Способ лечения местного рецидива рака поджелудочной железы после радикальной операции

Способ лечения местного рецидива рака поджелудочной железы после радикальной операции

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии и радиологии, и может найти применение при лечении злокачественных заболеваний.

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является четвертой причиной онкологической смертности в западном мире с 1-летней выживаемостью около 19% и 5-летней - менее 5%. Мировая онкологическая статистика свидетельствует о том, что РПЖ занимает 13-е место для обоих полов. Мировой показатель заболеваемости - 10.4 у мужчин и 7.1 - у женщин на 100 тыс. населения. В России в 2002 г. было выявлено 13 тыс. больных РПЖ, что составляло 8.2 на 100 тыс. населения, и эти цифры, к сожалению, год от года растут. Высокая заболеваемость РПЖ сочетается с предельно низкой продолжительностью жизни, подчеркивается печальный факт: частота заболеваемости практически равняется смертности. Это связано с ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы, быстрым распространением по периневральным пространствам и инвазией в крупные сосуды. От РПЖ ежегодно умирает более 200 тыс.человек, по смертности РПЖ занимает 8-е место среди онкологических заболеваний. В России от РПЖ умирают более 13 тыс. человек в год.

На современном этапе только хирургическое лечение позволяет надеяться на долгосрочную выживаемость. Однако резектабельными являются лишь 5-10% РПЖ. Единственным эффективным методом лечения рака головки ПЖ является панкреатодуоденальная резекция (ПДР), летальность после которой составляет до 23.7%. При локализации опухоли в области тела и хвоста ПЖ операцией выбора является дистальная резекция ПЖ со спленэктомией. К сожалению, такая опухоль уже при первых признаках ее проявления (боль, желтуха) редко является резектабельной из-за распространенности процесса. Показатели отдаленной выживаемости без операции неудовлетворительные.

Низкая продолжительность жизни оперированных больных РПЖ связана с ранним метастазированием и прогрессией заболевания, после вмешательства у большинства пациентов возникают отдаленные метастазы, но примерно у 30% наблюдается изолированный локальный рецидив.

Настоящее изобретение касается лечения местного рецидива РПЖ после радикальной операции.

Рандомизированные контролируемые испытания показывают, что адъювантная химиотерапия несколько улучшает среднюю выживаемость таких больных.

Известно сообщение японских ученых [Gan To Kagaku Ryoho 2009, Jun, 36(6): 991-4 in Japanese)] о том, что системная химиотерапия с использованием Гемцитабина (Гемзара) может быть эффективна при лечении местного рецидива РПЖ. Спустя 9 мес после выполнения ПДР по поводу рака головки ПЖ у больного, по данным компьютерной томографии (КТ), был обнаружен местный рецидив. СА 19-9 составлял 790 Ед/мл. Внутривенная химиотерапия Гемцитабином (1000 мг/м²) в 1,8 и 15 сутки с повторением таких курсов каждые 28 дней (больной получил 8 курсов) привела к снижению СА 19-9 до нормальных показателей. Однако схему химиотерапии приходилось корректировать каждые 2 недели из-за серьезных гематологических осложнений: лейкопении и тромбоцитопении 2-й степени. Пациент получал системную химиотерапию в амбулаторных условиях в течение 48 мес.

В этой же работе имеется другое сообщение о лечении 7 больных с местными рецидивами после резекции методом химиолучевой терапии (50 Гр конформной трехмерной лучевой с одновременной системной химиотерапией 5-фторурацилом и Гемцитабином). Отмечены рецидивы опухоли (у двух из 7 оперированных больных), а также гематологические и негематологические осложнения. Медиана выживаемости составила 14.5 мес.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения местного рецидива после первичной резекции РПЖ, описанный в JOP.J. Pancreas 2006, 7(1): 34-40, взятый нами в качестве прототипа.

Это исследование посвящено лечению 18 больных РПЖ с изолированным локорегионарным рецидивом. Средний интервал между первичной операцией и диагностикой местного рецидива составил 10.4 мес. (диапазон: 2.0- 19.3 мес).

