Новое лечение острого лимфобластного лейкоза у детей

Новое лечение острого лимфобластного лейкоза у детей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Настоящее изобретение относится к способу лечения, уменьшения интенсивности или устранения острого лимфобластного лейкоза (ALL) у детей, включающему введение фармацевтической композиции, включающей конструкцию CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, ребенку с ALL, нуждающемуся в этом.

При использовании современного лечения ALL в детском возрасте степени бессобытийной выживаемости составляют приблизительно 75%. Следовательно, все еще частым является рецидив. Проблемы в лечении рецидива ALL состоят в резистентности лейкозных клеток и снижении переносимости пациентами второго цикла лечения после того, как они уже получили интенсивную терапию первой линии, что приводит к меньшей степени ремиссии, а также большей частоте возникновения последующего рецидива и худшему исходу в целом. Таким образом, в настоящее время для вызова второй полной ремиссии весьма важна интенсифицированная поли-химиотерапия. В зависимости от ряда прогностических факторов ремиссию можно сохранять с использованием только химиотерапии и облучения головы или с использованием интенсификации лечения с помощью трансплантации стволовых клеток (Henze G, von Stackelberg A, Relapsed acute lymphoblastic leukemia. In: Childhood Leukemias, C-H Pui ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006, p. 473-486).

Хотя был достигнут потрясающий прогресс в лечении детей с острым лимфобластным лейкозом (ALL) (смотри, например, Möricke et al., Blood 111 (2008), p. 4477; Moghrabi et al., Blood 109 (2007), p. 896), рецидивирующий ALL все еще является четвертой из наиболее распространенных злокачественных опухолей у детей (Gaynon, Cancer 82 (1998), p. 1387). Особенно в случае пациентов с ранним костномозговым рецидивом в пределах трех лет от диагностирования терапия для этих пациентов является неудовлетворительной, а трансплантация аллогенных стволовых клеток до сих пор является единственным подходом к излечению. Резистентный к химиотерапии рецидив после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) связан с неблагоприятным прогнозом, хотя инфузии лимфоцитов донора после трансплантации (DLI) могли бы вызывать ремиссии у немногочисленных пациентов через индукцию эффекта «трансплантат против лейкоза» (GvL) (Loren et al., BMT 41 (2008), p. 483). Вторая HSCT может быть необязательной, и были опубликованы данные о некоторых длительно остающихся в живых. Однако состояние заболевания перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток является предсказуемым в отношении исхода после трансплантации, и известно, что пациенты с заболеванием на морфологическом уровне или уровнями персистирующего MRD, составляющими >10^-4 лейкозных бластных клеток, подвержены очень высокому риску рецидива и имеют очень неблагоприятный исход (Bader et al., J. Clin. Oncol. 27 (2009), p. 377-84). Ввиду этого состояние заболевания перед второй HSCT имеет наибольшее значение, и должны быть предприняты все попытки для достижения другой ремиссии. Несмотря на использование недавно внедренных химиотерапевтических средств для резистентного лейкоза (Jeha, Semin Hematol. 46 (2009), 76-88), пациенты, перенесшие рецидив после HSCT, часто имеют резистентное к химиотерапии заболевание, и эти пациенты очень чувствительны к связанной с химиотерапией токсичности. В случае этих пациентов требуются не являющиеся химиотерапевтическими и с меньшей токсичностью стратегии для вызова ремиссий у таких пациентов.

Ввиду вышеотмеченных недостатков общепринятых терапий для ALL у детей все еще имеется потребность в улучшенной схеме лечения.

Настоящее изобретение относится к способу лечения, уменьшения интенсивности или устранения острого лимфобластного лейкоза (ALL) у детей, включающему введение фармацевтической композиции, содержащей конструкцию CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, ребенку с ALL, нуждающемуся в этом. Этот иммунологический подход с использованием задействующих T-клетки антител впервые обусловливает не являющееся химиотерапевтическим и с меньшей токсичностью лечение ALL у детей.

Недавно в испытании фазы I на рецидивирующей CD19-позитивной B-клеточной неходжкинской лимфоме (NHL) была продемонстрирована значительная клиническая активность CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела (блинатумомаба), заключающаяся в том, что наблюдалась впечатляющая частичная и полная регрессия опухолей (Bargou et al., Science 321 (2008): 974-7).

В дальнейшем, все еще проводящемся клиническом испытании лечение указанным CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом приводило к элиминации резистентных к химиотерапии лейкозных клеток у не подвергнутых трансплантации MRD-позитивных взрослых пациентов с CD19⁺ ALL.

