Способ верификации смерти от фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда.

Способ верификации смерти от фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда.

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности патологической анатомии и судебно-медицинской экспертизе.

В настоящее время способы верификации смерти больного от фибрилляции желудочка практически отсутствуют, в основном они ограничены микроскопическим описанием изменений, обнаруженных в кардиомиоцитах: исследователи описывают релаксацию кардиомиоцитов, наличие участков ишемического повреждения, отек кардиомиоцитов левого и правого желудочков как критерии фибрилляции желудочков (Резник А.Г. Аритмии сердца. Морфологические предпосылки возникновения фибрилляции желудочков сердца при внезапной коронарной смерти // Кардиология. - №5. - 2009. - С.22-25); обнаружение фрагментированных кардиомиоцитов, участков пересокращения кардиомиоцитов, волнообразной фрагментации, диссоциация кардиомиоцитов (фрагментация мышечных волокон по старой терминологии), сочетающаяся с контрактурными повреждениями (Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть // Архив патологии. - 2005. - Т.67, №3. - С.8-11).

Недостатками данного метода является неспецифичность, субъективность, а также данные критерии применимы для верификации смерти от фибрилляции желудочков при острой коронарной недостаточности, но не инфаркта миокарда.

В настоящее время способов верификации внезапной смерти от фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда нет, что не позволяет сделать однозначное заключение о танатогенезе в спорных случаях судебно-медицинской практики.

Техническим результатом является объективизация верификации смерти больного от фибрилляции желудочков как осложнения инфаркта миокарда.

Сущность изобретения состоит в том, что у больных, умерших от инфаркта миокарда, во время аутопсии на основании макроскопической картины определяют давность очага некроза, в зависимости от этого выбирают зону исследования в сердце, забирают из нее фрагмент ткани миокарда на одном уровне с очагом некроза, после стандартной гистологической проводки забранного материала на увеличении х600 с применением окраски гематоксилином и эозином в поле зрения подсчитывают абсолютные значения (AЗ) лимфоцитов в пограничной с некрозом зоне Lf_п при инфаркте миокарда давностью 1-2 дня, нейтрофильных гранулоцитов NG_н и фибробластов в зоне некроза Fb_н при инфаркте миокарда давностью 3-5 дней, после чего сравнивают полученные абсолютные значения (AЗ) с пороговыми (ПЗ), при этом ПЗ Lf_п=2, ПЗ NG_н=38, ПЗ Fb_н=1 и присваивают диагностический коэффициент (ДК) для каждого поля зрения, который при давности инфаркта миокарда 1-2 дня равен 1,9, если AЗ Lf_п<2 или -3,9, если AЗ Lf_н>2; при давности инфаркта миокарда 3-5 дней равен -2,1, если AЗ Fb_н<1 или 7,2 если AЗ Fb_н>1, равен 1,36, если AЗ NG_н<38 или -11, если AЗ NG_н>38; затем подсчитывают сумму (ΣДК), двигаясь от поля зрения к полю зрения в исследуемой зоне, и, если ΣДК>12,78, то смерть больного наступила от фибрилляции желудочков, если ΣДК < - 12,78 - от других причин.

С помощью непараметрического критерия Манн-Уитни выявлены достоверные различия между клеточными популяциями в различных зонах сердца у больных, умерших от фибрилляции желудочков и других осложнений. После чего с использованием критерия Колмогорова-Смирнова отобраны те из них, которые имеют статистически значимые пороговые значения, сравнение с которыми полученных абсолютных значений клеточных популяций позволяет принять решение о смерти больного и о причине смерти (Абросимов С.Ю., Лямец Л.Л. Идентификация стромального компонента ткани молочной железы в норме и патологии с помощью последовательного анализа морфометрических данных // Математическая морфология: электронный и медико-биологический журнал. - №1, Т.5. - 2003. - С.87-97).

Способ осуществляется следующим образом.