Пациенты получали 3-D конформную лучевую терапию с СОД 45 Гр в 25 фракциях 1,8 Гр/день. Одновременная химиотерапия была использована либо с непрерывным введением 5-FU, частично в сочетании с гемцитабином, или с Гемзаром и Цисплатином. Отдельно системная химиотерапия с гемцитабином и цисплатином была у некоторых пациентов до и после химиолучевой терапии.

У 17 из 18 пациентов лучевая терапия была использована в предусмотренной дозе. Имела место выраженная гематологическая токсичность. Лейкопения 3-ей степени была у четырех пациентов (22,2%) и 4-й степени - у одного пациента (5,6%), тромбоцитопения 3-й и 4-й степени была у четырех пациентов (22,2%) и одного пациента (5,6%), соответственно. Из 16 обследованных пациентов отмечены шесть (37,5%) полных и шесть (37,5%) частичных ремиссий, у четырех (25,0%) стабилизация роста опухолей. Медиана безрецидивной выживаемости рассчитывалась с самого начала химиолучевой терапии и составила 14,7 (диапазон: 8.4-21.0) мес. У 7 (28,9%) пациентов был выявлен еще один местный рецидив, а у 11 (61,1%) отдаленные метастазы.

Из приведенных исследований можно сделать вывод о том, что химиолучевая терапия может быть эффективным методом лечения у пациентов с местным рецидивом после первичной операции по поводу РПЖ. Однако наряду с традиционными клиническими критериями оценки эффективности лечения (непосредственный эффект, безрецидивная выживаемость), которые являются достоинством способа-прототипа и практически не отличаются от приводимых результатов в других исследованиях, одним из надежных критериев оценки должно оставаться качество жизни больных, а также связь с возможной корреляцией уровня качества жизни с показателями выживаемости.

А вот наличие серьезных осложнений, таких как гематологическая токсичность (у 22.1% пациентов лейкопения и тромбоцитопения 3-й степени и даже у 5.6% - 4-й степени), а также выявление у 7 пациентов (28,9%) местного рецидива, является недостатками способа-прототипа.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении числа осложнений за счет разработки тактики химиолучевого лечения местного рецидива РПЖ после радикальной операции, обеспечивающей больным удовлетворительное качество жизни.

Этот результат достигается тем, что лечение осуществляют посредством химиолучевой терапии, при этом химиотерапию осуществляют путем артериальной химиоинфузии циклами с интервалами между ними не менее 2-х мес с использованием Гемзара 1000 мг/м²/30 мин и Элоксатина 50 мг/м /120 мин, при этом от 1 до 4 циклов артериальной химиоинфузии проводят до лучевой терапии (ЛТ) и не позднее чем через 2 мес в тех же режимах - после ЛТ до прогрессирования заболевания, а ЛТ осуществляют не ранее чем через 1 мес после первых 1-4-х циклов артериальной химиоинфузии с разовой очаговой дозой (РОД) 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 51 Гр.

Выполнение артериальной химиоинфузии до и после ЛТ циклами по 2.5 часа каждый позволяет значительно снизить общую токсичность проводимой химиотерапии, а использование при этом Гемзара и Элоксатина, как показали наши наблюдения, не снижая цитотоксического эффекта, не вызывает у больных гематологических и негематологических осложнений и продолженного роста местного рецидива. Это позволяет также исключить из схемы лечения системную химиотерапию, которая, как известно, менее эффективна, но сопровождается большим числом осложнений.

Осуществление циклов артериальной химиоинфузии с интервалом не менее 2-х месяцев между ними делает возможным выполнять пункцию бедренной артерии по Сельдингеру при проведении каждой процедуры ангиографии гепатопанкреатобилиарной зоны, обеспечивая целевую доставку химиопрепаратов, а также дает возможность пациенту восстанавливаться после проведенного цикла химиотерапии, обеспечивая ему удовлетворительное качество жизни в процессе всего курса лечения, что являлось основной целью предлагаемого изобретения.