Теперь неожиданно установлено при двух применениях препарата у неизлечимо больных, что указанное CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело не только подходит для лечения ALL у не подвергшихся трансплантации взрослых пациентов, но также рецидивирующего ALL у детей (или в детском возрасте), резистентного к общепринятой терапии для ALL, в том числе химиотерапии и трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (HSCT).

Здесь авторы настоящего изобретения сообщают о мощном противолейкозном эффекте CD19×CD3-биспецифического антитела у двух детей (в дальнейшем именуемых пациентом 1 и 2) с острым лимфобластным лейкозом (ALL) из В-клеток-предшественников, которые перенесли резистентный к химиотерапии рецидив после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) от подобранных, не являющихся родственниками и гаплоидентичных доноров.

До лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом пациента 1 подвергали предварительному лечению с использованием аллогенной HSCT и множеству химиотерапий. Однако эти общепринятые терапии для ALL у детей были несостоятельными, так что пациент повторно перенес рецидив, в результате он имел крайне неблагоприятный прогноз. В дальнейшем ребенок с ALL получил 15 микрограмм/м²/24 ч CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела в виде непрерывной инфузии в течение пяти недель. Во время лечения антителом у пациента было отмечено размножение полученных от донора CD8+ T-лимфоцитов без каких-либо признаков реакции «трансплантат против хозяина (GvHD)». Размножение этих T-клеток было связано с быстрой элиминацией лейкозных бластных клеток пациента, и через 10 дней после начала лечения антителом в костном мозге пациента невозможно было выявить бластные клетки за пределами уровня выявления минимального остаточного заболевания (MRD), составляющего 1 клетку из 10000. Пациент оставался MRD-негативным на протяжении всего лечения антителом. Пациент подвергался второй трансплантации стволовых клеток от своей гаплоидентичной матери спустя 2 недели после окончания лечения CD19×CD3- биспецифическим одноцепочечным антителом и оставался MRD-негативным с того времени (состояние - ноябрь 2009).

У пятнадцатилетнего пациента 2 был диагностирован позитивный по филадельфийской (Ph) хромосоме и CD19 ALL из В-клеток-предшественников в апреле 2001. После химиотерапии ему были трансплантированы гемопоэтические стволовые клетки (HSCT) от идентичного по HLA (человеческому лейкоцитарному антигену) сибса в октябре 2001. В 2002 был диагностирован костномозговой рецидив, и другая ремиссия была достигнута с использованием иматиниба и химиотерапии. Затем была осуществлена вторая HSCT от идентичного по HLA не являющегося родственником донора в октябре 2004. В марте 2008 был диагностирован второй рецидив, и его подвергли лечению химиотерапией с использованием низких доз и дасатинибом из-за резистентности к иматинибу. После дополнительной химиотерапии с использованием клофарабина и цитозина/арабинозида он достиг ремиссии на молекулярном уровне, и была осуществлена третья аллогенная HSCT от его не совпадающего по 3 из 6 HLA-аллелей гаплоидентичного отца с лечением дасатинибом после трансплантации. Вследствие желудочно-кишечного кровотечения и дилатационной кардиомиопатии дасатиниб был отменен спустя 5 месяцев после трансплантации. В апреле 2009 был диагностирован комбинированный (сочетанный) рецидив с поражением центральной нервной системы (ЦНС), при этом было выявлено 7×10⁹/л бластных клеток в ЦНС и 3% бластных клеток в костном мозге. Затем пациента подвергли лечению нилотинибом, интратекальной химиотерапией и фракционированному облучению ЦНС с использованием 18 грей. Через три месяца после этого лечения костный мозг пациента оставался MRD-позитивным на уровне 1,1×10^-3, в то время как ЦНС была свободна от бластных клеток. С помощью анализа химеризма периферической крови выявлен полноценный гемопоэз с происхождением от донора - его гаплоидентичного отца.

Пациента затем подвергали лечению одним средством блинатумомабом в дозе 15 мкг/м²/день в течение 4 недель посредством непрерывной инфузии без каких-либо побочных эффектов. Аспирация костного мозга в конце лечения показала полную ремиссию с не поддающимся обнаружению MRD в костном мозге на уровне, который ниже <1×10^-4. Как и пациент 1, пациент 2 не демонстрировал какие-либо признаки GvHD во время или после лечения блинатумомабом. В настоящее время он посещает школу.

