Способ повозрастной диагностики различных форм синдрома дисплазии соединительной ткани

Способ повозрастной диагностики различных форм синдрома дисплазии соединительной ткани

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, терапии, детской и общей хирургии, касается диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани, а также заболеваний, развивающихся на его фоне, и может быть внедрено в практику работы поликлиник, стационаров и реабилитационных учреждений.

Число нарушений, связанных с диспластическими процессами, группирующихся в сходные по внешним и висцеральным признакам в синдромы и фенотипы, весьма велико. Идентификация отдельных видов дисплазии соединительной' ткани из-за трудностей проведения молекулярно-генетических исследований крайне затруднена, поэтому используются принципы группировки синдромов и фенотипов на основе близости их фенотипических проявлений.

В основе такой группировки лежат алгоритмы, основанные на общепринятых подходах и согласованных критериях. В пересмотренных Гентских критериях (Международные рекомендации диагностики синдрома Марфана - Гетские критерии (Ghent criteria, De Раере A. et al., 1996 г.) и в издании Loeys B.L. et al., 2010 г. введено понятие «системное вовлечение соединительной ткани» (СВСТ), которое оценивается по числу баллов, присвоенных наиболее специфичным признакам дизэмбриогенеза. В последние годы изменился сам подход к диагностике дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Комитетом экспертов ВНОК были предложены концепция диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ), а также алгоритмы их диагностики (Всероссийское Научное Общество Кардиологов (ВНОК) //Российские рекомендации концепции диспластических синдромов и фенотипов, 2009 г.). Эти алгоритмы не учитывают возрастную динамику фенотипических признаков дизэмбриогенеза (ДЭГ), оказывающую влияние на диагностическую значимость отдельных признаков и затрудняющую диагностику наследственных нарушений соединительной ткани (HHCT) (Берлинская нозология наследственных нарушений соединительной ткани (Beighton P. et al.,1988 г.).

Кроме описанных диспластических фенотипов, относящихся к синдрому Элерса-Данло, синдрому Марфана и др., встречаются диспластические фенотипы, которые объединены в группу недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ). НДСТ выставляется тогда, когда набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (Международные рекомендации диагностики синдрома Элерса-Данло - Вилльфраншские критерии (Villefranche criteria, Beighton P. et al., 1998 г.).

К фенотипическим проявлениям ДСТ относятся не только специфический внешний вид и косметические дефекты, но и тяжелые патологические изменения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Известны описанные в литературе по данным различных авторов способы диагностики ДСТ по клинико-морфологическим проявлениям, к ним относятся:

скелетные изменения: астеническое телосложение, долихостеномелия (непропорционально длинные конечности), арахнодактилия (длинные тонкие пальцы), различные виды деформации грудной клетки, сколиозы, кифозы и лордозы позвоночника, синдром «прямой спины», плоскостопие и др. Эти изменения связаны с нарушением строения хряща и задержкой созревания эпифизарной зоны роста, что проявляется удлинением трубчатых костей. В основе деформаций грудной клетки лежит неполноценность реберных хрящей;

изменения со стороны кожи: гиперэластичность, истончение, склонность к травматизации и образованию келоидных рубцов или шрамов в виде «папиросной бумаги»;

изменения со стороны мышечной системы: уменьшение мышечной массы, в том числе сердечной и глазодвигательной мускулатуры, что приводит к снижению сократительной способности миокарда и миопии;

патология суставов: чрезмерная подвижность (гипермобильность), склонность к вывихам и подвывихам, обусловленная слабостью связочного аппарата;

патология органов зрения: одно из самых частых проявлений ДСТ, представлено миопией различной степени, дислокацией хрусталика, увеличением длины глазного яблока, плоской роговицей, синдромом голубых склер;