Проведение ЛТ (конформно) между циклами артериальной химиоинфузии усиливает цитотоксическое воздействие на опухоль, а использование среднего фракционирования с разовой дозой 3 Гр до СОД 51 Гр (что найдено нами опытным путем), эквивалентной 61 Гр обычного фракционирования по линейно-квадратичной модели для α/β 2.5 Гр) способствует еще большему усилению воздействия ионизирующего излучения на опухоль.

Таким образом, предлагаемый способ представляет собой разработанную и прошедшую клиническую апробацию к настоящему времени у 7 пациентов тактику лечения этой тяжелой категории больных без гематологических осложнений и продолженного роста местного рецидива, обеспечивая им удовлетворительное качество жизни в процессе всего курса лечения.

Сущность способа поясняется примерами.

ПРИМЕР 1. Больной А., 38 лет. Поступил в клинику ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ 23.11.11. г. с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы T3N1M0. Состояние после операции ПДР (16.03.11 г.). Местный рецидив. Из анамнеза: считает себя больным с сентября 2010 года, когда отметил резкое похудание на 15 кг за 3 месяца. При обследовании в СПб ГМУ им. Павлова (УЗИ, компьютерная томография - КТ) выявлена опухоль головки поджелудочной железы.

10.03.11 г. онкомаркер СА 19-9 179 Ед/мл.

16.03.11 г. больному выполнена операция: Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДР), спленэктомия.

Гистологическое исследование: умереннодифференцированная аденокарцинома.

В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение районного онколога. Амбулаторно выполняли УЗИ, КТ брюшной полости, по данным которых признаков прогрессии заболевания не было.

Онкомаркер СА 19-9 в норме.

С октября 2011 г. появилась слабость, болевые ощущения в верхних отделах живота, нарушение стула.

02.11.11 г. УЗИ: патологическое образование до 40 мм в диаметре в проекции оставшейся части ПЖ.

Больной был направлен для дообследования и лечения в клинику ФГБУ РНЦРХТ.

При поступлении 23.11.2011 г. жалобы на периодический дискомфорт в эпигастральной области, неустойчивый стул. Объективно: состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, рост 173 см, вес 64 кг.

Кожные покровы чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы сердца в пределах нормы, частота сердечных сокращений (ЧСС) 81 /мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Грудная клетка правильной формы симметрично участвует в дыхании, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Физиологические отправления без изменений.

Данные обследования:

24.11.11 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 134 г/л, Эритроциты 4,02×10¹²/л, Тромбоциты 357×10⁹/л, Лейкоциты 8,1×10⁹/л.

Онкомаркер СА 19-9 287 Ед/мл.

25.11.11 г. КТ: в зоне операции имеется образование 53×38×42 мм - местный рецидив.

29.11.11 г. Диагностическая ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны, под местным обезболиванием 20 мл 1%-ного раствора лидокаина выполнена пункция правой бедренной артерии по Сельдингеру. Катетер Hook 5 F поочередно установлен в верхней брыжеечной артерии, чревном стволе. Выполнены 2 серии снимков. На ангиограммах анатомия гепатопанкреатодуоденальной зоны соответствует перенесенной операции (ПДР): отсутствует гастродуоденальная и селезеночная артерии. В проекции подпеченочного пространства определяется гиперваскулярное патологическое образование до 40 мм в диаметре, содержащее опухолевые сосуды, узурирующее верхнебрыжеечную артерию. Ствол воротной вены сужен извне до 4 мм, левая и правая ветви проходимы. Верхнебрыжеечная вена проходима.

После диагностической ангиографии выполнена регионарная химиотерапия: химиоинфузия в чревный ствол препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин). Процедуру перенес удовлетворительно, жалоб не предъявлял. 02.12.11 г. (на 3-й сутки после регионарной химиотерапии) в удовлетворительном состоянии больной выписан из клиники с рекомендацией прийти на последующее лечение в конце января.

