Способ дифференциальной диагностики кератотических процессов слизистой оболочки рта, относящихся к "белым проявлениям"

Способ дифференциальной диагностики кератотических процессов слизистой оболочки рта, относящихся к "белым проявлениям"

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, лабораторной диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики процессов повышенного ороговения эпителия - кератоза, проявляющегося в виде «белых проявлений», по типу нарушения: паракератоз, кератоз, гиперкератоз, «лейкокератоз», акантоз, обусловленных выявленным кандидоносительством и кандидозом, дисбалансом основных факторов неспецифической резистентности и состояния оксидативного стресса полости рта, а также в дальнейшем для оптимизации и повышения эффективности их лечения на основании дифференцированных критериев и клинического состояния слизистой оболочки, элиминации кандидофлоры (дрожжевая или мицелиальная форма), коррекции состояния оксидативной защиты (свободно - радикального окисления) и факторов неспецифической защиты полости рта у лиц, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды в возрасте от 15 до 45 лет.

Заболевания слизистой оболочки рта (СОР) в настоящее время являются важной проблемой стоматологии, так как их ранняя диагностика и дальнейшее лечение составляет значительные трудности, при правильности постановки клинического диагноза только в 30-35% случаев.

За последние десятилетия увеличились поражения слизистой оболочки рта, обусловленные дрожжеподобными грибами рода Candida. Это связано с тем, что грибковая инфекция относится к оппортунистической и при определенных состояниях в полости рта, обусловленных хроническим воспалением, дисбалансом местного иммунитета, окислительного стресса может активироваться и проявляться на слизистой в виде следующих состояний: паракератоз, кератоз, гиперкератоз, «лейкокератоз», акантоз.

Трудности диагностики патологии слизистой рта также обусловлены многообразием и сходством клинической картины, динамическим изменением под действием как общих неблагоприятных факторов (внешних экологических), так и местных (травма слизистой, микробная контаминация).

Осмотр СОР имеет важное диагностическое значение при целом ряде патологических состояний: заболеваниях тканей пародонта, слизистой оболочки, инфекционных заболеваниях, болезнях внутренних органов.

При заболеваниях слизистой оболочки, относящихся к «белым проявлениям», изменения цвета и общего вида слизистой самостоятельного диагностического значения не имеют, однако в сочетании с другими симптомами могут подкреплять клинический диагноз. Гиперемия, пастозность, отечность, налеты, гипертрофия или сглаженность сосочков языка, кератотические изменения слизистой, пенистая, густая слюна (ротовая жидкость), неприятный запах изо рта, сухость слизистой - все эти изменения характерны для многих заболеваний слизистой оболочки рта.

Заболевания СОР возникают на фоне снижения местной резистентности, нарушения процессов дифференцировки и ороговения клеток эпителия, а также изменения микробиоценоза слизистой оболочки. В связи с этим возникла необходимость выявления нарушений повышенного ороговения в слизистой для дифференциальной диагностики следующих состояний по типу: паракератоз, кератоз, гиперкератоз, «лейкокератоз», акантоз, обусловленных патогенным влиянием дрожжеподобных грибов рода Candida (в дрожжевой или мицелиальной форме) при выявленном кандидоносительстве или кандидозе СОР.

Полость рта человека - это комплексная экологическая система, в которой внешние факторы (биологические, бактериальные) взаимодействуют с внутренними (пародонт, бактериальное сообщество, локальная иммунная система слизистой оболочки, ее эпителий, слюна (не стимулированная ротовая жидкость), оксидативная система. Патогенетическим звеном заболеваний полости рта, в том числе и слизистой оболочки, является окислительный стресс, развитие которого обусловлено нарушением баланса между антиоксидантной и прооксидантной системами. Основную роль в этом процессе играют активные формы кислорода (АФК), тем самым инициируются реакции свободно-радикального окисления (СРО), в том числе перекисное окисление липидов - (ПОЛ), приводящие к химической модификации и разрушению биомолекул, нарушению тканевого дыхания во внутренней мембране митохондрий и процессов гидроксилирования в микросомах. Избыточная продукция АФК и (или) нарушения нормального функционирования систем антиоксидантной защиты вызывают усиленное окислительное повреждение биомолекул, что приводит к развитию дисфункции клеток и тканей организма (окислительный стресс). В результате этого клетки, обладающие фагоцитарной активностью, тоже вырабатывают радикалы кислорода, которые обеспечивают их микробиоцидность. При патологических процессах, связанных с хроническим воспалением в слизистой, увеличивается количество свободных радикалов, происходит деполимеризация гиалуроновой кислоты и образование активного фактора хемотаксиса, миграция нейтрофилов к месту воспаления, увеличивается проницаемость капилляров, инициируются процессы перекисного окисления липидов, нарушаются тканевое дыхание в митохондриях и процессы гидроксилирования в микросомах с выходом лизосомальных ферментов и окислительным повреждением тканей. Особый интерес в этом процессе представляет усиленное ингибирование десквамации эпителия, стабилизация тучных клеток, обеспечение цитотоксического и цитостатического эффекта макрофагов, нейтрофилов к патогенным микроорганизмам. Синтез АФК имеет прямое отношение к заболеваниям полости рта, в основе которых лежит хроническое воспаление. Выявленный дисбаланс СРО при заболеваниях СОР требует медикаментозной коррекции с включением препаратов с антиоксидантным либо прооксидантным действием.

