Способ лапароскопической панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции

Способ лапароскопической панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к хирургии поджелудочной железы, а именно к лапароскопической панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции.

Известен способ хирургического лечения объемных образований билиопанкреатодуоденальной зоны, включающий пилорусохраняющую резекцию головки поджелудочной железы по Beger (1 - H.G. Beger, M. Buchler, R. Bittner Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p. 283). Данный способ применяется для хирургического лечения больных с объемными образованиями билиопанкреатодуоденальной зоны.

Известен способ панкреатоеюностомии при субтотальной резекции головки поджелудочной железы, включающий в себя резекционный этап с оставлением ободка поджелудочной железы вдоль двенадцатиперстной кишки и образованием полости для последующего анастомозирования (2 - Патент РФ 2421158, 2011). Данный способ принят за прототип.

Главным недостатком данного способа является создание наружного дренажа протоковой системы поджелудочной железы путем введения толстого силиконового дренажа в главный панкреатический проток и формирования дренируемой наружу «сальниковой сумки», что должно приводить в ряде случаев к развитию наружного панкреатического свища, увеличению длительности лечения и выполнению повторных оперативных вмешательств.

Завершение операции способа-прототипа дренированием брюшной полости и формированием подвесной энтеростомы, а также выведением вирсунгостомы головки и хвоста поджелудочной железы на кожу удлиняет сроки лечения и снижает качество жизни пациентов в случае образования наружного панкреатического свища.

Целью изобретения является снижение травматичности операции при отсутствии необходимости наружного дренажа сальниковой сумки и формирования подвесной энтеростомы, в последующем снижение вероятности развития наружного панкреатического свища.

Технический результат достигается тем, что мобилизуют дистальный конец поджелудочной железы на протяжении 1,5-2,5 см от края резекции, накладывают панкреатоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки конец в бок, инвагинируя культю поджелудочной железы во вскрытый просвет тощей кишки, формируют заднюю губу анастомоза, а первый вкол осуществляют до рассечения стенки тощей кишки по верхнему краю поджелудочной железы на расстоянии 1,2-1,5 см от края резекции сверху вниз по передней поверхности железы, выкол производят на задней поверхности культи поджелудочной железы, на противобрыжеечном крае петли тонкой кишки снизу вверх осуществляют второй вкол первого шва по противобрыжеечному краю петли тонкой кишки параллельно оси кишки, вскрывают просвет тощей кишки, причем протяженность разреза выдерживают равной диаметру поджелудочной железы в области края резекции, второй шов формируют на расстоянии 1-1,5 см от линии резекции по нижнему краю поджелудочной железы в направлении сверху вниз, при этом выкол осуществляют по нижнему краю железы на расстоянии 0,3-0,5 см от края резекции поджелудочной железы, причем на задней губе анастомоза формируют 4-5 узловых шва с интервалом 0,4-0,6 см, а на переднюю губу анастомоза - 2-3 отдельных узловых шва с интервалом 0,5 см.

Способ осуществляется следующим образом.

Способ лапароскопической панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции, включающий резекцию, выполнение стандартной лимфодиссекции области гепатодуоденальной связки, аорто-кавального промежутка и формирование анастомоза. Инвагинационный панкреатоеюноанастомоз конец в бок формируют вне зависимости от диаметра ГПП и консистенции ткани поджелудочной железы. Первоначально мобилизуется дистальная часть пересеченной поджелудочной железы на протяжении 1,5-2,5 см от края резекции. Паренхиму поджелудочной железы прошивают через верхний край ее культи. Точку вкола иглы располагают примерно на 0,3 см ниже верхнего края на расстоянии 1,5-2,5 см от линии резекции по передней поверхности железы. Выкол производят на таком же расстоянии на задней поверхности культи поджелудочной железы. Второй вкол первого шва - по противобрыжеечному краю петли тонкой кишки параллельно оси кишки. Далее вскрывают просвет тощей кишки путем ее пересечения в продольном направлении параллельно оси кишки ножницами на расстоянии 10-12 см от линии аппаратного шва. Протяженность разреза выдерживают равной диаметру поджелудочной железы в области края резекции поджелудочной железы. Второй шов формируют на расстоянии 1-1,5 см от линии резекции по нижнему краю поджелудочной железы в направлении сверху вниз, при этом выкол осуществляют на расстоянии 0,3-0,5 см от края резекции поджелудочной железы. Местом вкола в тощую кишку является край резекции тощей кишки со стороны ее серозной оболочки на расстоянии 5-6 мм, отступя от предыдущего шва по направлению к брыжеечному краю. Выкол производится на наружной поверхности кишки на расстоянии 5 мм от края резекции. На заднюю стенку анастомоза последовательно накладывают 4-5 узловых шва. Причем на задней губе анастомоза формируют 4-5 узловых шва с интервалом 0,4-0,6 см, а на переднюю губу анастомоза - 2-3 отдельных узловых шва с интервалом 0,5 см.