30.01.12 г. Проведен второй цикл регионарной химиотерапии: химиоинфузия в чревный ствол препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м (120 мин). Состояние больного после процедуры удовлетворительное, жалоб не предъявлял, выписан 02.02.12 г. (на 3-й сутки).

При госпитализации 02.04.12 г. больному проведен третий цикл артериальной химиоинфузии в тех же режимах. Самочувствие его удовлетворительное, без жалоб.

Выписан 06.04.12 г.

При поступлении больного 04.06.12 г.Онкомаркер СА 19-9 132 Ед/мл.

Клинический анализ крови: Гемоглобин 120 г/л, Эритроциты 4,43×10¹²/л, Тромбоциты 329×10⁹/л, Лейкоциты 7,97×10⁹/л, Нейтрофилы 48,7%, Лимфоциты 30,0%, Моноциты 13,8%, Эозинофилы 4,9%, Базофилы 2,6%.

Биохимический анализ крови: глюкоза 5,2 ммоль/л, общий белок 69 г/л, общий билирубин 6,3 мкмоль/л, АЛТ 24 Ед/л, ACT 23 Ед/л, амилаза 52 Ед/л.

КТ: патологическое образование в проекции оставшейся ПЖ уменьшилось в размерах: 38×38×45 мм.

06.06.12 г. Диагностическая ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны: гиперваскулярное патологическое образование в проекции подпеченочного пространства увеличилось в размерах с 40 мм до 45 мм в диаметре. Проведена регионарная химиотерапия: химиоинфузия в чревный ствол препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин). После процедуры жалоб нет, лечение перенес удовлетворительно. 11.06.12 г. больной выписан из клиники на 1 месяц.

05.07.12 г. госпитализация в отделение лучевой терапии.

Отмечено повышение уровня онкомаркера СА 19-9: 201 Ед/мл.

Клинический анализ крови: Гемоглобин 121 г/л. Эритроциты 3.88×10¹²/л, Тромбоциты 422×10⁹/л, Лейкоциты 8.31×10⁹/л.

УЗИ: солидные образования в печени не определяются. Вокруг чревного ствола имеется гипоэхогенное образование 58х61 мм (увеличилось в размерах).

С 09.07.12 г. начата конформная ЛТ. Клинический объем облучения (CTV) включал опухоль (рецидив) ПЖ (GTV) с отступом 0.5-1.0 см, панкреатодуоденальные и чревные лимфатические узлы. Планируемый объем (PTV) включал CTV с отступом 0.5-1 см. Планирование проводилось на системе 3 В-планирования Precise PLAN. Лечение осуществлялось на аппарате Elekta Precise в многопольном статическом режиме. Разовая доза (РОД) - 3 Гр, суммарная доза (СОД) - 51 Гр (эквивалентно 61 Гр обычного фракционирования по линейно-квадратичной модели для α/β 2.5 Гр). Лечение больной перенес удовлетворительно, жалобы на тошноту, дискомфорт в эпигастрии, общую слабость. Специального лечения не потребовалось.

Клинический анализ крови 13.07.12 г. (в середине курса ЛТ) Гемоглобин 116 г/л. Эритроциты 3.7×10¹²/л, Тромбоциты 240×10⁹/л. Лейкоциты 3.8×10⁹/л.

Клинический анализ крови 02.08.12 г. (после окончания ЛТ): Гемоглобин 114 г/л, Эритроциты 3.67×10¹²/л, Тромбоциты 200×10⁹/л, Лейкоциты 3.5×10⁹/л. Лейкопения и тромбоцитопения 1-й степени.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,16 ммоль/л, общий белок 62 г/л, общий билирубин 5,6 мкмоль/л, АЛТ 19 Ед/л, ACT 23 Ед/л, амилаза 40 Ед/л.

Больной выписан 03.08.12 г. с рекомендацией прийти на лечение через 2 мес.

28.09.12 г. больной госпитализирован в клинику для обследования и дальнейшего лечения. Состояние его удовлетворительное, жалоб нет.