Эти данные внушительно показывают, что задействующие T-клетки биспецифические антитела могут вызвать мощный эффект «трансплантат против лейкоза» (GvL) в отсутствие GvHD у детей с резистентным к терапии и рецидивирующим ALL из В-клеток-предшественников после аллогенной HSCT. Соответственно, при описываемом здесь лечении детей предпочтительно, чтобы конструкция CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела вызывала эффект «трансплантат против лейкоза» (GvL). Кроме того, лечение хорошо переносится детьми. Ввиду этого средства и способы по настоящему изобретению обусловливают на удивление улучшенный вариант лечения острого лимфобластного лейкоза (ALL) у детей, особенно в тех случаях, когда ALL у детей является резистентным к общепринятой терапии для ALL у детей, в том числе химиотерапии и/или аллогенной HSCT. Соответственно, и в дальнейшем варианте осуществления настоящего изобретения используемые здесь конструкции задействующих T-клетки биспецифических антител (против CD19×CD3) можно также использовать в случае детей, подвергшихся трансплантации (аллогенных) гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). Как здесь проиллюстрировано, даже детей, перенесших рецидив ALL после HSCT от подобранного, не являющегося родственником или гаплоидентичного донора, и/или детей, которые были резистентными к химиотерапии, можно с успехом лечить с использованием средств и способов, описываемых в настоящем документе. Приводимые в качестве примеров пациенты, как здесь документируется, продемонстрировали впечатляющую противолейкозную реакцию при фармацевтическом воздействии, описываемом здесь, и стали MRD-негативными в отсутствие каких-либо признаков GvHD. Хотя выживание детей с ALL увеличилось существенно в течение последних десятилетий, рецидивирующий ALL все еще остается основной причиной несостоятельности лечения. В случае пациентов со вторым рецидивом аллогенная HSCT до сих пор является единственным подходом к излечению. Одним из основных противолейкозных действий HSCT является вызов эффекта GvL. К сожалению, возникновение GvL часто сопровождается GvHD, которая до сих пор является основной причиной осложнения и смертности после HSCT. Поэтому вызов эффекта GvL в отсутствие реакции GvHD является предметом интенсивного исследования. Одним из подходов к вызову эффекта GvL являются инфузии лимфоцитов донора (DLI) после трансплантации, которые предпочтительно используются для лечения рецидивирующего ALL после HSCT. Хотя DLI является очень эффективной при лечении хронического миелолейкоза (CML) (Kolb, Blood 76 (1990), 2462), она менее эффективна при посттрансплантационном лечении рецидивирующего ALL (Loren, BMT 41 (2008), 483) и часто приводит к возникновению реакции GvHD.

Фармацевтические и лекарственные методы и средства по настоящему изобретению обусловливают новый подход к вызову эффекта GvL без реакции GvHD. Этим подходом является in vivo активация полученных от донора лимфоцитов после HSCT, используя низкие дозы задействующего T-клетки CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, которое направляет T-лимфоциты против CD19+ бластных клеток ALL пациента. Это антитело продемонстрировало впечатляющую активность против лимфомы и лейкоза в ситуации аутологичной трансплантации, но никогда не проверялось при рецидивирующем ALL у детей после HSCT. Два ребенка, описываемых в следующих примерах, перенесли рецидив ALL после HSCT от подобранного, не являющегося родственником или гаплоидентичного донора и были резистентны к химиотерапии. Пациенты продемонстрировали впечатляющую противолейкозную реакцию после инициации лечения и стали MRD-негативными в отсутствие каких-либо признаков реакции GvHD. Иммунологическое действие CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела не зависит от презентации пептидного антигена, и это, наиболее вероятно, является причиной того, что, несмотря на широкомасштабное in vivo размножение полученных от донора T-клеток, реакция GvHD не вызывалась. Низкие дозы CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антител были достаточны для элиминации бластных клеток ALL у пациентов до уровней, находящихся за пределами уровней выявления MRD. Таким образом, механизм действия этого антитела через привлечение Т-клеток очень отличается от обычных антител, в случае которых требуются намного более высокие дозы и которые не могут задействовать T-клетки через посредство их Fc-части молекулы антитела из-за отсутствия рецепторов для Fc на T-клетках. Через посредство CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела высокоэффективные Т-клетки-эффекторы могут стать цитотоксическими по отношению к бластным клеткам ALL без вызова аллоиммунного ответа, приводящего к реакции GvHD. Авторы настоящего изобретения решили выполнить вторую аллогенную HSCT от гаплоидентичного донора пациенту 1 после того, как он стал MRD-негативным. До сих пор (ноябрь 2009) этот пациент является все еще MRD-негативным.