Дискератоз (кератоз) СОР представляет собой заболевание, связанное с нарушением ороговения эпителия, морфологически дискератоз проявляется в виде гиперкератоза, паракератоза или акантоза. Морфологически отмечается дискератизация и дегенерация клеток шиповатого слоя, клетки выпадают из общей связи; нарушение связи прослеживается и в других слоях. Дискератоз может быть ограниченным и распространенным и проявляется избыточным разрастанием покрова слизистой оболочки или имеет вид дефекта его. Чаще наблюдается одновременное проявление продуктивных и деструктивных (смешанная форма) процессов. Различают два вида дискератозов: доброкачественный и злокачественный. Доброкачественный дискератоз клинически проявляется появлением участков мелкочешуйчатого шелушения. При паракератозе нарушение процесса ороговения связано с потерей клетками эпителия способности вырабатывать кератогиалин. Паракератоз - нормальное состояние большинства участков эпителия; как патологический процесс паракератоз рассматривается лишь в участках, где имеется в норме полное ороговение [Иванюшко Т.П., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. и др. Комплексное изучение механизмов развития хронического воспаления при пародонтите // Стоматология. - 2000. - №4. - С.13-16]; [Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю.А. Владимиров // Соросовский образовательный журнал. - 2000. - №12. - С.13-19].

Гиперкератоз - значительное увеличение рогового слоя по сравнению с толщиной его при кератозе. При этом процессе параллельно с увеличением количества слоев рогового слоя происходит развитие зернистого. В литературе встречается термин «лейкокератоз», употребляемый для обозначения участка гиперкератоза белой окраски. Акантоз - гистологический термин, характеризующий утолщение эпителия за счет усиленной пролиферации базального и шиловидного слоя. Процесс сопровождается удлинением межсосочковых выростов эпителия и более выраженным их ростом в соединительную ткань.

Кандидоз (candidosis) - заболевание, которое вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. На слизистой оболочке полости рта обитают различные виды дрожжеподобных грибов в виде сапрофитов. Патологические изменения чаще всего вызывают Candida albicans, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei, Candida guilliermondi, тем не менее, чаще всего патологические изменения вызывает Candida albicans.

Полость рта считается первичным резервуаром дрожжеподобных грибов рода Candida, те же виды грибов, что и в полости рта обнаруживаются в биопленке, десневом эпителии, слизистой щек, дорсальной поверхности языка.

По данным литературы, в норме среднее количество грибов рода Candida, заселяющих полость рта, составляет 10²-10³ КОЕ/мл, или КОЕ/тампон. Candida albicans является представителем резидентной микрофлоры полости рта человека и обнаруживается в небольшом количестве и неактивном состоянии у 50-70% лиц при отсутствии клинических признаков кандидоза, выделяется из десневой борозды в 10-90% случаев, у 10% пациентов в виде псевдомицелия, прорастающего в эпителий, у 70% обследуемых встречается кандидоносительство.

