Способ коррекции ожирения гиноидного типа

Способ коррекции ожирения гиноидного типа

Реферат

Способ относится к медицине и может использоваться для коррекции избыточной массы тела в терапии ожирения.

Ожирение в настоящее время рассматривают как полиэтиологическое хронически рецидивирующее заболевание, ассоциированное с развитием целого ряда заболеваний, сокращающих продолжительность жизни человека и снижающих ее качество (1, 2).

Избыточную массу тела и степень ожирения классифицируют на основании принятой ВОЗ классификации массы тела с учетом величины индекса массы тела (ИМТ). Показатели ИМТ в пределах 25,0-29,9 кг/м² соответствуют избыточной массе тела или предожирению, 30-34,9 кг/м² соответствуют ожирению I степени, 35,0-39,9 кг/м² - ожирению II степени, 40 и более кг/м² - ожирению III степени (1).

По топографии жироотложения выделяют гиноидный тип (ягодично-бедренный, подкожный, периферический, нижний тип, форма груши) и абдоминальный тип (андроидный, висцеральный, центральный, верхний тип, форма яблока) ожирения (2). Соотношение встречаемости гиноидного и абдоминального типов ожирения зависит от пола и возраста. У женщин первого периода зрелого возраста (от 21 года до 35 лет) это соотношение 2,7:1, в группе второго периода зрелого возраста (от 36 до 55 лет) - 1,3:1, в группе периода пожилого возраста (56 лет и старше) - 0,2:1 соответственно. У мужчин периода зрелого возраста (от 36 до 55 лет) это соотношение 0,25:1 (3, 4).

Внимание специалистов привлекает в основном абдоминальный тип ожирения, поскольку именно он выступает независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и других состояний, ускоряющих процессы старения организма (5). У женщин абдоминальный тип ожирения является частой причиной ановуляторного бесплодия и невынашивания беременности (6).

Гиноидный тип ожирения рассматривают преимущественно с позиций решения косметических проблем, поскольку на начальных стадиях накопления избыточной массы жировой ткани выраженные нарушения углеводно-жирового обмена у женщин с этим типом ожирения встречаются редко (7). Однако по мере увеличения степени ожирения начинают выявляться такие нарушения, как гиноидная липодистрофия, варикозное изменение вен нижних конечностей, патология опорно-двигательного аппарата, но доминируют все же при гиноидном типе ожирения психоэмоциональные расстройства, связанные с неудовлетворенностью своим внешним видом (8).

Ожирение гиноидного типа выявляют на основании отношения обхвата талии (ОТ) к обхвату бедер (ОБ): при значении данного отношения менее 0,85 у.е. для женщин и 0,95 у.е. для мужчин диагностируют ожирение гиноидного типа.

Предыдущие наши исследования (9, 10) выявили целый ряд конституциональных, эндокринно-метаболических и психофизиологических особенностей гиноидного типа ожирения. Гиноидный тип ожирения характеризуется увеличением подкожно-жировой клетчатки преимущественно в глютеофеморальной области, часто сниженным уровнем энергообмена в состоянии покоя, функциональной гиперинсулинемией, постпрандиальной гипогликемией на углеводную нагрузку, отсутствием в суточном ритме гормональной регуляции углеводного обмена фазы вечерней физиологической инсулинорезистентности, наличием выраженной стрессорной реакции со стороны гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию и гипогликемию. Эти особенности обусловливают преимущественно эмоциогенный и компульсивный типы нарушений пищевого поведения и повышение содержания углеводов в пищевом рационе.

Известно, что в лечении ожирения используют следующие подходы: голодание, диетотерапию, физические нагрузки (лечебную физкультуру), медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию, хирургические методы лечения. Данные методы применяют как в виде монотерапии, так и в комплексе (2, 8).