На основе первоначального клинического опыта на этих двух пациентах с резистентным к химиотерапии рецидивом ALL после трансплантации был сделан вывод, что CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело может вызвать впечатляющие полные ремиссии без реакции GvHD. Следовательно, лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом в предтрансплантационной ситуации для иммунологического уменьшения массы лейкозных клеток и для лечения рецидивов после трансплантации обеспечивает новые возможности лечения детей с запущенным ALL.

Способ настоящего изобретения обусловливает следующие основные преимущества:

1. Как показано в следующих примерах, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела может использоваться для лечения острого лимфобластного лейкоза (ALL) у детей, который является рецидивирующим и/или резистентным. CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело может не только заместить общепринятые терапии для острого лимфобластного лейкоза (ALL) у детей (такие как химиотерапия) для детей, не подходящих для трансплантации аллогенных стволовых клеток. Оно может также использоваться для перевода состояния детей с ALL, подходящих для указанной трансплантации, в MRD-негативное состояние. Этот аспект настоящего изобретения важен тем, что MRD-негативные пациенты подвержены меньшему риску рецидива после трансплантации, чем MRD-позитивные пациенты. В лучшем варианте развития событий лечение ALL у детей с использованием CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела делает ненужной химиотерапию и/или HSCT.

2. Известно, что дети с заболеванием на морфологическом уровне или уровнями персистирующего MRD, составляющими >10^-4 лейкозных бластных клеток, подвержены очень высокому риску рецидива и имеют очень неблагоприятный исход (Bader et al., J. Clin. Oncol. 27 (2009), p. 377-84). Подвергнутые лечению CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом дети продемонстрировали впечатляющую противолейкозную реакцию после инициации лечения и стали MRD-негативными во время лечения в отсутствие каких-либо признаков реакции GvHD. Следовательно, фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению обеспечивают терапевтический подход к лечению, уменьшению интенсивности или устранению MRD при ALL у детей, уменьшая или даже устраняя, тем самым, риск рецидива для пациента. Лечебный потенциал аллогенной HSCT зависит от уровня MRD перед трансплантацией. Лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом может использоваться для перевода состояния указанных детей, подверженных высокому риску, в MRD-негативное состояние. Следовательно, MRD при резистентном ALL у детой можно впервые лечить с помощью CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела.

3. Фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению не только демонстрируют мощный противолейкозный эффект, но они также обладают меньшей токсичностью и вызывают меньше неблагоприятных действий, чем общепринятые терапии для ALL у детей, включающие химиотерапию и/или аллогенную HSCT. До сих пор не наблюдались длительные побочные эффекты после лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом. Напротив, традиционные терапии для ALL у детей являются очень интенсивными и поэтому связаны со значительными рисками для здоровья детей. Кроме того, опубликованы данные о поздних эффектах после общепринятой терапии для ALL в детском возрасте (смотри, например, Hudson MM, Late complications after leukemia therapy. In: Childhood Leukemias, C-H Pui ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006, p. 750-773; Schmoll, Höffken, Possinger: Kompendium Internistische Onkologie, S. 2660 ff.; 4. Auflage, Springer Medizin Verlag Heidelberg; http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/lateeffects/HealthProfessional). На самом деле, при общепринятых лечениях ALL у детей используются даже более интенсивные схемы лечения, чем при терапевтических подходах, которые используются для ALL у взрослых. Однако, что очевидно из составляющей приблизительно 25% степени рецидивов при ALL у детей, даже эти интенсивные терапии не являются достаточными для излечения в итоге всех пациентов. Ввиду этого даже более неожиданным является то, что лечение детей с резистентным и/или рецидивирующим ALL CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом способно к переводу указанных пациентов в MRD-негативное состояние, что обеспечивает новые возможности лечения таких пациентов, подверженных высокому риску. Это является результатом, который не мог бы быть достигнут при использовании общепринятой терапии для ALL у детей, такой как химиотерапия и/или HSCT.