поражения сердечно-сосудистой системы: весьма разнообразны и нередко определяют прогноз. Обычно диагностируют анатомические изменения клапанов сердца: дилятацию фиброзных колец и пролапсы, аномальные хорды, расширение восходящего отдела аорты и легочной артерии с последующим формированием мешотчатой аневризмы. Кроме того, деформации грудной клетки и позвоночника приводят к развитию различных типов торакодиафрагмального сердца;

поражение сосудов: проявляется аневризматическими расширениями артерий среднего и мелкого калибра и - очень часто - варикозным расширением вен нижних конечностей;

бронхолегочные поражения: касаются как бронхиального дерева, так и альвеол. Чаще всего диагностируются бронхоэктазы, простая и кистозная гипоплазия, буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс;

патология почек: нефроптоз и реноваскулярные изменения.

В доступной литературе по данным различных авторов описаны следующие синдромальные нарушения. ¹

Синдром неврологических нарушений: вегетативная дисфункция (нейроциркулярная дистония, панические атаки и другие (встречается в 97% случаев при дифференцированной ДСТ и 78% недифференцированной ДСТ).

Астенический синдром: снижение работоспособности, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенная утомляемость. Астенический синдром выявляется в дошкольном и особенно ярко - в школьном, подростковом и молодом возрасте, сопровождая пациентов с ДСТ на протяжении всей жизни.

Клапанный синдром: изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, миксоматозная дегенерация клапанов. Чаще он представлен пролапсом митрального клапана (ПМК) (до 70%), реже - пролапсами трикуспидального или аортального клапанов, расширением корня аорты и легочного ствола; аневризмами синусов Вальсальвы. В ряде случаев выявленные изменения сопровождаются явлениями регургитации, что отражается на показателях контрактильности миокарда и объемных параметрах сердца. Клапанный синдром начинает формироваться в детском возрасте (4-5 лет).

Торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудной клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.), изменения стояния и экскурсии диафрагмы. Среди пациентов с ДСТ наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки, на втором месте по частоте - килевидная деформация и наиболее редко выявляется астеническая форма грудной клетки. Начало формирования торакодиафрагмального синдрома приходится на ранний школьный возраст, отчетливость проявлений - на возраст 10-12 лет, максимальная выраженность - на период 14-15 лет. Во всех случаях воронкообразная деформация отмечается врачами и родителями на 2-3 года раньше, чем килевидная. Наличие торакодиафрагмального синдрома определяет уменьшение дыхательной поверхности легких, деформацию просвета трахеи и бронхов; смещение и ротацию сердца, «перекрут» основных сосудистых стволов.

Сосудистый синдром: поражение артерий эластического типа: идиоматическое расширение стенки с формированием мешотчатой аневризмы; поражение артерий мышечного и смешанного типов: бифуркационно-гемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования; поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и др. вен); телеангиоэктазии; эндотелиальная дисфункция. Изменения сосудов сопровождаются повышением тонуса в системе крупных, мелких артерий и артериол, уменьшением объема и скорости наполнения артериального русла, снижением венозного тонуса и избыточным депонированием крови в периферических венах. Сосудистый синдром манифестирует в подростковом и молодом возрасте, прогрессируя с увеличением возраста пациентов.

Изменения артериального давления: идиопатическая артериальная гипотензия.

Торакодиафрагмальное сердце: астенический, констриктивный, ложностенотический, псевдодилатационный варианты, торакодиафрагмальное легочное сердце. Формирование торакодиафрагмального сердца происходит параллельно манифестации и прогрессированию деформации грудной клетки и позвоночника, на фоне клапанного и сосудистого синдромов.

Аритмический синдром: желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков; синдром удлинения интервала Q-T. Частота выявления аритмического синдрома - около 64%. Источником нарушения ритма сердца может быть очаг нарушенного метаболизма в миокарде. При нарушении структуры и функции соединительной ткани всегда присутствует подобный субстрат биохимического генеза. Причиной нарушений сердечного ритма при ДСТ может служить клапанный синдром. Возникновение аритмий при этом может быть обусловлено сильным натяжением митральных створок, содержащих мышечные волокна, способных к диастолической деполяризации с формированием биоэлектрической нестабильности миокарда. Кроме кардиальных причин происхождения аритмий при ДСТ существуют и экстракардиальные, обусловленные нарушением функционального состояния симпатического и блуждающего нервов, механического раздражения сердечной сорочки деформированным костяком грудной клетки.