Известен способ моделирования фигуры при консервативном лечении ожирения (11). Для моделирования фигуры при консервативном лечении ожирения проводят массаж, применяя принцип контрастности в воздействии на различные типы рецепторов кожи. Дополнительно используют массажные шарики. При этом поэтапно массируют область внутренней поверхности бедра; область задней поверхности бедра; области по всей длине ноги; область икроножной мышцы; ягодичную область; область паравертебральных мышц спины; область талии; всю поверхность спины; область широчайших мышц спины; область передней поверхности бедра; область передней брюшной стенки; одновременно области бедер и живота; область косых мышц. Курс составляет от пяти до десяти процедур, проводимых два раза в неделю. Недостатком способа является то, что данный способ преимущественно способствует лишь улучшению крово- и лимфообращения в областях подвергающихся массажу, ожидать существенного уменьшения снижения массы тела не приходится, так как отсутствуют воздействия на ключевые механизмы, способствующие накоплению жировой ткани в организме, а именно на процессы потребления пищи (диетотерапия, психотерапия - коррекция пищевого поведения), а также на процессы энерготрат - двигательная активность и лечебная физкультура. Кроме того, в заявленном способе предлагается использовать «мощные, частые сдвигания рук с вложенными в ладони массажными шариками навстречу друг другу по внутренней поверхности бедра…». Сильное воздействие на подкожно-жировую клетчатку в данной области часто приводит к ее травматизации и образованию подкожных гематом. Травматизация кожи и подкожножировой клетчатки может способствовать в последующем пролиферации соединительной ткани в этой области и усугублению проявлений целлюлита.

Известен способ снижения избыточной массы тела и коррекции фигуры, при котором проводят введение микроиглы с закругленным концом в одну из аурикулярных точек (AT), проводя ее под кожей, выводят второй конец из другой AT, фиксируют зажимом. Микроиглу оставляют в точках на 60-360 дней. После введения и закрепления микроиглы в AT начинают воздействия на жировые депо. Воздействие включает глубокий пальцевой массаж зоны жирового депо в течение 5-10 мин. После окончания массажа осуществляют введение акупунктурной иглы в жировую складку зоны. При этом иглу неоднократно поворачивают вокруг своей оси, наматывают на нее жировую ткань и резким движением удаляют иглу. При большой степени ожирения можно вводить трехгранную акупунктурную иглу. Аналогично обрабатывают остальные зоны жирового депо. Воздействие на следующие жировые депо проводят через 10-60 дней (12). Слабыми сторонами предлагаемого способа является отсутствие контроля за процессом потребления пищи, ведь эффект от воздействия микроиглы в одну из аурикулярных точек может быть с очень широким размахом от сокращения приема пищи на 5% до полного отказа от приема пищи на длительный срок, что чревато соответствующими осложнениями. Кроме того, способ никак не влияет на процессы энерготрат. Следующим недостатком предлагаемого способа является невозможность его осуществления у лиц с кожными заболеваниями, кроме того, при наличии сопутствующего диабета в местах введения акупунктурных игл в подкожно-жировую клетчатку возможно развитие воспалительного процесса.

Известен способ ультразвуковой комбинированной липосакции, по которому определяют границы операционного поля и толщину удаляемой подкожно-жировой клетчатки и областей с целлюлитом, проводят с помощью зонда ультразвуковое разрушение жировых клеток с одновременным отсосом образовавшегося жирового детрита эмульгированных адипоцитов из зоны липосакции через отверстия канала ультразвукового зонда; перевязку ран в послеоперационный период проводят с использованием антисептических растворов и водорастворимых мазей с одновременным приемом ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов и проведением антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия в течение 4-7 суток после операции (13). Недостатком данного метода являются, прежде всего, риски, связанные с осложнениями во время и после хирургического вмешательства, а именно влияние и переносимость наркоза, переносимость анальгетиков, антибактериальных препаратов; возможность развития воспалительного процесса и последствий фиброзирующего процесса в подкожно-жировой клетчатке. Проведение таких воздействий с эстетической целью в глютеофеморальной (бедренно-ягодичной) области может способствовать в последующем отложению жира в других областях, например накопление внутриабдоминальной жировой ткани, что приведет к развитию абдоминального типа ожирения. Кроме того, подкожно-жировая клетчатка глютеофеморальной области является местом трансформации половых стероидов, в связи с этим ее удаление может привести к дисбалансу половых гормонов.