4. Например, очень высокому риску рецидива подвержены дети с Ph+ ALL (bcr/abl) среди всех пациентов в пределах подтипов лейкоза (смотри ниже). Хотя в настоящее время считается, что аллогенная HSCT является предпочтительным лечением при Ph+ ALL у детей, приблизительно одна треть подвергшихся трансплантации пациентов переносит рецидив. Кроме того, как изложено подробнее ниже, младенцы (<12 месяцев) с ALL подвержены большему риску несостоятельности общепринятого или стандартного лечения ALL с самым неблагоприятным прогнозом для младенцев с реаранжировками генов MLL (t(4;11)). Эти результаты, отмеченные в случае пациента 2 в следующих примерах, и данные, полученные в вышеотмеченном проводящемся клиническом испытании, в котором осуществляется лечение взрослых (не подвергнутых трансплантации) пациентов с ALL, говорят о том, что даже Ph+ ALL (bcr/abl) и ALL с реаранжировками генов MLL можно с успехом лечить с помощью введения CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела. Следовательно, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела обеспечивает новый подход к лечению Ph+ ALL или ALL с транслокациями t(4;11) у детей, особенно в случае детей, страдающих ALL, с минимальным остаточным заболеванием (MRD). Это с учетом минимального остаточного заболевания (MRD), определяемого с помощью, например, анализа с использованием ПЦР (PCR) или FACS (клеточного сортера с возбуждением флуоресценции).

5. Из-за очень высокой цитотоксической активности необходимы исключительно низкие дозы CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела для успешного лечения ALL у детей, что позволяет элиминировать лейкозные клетки даже в костном мозге.

6. Более короткая продолжительность лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом по сравнению с общепринятой терапией для ALL у детей. Общепринятая химиотерапия для ALL у детей занимает обычно 2-3 года, тогда как у детей, продемонстрированных в следующих примерах, можно было наблюдать быструю ответную реакцию на CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело. Более того, ответная реакция является продолжительной: пациент 1 оставался MRD-негативными в течение более 12 месяцев после трансплантации; смотри следующие примеры.

7. Дети с рецидивирующим ALL часто имеют резистентное к химиотерапии заболевание, и эти пациенты очень чувствительны к связанной с химиотерапий токсичности. В случае этих пациентов лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом впервые обеспечивает стратегию, не являющуюся химиотерапевтической и с меньшей токсичностью, для вызова ремиссии у таких пациентов.

8. Как установлено в описываемом выше проводящемся клиническом испытании на ALL у взрослых пациентов, лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом приводило к элиминации резистентных к химиотерапии лейкозных клеток у не подвергавшихся трансплантации, MRD-позитивных по показателю минимального остаточного заболевания взрослых пациентов с CD19+ ALL. Тогда как у этих пациентов задействованные цитотоксические T-клетки происходили от пациента, до сих пор не существовало данных об использовании CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела после аллогенной HSCT в ситуации, когда задействованные T-клетки получены от донора. Здесь авторы настоящего изобретения впервые сообщают о мощном вызове эффекта GvL в отсутствие GvHD, который был вызван CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом, задействующим полученные от донора T-клетки, у двух детей с резистентным к химиотерапии рецидивом CD19+ ALL после аллогенной HSCT.

В заключение лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом обусловливает новую и улучшенную терапию для ALL у детей, особенно для резистентного и/или рецидивирующего ALL у детей.

В предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению острым лимфобластным лейкозом (ALL) у детей или в детском возрасте является ALL из клеток В-линии у детей, предпочтительно острый лимфобластный лейкоз (ALL) из В-клеток-предшественников у детей, более предпочтительно про-В-клеточный ALL, пре-B-клеточный ALL или общий В-клеточный ALL (cALL) у детей. Даже предпочтительнее ALL из В-клеток-предшественников у детей является общий В-клеточный ALL (cALL).

Подавляющее большинство случаев (>85%) ALL у детей или в детском возрасте является ALL с фенотипом В-клеток-предшественников (Schultz et al., Blood 109 (2007): 926-935). Поскольку CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело, описываемое здесь, направлено против связанного с B клетками маркера CD19, указанное антитело особенно подходит в качестве терапевтического средства для острого лимфобластного лейкоза из клеток В-линии у детей, более предпочтительно для ALL из В-клеток-предшественников у детей. ALL из В-клеток- предшественников у детей можно далее подразделить на про-В-клеточный ALL, пре-В-клеточный ALL и общий В-клеточный ALL (cALL) у детей (смотри, например, Behm F. G., Immunophenotyping. In: Childhood Leukemias, C-H Pui ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006, p. 150-209). Обзор острого лимфобластного лейкоза (ALL) у детей, в том числе острого лимфобластного лейкоза из В-клеток-предшественников у детей и других типов ALL из клеток В-линии у детей, и их лечений приведен, например, в Pui CH, Clin. Adv. Hematol. Oncol. 4 (2006): 884-846; Pui CH, Evans WE, N Engl J Med 354 (2006): 166-178; Pui CH et al., Lancet 371 (2008): 1030-1043; Pui CH, Jeha S, Nat Rev Drug Discov 6 (2007): 149-165). Дополнительную информацию в отношении ALL у детей можно также найти, например, на сайте http://www.cancer.gov или http://www.leukemia-lymphoma.org.