Локализация дрожжеподобных грибов рода Candida в полости рта разнообразная: различные участки слизистой оболочки (слизистая щек, десны, дорсальная поверхность языка), кариозные полости, корневые каналы. Дрожжеподобные грибы рода Candida любят “кислую” среду (рН 5,8-6,5), быстро размножаются, тем самым разрушают защитные свойства ротовой жидкости. Прирост патогенных микроорганизмов при снижении иммунологической резистентности также увеличивает количество дрожжеподобных грибов рода Candida и тем самым способствует их инвазии в слизистой оболочке рта. Клетки поверхностного слоя эпителия полости рта всегда покрыты многочисленными микроорганизмами, включая грибы рода Candida, которые, проникая внутрь клеток эпителия, иногда до базального слоя, размножаются в них с усилением вирулентности.

Микроструктура СОР имеет морфологические особенности по топографическим зонам, что при визуальном осмотре и определяет ее клинические критерии в норме. СОР, как и все отделы пищеварительного тракта, покрыта многослойным плоским эпителием. Слизистая щеки в основном покрыта многослойным плоским не ороговевающим эпителием, богатым гликогеном, в области смыкания зубов эпителий ороговевает в ответ на патологическое воздействие. Слизистая десны (маргинальная десна и верхушки межзубных сосочков десны) в норме покрыта плоским ороговевающим эпителием, который в ответ на микробный фактор обладает повышенным ороговением, слизистая дорсальной поверхности языка в норме покрыта многослойным плоским эпителием, в области нитевидных сосочков в ответ на микробную колонизацию и обложенность налетом также происходит их повышенное ороговение.

У данной категории лиц, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды, вне зависимости от возраста, состояние слизистой оболочки щек в области смыкания зубов, маргинальной части десны и верхушек десневых сосочков, дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков (вкусовых луковичек) в ответ на микробную колонизацию дрожжеподобными грибами рода Candida или выявленное кандидоносительство приобретает катаральный и кератотический тип хронического воспаления с состоянием повышенного ороговения по типу: паракератоз, кератоз, гиперкератоз, «лейкокератоз», акантоз.

Морфологические изменения СОР зависят от времени и характера воздействия патогенных факторов, уровня состояния экосистемы, местного иммунитета, оксидативной системы. Это определяет степень тяжести кератотического поражения слизистой у данной категории лиц, проявляющегося как субъективно, так и клинически.

Цвет слизистой оболочки - также один из главных клинических признаков, характеризующих изменения ее отдельных участков. При патологических состояниях СОР, обусловленных кандидоносительством или кандидозом у лиц, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды, цвет слизистой обусловлен влиянием местных и общих факторов и приобретает на фоне неизмененной слизистой очаги гиперемии, пастозности, отечности.

Патогенез кандидозной инфекции сложный и зависит от патогенных свойств грибов рода Candida, от состояния местных факторов иммунитета и других противомикробных факторов в полости рта и коррелирует с тяжестью клинических проявлений и показателями индексной оценки ИГР-У, КПИ, КПУ. Именно уровень состояния функциональной системы полости рта в зависимости от возраста, гигиенического состояния и других факторов характеризует экосистему в целом. Кандидоносительство, проявляющееся как атипичная или стертая форма кандидоза, зависит от состояния организма в целом и встречается по данным литературы до 88% случаев.

Известен способ оценки состояния СРО в ротовой жидкости при воспалительных заболеваниях пародонта, заключающийся в том, что в ротовой жидкости регистрируют уровень хемилюминесценции, показатели максимальной вспышки от 0,8 до 5 условных единиц и светосуммы от 1,5 до 37 условных единиц оценивают как низкую активность свободно-радикального окисления, а в комплекс лечения вводят прооксиданты, показатели максимальной вспышки от 6,55 до 45 и светосуммы от 612 до 497 условных единиц оценивают как высокую активность свободно-радикального окисления и в комплекс лечения вводят антиоксиданты [патент RU 2140633, 1999 г. ]. Однако данный способ диагностики учитывает только грубые нарушения свободно-радикального окисления при ВЗП.

Ротовая жидкость, омывающая ткани полости рта, состоит из смешанной слюны, слущенного эпителия, остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В настоящее время в лабораторных исследованиях широко используется исследование ротовой жидкости, которую собирают после предварительного полоскания полости рта 200 мл физиологического раствора в течение 10-15 минут.