Синдром внезапной смерти: изменения сердечно-сосудистой системы при ДСТ, определяющие патогенез внезапной смерти, клапанный, сосудистый, аритмический синдромы. По наблюдениям во всех случаях причина смерти непосредственно или опосредованно связана с морфофункциональными изменениями сердца и сосудов: в одних случаях она обусловлена грубой сосудистой патологией, которую легко констатировать на вскрытии (разрывы аневризм аорты, артерий головного мозга и др.), в других случаях внезапная смерть вызвана факторами, трудно поддающимися верификации на секционном столе (аритмическая смерть).

Бронхолегочный синдром: трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, вентиляционные нарушения (обструктивные, рестриктивные, смешанные нарушения), спонтанный пневмоторакс. Бронхолегочные нарушения при ДСТ современные авторы описывают как генетически обусловленные нарушения архитектоники легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных перегородок и недоразвития эластических и мышечных волокон в мелких бронхах и бронхиолах, ведущие к повышенной растяжимости и сниженной эластичности легочной ткани.

Синдром иммунологических нарушений: синдром иммунодефицита, аутоиммунный синдром, аллергический синдром. Функциональное состояние иммунной системы при ДСТ характеризуется как активацией иммунных механизмов, обеспечивающих поддержание гомеостаза, так и их недостаточностью, ведущей к нарушению способности адекватно освобождать организм от чужеродных частиц и, следовательно, к развитию рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Иммунологические нарушения у некоторых пациентов с ДСТ включают повышение в крови уровня иммуноглобулина Е.

Висцеральный синдром: нефроптоз и дистопии почек, птозы органов желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, дискинезии органов желудочно-кишечного тракта, дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы, несостоятельность сфинктеров, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; птозы половых органов у женщин.

Синдром патологии органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия, косоглазие, нистагм, отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика. Нарушения аккомодации проявляется в различные периоды жизни, у большинства обследованных в школьные годы (8-15 лет) и прогрессирует до 20-25 лет.

Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии: гемоглобинопатии, синдром Рандю-Ослера-Вебера, рецидивирующие геморрагические (наследственная дисфункция тромбоцитов, синдром Виллебранда, комбинированные варианты) и тромботические (гиперагрегация тромбоцитов, первичный антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, резистентность фактора Va к активированному протеину С) синдромы.

Синдром патологии стопы: косолапость, плоскостопие (продольное, поперечное), полая стопа. Синдром патологии стопы является одним из самым ранних проявлений несостоятельности соединительнотканных структур. Наиболее часто встречается поперечно-распластанная стопа (поперечное плоскостопие), в ряде случаев сочетающаяся с отклонением 1 пальца наружу (hallus valgus) и продольное плоскостопие с пронацией стопы (плосковальгусная стопа).

Синдром гипермобильности суставов: нестабильность суставов, вывихи и подвывихи суставов. Синдром гипермобильности суставов в большинстве случаев определяется уже в раннем детском возрасте. Максимальная гипермобильность суставов наблюдается в возрасте 13-14 лет, к 25-30 годам распространенность снижается в 3-5 раз. Частота встречаемости гипермобильности суставов достоверно выше среди пациентов с выраженной ДСТ.

Вертеброгенный синдром: ювенильный остеохондроз позвоночника, межпозвонковые грыжи, вертебробазиллярная недостаточность; спондилолистез.