На аутопсии на основании макроскопической картины определяют давность инфаркта миокарда. Очаг более бледного цвета, по сравнению с интактным миокардом, с кровоизлияниями по периферии, наиболее точно выявляемый солями тетразолия, свидетельствует о давности инфаркта 1-2 дня; обнаруженный на аутопсии в миокарде четко ограниченный участок желто-коричневого цвета мягкой консистенции соответствует инфаркту миокарда давностью 3-5 дней. Затем при локализации патологического очага, ограниченного стенкой левого желудочка, забирают фрагменты миокарда на уровне, параллельном локализации патологического очага: из центра зоны некроза при инфаркте миокарда давностью 3-5 дней или из пограничной зоны при инфаркте миокарда давностью 1-2 дня.

После стандартной гистологической проводки забранного материала и окраски гематоксилином и эозином на увеличении х600 (окуляр 40, объектив 10, насадка 1,5) проводят подсчет абсолютных значений (AЗ) определенного вида клеточных популяций в забранной зоне в зависимости от давности процесса: при инфаркте миокарда давностью 1-2 дня - лимфоциты в пограничной зоне Lf_п; при инфаркте миокарда давностью 3-5 дней - нейтрофильные гранулоциты NG_н и фибробласты Pb_н в зоне некроза. В каждом поле зрения сравнивают подсчитанные абсолютные значения (AЗ) клеточных популяций с рассчитанными пороговыми значениями (ПЗ) (см. табл.) и присваивают значение диагностического коэффициента (ДК) в зависимости от того, находится ли полученное значение выше или ниже рассчитанного ПЗ. Для инфаркта миокарда давностью 1-2 дня ПЗ для лимфоцитов в пограничной зоне Lf_п равно 2; если в поле зрения количество лимфоцитов AЗ Lf_п больше 2 - присваивают ДК -3,9, если меньше - то 1,9. Для инфаркта миокарда давностью 3-5 дней для фибробластов в зоне некроза ПЗ Fb_н равно 1, если в поле зрения количество фибробластов AЗ Fb_н больше 1 - присваивают ДК 7,2, если меньше ПЗ - то -2,1; для нейтрофильных гранулоцитов в зоне некроза ПЗ NG_н при инфаркте миокарда той же давности ПЗ равно 38; если в поле зрения количество нейтрофильных гранулоцитов AЗ NG_н больше 38 - то присваивают ДК -11, если меньше - то 1,36.

Расчет ДК проводили по формуле (Абросимов С.Ю., Лямец Л.Л. Идентификация стромального компонента ткани молочной железы в норме и патологии с помощью последовательного анализа морфометрических данных // Математическая морфология: электронный и медико-биологический журнал. - №1, Т.5. - 2003. - С.87-97):

P ( X i A 1 ) - относительная частота встречаемости события выше или ниже порога в группе больных с фибрилляцией желудочков;

P ( X i A 2 ) - относительная частота встречаемости события выше или ниже порога в группе больных в группе сравнения (см. табл.).

ДК определяют в каждом поле зрения в исследуемой зоне.

Двигаясь от поля зрения к полю зрения, находят сумму выбранных ДК (ΣДК), исследуя такое количество полей зрения, чтобы ΣДК стала меньше рассчитанного нижнего предела или больше рассчитанного большего предела. При α=0,05 (ошибка первого рода) и β=0,05 (ошибка второго рода), нижний предел равен -12,78, верхний предел равен 12,78 (Абросимов С.Ю., Лямец Л.Л. Идентификация стромального компонента ткани молочной железы в норме и патологии с помощью последовательного анализа морфометрических данных // Математическая морфология: электронный и медико-биологический журнал. - №1, Т.5. - 2003. - С.87-97).