Однако этот метод сбора материала для исследования не позволяет оценить степень грубых нарушений гомеостаза, так как после полоскания из полости рта удаляется большее количество клеток слущенного эпителия, изменяется концентрация факторов местного иммунитета, которые были достигнуты в полости рта в течение последних 8-10 часов.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ определения состояния СОР и тканей пародонта, включающий взятие соскоба эпителиоцитов с внутренней поверхности щеки, их отмывание, фиксацию, окраску и подсчет среднего количества адгезированных бактериальных клеток на одном эпителиоците, а также определение индекса колонизации буккального эпителия (ИКБЭ) с учетом интенсивности кариеса (КПУ) и гигиенического индекса (ГИ) полости рта. При ИКБЭ от 0 до 9 состоянию ротовой полости присваивают 0 баллов и оценивают, как предрасположенность к воспалительным заболеваниям СОПР, при ИКБЭ от 10 до 59 - 1-2 балла - состояние оценивают, как нормальное, КПУ=0, ГИ=1-1,4 балла, при ИКБЭ от 60 до 89 - 3 балла - группа риска, при ИКБЭ от 90 до 119 - 4 балла - состояние оценивают, как компенсированное, КПУ - 1-4. При ИКБЭ от 120 до 159 - 5 баллов - как субкомпенсированное, КПУ - 5-7 баллов, при ИКБЭ от 160 и выше - 6 - 10 баллов - как декомпенсированное состояние ротовой полости, КПУ - 8 баллов [патент RU 2158426, 2000 г. ].

Однако известный способ не позволяет проводить дифференциальную диагностику кератотических процессов СОР в виде «белых проявлений», проявляющихся повышенным ороговением по типу паракератоза, кератоза, гиперкератоза, «лейкокератоза» и акантоза, обусловленных кандидоносительством и кандидозом у лиц, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды, поскольку не выявляет наличия оксидативного стресса, дисбаланса основных факторов неспецифической резистентности, обсемененности полости рта дрожжеподобными грибами рода Candida, процессов дифференцировки и ороговения клеток эпителия.

Задачей изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики степени повышенного ороговения эпителия - кератотического процесса в виде «белых проявлений» по типу: паракератоз, кератоз, гиперкератоз, «лейкокератоз» и акантоз, обусловленных выраженными клиническими и морфологическими изменениями многослойного плоского ороговевающего эпителия, выявленным кандидоносительством или кандидозом, дисбалансом основных факторов неспецифической резистентности и оксидативным стрессом.

Достигаемый технический результат - повышение точности дифференциальной диагностики кератотических процессов в виде «белых проявлений».

Предлагаемый способ дифференциальной диагностики кератотических процессов осуществляется следующим образом. В не стимулированной ротовой жидкости (смешанной слюне), сбор которой проводят натощак в течение 15 минут без предварительного полоскания полости рта, определяют состояние основных факторов неспецифической резистентности ротовой жидкости (концентрацию секреторного иммуноглобулина А и лизоцима), проводят хемилюминесценцию и определяют светосумму излучения за 5 минут исследования для выявления оксидативного стресса, а также определяют кандидоносительство или кандидоз путем бактериологического посева ротовой жидкости и мазков со слизистой десны, щек по линии смыкания зубов, дорсальной поверхности языка. Проводят люминесцентное исследование в лучах Вуда слизистой маргинальной части десны и десневых сосочков, слизистой щек в области смыкания зубов, дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков (вкусовых луковичек), клиническое (визуальный осмотр) и морфологическое исследование многослойного ороговевающего плоского эпителия слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, маргинальной части десны и десневых сосочков и дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков.

Полученную пробу не стимулированной ротовой жидкости центрифугируют при 1500 об/мин в течение 20 мин. Надосадочную часть используют для определения факторов местного иммунитета - лизоцима и секреторного иммуноглобулина A (SIgA). Для количественного определения SIgA в ротовой жидкости используют твердофазный метод иммуноанализа и коммерческий набор «SIgA-ИФА-БЕСТ-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Результаты анализа регистрируют фотометрически при длине волны 450 нм. Измерение оптической плотности проводят в один прием во всех использованных лунках планшета в иммуноферментном анализаторе. Концентрацию SIgA в пробах определяют по калибровочному графику. Материал подвергают статистическому анализу с использованием критерия Стьюдента.