Косметический синдром: диспластикозависимые дисморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса, готическое небо, выраженные асимметрии лица); О- и X-образные деформации конечностей; изменения кожных покровов (тонкая просвечивающаяся и легко ранимая кожа, повышенная растяжимость кожи, шов в виде «папиросной бумаги»). Косметический синдром ДСТ значительно усугубляется наличием малых аномалий развития, выявляемых у абсолютного большинства пациентов с ДСТ.

Нарушения психической сферы: невротические расстройства, депрессии, тревожность, ипохондрия, обсессивно-фобические расстройства, нервная анорексия. Известно, что пациенты с ДСТ формируют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, уровнем претензий, эмоциональной устойчивости и работоспособности, повышенным уровнем тревожности, ранимостью, депрессивностью, конформизмом.

Фенотипические признаки ДСТ могут отсутствовать при рождении или иметь очень незначительную выраженность даже в случаях дифференцированных форм ДСТ, которые проявляются в течение жизни. Дифференцированная ДСТ характеризуется определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев установленным и хорошо изученным генным или биохимическим дефектом: синдромы Элерса-Данло, Марфана и др. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) - это не единая нозологическая единица, а гетерогенная группа, при которой набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. ДСТ - СПб., 2009 г.- с.7). Чаще всего НДСТ проявляется двумя известными фенотипами: марфаноидным и элерсоподобным (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. ДСТ - СПб., 2009 г.- с.9).

Признаки дисплазии можно увидеть в детском возрасте (отчетливые признаки появляются к 5 годам) и при оптимальной реабилитационной терапии предотвратить ее прогрессирование. С годами количество признаков ДСТ и их выраженность нарастает.

Известен способ комплексной оценки морфотипических признаков, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани (Патент РФ №2341184, кл. А61В 5/00, 2008 г., бюл. №35), где для оценки выбираются только те из известных морфотипических признаков, ассоциированных с ДСТ, которые поддаются объективному измерению, причем каждому признаку ставится в соответствие определенный количественный показатель, а именно: индекс Кетле, индекс Пинье, показатель общей гибкости, индекс Чижина, высота кожной складки на кисти, показатель по «тесту большого пальца», показатель по «тесту запястья», отношение длины третьего пальца кисти к длине кисти, степень подвижности в суставах кисти, угол разгибания в пястно-фаланговом суставе пятого пальца, угол разгибания в локтевом суставе, угол разгибания в коленном суставе. Далее производят количественную оценку степени выраженности каждого из определяемых признаков. В качестве такой оценки принимают величину относительного отклонения соответствующего показателя у обследуемого от среднестатистической нормы этого показателя, выраженного в величинах среднеквадратичного отклонения.

Недостатком известного способа является его узкая направленность в диагностике, отсутствие комплексной оценки состояния здоровья пациента. Способ оценивает только морфологические проявления синдрома ДСТ, причем только со стороны костно-мышечной системы, и, прежде всего, направлен на изучение синдрома гипермобильности суставов, не учитывая проявления синдрома ДСТ со стороны других органов и систем. Кроме того, недостатком способа является его громоздкость формулы и сложность количественного определения. В подсчете формулы используются 12 параметров, каждый из которых, в свою очередь, требует количественного подсчета. В результате процесс постановки диагноза затягивается и малоприменим в практической работе. Способ не выявляет половых различий в проявлении синдрома, между тем такие показатели, как величина угла разгибания в локтевом суставе, величина угла разгибания в коленном суставе, отношение длины третьего пальца кисти к длине кисти, являются разными у лиц противоположного пола; повышение этих величин в норме характерно для женского пола. Но средняя, «нормальная» степень подвижности суставов значительно отличается в возрастных, половых и этнических группах. В частности, при обследовании здоровых лиц в Москве в возрасте 16-20 лет среди женщин более половины, а среди мужчин более четверти демонстрировали степень ГМС (гипермобильности суставов), превышающую 4 балла по Бейтону (Медицинская библиотека сервера ) А.Г. Беленький Синдром гипермобильности суставов в общей практике. - Раздел: Терапия / Опубл. 23.05.2007 г. (Международные рекомендации диагностики синдрома гипермобильности суставов (СГМС) - Брайтонские критерии, 1998 с последующей их ревизией R. Grahame (2000 г.).

