосфорилирования фактора GLUT-4), повышает окисление жирных кислот и уменьшает всасывание глюкозы из желудочно-кишечного тракта. Метформин принимают в дозе 500 мг на ночь в течение первых 3-6 месяцев.

При наличии погрешностей в диете назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов липаз, содержащие орлистат, такие как «Ксеникал» или «Орсотен». Они способствуют снижению усвоения жиров из желудочно-кишечного тракта. Они являются специфическими и обратимыми ингибиторами желудочно-кишечных липаз, обладающие продолжительным действием. Терапевтическое действие осуществляется в просвете желудка и тонкого кишечника и заключается в образовании ковалентной связи с активным сериновым участком желудочной и панкреатической липаз. Инактивированный фермент при этом теряет способность расщеплять жиры пищи, поступающие в форме триглицеридов, на всасывающиеся свободные жирные кислоты и моноглицериды. Поскольку нерасщепленные триглицериды не всасываются, возникающее вследствие этого уменьшение поступления калорий в организм приводит к уменьшению массы тела. Таким образом, терапевтическое действие препарата осуществляется без всасывания в системный кровоток.

Прием данных препаратов необходим лишь в тех случаях, когда в принимаемой пище пациентом превышено содержание жиров. Если прием пищи пропускают или если пища не содержит жира более рекомендованной нормы, то прием данных препаратов можно пропустить.

Вся совокупность отличительных признаков заявленного способа направлена на корректировку нарушений, характерных для ожирения абдоминального типа. Способ позволяет пациенту перейти от экстернального или эмоциогенного к нормальному типу пищевого поведения. Назначение диетотерапии с учетом привычной среднесуточной энергетической потребности пациента и его индекса массы тела позволяет пациенту без применения голодания следовать диете, способствующей снижению массы тела. Медикаментозная терапия, направленная на снижение уровня сахара в крови, необходимая для пациен