Активность лизоцима смешанной слюны изучают спектрофотометрическим методом О.В. Бухарина (1975) с живой культурой. При этом используют суточную культуру Micrococcus lysodeyticus, которую смывают насыщенным раствором фосфатного буфера и доводят на фотоэлектроколориметре до показания оптической плотности 0,66 (кювета диаметром 3,0 см; в качестве контроля - физиологический раствор). Сыворотку дезактивируют 30 минут при температуре 56°C. Затем пробу с культурой на 30 минут ставят в термостат при температуре 37°С. Оптическую плотность замеряют на фотоэлектроколориметре с защитным светлым фильтром в кювете диаметром 3,0 см, в качестве контроля берут физиологический раствор.

Хемилюминесценцию ротовой жидкости измеряют на приборе ХЛ-003 [Фархутдинов P.P. Прибор для регистрации хемилюминесценции (Хемилюминомер - ХЛ-003). / P.P. Фархутдинов, В.А. Лиховских // Методы оценки антиоксидантной активности биологически активных веществ лечебного и профилактического назначения, М., 2005, 155-172].

В качестве наиболее информативного показателя ХЛ определяют светосумму излучения S за 5 минут исследования. Весь процесс измерения ХЛ и обработку результатов проводят в автоматическом режиме, что позволяет повысить точность и объективность получаемой информации.

Комплексное микробиологическое исследование включает: бактериологический посев смешанной слюны (ротовой жидкости) и мазков из полости рта (щека, язык, десна). Данное исследование включает выделение присутствующих дрожжеподобных грибов рода Candida spp., определение их количества, дает возможность судить о степени выраженности нарушения микробиоценоза при наличии или отсутствии выявленного кандидозного гриба, а также о характере имеющегося воспалительного процесса.

Ротовую жидкость центрифугируют при 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут. Затем осадки мерно (одноразовой пластиковой петлей) помещают на селективную хромогенную питательную среду HiCrome Candida Agar («Himedia», Индия). Посевы инкубируют при 30°C в течение 24 ч. На второй день учитывают результаты культивирования. При отсутствии роста дают отрицательный ответ о наличии Candida в материале, при наличии роста указывают общее микробное число, которое выражают количеством колониеобразущих единиц (КОЕ) в единице объема материала, и проводят экспресс-идентификацию видов рода Candida по цвету колоний.

Кроме того, готовят мазки на предметных стеклах из материала с дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков, слизистой щек по линии смыкания зубов и десны окрашивают их по Грамму с дальнейшим микроскопическим исследованием и определением количества и вида лейкоцитов, микрофлоры. В мазках, окрашенных по Грамму, определяют их морфологические и тинкториальные свойства, а также проводят их количественную оценку (Меньшиков В.В. 2003). Исследование материала из полости рта на микрофлору выполняют с соблюдением Санитарных правил СП 1.2.731-99.

Метод люминесцентной диагностики лучами Вуда слизистой оболочки рта основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Метод неинвазивный и его можно использовать при диагностике белых проявлений в виде кератотических процессов в полости рта, обладает высокой степенью надежности. В лучах Вуда здоровая слизистая оболочка рта имеет синевато-фиолетовое свечение, язык здорового человека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. При кератотических процессах: паракератозе, кератозе, гиперкератозе, «лейкокератозе», акантозе слизистая оболочка рта имеет соответственно - синюшно-фиолетовое свечение, тусклый желтый оттенок, голубовато-фиолетовое свечение, серо-желтое свечение.

Достоинствами предлагаемого способа являются возможность использования в условиях массовых осмотров, общедоступность и воспроизводимость при высокой степени значимости и достоверности полученных результатов. В то же время, предлагаемый способ дифференциальной диагностики кератотических процессов, проявляющихся в виде «белых проявлений» слизистой по типу: паракератоз, кератоз, гиперкератоз, «лейкокератоз» и акантоз, является одним из достоверных ранних маркеров повышенного ороговения и возможности малигнизации у лиц, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды в возрасте от 15 до 45 лет.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами, на которых представлены гистограммы (окраска гематоксилином и эозином): на фиг. 1 - паракератоз: десквамация клеток рогового слоя многослойного плоского эпителия; на фиг. 2 - паракератоз: отек клеток зернистого и шиповатого слоев; на фиг. 3 - кератоз: усиленная десквамация клеток поверхностного слоя многослойного плоского эпителия; на фиг. 4 - гиперкератоз: усиленная десквамация клеток рогового слоя эпителия, отек клеток зернистого и шиповатого слоев; на фиг. 5 - «лейкокератоз»: разрастание зернистого и рогового слоя; на фиг. 6 - «лейкокератоз»: в цитоплазме клеток зернистого слоя увеличение количества кератогиалина; на фиг. 7 - «лейкокератоз»: инфильтрация сторомы клетками лимфо-макрофагально фибропластическими клетками; на фиг. 8 - «лейкокератоз»: выраженный гиперкератоз с усилением базального слоя и наличием зернистого слоя; на фиг. 9 - «лейкокератоз»: выраженный акантоз; на фиг. 10 - «лейкокератоз»: инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки макрофагами, лимфоцитами, плазмоцитами, фибробластами.