Известен способ диагностики дисплазии соединительной ткани (Патент РФ №2400137, кл. А61В 5/107, 2010 г., бюл. №27), взятый за прототип, в котором для диагностики выбран наружный осмотр области глаз. При выявлении короткой глазной щели - от 26 до 23 мм - диагностируют дисплазию соединительной ткани. Способ позволяет повысить точность диагностики ДСТ. Выявлено, что для всех пациентов с ДСТ независимо от длины глазной щели характерно большее, чем у практически здоровых лиц число офтальмологических изменений. При наличии короткой глазной щели отмечается доминирование по числу глазных признаков дисморфогенеза над группой без данного признака как при малой, так и при значительной его выраженности. Преобладание количества внешних общесоматических стигм над контролем было во всех представленных группах, как и проявлений дизэмбриогенеза во всем организме. При обследовании окулистом выявлены изменения глазных щелей, век, склер, радужной оболочки, хрусталика, сосудов сетчатки, дефект зрения, сочетающиеся со скелетными и кардиологическими изменениями, гипермобильностью суставов, стигмами дизэмбриогенеза.

Недостатком прототипа является его узкая специфичность, а именно, офтальмологические изменения: короткие (23 мм) и узкие (9 мм) глазные щели, глазной гипертелоризм, эпикантус, птоз век, голубые склеры, гетерофория, извитость сосудов конъюнктивы склеры, складки конъюнктивы над нижним веком, гипоплазия поверхностного мезодермального листка радужной оболочки, частичная деструкция пигментной бахромки, точечные помутнения в передних кортикальных слоях хрусталика, линейное помутнение задней капсулы хрусталика, веретенообразная катаракта, точка Миттендорфа с рудиментарной гиалоидной артерией, нитчатая деструкция стекловидного тела, изменение калибра сосудов сетчатки, скопление пигмента вокруг ДЗН, сложный обратный гиперметропический астигматизм обоих глаз. А также то, что при выраженном укорочении глазной щели отмечался больший уровень стигматизации организма в целом по сравнению с пациентами с ДСТ, не имеющими данного признака.

Технический результат заявляемого способа заключается в выявлении новых критериев, а именно в визуальном уменьшении объема гонад и задержки развития вторичных половых признаков в зависимости от пола и возраста. Снижение суммарного объема яичек и яичников характерно для синдрома ДСТ, что подтверждается результатами УЗИ в проведенном исследовании.

Поставленная задача решается заявляемым способом повозрастной диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани, а именно, при диагностике синдрома ДСТ выявляются снижение суммарного объема яичек, яичников, что подтверждено результатами УЗИ для всех возрастных периодов. Признаки ДСТ оцениваются в зависимости от их постоянного характера в 3 балла или периодического - в 1 балл. Проявления ДСТ по органам и системам представлены постоянными признаками в 2 балла. Если в синдром входит больше двух постоянных симптомов, то количество баллов в синдроме повышается до 3-х. Каждой возрастной группе присвоено свое, минимальное количество баллов, при наборе которого ставится синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