Известен способ лечения ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения. При анализе анамнеза и анкетировании выявляют нарушения пищевого поведения, связанные с эмоциональным дискомфортом. Проводят психотерапевтические сеансы, направленные на осознание проблемы пациентом; формируют активную положительную социально значимую мотивацию на снижение веса по диетпрограмме за установленный промежуток времени на рекомендуемое количество килограммов; психотерапевтические сеансы проводят путем внушения с погружением пациента в трансовое состояние, с использованием нейролингвистического программирования. В ходе сеансов пациенту предлагают выбор не менее трех наиболее реально достижимых для него способов коррекции эмоциогенного типа нарушения пищевого поведения, при этом используют технику «якорей» нейролингвистического программирования с формированием индифферентного, безразличного и спокойного отношения к пище при стрессе. Для всех лиц назначается стандартная диета калорийностью на начальном этапе в 1000-1200 ккал/сут (14). Недостатком способа является то, что он не учитывает тип ожирения, в частности особенности ожирения гиноидного типа; при формировании диеты не учитывается выраженность ожирения. Психотерапевтические воздействия направлены преимущественно только на изменение стереотипа пищевого поведения, а не на изменение двигательного стереотипа, что снижает эффективность способа. Известно, что в ответ на проводимое лечение, включающее ограничение поступления энергетических субстратов, в организме развивается комплекс компенсаторно-приспособительных процессов, результатом которых является снижение интенсивности энергетического обмена и развитие «пищевой депрессии». При использовании данного способа не используются методы (физические нагрузки, водолечение, массаж и др.), активизирующие энергетический обмен организма, что может снижать эффективность данного способа на поздних стадиях лечения.

Наиболее близким к заявляемому является способ коррекции массы тела человека, включающий применение голодания, низкокалорийной пищи, дозированной физической нагрузки. Пациентам назначают 3-4-дневное голодание без ограничения потребления жидкости, употребление маложирных или обезжиренных продуктов в течение одного-двух последующих дней выхода из голода, затем ежедневное потребление низкокалорийной пищи 1000-1200 ккал/сут до 12-14-го дня с начала лечения; ежедневное воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом с интенсивностью освещения 2000-2500 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с ежедневными физическими нагрузками (15). Данный способ является недостаточно эффективным при гиноидном типе ожирения и приводит к нежелательным побочным эффектам. Это обусловлено тем, что он не предусматривает специфической коррекции относительной инсулинорезистентности, характерной для гиноидного типа ожирения, а также не учитывает степень ожирения. Назначаемые физические нагрузки не учитывают специфики распределения жировых отложений при гиноидном типе ожирения. Кроме того, голодание помимо иных побочных эффектов (снижение артериального давления, тахикардия) приводит к уменьшению количества мышечной ткани, которая является основным местом окисления липидов. Другим недостатком способа является то, что стандартная низкокалорийная диета 1000-1200 ккал/сут тяжело переносится пациентами с выраженной степенью ожирения и нередко приводит к развитию диетической депрессии.

Задачей, на решение которой направлено изобретение, является повышение эффективности лечения гиноидного типа ожирения, снижение побочных эффектов. Решение поставленной задачи достигается тем, что дополнительно определяют тип нарушения пищевого поведения, осуществляют его психофизиологическую коррекцию; калорийность диеты определяют путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента; назначают низкоуглеводную диету с ограничением углеводов до 40-60 г/сут длительностью 2 недели, затем низкожировую диету с ограничением жиров до 40-60 г/сут в течение 10 недель и одновременным исключением приема быстроусвояемых углеводов с гликемическим индексом более 50; цикл диетотерапии повторяют; одновременно проводят дозированные физические нагрузки в аэробном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы нижней половины тела, проводят силовые упражнения для мышечных групп верхней половины тела с отягощениями, вызывающими утомление мышц; в перерывах или после окончания дозированных физических нагрузок проводят пролонгированные физические нагрузки не менее 5 дней в неделю продолжительностью 40-60 мин в аэробном режиме; одновременно проводят немедикаментозные процедуры, направленные на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц ягодично-бедренной области и нижних конечностей; в период применения низкожировой диеты назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов кишечной мембраносвязанной альфа-глюкозидазы и панкреатической альфа-амилазы; на протяжении курса коррекции ожирения назначают препараты или биологически активные добавки, содержащие катехины; воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом проводят со второго месяца от начала коррекции ожирения; пролонгированные физические нагрузки осуществляют путем ходьбы на беговой дорожке или пешей ходьбы или занятий на велотренажере; в качестве немедикаментозных процедур, направленных на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц ягодично-бедренной области, применяют ручной или аппаратный массаж, подводный душ-массаж, затем скипидарные ванны; в качестве препаратов или биологически активных добавок, содержащих катехины, применяют препараты, включающие экстракт зеленого чая; в качестве ингибиторов кишечной мембраносвязанной альфа-глюкозидазы и панкреатической альфа-амилазы применяют препараты, содержащие акарбозу.