Нами было исследовано 68 биоптантов мягких тканей десны, полученных при удалении зубов по ортодонтическим показаниям, 57 биоптантов слизистой щек по линии смыкания зубов с признаками «лейкокератоза» на основании информированного согласия, у лиц в возрасте от 15 до 45 лет, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды.

На слизистой оболочке рта в ответ на воздействие патогенной микрофлоры с преобладанием дрожжеподобных грибов рода Candida (в дрожжевой или мицелиальной форме) появляются очаги незначительной гиперемии, пастозности, отечности, хронического катарального и кератотического воспаления, очаги кератотических проявлений в многослойном плоском ороговевающем эпителии маргинальной части десны и вершин десневых сосочков, дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков (вкусовых луковичек) и слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов.

Различные процессы повышенного ороговения отличаются характерными клиническими признаками.

При состоянии паракератоза - белесовато серые пленчатые тяжи, располагаются точечно на слегка гиперемированной слизистой оболочке, не возвышаются над уровнем слизистой, легко снимаются при поскабливании.

При кератозе - белесовато-серые пленчатые тяжи, слегка выступают над уровнем гиперемированной или отечной бледно-розовой слизистой, не плотно спаяны с тканями.

При гиперкератозе участок повышенного ороговения имеет мутную бело-серую окраску, возвышается над уровнем здоровой слизистой оболочки.

При «лейкокератозе» без признаков малигнизации слизистая оболочка щеки по линии смыкания зубов с неравномерным пленочным помутнением серо-белого цвета, в виде пятна четких очертаний, не возвышается над уровнем пастозной слизистой, не снимается при поскабливании.

При «лейкокератозе» с возможными клиническими признаками малигнизации участок пленочного помутнения серо-белого цвета, плотной консистенции, возвышается над уровнем здоровой слизистой, не снимается при поскабливании.

Дифференциально-диагностически выявленные кератотические процессы нарушения ороговения эпителия, проявляющиеся в виде «белых проявлений», определяют соответствующие состояния в многослойном плоском ороговевающем эпителии по типу: паракератоз, кератоз, гиперкератоз, «лейкокератоз», акантоз.

Чаще всего нарушения процесса ороговения проявляются хроническим диффузным катаральным и кератотическим воспалением слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, дорсальной поверхности языка, маргинальной части десны, вершинах десневых сосочков, соответствуют состоянию нарушения нормального процесса ороговения по типу - паракератоз, кератоз, гиперкератоз, «лейкокератоз», акантоз.

Данные процессы обусловлены выявленным кандидоносительством или кандидозом, дисбалансом неспецифических факторов местного иммунитета и оксидативного стресса полости рта, а также требуют оптимизации и повышения эффективности лечения на основании дифференцированных критериев состояния слизистой оболочки, элиминации кандидофлоры (дрожжевая или мицелиальная форма), коррекции состояния оксидативной защиты (свободно- радикального окисления) и факторов неспецифической защиты полости рта у лиц в возрасте от 15 до 45 лет.

Состояние экосистемы полости рта у лиц молодого возраста (15-24 лет) с выявленным кандидоносительством (10²-10³ КОЕ/мл, КОЕ/тампон) характеризует процесс по типу паракератоза, который более выражен в многослойном плоском ороговевающем эпителии маргинальной части десны и вершинах десневых сосочков, с кандидозом (10⁴-10⁷ Кое/мл, КОЕ/тампон) характеризует процесс по типу кератоза, гиперкератоза, «лейкокератоза», акантоза, который более выражен в многослойном плоском ороговевающем эпителии слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, маргинальной части десны и вершинах десневых сосочков, дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков (вкусовых луковичек).