При этом для инфаркта миокарда давностью 1-2 расчет производится по формуле: ΣДК=ДК₁+ДК₂… +ДК_х, где ДК_1-х - значения ДК в различных полях зрения; для инфаркта миокарда давностью 3-5 дней ΣДК=(ДК NG_{н 1},+ДК Fb_{н 1})+(ДК NG_{н 2}+ДК Fb_{н 2}+)+(ДК NG_{н х}+ДК Fb_{н х}), где ДК NG_{н 1-x} - значение ДК для нейтрофильных гранулоцитов зоны некроза в различных полях зрения; ДК Fb_{н 1-x} - значение ДК для фибробластов зоны некроза в различных полях зрения.

Затем сравнивают полученное значение с рассчитанными верхним и нижним пределами: если ΣДК больше 12,78 свидетельствует о смерти от фибрилляции желудочков, меньше - 12,78 - смерть наступила от других осложнений.

Для удобства можно пользоваться таблицей пороговых значений и диагностических коэффициентов.

Пример 1. Больной К. 58 лет. Причина смерти - фибрилляция желудочков как осложнение инфаркта миокарда (зафиксирована по ЭКГ). Морфологический диагноз - инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка давностью 3-5 дней. На аутопсии забираются фрагменты тканей из зоны некроза и центра правого желудочка. В зоне некроза подсчитываются нейтрофильные гранулоциты NG_н и фибробласты Fb_н.

Получены следующие значения: AЗ Fb_н: 2, 0, 0, 2. AЗ NG_н в исследуемых полях зрения: 30, 35, 24, 6. ПЗ Fb_н равно 1, ПЗ NG_н равно 38. В первом поле зрения AЗ Fb_н выше ПЗ Fb_н и имеет ДК=7,2; AЗ NG_н ниже ПЗ NGn_н и имеет ДК 1,36. Сумма ДК в первом поле зрения = 7,2+1,36=8,56. В следующем поле зрения AЗ Fb_н ниже ПЗ Fb_н и имеет ДК=-2,1, AЗ NG_н ниже ПЗ NG_н и имеет ДК 1,36. Сумма ДК во втором поле зрения (-2,1)+1,36=-0,74. В третьем поле зрения AЗ Fb_н ниже ПЗ Fb_н, присваивают ДК (-2,1), AЗ NG_н выше ПЗ NG_н и имеет ДК 1,36, сумма ДК в третьем поле зрения -2,1+1,36=-0,74. В четвертом поле зрения AЗ Fb_н выше ПЗ Fb_н и имеет ДК=7,2, A3 NG_н ниже ПЗ NG_н и имеют ДК 1,36 - сумма ДК в четвертом поле зрения 7,2+1,36=8,56. Итого сумма ДК по четырем полям зрения = 8,56+(-0,74)+(-0,74)+8,56=15,64 - данное значение выше 12,78 принимается решение о смерти от фибрилляции желудочков.

Пример 2. Больная К., 71 год. Причина смерти - миомаляция с гемотампонадой полости перикарда как осложнение инфаркта миокарда. На аутопсии обнаружен инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка давностью 3-5 дней. В исследование забран фрагмент из центра зоны некроза. Проводят подсчет фибробластов Fb_н и нейтрофильных гранулоцитов NG_H. Получены следующие значения: AЗ Fb_н 0, 0; AЗ NG_н 21, 98. В первом поле зрения AЗ Fb_н меньше ПЗ Fb_н равного 1 и имеет ДК -2,1, AЗ NG_н также меньше ПЗ NG_н и имеет ДК 1,36 - сумма ДК в данном поле зрения -2,1+1,36=-0,74. Во втором поле зрения AЗ Fb_н также меньше ПЗ Fb_н (ДК=-2,1), AЗ NG_н больше ПЗ NG_н (ДК=-11). Сумма ДК во втором поле зрения = (-2,1)+(-11)=-13,1. Общая сумма ДК по двум полям равна -13,1+(-0,74)=-13,84 - полученная сумма меньше -12,78 - принимается решение о смерти больного от других причин.