Клинический анализ крови: Гемоглобин 122 г/л. Эритроциты 4.01×10¹²/л, Тромбоциты 340×10⁹/л, Лейкоциты 4.8×10⁹/л.

Онкомаркер 140 Ед/мл.

КТ: патологическое образование уменьшилось в размерах до 35 мм в диаметре.

01.10.12 г. начата артериальная химиоинфузия: проведено 3 цикла химиоинфузии в чревный ствол с использованием Гемзара 1 г/м² (в течение 30 мин) и Элоксатина 50 мг/м² (120 мин): 01.10.12 г., 05.12.12 г., 08.02.13 г.

Артериальную химиоинфузию больной переносил удовлетворительно, жалобы были на небольшую тошноту, слабость, но они были недлительными и вскоре после выписки проходили. При каждом новом поступлении больного в клинику проводились анализы крови (они были близки к норме), определялся онкомаркер СА 19-9 (размер его колебался от 140 до 100 Ед/мл), 1 раз в полгода выполнялась КТ-размер патологического очага в зоне операции менялся незначительно, оставаясь в пределах 30-40 мм, продолженного роста местного рецидива и отдаленных метастазов не отмечалось.

На момент выписки из клиники 12.02.13 г. состояние больного удовлетворительное, отмечена стабилизация местного рецидива в зоне операции, без отдаленных метастазов.

По настоящее время больной продолжает наблюдаться - он жив в течение 16 мес от начала лечения и находится в удовлетворительном состоянии.

ПРИМЕР 2. Больная Ж., 65 лет. Поступила в клинику ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ 02.02.12. г. с диагнозом: Рак тела поджелудочной железы T4N1M0 Состояние после операции резекции тела и хвоста ПЖ (10.06.11 г.) Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома.

Во время амбулаторного обследования 20.01.11 г. (через 7 мес после операции) выполнено УЗИ брюшной полости: в области операции РПЖ имеется образование до 45 мм в диаметре - местный рецидив.

Больная направлена для лечения в клинику ФГБУ РНЦ РХТ.

При поступлении 02.02.12 г. жалобы на дискомфорт в левом подреберье. 03.02.12 г. Онкомаркер СА 19-9 419 Ед/мл.

КТ: в проекции зоны операции имеется бугристое образование размерами 37×46 мм - местный рецидив.

06.02.12 г. Диагностическая ангиография выполнена аналогично примеру 1. На ангиограммах: отсутствуют селезеночная артерия и вена (состояние после резекции тела и хвоста поджелудочной железы (10.06.11 г.). Определяется тромбоз воротной вены в месте впадения ее в верхнюю брыжеечную вену. Заполнение v.porte осуществляется по расширенным забрюшинным коллатералям. Контуры верхней брыжеечной, общей печеночной и гастродуоденальной артерий ровные на всем протяжении, без узурации.

Проведена регионарная химиотерапия: химиоинфузия в чревный ствол препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин). После процедуры жалобы на слабость, тошноту.

10.02.12 г. в удовлетворительном состоянии выписана (на 4-е сутки после регионарной химиоинфузии).

08.03.12 г. госпитализация в клинику для контрольного осмотра.

Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет.

Клинический анализ крови: Гемоглобин 124 г/л, Эритроциты 3,59×10¹²/л, Тромбоциты 249×10⁹/л, Лейкоциты 6,45×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: глюкоза 8,01 ммоль/л, общий белок 72 г/л, общий билирубин 4,9 мкмоль/л, АЛТ 12 Ед/л, ACT 15 Ед/л, амилаза 31 Ед/л.

Отмечено повышение уровня онкомаркера: 430 Ед/мл.

По результатам КТ 09.03.12 г., размер образования на месте операции 42×50 мм, отдаленных метастазов не обнаружено.

В связи с прогрессией начата конформная ЛТ.

С 12.03.12 г. по 03.04.12 г. проведена лучевая терапия аналогично примеру 1. Перенесла удовлетворительно, жалобы на тошноту, слабость.