Описание сущности изобретения

Способ коррекции ожирения гиноидного типа осуществляют следующим образом.

Проводят антропометрическое обследование пациента, включающее измерение обхватов талии (ОТ) и бедер (ОБ) и расчет соотношения ОТ/ОБ; определение массы тела (МТ), роста стоя и расчет индекса массы тела (ИМТ) = вес(кг)/рост (м)² (16). Гиноидный тип ожирения устанавливают при соотношении ОТ/ОБ для мужчин менее 0,95 у.е., для женщин менее 0,85 у.е.

Определяют тип нарушения пищевого поведения и осуществляют его психофизиологическую коррекцию.

Определяют индивидуально рекомендуемую калорийность диеты путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента на процент, равный величине индекса массы тела пациента.

Лечение на основе диетотерапии начинают с назначения низкоуглеводной диеты с ограничением углеводов до 40-60 г/сут и учетом индивидуально рекомендуемой калорийности диеты длительностью не менее 2 недель. Затем назначают низкожировую диету с ограничением жиров до 40-60 г/сутки и одновременным исключением приема быстроусвояемых углеводов с гликемическим индексом более 50 и учетом индивидуально рекомендуемой калорийности на период до 10 недель с разгрузочными днями не реже 1 раза в 2 недели. Затем цикл диетотерапии повторяют.

Одновременно проводят дозированные физические нагрузки в аэробном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы нижней половины тела по 20-30 повторений каждого упражнения за 2-3 подхода. Для мышечных групп верхней половины тела проводят силовые упражнения по 8-10 повторений в 2-3 подхода, с отягощениями, вызывающими утомление мышц к 8-10-му повторению, с отдыхом между подходами. В перерывах или после окончания дозированных физических нагрузок в аэробном режиме проводят пролонгированные физические нагрузки в аэробном режиме (ходьба на беговой дорожке или пешая ходьба или занятия на велотренажере) не менее 5 дней в неделю продолжительностью 40-60 мин.

Начиная со второго месяца от начала лечения проводят светолечение: в течение 10 дней каждого месяца осуществляют ежедневное воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным естественным или искусственным светом с интенсивностью освещения не менее 2000 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с физическими нагрузками.

Одновременно проводят немедикаментозные процедуры, направленные на улучшение регионального кровотока, повышение тонуса мышц ягодично-бедренной области и нижних конечностей, включающие проведение курса ручного или аппаратного массажа и подводного душа-массажа, затем - прием скипидарных ванн.

В период применения низкожировой диеты назначают медикаментозные средства, относящиеся к группе ингибиторов кишечной мембраносвязанной альфа-глюкозидазы и панкреатической альфа-амилазы, содержащие активное вещество акарбозу. На протяжении курса коррекции ожирения назначают также препараты или биологически активные добавки, содержащие катехины.

Тип нарушения пищевого поведения и оценку его выраженности в баллах определяют с использованием опросника DEBQ, включающего четыре независимые анкеты (2). Для пациентов с гиноидным типом ожирения характерен преимущественно эмоциогенный с его крайним проявлением в виде компульсивного типа нарушений пищевого поведения, реже встречается экстернальный тип нарушения пищевого поведения. По числу баллов в анкете выявляют клинически значимые случаи нарушения пищевого поведения. За граничные значения, превышение которых указывает на наличие клинически значимых нарушений пищевого поведения, принимают следующие величины в баллах: эмоциогенное - 2,03; компульсивное - 2,60; экстернальное - 2,68; ограничительное - 2,43 балла (2). Для пациентов с гиноидным типом ожирения характерен преимущественно эмоциогенный, реже - экстернальный тип нарушения пищевого поведения.