Способ далее поясняют примеры его реализации.

Пример 1.

Больная И., 1954 г. рожд., поступила с диагнозом: рак головки поджелудочной железы. Mts в печень, кости отсутствуют. При КТ брюшной полости выявлено новообразование головки поджелудочной железы диаметром 1,5 см. Гипербилирубинемия - 104 мкмоль/л. При рентгенографии органов грудной клетки изменений нет. При ультразвуковом исследовании - печень не увеличена. Контуры ее ровные, паренхима печени эхогенно однородная. Печеночные сосуды расширены. Портальная вена до 12 мм. Желчный пузырь растянут, билиарный сладж. В области головки поджелудочной железы - новообразование головки поджелудочной железы диаметром 1,5 см.

Под эндотрахеальным наркозом наложен пневмоперитонеум, первый троакар устанавливается в параумбиликальной области. Остальные рабочие троакары устанавливаются веерообразно относительно локализации опухоли. Расстояние от места введения порта до места опухоли равно половине длины лапароскопического инструмента. На операции - в области головки поджелудочной железы плотное округлой формы образование размером 1,5 см.

Формируют инвагинационный панкреатоеюноанастомоз конец в бок на длинной петле тощей кишки. Первоначально мобилизовали дистальную часть пересеченной поджелудочной железы на протяжении 1,5 см. Паренхиму поджелудочной железы прошивали через верхний край ее культи. Точку вкола иглы располагали на 0,3 см ниже верхнего края на расстоянии 1,2 см от линии резекции по передней поверхности железы. Выкол производили на таком же расстоянии на задней поверхности культи поджелудочной железы. Второй вкол первого шва по противобрыжеечному краю петли тонкой кишки осуществляли параллельно оси кишки. Просвет тощей кишки вскрывали монополярным коагулятором. Протяженность разреза выдерживают равной диаметру поджелудочной железы в области края резекции. Второй шов формируют на расстоянии 1 см от линии резекции по нижнему краю поджелудочной железы в направлении сверху вниз, при этом выкол осуществляют на расстоянии 0,3 см от края резекции поджелудочной железы. Местом вкола в тощую кишку был край резекции тощей кишки со стороны ее серозной оболочки на расстоянии 5 мм, отступя от предыдущего шва по направлению к брыжеечному краю. Выкол производили на наружной поверхности кишки на расстоянии 5 мм от края резекции. На заднюю стенку анастомоза последовательно накладывалось 4 узловых шва. На заднюю губу анастомоза накладывают 4 узловых шва с интервалом 0,4 см, а на переднюю губу анастомоза 2 отдельных узловых шва с интервалом 0,5 см. Выполняют стандартную лимфодиссекцию области гепатодуоденальной связки и аорто-кавального промежутка.

В послеоперационном периоде осложнений нет.

Общий анализ крови

Тромб - 295, Нв - 116, эритр - 3.1, лейк - 12.6, СОЭ - 9, П/я - 11, С/я - 68, Эоз - 2, Лимф - 18, Мон - 1.

Пример 2.

Больной К., 1943 г. рожд., поступил с диагнозом: рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Из анамнеза известно, что год назад появилась желтушность кожи и иктеричность склер. При КТ брюшной полости выявлено новообразование головки поджелудочной железы диаметром 3,0 см. Гипербилирубинемия - 304 мкмоль/л. При рентгенографии органов грудной клетки изменений нет. При ультразвуковом исследовании печени увеличение лимфоузлов по ходу гепатодуоденальной связки. Контуры печени неровные, паренхима печени эхогенно неоднородная. Печеночные сосуды расширены. Портальная вена до 15 мм. Желчный пузырь 10×6×5 см, растянут, содержит замазкообразную желчь. В области головки поджелудочной железы - новообразование головки поджелудочной железы диаметром 3 см.