С исторической точки зрения, группы Pediatric Oncology Group (POG) и Children's Cancer Group (CCG) приняли на международной конференции общую совокупность критериев риска, которая была поддержана Национальным институтом рака (NCI) (Smith M, et al., J. Clin. Oncol. 14 (1996), 18-24), в 1993. Критерии, определенные NCI, основывались на факторах, которые получили международное одобрение и имели повторяемость: возрасте, исходных уровнях лейкоцитов (WBC) и наличии экстрамедуллярной опухоли при диагностировании. Для дальнейшего улучшения терапии обе группы POG и CCG также использовали дополнительные факторы риска, которые, как было установлено, оказывают влияние на исходы у пациентов (например, плоидность, кариотип бластных клеток и раннюю ответную реакцию на морфологическом уровне). В 2000 произошло объединение групп CCG и POG с образованием Children's Oncology Group (COG). Это объединение позволило проанализировать клинические, биологические данные и данные о ранних ответных реакциях, предсказывающие бессобытийную выживаемость (EFS) при остром лимфобластном лейкозе (ALL), для разработки новой классификационной системы и предписания лечения. Из 11779 детей (возрастом от 1 до 21,99 лет) с недавно диагностированным ALL из В-клеток-предшественников, последовательно зарегистрированных CCG-группой (с декабря 1988 по август 1995, n=4986) и POG-группой (с января 1986 по ноябрь 1999, n=6793), в исследовании присущих некоторой группе людей признаков, связанных с развитием у них какого-либо заболевания в прошлом, было проанализировано 6238 пациентов (CCG, 1182; POG, 5056) с использованием информативных цитогенетических данных (Schultz et al., Blood 109 (2007): 926-935). Четыре группы риска были определены как очень высокий риск (VHR; EFS в течение 5 лет составляет 45% или меньше), более низкий риск (EFS в течение 5 лет составляет по крайней мере 85%) и обычный и высокий риск (остающиеся в соответствующих группах риска, определенных Национальным институтом рака [NCI]). Критерии VHR включали гиподиплоидию крайней степени (менее 44 хромосом), t(9;22) и/или BCR/ABL, и недостаточность вызова ремиссии. Пациенты, подверженные более низкому риску, были подвержены обычному в соответствии с NCI риску, при этом имея либо t(12;21) (TEL/AML1), либо одновременные трисомии хромосом 4, 10 и 17. Даже при том, что существовали различия в лечениях, существовало большое соответствие между анализами групп CCG и POG. Система классификации рисков COG используется для деления ALL из В-клеток-предшественников на группы низкого риска (27%), обычного риска (32%), высокого риска (37%) и очень высокого риска (4%) на основе возраста, уровня лейкоцитов (WBC), цитогенетики, ответной реакции костного мозга в день 14 и минимального остаточного заболевания (MRD) при последнем вызове ремиссии, определяемого с помощью проточной цитометрии, в испытаниях COG.

В настоящее время назначение лечения на основе риска используется для острого лимфобластного лейкоза (ALL) в детском возрасте или у детей. Этот подход делает возможным лечение детей, которые вначале имеют благоприятный исход, с использованием умеренной терапии и избавление их от более интенсивного и обладающего токсичностью лечения, при этом делая возможным получение детьми с более низкой вначале вероятностью длительного выживания более интенсивной терапии, которая может увеличить их шанс на излечение. Было установлено, что дети старшего возраста и подростки (≥10 лет) и младенцы (<12 месяцев) имеют менее благоприятный исход, чем дети возрастом от 1 до 9 лет в момент диагностирования, и для этих пациентов обычно используются более интенсивные лечения (Nachman J, Br J Haematol 130 (2005): 166-173). Лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом обеспечивает теперь улучшенную терапию с меньшей токсичностью для таких популяций детей, т.е. детей старшего возраста и подростков (≥10 лет) и младенцев (<12 месяцев), имеющих менее благоприятные исходы при использовании общепринятой терапии для ALL, такой как химиотерапия и/или HSCT.