Для определения привычной среднесуточной энергетической потребности, пациент на протяжении 3-5 дней заполняет пищевой дневник, в котором отражает время и количество принятой пищи в граммах (или стандартных порциях или кусках). На основании данных дневников проводят оценку привычной среднесуточной энергетической потребности (ССЭП) пациента (в калориях), расчеты производят с использованием специальных программ или таблиц калорийности пищевых продуктов. Определяют следующие параметры: регулярность приема пищи, количество принятой пищи, количество и процентное соотношение основных пищевых ингредиентов в каждом из приемов пищи и суммарно за сутки (белки, жиры, углеводы, калории). Расчет калорийности проводят, например, с помощью программы для ЭВМ «Считалка калорий» (16). Из приведенного списка продуктов выбирают тот продукт или блюдо, которое принял пациент, в графе «количество» вводят массу продукта в граммах, и программа автоматически производит расчет. ССЭП может быть определена также с помощью программы для ЭВМ «Соматоник» (17).

Психофизиологическую коррекцию типа нарушения пищевого поведения осуществляют следующим образом.

При эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения существует связь приема пищи с эндогенными физиологическими стимулами, несоблюдение временного интервала между приемами пищи. Психофизиологическая коррекция направлена на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения. Для управления негативными эмоциями и способностью расслабляться может быть использована техника биологической обратной связи (18), которая в данном случае необходима для синхронизации основных физиологических функций организма. Использование психофизиологических подходов позволяет выработать у пациента осознанное и спокойное отношение к пище в условиях психоэмоционального стресса и других пограничных психологических состояниях.

При эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения может быть использован, в частности, метод Джиллиан Райли (19), основанный на приеме, называющемся «Времена». Согласно данному приему после окончания приема пищи (полный прием пищи или перекус) пациент сам назначает время для следующего приема пищи. В итоге необходимо дотерпеть до назначенного времени без потребления пищи. Для начала рекомендуют назначать время в интервале от 1 до 4 часов. Если временной интервал преодолен, а пациент не испытывает чувство голода, у него есть выбор: поесть и назначить следующее время приема пищи или пропустить прием пищи и назначить следующее время.

В первый месяц проводят 3-5 занятий психофизиологической коррекции, в последующем 1 или 2 занятия в месяц проводят только в том случае, если у пациента отмечают остановку снижения веса или по желанию пациента.

При экстернальном типе нарушении пищевого поведения проводят занятия в рамках «Школы для лиц с ожирением», направленные на формирование мотивации к здоровому образу жизни, обсуждают вопросы этиологии ожирения, формирования сочетанной с ожирением соматической патологии, принципы и подходы к диетотерапии, необходимость двигательной активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии. Для экстернального типа нарушения пищевого поведения характерна связь приема пищи не с эндогенными физиологическими стимулами, а с внешними стимулами, такими как вид еды, еда за компанию, реклама продукта и др. При экстернальном типе нарушения пищевого поведения может быть использован, например, метод Джиллиан Райли (19), основанный на приеме, называющемся «Планы», который помогает держать переедание под контролем. Прием основан на том, чтобы пациент научился планировать, что он будет есть, в каком объеме и с какой периодичностью. Он должен создать эту картину приема пищи в уме до того, как начать прием пищи. Можно начать подготовку к данному подходу заранее (несколькими днями раньше), когда пациент пойдет в магазин за покупками продуктов на неделю. Важным в реализации данного подхода является окончание создания «Плана» к моменту начала еды.

Для коррекции сочетанных нарушений пищевого поведения (эмоциогенного и экстернального) применяют одновременно 2 методики: «Времена» и «Планы».

Диетотерапию осуществляют следующим образом.

В начале лечения пациенту назначают 3-5-разовую низкоуглеводную диету с учетом индивидуально рекомендуемой калорийности и ограничением углеводов до 40-60 г/сут на период до 2 недель.

Пример диеты с ограничением углеводов до 40-60 г/сут

Завтрак 1: яичница, сыр, колбаса, творог, чай, кофе без добавления сахара.

Завтрак 2: кефир.

Обед: сырые или тушеные овощи (капуста, морковь, томаты, огурцы, лук репчатый, лук зеленый, петрушка, салат), заправленные растительным маслом; мясо или курица отварная (или котлета, приготовленная на пару); чай или кофе.

Полдник: сыр или творог.

Ужин: рыба или мясо или курица (отварное или жареное); овощное рагу или овощной салат; чай зеленый.