У лиц молодого возраста (15-24 лет) при обсемененности полости рта дрожжеподобными грибами рода Candida 10²-10³ КОЕ/мл или КОЕ/тампон, дрожжевая форма, люминесцентная диагностика в лучах Вуда - синюшно-фиолетовое свечение, морфологически на слизистой маргинальной части десны и вершинах десневых сосочков выявлены выраженные изменения, отличающиеся от здоровых тканей нарушением усиленной десквамации клеток рогового слоя эпителия, в клетках зернистого слоя признаки отека и гидропической дистрофии, отек клеток шиповатого слоев - данные признаки определяют кандидоносительство в дрожжевой форме, нарушение процесса ороговения слизистой по типу паракератоза (фигура 1, 2). Клинически это проявляется вязкой, пенистой слюной, отечностью слизистой десны, белесоватые тяжи помутнения располагаются точечно на отечной, гиперемированной слизистой маргинальной части десны и вершинах десневых сосочков, легко снимаются при поскабливании, десневые сосочки кровоточат при зондировании.

У лиц молодого возраста (15-24 лет) при обсемененности полости рта 10⁴-10⁵ (КОЕ/мл, КОЕ/тампон) на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, маргинальной части десны и вершинах десневых сосочков морфологические изменения проявляются процессом усиления десквамации рогового и перинуклеарным отеком зернистого слоя, утолщением эпителиального слоя за счет пролиферации клеток базального и шиповатого слоев, признаки гидропической дистрофии эпителиального пласта эпителия, с уплощением слоев многослойного плоского ороговевающего эпителия (фигура 3). Клинически это проявляется усилением вязкости слюны и ее пенистости, отечности слизистой, наличием кератотических белесовато-серых пленчатых тяжей, не плотно спаянных с тканями, легко снимающихся при поскабливании, напоминающих вид «бархатной бумаги», слегка выступают над уровнем гиперемированной или отечной бледно-розовой слизистой, люминесцентная диагностика в лучах Вуда - тусклый желтый оттенок - данные признаки определяют нарушение процесса ороговения по типу кератоза эпителия, хронический кандидоз полости рта (дрожжевая или мицелиальная форма).

У лиц молодого возраста (15-24 лет) при обсемененности полости рта 10⁴-10⁷ (КОЕ/мл, КОЕ/тампон) (в мицелиальной или дрожжевой форме), морфологически выявлено усиление десквамации рогового слоя, отек зернистого и шиповатого слоев (фигура 4). Люминесцентная диагностика слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов и дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков в лучах Вуда дает голубовато-фиолетовоое свечение. Клинически это проявляется усилением вязкости слюны и ее пенистости, отечности слизистой, участок помутнения слизистой белесовато-серой окраски, возвышается над уровнем здоровой слизистой. Тяжи плотно спаяны со слизистой оболочкой, трудно удаляются - данные признаки определяют нарушение процесса ороговения слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов и дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков по типу гиперкератоза, хронический кандидоз полости рта (мицелиальная или дрожжевая форма).

У лиц в возрасте 35-45 лет при обсемененности полости рта 10⁴-10⁷ (КОЕ/мл, КОЕ/тампон) объективно слизистая оболочка щеки по линии смыкания зубов с участком пленочного помутнения серо-белого цвета, с бугристыми бляшками, плотной консистенции, возвышающимися над уровнем здоровой слизистой, шершавая, не удаляется при поскабливании. Клинически это проявляется усилением вязкости слюны и ее пенистости, отечности слизистой, сухостью и шероховатостью, увеличением размера и толщины гиперкератотических пленчатых тяжей.

Люминесцентная диагностика в лучах Вуда - серо-желтое свечение. Морфологически выявлено усиление процесса гиперкератоза с выраженным разрастанием рогового и зернистого слоев эпителия, в цитоплазме клеток зернистого слоя увеличение количества кератогиалина, в соединительнотканной строме пораженного участка диффузное хроническое воспаление с инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками (фигура 5, 6, 7) - определяется нарушение процесса ороговения по типу «лейкокератоз» с клиническими признаками возможной малигнизации, хронический кандидоз (мицелиальная или дрожжевая форма).