Для успешного лечения детей с ALL требуется контроль системного заболевания (например, костного мозга, печени и селезенки, лимфатических узлов), а также предупреждение или лечение экстрамедуллярной опухоли, особенно в центральной нервной системе (ЦНС). Только 3% пациентов имеют поддающееся обнаружению с использованием общепринятых критериев в момент диагностирования вовлечение в патологический процесс ЦНС (≥5 WBC/микролитр с присутствием лимфобластов). Однако если специфическая терапия не направлена на ЦНС, у от 50% до 70% или более детей, в конце концов, разовьется лейкоз с выраженным распространением на ЦНС. Поэтому в настоящее время рекомендуется обязательное назначение всем детям с ALL системной комбинированной химиотерапии вместе с некоторой формой профилактики в отношении ЦНС. В настоящее время большинство коллективов лечат пациентов с лейкозом с документированным при диагностировании распространением на ЦНС (>5 WBC/мкл с бластными клетками; CNS3) и пациентов с ALL с T-клеточным фенотипом и высоким WBC при диагностировании с использованием интратекальной терапии и последующего облучения головы. Соответственно, лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом предпочтительно проводят в комбинации с профилактикой в отношении ЦНС, такой как интратекальная терапия и/или облучение головы.

Общепринятое или стандартное лечение детей с ALL подразделяется на две стадии: вызов ремиссии, консолидация или интенсификация и поддерживающая (или продолжающаяся) терапия, при этом на каждой стадии обычно предоставляется терапия для профилактики в отношении ЦНС. Для всех пациентов используется этап интенсификации терапии, следующий за вызовом ремиссии. Интенсивность как терапии для вызова ремиссии, так и терапии после вызова ремиссии определяют по клиническим и биологическим прогностическим факторам, используемым для назначения лечения на основе риска, и некоему типу оценки ранней ответной реакции. Эта оценка может включать процентное содержание бластных клеток в костном мозге в день 7 и/или день 14, уровень бластных клеток в периферической крови в день 8 и определения минимального остаточного заболевания в костном мозге и/или периферической крови во время или в конце вызова ремиссии (Pui CH, Evans WE, N Engl J Med 354 (2006): 166-178). Продолжительность терапии для детей с ALL колеблется между 2 и 3 годами. Напротив, очень быструю ответную реакцию на лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом можно было наблюдать у детей, как показано в следующих примерах. Кроме того, пациент 1 является MRD-негативным до настоящего времени (ноября 2009), что означает, что может быть достигнуто длительное излечение.

Для подгрупп пациентов, которые имеют неблагоприятный прогноз при использовании современной стандартной или общепринятой терапии, может потребоваться отличное лечение. Например, младенцы с ALL подвержены большему риску несостоятельности лечения, при этом самый неблагоприятный прогноз имеют младенцы с реаранжировками генов MLL (Rubnitz JE, et al.: Blood 84 (1994): 570-573; Biondi A, et al., Blood 96 (2000): 24-33; Pui CH, et al., Lancet 359 (2002): 1909-1915; Silverman LB, et al.: Cancer 80 (1997): 2285-2295). Этих детей обычно подвергают лечению с использованием схем, специально разработанных для младенцев (Silverman, et al., (1997), в процитированном месте, Chessells JM, et al., J. Haematol 117 (2002): 306-314; Reaman GH, et al., J. Clin. Oncol. 17 (1999): 445-455; Pieters R, et al., Lancet 370 (2007): 240-50). В современных схемах для младенцев используются интенсифицированные подходы для лечения, и они могут обеспечить улучшенный контроль заболевания по сравнению с предшествующими менее интенсивными подходами, но не известны долгосрочные результаты и токсичность (Reaman (1999), в процитированном месте; Pieters (2007), в процитированном месте; Kosaka Y, et al., Blood 104 (2004): 3527-3534; Hilden JM, et al., Blood 108 (2006): 441-451). Некоторые дети (старше 1 года) с ALL (например, пациенты с t[9;22] Ph+ ALL, с гиподиплоидией, и пациенты с первоначальной недостаточностью вызова ремиссии, возможно, могут иметь составляющую менее 50% вероятность длительной ремиссии при использовании современной терапии. В случае этих пациентов во время первой ремиссии рассматривается трансплантация аллогенного костного мозга от совпадающего по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA) сибса (Snyder DS, et al., Leukemia 13 (1999): 2053-2058; Arico M, et al., N Engl J Med 342 (2000): 998-1006; Schrauder A, et al., J Clin Oncol 24 (2006): 5742-5749). Однако не доказано, что трансплантат от совпадающего по HLA сибса-донора помогает пациентам, определенным как пациенты, подверженные высокому риску, только по уровню WBC, анатомическому полу и возрасту (Ribera JM, et al., J Clin Oncol 25 (2007): 16-24).