В качестве нового морфологического признака синдрома ДСТ используются критерии со стороны репродуктивной системы (симптомы гипогонадизма, задержки полового развития), среди них постоянным является суммарный объем гонад (половых желез) - тестикулярный у мальчиков и мужчин, овариальный - у девочек и женщин, определяемый во время ультразвукового исследования внутренних половых органов. Объем гонад является объективным морфологическим критерием плодовитости и конституционально обусловленной гормональной активности человека. Если же сумма баллов превышает верхнюю границу, например 9 баллов у новорожденных, выставляют один из дифференцированных синдромов соединительной ткани (Элерса-Данло, Марфана и др.). Для диагностики синдрома ДСТ визуально определяют уменьшение объема яичек в мошонке у мальчиков, используя возрастные критерии, подтверждаемые данными УЗИ. У девочек в анамнезе выявляют задержку формирования вторичных половых признаков, гипоплазию яичников, также подтверждаемые результатами У3-диагностики. Снижение суммарного объема яичек и яичников как критерий дисплазии соединительной ткани, полученный в результате данного исследования, формирует новое, не указанное в предыдущих исследованиях дополнение в теории. Оно основано на определении дисплазии соединительной ткани как синдрома, связанного с задержкой формирования репродуктивной системы, снижением гормонального уровня, возникающего вследствие эмбриологически сформированной недостаточности половых желез находящегося под влиянием гормонов матери и плода.

Кроме того, для учета симптомов дисплазии соединительной ткани, возникающих в раннем детстве, в данном исследовании предлагается следующая система учета признаков ДСТ у детей. В ранних возрастных группах (период новорожденности, грудной возраст, преддошкольный возраст, т.е. до 6 лет включительно, когда у ребенка еще не могут быть выявлены все синдромы дисплазии по возрасту), предлагается использовать бальную количественную оценку только симптомов ДСТ, а с семилетнего возраста - оценивать дисплазию посиндромно, потому что уже с этого возраста проявляются многие синдромальные проявления.

Таким образом, в перечень постоянных симптомов ДСТ (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. ДСТ - СПб., 2009 г.- с.50-54) введены новые дополнительные критерии со стороны репродуктивной системы, которые оцениваются также, как и другие выявленные при сборе анамнеза периодические (преходящие) симптомы ДСТ, в 1 балл, а постоянные признаки - в 2 балла. Такой дифференцированный подход обеспечивает приоритет постоянных симптомов над периодическими и позволяет более объективно подойти к выявлению синдрома ДСТ.

Преимуществом предлагаемой новой бальной системы оценки является то, что данная система оценки может быть использована в любой возрастной группе, начиная с периода новорожденности и заканчивая старческим возрастом. Заявляемый способ диагностики ДСТ у детей и взрослых дает возможность выявить течение данного состояния соединительной ткани на более ранних этапах болезни, назначить коррегирующую терапию, что позволит замедлить прогрессирование проявлений дисплазии соединительной ткани в дальнейшем.

Предлагаемый метод может использоваться в любом лечебном учреждении, является легкодоступным, неинвазивным и применимым в лечебной практике. Заявляемое изобретение может быть рекомендовано для проведения массовых профилактических программ при популяционных и эпидемиологических исследованиях, т.к. отвечает требованиям, необходимым для скрининга.

Кроме того, для каждого возрастного периода (таблица 1) используется своя сумма баллов, поскольку по результатам данного исследования в младшем школьном возрасте количество симптомов ДСТ относительно невелико; затем количество симптомов (а, соответственно, и баллов) нарастает, а в пожилом и старческом возрасте - наоборот, уменьшается. Так, например, у новорожденных (от 0 до 3-4 недель) минимальная сумма баллов, достаточная для выявления синдрома ДСТ, составляет 4 балла, а максимальная составляет 9 баллов.

Все группы симптомов и синдромов, входящие в синдром ДСТ, подразделяются на постоянные, сопровождающие пациента на протяжении всей жизни, и периодические, проявляющиеся в определенные возрастные периоды. При диагностике синдрома ДСТ выделяют признаки, которые характеризуются полиморфизмом, чаще всего встречаются при синдромальных нарушениях и являются постоянными признаками:

- астенический синдром: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок;

- клапанный синдром: дополнительная хорда, изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца;

- торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудной клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.), изменения стояния и экскурсии диафрагмы;

- сосудистый синдром: поражение артерий эластического типа: идиоматическое расширение стенки с формированием мешотчатой аневризмы; поражение артерий мышечного и смешанного типов: бифуркационно-гемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования; поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и др. вен); телеангиоэктазии; эндотелиальная дисфункция; артериовенозная мальформация, вегето-сосудистая дисфункция, инфаркт, инсульт;