Пример 3. Больная К., 79 лет. Причина смерти - кардиогенный шок как осложнение инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков по ЭКГ не зарегистрировано. Диагноз по данным аутопсии - инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка давностью 1-2 дня. В исследование забирают пограничную зону. На увеличении х600 подсчитывают количество лимфоцитов Lf_п. Получены следующие AЗ Lf_п 2, 2, 2, 4, 7, 2, 10, 5. ПЗ Lf_п=2, соответственно, 4 AЗ Lf_п равны ПЗ Lf_п и исключаются из расчетов, 4 AЗ Lf_п находятся выше ПЗ Lf_п и имеют ДК - 3,9. Сумма ДК = 4×(-3,9)=-15,6 - принимается решение об отсутствии фибрилляции желудочков.

Пример 4. Больная К., 79 лет. Причина смерти - фибрилляция желудочков, зафиксированная по ЭКГ. На аутопсии обнаружен инфаркт миокарда давностью 1-2 дня. В исследование забирается пограничная зона, в ней проводится подсчет лимфоцитов Lf_п. Получены следующие AЗ Lf_п: 1, 0, 2, 1, 1, 2, 1, 2, 2, 2, 0, 0. 7 AЗ Lf_п находятся меньше ПЗ Lf_п равного 2 и имеют ДК=1, 9, 5 AЗ Lf_п равны ПЗ Lf_п и не включаются в расчет. Находят сумму ДК=7×(1,9)=13,3 - принимается решение о смерти больного от фибрилляции желудочков.

Данным методом исследовано 40 сердец, из них в 15 случаях была подтверждена смерть от фибрилляции желудочков, в 25 случаях было принято решение о смерти от других осложнений.

Данный способ является информативным, достоверным, нетрудоемким, экономичным вследствие необходимости приготовления всего 1-2 микропрепаратов.

Таблица
Способ верификации смерти от фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда
Исследуемая группа случаев	Инфаркт миокарда давностью 1-2 дня	Инфаркт миокарда давностью 3-5 дней
Клеточная популяция	лимфоциты	фибробласты	Нейтрофильные гранулоциты
Исследуемая зона	Пограничная зона	Зона некроза	Зона некроза
ПЗ	2	1	38
ДК < порогового значения	1,9	-2,1	1,36
ДК > порогового значения	-3,9	7,2	-11

Способ верификации смерти от фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда, отличающийся тем, что во время аутопсии на основании макроскопической картины определяют давность инфаркта миокарда, в зависимости от этого выбирают зону исследования в сердце, забирают из нее фрагмент ткани миокарда на одном уровне с очагом некроза, после стандартной гистологической проводки забранного материала на увеличении х600 с применением окраски гематоксилином и эозином в поле зрения подсчитывают абсолютные значения (AЗ) лимфоцитов в пограничной с некрозом зоне Lf_п при инфаркте миокарда давностью 1-2 дня, нейтрофильных гранулоцитов NG_н и фибробластов в зоне некроза Fb_н при инфаркте миокарда давностью 3-5 дней, после чего сравнивают полученные абсолютные значения AЗ с пороговыми значением (ПЗ), при этом ПЗ Lf_п=2, ПЗ NG_п=38, ПЗ Fb_н=1, и присваивают диагностический коэффициент (ДК) для каждого поля зрения, который при давности инфаркта миокарда 1-2 дня равен 1,9, если AЗ Lf_п<2 или -3,9, если AЗ Lf_п>2; при давности инфаркта миокарда 3-5 дней равен -2,1, если АЗ Fb_н<1 или 7,2 если АЗ Fb_н>1, равен 1,36, если АЗ NG_н<38 или -11, если AЗ NG_н>38; затем подсчитывают сумму (ΣДК), двигаясь от поля зрения к полю зрения в исследуемой зоне, и, если ΣДК>12,78, то смерть больного наступила от фибрилляции желудочков, если ΣДК<-12,78, то - от других причин.