Поскольку миелосупрессия и генерализованная иммуносупрессия являются ожидаемыми последствиями и лейкоза и его лечения с использованием химиотерапии, пациентов необходимо всесторонне контролировать во время общепринятого лечения ALL у детей. Соответствующие устройства должны находиться в готовности к немедленному использованию как для гематологической помощи, так для лечения инфекций и других осложнений на протяжении всех этапов лечения лейкоза. Приблизительно 1% пациентов умирают во время терапии для вызова ремиссии, а еще 1%-3% умирают во время первой ремиссии от связанных с лечением осложнений (Christensen MS et al., Br J Haematol 131 (2005): 50-58).

Лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом обусловливает альтернативную и обладающую меньшей токсичностью терапию для ALL у детей, особенно для резистентного и/или рецидивирующего ALL у детей. При указанном лечении устраняются недостатки общепринятых терапий для ALL в детском возрасте, такие как несостоятельность лечения, токсичность и длительные неблагоприятные воздействия. Следовательно, оно является высокоэффективным, но с меньшей токсичностью и является альтернативой риску для здоровья - химиотерапии и/или аллогенной HSCT.

Соответственно, в другом варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению указанным острым лимфобластным лейкозом (ALL) является резистентный и/или рецидивирующий ALL.

ALL у детей может быть резистентным к химиотерапии или трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) или к химиотерапии и трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). ALL может быть рецидивирующим ALL или рецидивирующим ALL, резистентным к общепринятой терапии для ALL, включающей химиотерапию и/или трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). Однако в пределах объема настоящего изобретения находится то, что ALL является недавно диагностированным ALL. В этой ситуации лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом может использоваться в качестве первой терапии (первой линии), либо отдельно, либо в комбинации с HSCT.

Термин «резистентный ALL у детей» подразумевает резистентность ALL у детей к общепринятой или стандартной терапии для ALL у детей, такой как химиотерапия и/или HSCT. В настоящее время степень рецидивов при ALL у детей составляет приблизительно 25%. Иначе говоря, общепринятая или стандартная терапия для ALL у детей не может привести в итоге к излечению всех детей.

Термин «рецидивирующий ALL у детей» обозначает возращение признаков и симптомов заболевания ALL после того, как ребенок имел ремиссию. Например, после общепринятого лечения ALL, используя химиотерапию и/или HSCT, ребенок с ALL может войти в ремиссию без признаков или симптомов ALL, имеет ремиссию в течение двух лет, но затем переносит рецидив и должен вновь подвергнуться лечению в отношении ALL.

Дети с ALL с рецидивом часто имеют резистентное к химиотерапии заболевание. Эти пациенты очень чувствительны к связанной с химиотерапией токсичности, которую можно избежать при лечении CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом.

Термин «стандартная терапия» или «общепринятая терапия» относится к терапии для ALL у детей, используя химиотерапию и/или HSCT. Обзор острого лимфобластного лейкоза (ALL) у детей, в том числе острого лимфобластного лейкоза из В-клеток-предшественников у детей и других типов ALL из клеток В-линии у детей, и их лечений приведен, например, в Pui CH, Clin. Adv. Hematol. Oncol. 4 (2006): 884-8846; Pui CH, Evans WE, N Engl J Med 354 (2006): 166-178; Pui CH et al., Lancet 371 (2008): 1030-1043; Pui CH, Jeha S, Nat Rev Drug Discov 6 (2007): 149-165; Henze G, von Stackelberg A, Relapsed acute lymphoblastic leukemia. In: Childhood Leukemias, C-H Pui ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006, p. 473-486). Дополнительную информацию в отношении ALL у детей можно также найти, например, на сайте или .

Термин «биспецифическое одноцепочечное антитело» или «одноцепочечное биспецифическое антитело» или родственные термины в соответствии с настоящим изобретением означает конструкции антител, являющиеся следствием соединения по крайней мере двух вариабельных областей антител в одну полипептидную цепь, свободную от константных областей и/или Fc-части(ей), присутствующих в полноразмерных иммуноглобулинах. Упоминаемое здесь биспецифическое одноцепочечное антитело является функциональным, т.е. цитотоксически активным, в виде мономера,