04.04.12 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 118 г/л, Эритроциты 3,46×10¹²/л, Тромбоциты 207×10⁹/л, Лейкоциты 3,52×10⁹/л-лейкопения и тромбоцитопения 1-й степени. Специальное лечение при этом не требуется.

Больная в удовлетворительном состоянии выписана 05.04.12 г.

04.06.12 г. при поступлении больной проведен цикл регионарной химиотерапии: химиоинфузия в чревный ствол Гемзара 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатина 50 мг/м² - 120 мин.

Состояние больной удовлетворительное, жалобы на тошноту, общую слабость, эпизодические боли в верхних отделах живота.

09.08.12 г. госпитализация в клинику для дальнейшего лечения.

Состояние больной удовлетворительное, живот мягкий, болей нет.

10.08.12 г. Онкомаркер СА 19-9 296 Ед/мл.

КТ брюшной полости: образование в области поджелудочной железы размером 31×39 мм. Отмечена стабилизация процесса.

15.10.12 г. и 18.12.12 г. проведены аналогичные циклы регионарн химиотерапии в том же режиме. Перенесла без осложнений, клинический биохимический анализы в норме.

Онкомаркер уменьшился до 180 Ед/мл.

Принято решение о продолжении лечения.

20.02.13 г. проведен аналогичный цикл химиотерапии.

Больная отметила тошноту, умеренные боли в эпигастрии.

Выписана из клиники в удовлетворительном состоянии 25.02.13 г.

27.02.13 г. больной выполнена КТ брюшной полости. По результата исследования, размер образования в области операции 28х30 м (уменьшился), отдаленные метастазы не обнаружены.

Онкомаркер - 152 Ед/мл.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии, прожив к настоящему времени без продолженного роста местного рецидива и отдаленных метастазов более 12 мес. Рекомендована госпитализация в апреле 2013 г. для дальнейшего лечения.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 7 пациентов с местным рецидивом после радикальной операции РПЖ, из них у шести была выполнена ПДР, при этом трое живут от 10 до 16 мес и продолжают наблюдаться, трое умерли: один через 8 мес, двое - через 12 мес. Лишь у одной больной была выполнена (пример 2) дистальная резекция ПЖ со спленэктомией, которая, к нашему удивлению, живет без отдаленных метастазов более 12 мес. Как нами отмечено выше, такие опухоли при первых признаках их проявления оказываются нерезектабельными и очень быстро метастазируют.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет существенное преимущество, заключающееся в том, что больные во время лечения не имеют серьезных гематологических осложнений. Ни у одного больного мы не отмечали лейкопении и тромбоцитопении выше 1-й степени, а это не требовало дополнительного лечения и перерыва или прекращения курса лечения. Также в процессе лечения ни у одного больного не было продолженного роста местного рецидива и у четырех из семи больных не было обнаружено отдаленных метастазов.

Таким образом, предлагаемый способ представляет собой разработанную и апробированную в клинических условиях тактику лечения, обеспечивающую больным удовлетворительное качество жизни, что выгодно отличает его от всех известных методов лечения этой тяжелой категории больных.

Способ разработан в отделе интервенционной радиологии совместно с отделом клинической радиологии и прошел клиническую апробацию у 7 больных с положительным результатом.

Способ лечения местного рецидива РПЖ после радикальной операции посредством химиолучевой терапии, отличающийся тем, что химиотерапию осуществляют путем артериальной химиоинфузии циклами с интервалом между ними не менее 2-х мес с использованием Гемзара 1000 мг/м²/30 мин и Элоксатина 50 мг/м²/120 мин, при этом от 1 до 4-х циклов артериальной химиоинфузии проводят до лучевой терапии и не позднее чем через 2 мес в тех же режимах - после лучевой до прогрессирования заболевания, а лучевую терапию осуществляют не ранее чем через 1 мес после первых 1-4-х циклов артериальной химиоинфузии с разовой очаговой дозой 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 51 Гр.