- аритмический синдром: желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков;

- бронхолегочный синдром: трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, вентиляционные нарушения (обструктивные, рестриктивные, смешанные нарушения), спонтанный пневмоторакс;

- висцеральный синдром: нефроптоз и дистопии почек, птозы органов желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, дискинезии органов желудочно-кишечного тракта, дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы, несостоятельность сфинктеров, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; птозы половых органов у женщин;

- синдром патологии органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия, косоглазие, нистагм, отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика;

- синдром патологии стопы: косолапость, плоскостопие (продольное, поперечное), полая стопа;

- синдром гипермобильности суставов: суставные (артралгия и миалгия, острая посттравматическая суставная или околосуставная патология, сопровождающаяся синовитом, теносиновитом или бурситом, периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурсит, туннельные синдромы), развитие раннего (преждевременного) остеоартроза: истинный узелковый полиостеоартроз, вторичное поражение крупных суставов (коленных, тазобедренных), торакалгии и люмбалгии, симптоматическое продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие и его осложнения: медиальный теносиновит в области голеностопного сустава, вальгусная деформация и вторичный артроз голеностопного сустава (продольное плоскостопие), заднетаранный бурсит, талалгия, «натоптыши», «молоткообразная» деформация пальцев, Hallux valgus (поперечное плоскостопие). Внесуставные проявления (нестабильность суставов, склонность к частым травмам, вывихи и подвывихи суставов);

- вертеброгенный синдром: ювенильный остеохондроз позвоночника, межпозвонковые грыжи, вертебробазиллярная недостаточность, спондилолистез;

- косметический синдром: диспластикозависимые дисморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса, готическое небо, выраженные асимметрии лица); О- и X-образные деформации конечностей; изменения кожных покровов (тонкая просвечивающаяся и легко ранимая кожа, повышенная растяжимость кожи, шов в виде «папиросной бумаги»);

- нарушения психической сферы: невротические расстройства, тревожность, ипохондрия, нервная анорексия, сниженная субъективная оценка собственных возможностей, уровня притязаний, эмоциональная устойчивость и работоспособность, ранимость, депрессивность, конформизм.

Данные нарушения характерны для всех возрастных периодов согласно классификации возрастных групп населения (Международный симпозиум по возрастной периодизации; Москва, 1965 г.; Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М. Медицина, 1985 г.- с.20). Синдромы и симптомы органов и систем, а также проявления ДСТ в репродуктивной системе представлены в таблице 1, с помощью которой, в зависимости от возраста пациента, можно найти те или иные признаки ДСТ, в том числе и в репродуктивной системе.

Для получения минимального количества баллов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани суммируются выявленные постоянные и непостоянные симптомы с периода новорожденности.