Под эндотрахеальным наркозом осуществлено введение лапароскопического аппарата и инструментария для проведения хирургического вмешательства. На операции - в области головки поджелудочной железы плотное округлое неподвижное бугристое новообразование диаметром 3,0 см. Проведена биопсия узла. При гистологическом исследовании: среднедифференцированная аденокарцинома.

Формируют инвагинационный панкреатоеюноанастомоз конец в бок. Первоначально мобилизовали дистальную часть пересеченной поджелудочной железы на протяжении 2,5 см. Паренхиму поджелудочной железы прошивали через верхний край ее культи. Точку вкола иглы располагали на 0,3 см ниже верхнего края на расстоянии 2 см от линии резекции по передней поверхности железы. Выкол производили на таком же расстоянии на задней поверхности культи поджелудочной железы. Второй вкол первого шва по противобрыжеечному краю петли тонкой кишки осуществляли параллельно оси кишки. Просвет тощей кишки вскрывали монополярным коагулятором. Протяженность разреза выдерживают равной диаметру поджелудочной железы в области края резекции. Второй шов формируют на расстоянии 1,5 см от линии резекции по нижнему краю поджелудочной железы в направлении сверху вниз, при этом выкол осуществляют на расстоянии 0,5 см от края резекции поджелудочной железы. Местом вкола в тощую кишку был край резекции тощей кишки со стороны ее серозной оболочки на расстоянии 5 мм, отступя от предыдущего шва по направлению к брыжеечному краю. Выкол производили на наружной поверхности кишки на расстоянии 5 мм от края резекции. На заднюю стенку анастомоза последовательно накладывалось 4 узловых шва. На заднюю губу анастомоза накладывают 5 узловых швов с интервалом 0,6 см, а на переднюю губу анастомоза 2 отдельных узловых шва с интервалом 0,5 см. Выполняют стандартную лимфодиссекцию области гепатодуоденальной связки и аорто-кавального промежутка.

В послеоперационном периоде осложнений нет.

Общий анализ крови

Тромб - 295, Нв - 102, эритр - 2.8, лейк - 11.5, СОЭ - 14, П/я - 15, С/я - 64, Эоз - 3, Лимф - 14, Мон - 4.

С использованием предлагаемого способа проведено 18 операций лапароскопическим способом по поводу рака головки поджелудочной железы. При последующем катамнестическом наблюдении рецидива рака не было.

Источники информации

1. H.G. Beger, M. Buchler, R. Bittner Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p. 283.

2. Патент РФ 2421158, 2011.

Способ лапароскопической панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции, включающий резекцию, выполнение стандартной лимфодиссекции области гепатодуоденальной связки, аорто-кавального промежутка и наложение анастомоза, отличающийся тем, что мобилизуют дистальный конец поджелудочной железы на протяжении 1,5-2,5 см от края резекции, накладывают панкреатоеюноанастомоз с заглушенной по Ру петлей тощей кишки конец в бок, инвагинируя культю поджелудочной железы во вскрытый просвет тощей кишки, формируют заднюю губу анастомоза, а первый вкол осуществляют до рассечения стенки тощей кишки по верхнему краю поджелудочной железы на расстоянии 1,2-1,5 см от края резекции сверху вниз по передней поверхности железы, выкол производят на задней поверхности культи поджелудочной железы, на противобрыжеечном крае петли тонкой кишки снизу вверх осуществляют второй вкол первого шва по противобрыжеечному краю петли тонкой кишки параллельно оси кишки, вскрывают просвет тощей кишки, причем протяженность разреза выдерживают равной диаметру поджелудочной железы в области края резекции, второй шов формируют на расстоянии 1-1,5 см от линии резекции по нижнему краю поджелудочной железы в направлении сверху вниз, при этом выкол осуществляют на расстоянии 0,3-0,5 см от края резекции поджелудочной железы, причем на заднюю губу анастомоза накладывают 4-5 узловых шва с интервалом 0,4-0,6 см, а на переднюю губу анастомоза 2-3 отдельных узловых шва с интервалом 0,5 см.