У лиц в возрасте от 20 до 45 лет при обсемененности полости рта 10⁴-10⁷ (КОЕ/мл, КОЕ/тампон) объективно на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов выявлено пленочное помутнение в виде пятна с четкими краями, серо-белого цвета, не возвышается над уровнем здоровой слизистой, не снимается при поскабливании. Люминесцентная диагностика в лучах Вуда - голубовато-фиолетовое с участками синюшно-фиолетового свечения. Морфологически выявлены признаки нарушения физиологической пролиферации эпителиальных клеток, глубокие врастания эпителия вглубь соединительнотканной стромы щеки, - в эпителиальном слое отмечается нарушение эпителизации с явлением процесса «лейкокератоза» (фигура 8), усилением базального слоя, наличием зернистого слоя и выраженным акантозом (фигура 9), собственная пластинка инфильтрирована макрофагами, лимфоцитами, плазмоцитами, фибробластами (фигура 10) - в данном случае определяется как повышенный процесс ороговения с признаками физиологической пролиферации эпителиальных клеток, так и выраженный акантоз в эпителиальном слое, выявлялись глубокие врастания эпителия вглубь соединительнотканной стромы щеки - что указывает на течение реакций гиперчувствительности замедленного типа в тканях и развитие хронического воспаления, данное соотношение определяет нарушение процесса ороговения по типу «лейкокератоз» без клинических признаков дальнейшей малигнизации.

Проведено клиническое обследование 660 лиц молодого возраста от 15 до 24 лет и 100 лиц в возрасте от 25 до 45 лет, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды, у которых определяли содержание неспецифических факторов местного иммунитета полости рта - SIgA, лизоцима, показателя свободно-радикального окисления (оксидативного стресса) в ротовой жидкости, микрофлоры полости рта на наличие дрожжеподобных грибов рода Candida (дрожжевая или мицелярная формы).

По результатам комплексного клинико-лабораторного исследования лиц молодого возраста дрожжеподобные грибы рода Candida выявлены в виде кандидоносительства у 4,3% и у 95,6% случаев - хронический кандидоз. У лиц в возрасте 35-45 лет в 100% случаев хронический кандидоз.

В результате выделены пять клинических групп:

1. Клиническая группа (в возрасте от 15 до 24 лет) - клиническое и морфологически выявленное состояние слизистой оболочки маргинальной части десны и вершин десневых сосочков соответствует процессу ороговения по типу - паракератоз, кандидоносительство (дрожжевая форма 10²-10³ КОЕ/мл, КОЕ/тампон).

2. Клиническая группа (в возрасте от 15 до 24 лет) - клиническое и морфологически выявленное состояние слизистой маргинальной части десны и вершин десневых сосочков, слизистой щек по линии смыкания зубов соответствует нарушению процесса ороговения по типу - кератоз, хронический кандидоз полости рта (дрожжевая и мицелиальная формы 10⁴-10⁵ КОЕ/мл, КОЕ/там.).

3. Клиническая группа (в возрасте от в возрасте от 15 до 24 лет) - клиническое и морфологически выявленное состояние дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков (вкусовые луковички) и слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов соответствует нарушению процесса ороговения по типу - гиперкератоз, хронический кандидоз полости рта (дрожжевая и мицелиальная формы 10⁴-10⁷ КОЕ/мл, КОЕ/там.).

4. Клиническая группа (в возрасте от 35 до 45 лет) - клиническое и морфологически выявленное состояние слизистой щек по линии смыкания зубов соответствует нарушению процесса ороговения по типу «лейкокератоз» с возможными признаками дальнейшей малигнизации, хронический кандидоз полости рта (дрожжевая и мицелиальная формы 10⁵-10⁷ КОЕ/мл, КОЕ/там.).

5. Клиническая группа (в возрасте от 20 до 45 лет) - клиническое и морфологически выявленное состояние слизистой щек по линии смыкания зубов соответствует нарушению процесса ороговения по типу «лейкокератоз» без признаков малигнизации, хронический кандидоз полости рта (дрожжевая и мицелиальная формы 10⁴-10⁷ КОЕ/мл, КОЕ/там.).

В дальнейшем проанализированы показатели SIgA, лизоцима и хемилюминесценции ротовой жидкости в зависимости от групповой принадлежности. Установлено следующее:

У лиц в возрасте от 15 до 24 лет при средних количественных и качественных значениях концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida в дрожжевой форме - 10²-10³ КОЕ/мл, КОЕ/тампон, средних знач