Затем пациенту назначают низкожировую диету с учетом индивидуально рекомендуемой калорийности и ограничением жиров до 40-60 г/сут на период до 10 недель с разгрузочными днями не реже 1 раза в 1-2 недели. Также исключают из диеты быстроусвояемые углеводы с гликемическим индексом более 50 (Таблица 1).

В разгрузочный день принимают монопищу, например, кефирный - прием 1 л кефира в сутки или творожный - прием до 500 г творога в сутки или яблочный - прием до 1 кг яблок в сутки по выбору пациента.

Индивидуально рекомендуемую калорийность диеты определяют путем снижения привычной среднесуточной энергетической потребности пациента (ССЭП) на процент, равный величине индекса массы тела пациента (ИМТ). Например, ССЭП пациента равен 2780 ккал/сут, а ИМТ-34,8 кг/м². Индивидуально рекомендуемая калорийность диеты = ССЭП-34,8% ССЭП, а именно: 2781-968=1812 ккал/сут.

Пример диеты с ограничением жиров до 40-60 г/сут

Завтрак 1: каша (гречневая, овсяная, перловая); хлеб ржаной, чай, кофе, соки овощные или фруктовые без добавления сахара.

Завтрак 2: морковь или яблоко или груша.

Обед: щи вегетарианские (на овощном бульоне); сырые или тушеные овощи (капуста, морковь, томаты, огурцы, лук репчатый, лук зеленый, петрушка, салат), заправленные растительным маслом; мясо отварное (или котлета, приготовленная на пару); компот из сухофруктов (без сахара).

Полдник: 1-2 чайные ложки фруктово-ореховой смеси (например, чернослив, курага, изюм грецкий орех, лимон, мед).

Ужин: рыба, постное мясо (отварное или паровое) или соевые продукты; овощное рагу или гарнир из круп (гречка, овсянка, перловка); чай зеленый. После окончания курса диетотерапии, его повторяют вновь.

В связи с трудностью подбора продуктов питания и блюд в рационе пациента в строгом соответствии с индивидуально рекомендуемой калорийностью возможно отклонение от ее величины до 100 ккал в сутки в сторону повышения или понижения.

В зависимости от степени ожирения, соответствующей величине ИМТ (16), пациенту определяют плановую величину снижения массы тела в течение 6 месяцев, которая составляет, например, 10% от исходной массы тела, с удержанием и/или последующим снижением достигнутой массы тела в течение следующих 6 месяцев. Например, при массе тела 85 кг (первая степень ожирения ИМТ = 33,2 кг/м²), целевая масса тела составит 76,5±1,0 кг.

По окончании курса коррекции по заявленному способу закрепление достигнутых результатов осуществляют путем перевода пациента на низкокалорийную диету с поправкой на коэффициент физической активности, соответствующий группе труда пациента (20).

Физические нагрузки

Физические нагрузки осуществляют одновременно с курсом диетотерапии.

Проводят дозированные физические нагрузки в аэробном режиме без отягощения и сопротивлений на мышечные группы нижней половины тела по 20-30 повторений каждого упражнения за 2-3 подхода. Для мышечных групп верхней половины тела проводят силовые упражнения по 8-10 повторений в 2-3 подхода, с отягощениями, вызывающими утомление мышц к 10-му повторению, с отдыхом между подходами.

В перерывах или после окончания дозированных физических нагрузок в аэробном режиме проводят пролонгированные физические нагрузки в аэробном режиме не менее 5 дней в неделю продолжительностью 40-60 мин (ходьба на беговой дорожке или пешая ходьба или занятия на велотренажере и др.) без ускорения. Продолжительность курса - 6 месяцев.

Лицам, впервые приступающим к физическим упражнениям, начальные занятия (2-3 недели) проводят на безопасном уровне легкой и средней мощности с постепенным увеличением нагрузок в ходе тренировок. Осуществляют контроль частоты сердечных сокращений. При превышении пороговой величины, определяемой известными методами, например, согласно (21) или таблицы 2, физические нагрузки прекращают. Восстановление пульса до исходного в течение 10-20 мин после окончания занятий является показателем их безопасности для занимающегося. Признаком эффективности занятий и наступающей тренированности, а также достаточности физических нагрузок, является постепенное снижение частоты пульса в покое. Физические нагрузки приносят чувство «мышечной радости», что важно для лиц с повышенным весом в силу переключения доминанты удовольствия и радости, получаемой от пищи, на положительные эмоции, возникающие от физических нагрузок.