Таблица 1
Повозрастные клинические проявления дисплазии соединительной ткани
№	Возраст	Проявления ДСТ (в баллах)	Проявления ДСТ в репродуктивной системе (в баллах)
1.	новорожденность от 0 до 3-4 недель: от 4-х до 9-ти баллов	пупочная грыжа - 1б, дисплазия тазобедренных суставов - 1б, установочная кривошея - 1б, воронкообразная грудная клетка - 1б	микропенис - 1б, гипоплазия яичек - 3б, гипоспадия-1б
2.	грудной от 3-4 недель до 12 месяцев: от 7 до 11-ти баллов	пупочная грыжа - 1б, дисплазия тазобедренных суставов - 1б, воронкообразная грудная клетка - 1б,установочная кривошея - 1б, синдром срыгивания и рвоты - 1б, гемангиомы - 1б	микропенис - 1б, гипоплазия яичек - 3б,гипоспадия - 1б, синехии половых губ-1б
3.	преддошкольный от 1 г до 3-х лет: от 8-ми до 13-ти баллов	грыжа передней брюшной стенки -1б,хронические запоры - 1б, плосковальгусные стопы - 1б, воронкообразная грудная клетка - 1б, синдром срыгивания и рвоты - 1б, гемангиомы - 1б, выпадение прямой кишки - 1б	микропенис - 1б, гипоплазия яичек - 3б, гипоплазия яичников -3б,гипоспадия - 1б, синехии половых губ -1б, крипторхизм-1б
4.	дошкольный от 4-х до 6-ти лет: от 9 до 14-ти баллов	хронические запоры - 1б, ночной энурез - 1б, плосковальгусные стопы - 1б, нарушение осанки - 1б, пролапс митрального клапана - 3б, привычные вывихи суставов - 1б	гипоплазия яичек - 3б, гипоплазия яичников - 3б,фимоз - 1б, анорхизм - 1б, гипермобильность яичек -1б,
5.	младший школьный от 7-ми до 11 лет: от 11 до 26 баллов	висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром - 2б	фимоз - 1б, гипоплазия яичек - 3б, гипоплазия яичников - 3б
6.	старший школьный от 12-ти до 17-18-ти лет: от 12-ти до 33 балла	висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром - 2б	гипоплазия яичек - 3б, гипоплазия яичников - 3б, гипоплазия матки - 1б, варикоцеле - 1б, задержка полового развития - 2б, аменорея - 1б, амастия - 1б, ювенильное маточное кровотечение - 1б
7.	зрелый (первый период)- от 18 до 30-35 лет: от 14 до 3б баллов	висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром - 2б, нарушения психической сферы - 2б	у женщин: гипоплазия матки - 1б, гипоплазия яичников - 3б, первичное бесплодие - 1б, самопроизвольные аборты - 1б, выкидыши - 1б, кровотечения в родах - 1б; у мужчин: гипоплазия яичек - 3б, гипогонадизм - 1б, микрогенитосомия - 1б, эректильная дисфункция -2б
8.	зрелый (второйпериод) от 35 до 55 лет у женщин и от 35 до 60 лет - у мужчин:от 14 до 30 баллов	висцеральный синдром - 2б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, нарушения психической сферы - 2б,аритмический синдром - 2б, грыжи передней брюшной стенки -2б	у женщин: опущение стенок влагалища - 1б, опущение матки 1-3 ст.-1б, опущение половых органов - 1б; у мужчин: доброкачественная гиперплазия предстательной железы -1б,эректильная дисфункция -2б
9.	пожилой возраст - от 55-60 до 75 лет у женщин и мужчин: от 10-ти до 24-х баллов	висцеральный синдром - 2б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, грыжи передней брюшной стенки - 2б, аритмический синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, нарушения психической сферы - 2б	у женщин: выпадение стенок влагалища - 1б, выпадение матки - 1б, склероз половых желез -3б; у мужчин: доброкачественная гиперплазия предстательной железы - 1б, эректильная дисфункция -2б
10.	старческий - от 75 лет и старше: от 10-ти до 23 балла	висцеральный синдром - 2б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, грыжи передней брюшной стенки -2б, аритмический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, нарушения психической сферы - 2б	у женщин: выпадение половых органов - 1б, склероз половых желез - 3б;у мужчин: доброкачественная гиперплазия предстательной железы - 1б, эректильная дисфункция - 2б
Примечание: Проявления дисплазии соединительной ткани в детском возрасте характеризуется симптомами, а во взрослом состоянии суммируются в синдромы.

С возрастом количество симптомов в синдроме увеличивается. Симптоматика, выявленная в младшем школьном возрасте, в последующие возрастные периоды становится постоянной. Например, при сосудистом синдроме непостоянные симптомы - это изменения сосудов, сопровождающиеся повышением тонуса в системе крупных, мелких артерий и артериол, с уменьшением объема и скорости наполнения артериального русла, со снижением венозного тонуса и избыточным депонированием крови в периферических венах,