После окончания курса коррекции ожирения гиноидного типа по заявленному способу пациентам рекомендуют поддерживать двигательную активность путем пеших прогулок, и/или ходьбы на беговой дорожке, и/или езды на велосипеде, и/или занятий на велотренажере, и/или плавания в бассейне, и/или занятия водной аэробикой. Двигательную активность наиболее удобно оценивать в шагах. Оптимальный режим - 7500-12000 шагов в день.

Немедикаментозные воздействия

Проводят ручной или аппаратный массаж, например, с помощью специального миостимулятора, в глютеофеморальной области (ягодицы, бедра). Направленность процедуры - улучшение лимфооттока. Миостимуляция как метод воздействия на мышцы слабыми импульсными разрядами тока, приводящий к мышечному сокращению, способствует усилению местного кровотока и лимфооттока, что приводит к восстановлению обменных процессов, уменьшению отечности, устранению застойных явлений в подкожно-жировой клетчатке. Аппаратный массаж с помощью миостимулятора проводят с частотой сигнала 450 Гц. Продолжительность процедуры - 20-40 мин, курс 10-15 процедур, проводимых через 1 день.

Подводный душ-массаж проводят при температуре воды в ванне 36-37°C, температуре массирующей струи - 40-50°C, давлении - 1-4 атм (100-300 кПа). Продолжительность процедуры - 15-30 мин, курс 10-15 процедур, проводимых через 1 день.

Через 1 месяц после окончания курса подводного душа-массажа назначают скипидарные ванны, которые активируют симпатическую систему, обменные процессы, улучшают периферическое кровообращение, повышают региональный венозный отток. Готовую эмульсию добавляют в воду из расчета 35 мл эмульсии на 200 сауна воды. Постепенно прибавляя по 5 мл эмульсии (максимум 60 мл). Температура воды 36-37°C, продолжительность процедуры - 10 мин, курс 8-12 процедур, проводимых через 1-2 дня.

Светолечение проводят каждый месяц в течение 10 дней, начиная со второго месяца от начала лечения в течение всего последующего курса лечения до достижения целевой массы тела (особенно в зимний период времени). Осуществляют воздействие на пациента со стороны лица полноспектральным светом естественного или искусственного происхождения с интенсивностью освещения 2000-2500 люкс в течение 1-2 часов в день одновременно или поочередно с ежедневными дозированными физическими нагрузками. Если пациент ежедневно осуществляет прогулки в светлое время дня длительностью не менее 60 минут, воздействие полноспектральным светом искусственного происхождения можно не проводить.

Медикаментозные воздействия

В период применения низкожировой диеты согласно заявленному способу для исключения относительной гиперинсулинемии на прием углеводов и снижения усвоения углеводов из желудочно-кишечного тракта применяют препараты, относящиеся к группе ингибиторов панкреатической альфа-амилазы и кишечной мембраносвязанной альфа-глюкозидазы, содержащие активное вещество акарбозу, например «Глюкобай». Инактивированные ферменты при этом теряют способность расщеплять сложные углеводы до моносахаров. В результате уменьшается образование и всасывание глюкозы в кишечнике, снижается постпрандиальноя гипергликемия, суточные колебания глюкозы в крови. При этом данные препараты не увеличивают инкрецию инсулина и не вызывают гипогликемию.

Указанные препараты принимают внутрь, в начале приема пищи; в дозе - 50 мг 3 раза в сутки. Увеличение дозы до 100-200 мг 3 раза в сутки проводится с 4-8-недельными интервалами с учетом двух критериев - уровень глюкозы в крови через 1 ч после еды и индивидуальная переносимость.

В течение курса коррекции ожирения гиноидного типа назначают прием препаратов или биологически активных добавок к пище, содержащих катехины, выбранных из группы, включающей экстракт зеленого чая, например «Зеленого чая экстракт ЭККО ПЛЮС» по 2 таблетке 3 раза в день или «Вейдер Супер Нова Капе» по 1 капсуле 3 раза в день. Длительность приема 1 месяц, затем 1 месяц перерыв, и повтор 3 курса в течение 6 мес. Катехины представляют собой вещества из группы флавоноидов. Они обладают выраженными антиоксидантными свойствами, а также способны увеличивать инсулиновую чувствительность, снижать оксидантный стресс, стимулировать энергообмен, что способствует нормализации углеводного и жирового обмена.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1.

Пациентка А., 36 лет, масса тела при поступлении 88,2 кг, рост 167 см, обхват талии (ОТ) - 85 см, обхват бедер (ОБ) - 119 см. Жалобы на одышку при выполнении физических нагрузок, повышенную потливость, быструю утомляемость, недовольство своим внешним видом, повышенную раздражительность, необоснованную тревожность, которая снимается приемом пищи преимущественно углеводной (конфеты, печенье, печеное). Предыдущие попытки снижения массы тела с помощью голода и строгих гипокалорийных диет (до 1000 ккал/сут) оказались неэффективными.

Пациентке было проведено комплексное общеклиническое обследование. На основании антропометрических параметров был рассчитан индекс массы тела, равный 32,6 кг/м. Отношение ОТ/ОБ составило 0,75 у.е. Диагноз при поступлении: первичное ожирение 1 степени, по гиноидному типу, рецидивирующее течение. Сопутствующие заболевания: нейроциркуляторная дистония по смешанному типу.

По результатам анкетирования по опроснику DEBQ были определены граничные значения, которые по шкалам составили для эмоциогенных нарушений пищевого поведения - 2,46 балла, компульсивных - 2,8; экстернальных - 1,6; ограничительное - 1,2 балла, соответственно. Таким образом, у пациентки выявлен эмоциогенный тип нарушений пищевого поведения с его крайним выражением в виде компульсивных нарушений пищевого поведения.

Психофизиологическая коррекция нарушений пищевого поведения. Результаты проведенного обследования обсуждались с пациенткой, в рамках «Школы для лиц с ожирением», в ходе занятий обсуждались вопросы причин набора веса, неэффективности предыдущих попыток снижения массы тела и рецидивов набора веса, рассматривались и обсуждались последствия ожирения и др.

На основании анамнеза, оценки рациона питания, данных анкетирования по опроснику DEBQ пациентке А. было определено, что основной причиной набора веса являлось переедание в стрессовых ситуациях. В связи с этим для управления негативными эмоциями, повышения стрессоустойчивости и способностью релаксировать использовали технику биологической обратной связи (БОС). БОС тренировка позволяет фиксировать достигнутые изменения путем произвольной саморегуляции, с главной целью использовать навыки и приемы биоуправления для контроля пищевого поведения. Занятия проводились с использованием комплекса «БОС-ЛАБ».

Для коррекции эмоциогенных нарушений пищевого поведения применялась методика «Времена».

За время стационарного этапа было проведено 3 психотерапевтических занятия и 4 занятия на комплексе «БОС-ЛАБ». На амбулаторном этапе поддерживающие сеансы проводились с частотой 1 сеанс в 2 недели в течение 6 месяцев.

Диетотерапия.

Проведенная оценка среднесуточной энергетической потребности (ССЭП) пациентки А. представлена в таблице 3. Было показано, что пациентка потребляет повышенное количество калорий. Суточная потребность пациентки с учетом группы труда (группа труда I) в норме должна составлять 2288 ккал/сут. Таким образом, калорический избыток составил 2712-2288=424 ккал/сут. Среди потребляемых нутриентов в питании преобладали быстрые углеводы, которые во многом ассоциированы с эмоциогенным типом пищевого поведения.

На основании полученной ССЭП оценивали индивидуально рекомендуемую калорийность диеты = 2712-884(ИМТ-32,6%)=1827 ккал.

Пациентке была назначена низкоуглеводная диета согласно заявленному способу в течение двух недель. Примерный рацион питания приведен в таблице 4. Затем пациентка была переведена на низкожировую (40-60 г/сут жира) диету с калорийностью 1827 ккал в сутки на 10 недель. Примерный рацион питания низкожировой диеты представлен в таблице 5.

Физические нагрузки

Для повышения уровня двигательной активности были назначены ежедневные пролонгированные физические нагрузки в аэробном режиме: ходьба на беговой дорожке средней интенсивности (скорость 4-5 км/ч, ЧСС 100-115 уд/ми