Способ выявления лиц для углубленного обследования при ишемической болезни сердца

Способ выявления лиц для углубленного обследования при ишемической болезни сердца

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно терапии, кардиологии и физиологии.

Атеросклероз, системное, дегенеративное заболевание артерий может развиться в любом возрасте, чаще он настигает лиц старше 40 лет, преимущественно мужчин. Заболевание ничем не проявляется до тех пор, пока не нарушается кровоснабжение органа, стеноз артерий которого превышает 50%. По частоте поражения на первом месте находится атеросклероз коронарных артерий, который служит причиной ишемической болезни сердца (ИБС) в 95% случаев. Среди сосудов головного мозга чаще и тяжелее поражаются экстракраниальные артерии, причем частота атеросклероза сонных артерий в несколько раз выше, чем позвоночных. Магистральные артерии нижних конечностей, в частности ветви брюшной аорты, по частоте атеросклеротического поражения занимают третье место. В то же время выраженный атеросклероз в одном сосудистом бассейне предполагает развитие поражений в другом [1]. Поэтому очень важна ранняя диагностика и своевременная коррекция сочетанных атеросклеротических поражений особенно при наличии артериальной гипертонии [27].

Так, для изучения функционального состояния миокарда у больных ИБС наибольшее распространение получили электрофизиологические методы, в частности электрокардиография (ЭКГ). Полагаться исключительно на данные ЭКГ - исследования, выполненного в покое, не следует. Они могут быть в норме при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе, возможно наличие изменений конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии или сглаженности зубца Т, изменений комплекса,QRS в виде появления патологического зубца Q, снижения амплитуды зубца R [15]. Нередко пациенты имеют и нарушения ритма и проводимости. ЭКГ - признаки недостаточности коронарного кровообращения встречаются у трети больных, страдающих тяжелой артериальной гипертензией [4]. ЭКГ является одной из основных методик диагностики ИБС. Во многих случаях только клиническая картина и ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда являются основанием для выполнения коронарной ангиографии.

Проба с дозированной физической нагрузкой - велоэргометрией или тредмилом - является одним из наиболее часто используемых диагностических методов у пациентов ИБС. Физиологичность пробы, позволяющей адекватно воспроизводить естественную реакцию организма на стресс, является несомненным преимуществом данной методики [2, 3]. Наряду с преимуществами электрокардиографических проб с физической нагрузкой (относительная простота проведения, невысокая стоимость, одновременная оценка функционального статуса, риск остановки сердца - 0,02% и т.д.). Тем не менее, чувствительность и специфичность этих проб не превышают 70%, причем, с еще более низкой - у женщин [9].

Нагрузочная эхокардиография (ЭХОКГ), стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ) - наиболее востребованный и высокоинформативный метод неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности, может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также при контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако нагрузочная ЭХОКГ имеет свои ограничения: невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца, субъективизм при обработке результатов; сдерживают применение артериальная гипертония, заболевания нижних конечностей, опорно-двигательного аппарата, а также невозможность проведения ультразвукового мониторирования во время выполнения нагрузки на тредмиле или вертикальном велоэргометре, что уменьшает чувствительность пробы. Использование фармакологических проб (добутамин, арбутамин) при проведении стресс-ЭХОКГ позволяет получать наиболее качественные изображения сердца, а также выявлять потенциально жизнеспособный миокард. Однако введение добутамина (синтетического β₁ - адреномиметика) провоцирует разнообразные нарушения ритма сердца, влияет на артериальное давление. Проба с арбутамином по влиянию на гемодинамику переносится лучше, также новый неселективный агонист β-адренорецепторов разработан специально для проведения нагрузочных тестов, но стоимость значительно выше [28].

Одним из перспективных методов диагностики ИБС - контрастная ЭХОКГ, основанная на интракоронарном введении газсодержащего ультразвукового контрастного вещества и используется одновременно с проведением коронароангиографии. При данной методике можно точно предсказать эффективность предполагаемой реваскуляризации и определить зоны коллатерального кровоснабжения. Но метод недоступен для широкой практики из-за большой сложности и инвазивности [31].

Отсутствие позднего захвата меченых изотопов талий-201 или технеций-99m (аналоги калия) при проведении с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии указывает на отсутствие жизнеспособности миокарда [29]. Потенциально жизнеспособный миокард также сохраняет способность переработать значительное количество глюкозы. Это можно определить с помощью позитронно-эмиссионной томографии с введением аналога глюкозы - [^l8F] - фтордезоксиглюкозы [25]. В ряде случаев обнаруживаются сегменты, в которых сохраняется жизнеспособность, но отсутствует резерв сократимости, что свидетельствует о более глубокой стадии отрицательной регуляции функции миокарда.

Магнитно-резонансная томография сердца основана на способности накопления контрастного вещества (хелата гадолиния) в рубцовых зонах и позволяет оценить трансмуральную протяженность инфаркта [29, 30]. Однако дороговизна и недоступность контрастной магнитно-резонансной томографии не позволяют широко использовать этот метод в диагностике ИБС.

Даже такой «золотой стандарт» в диагностике ИБС, как коронароангиография, имеет ряд ограничений: невозможность оценки поражения дистального русла коронарных артерий, влияния экстракоронарных факторов (гипертрофия миокарда, снижение коронарного резерва), плохое выявление эксцентричных стенозов и общее описание коллатерального русла, относительные пороговые критерии стенозов [9].

Указанные методы изучения состояния коронарного кровообращения дают объективную информацию о резервных возможностях макро-, микрогемодинамики, необходимого условия в большей степени оценки тяжести поражения венечных артерий и прогноза патологии. Они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не оценивают ранние и бессимптомные проявления ИБС. Кроме того, в последнее десятилетие интенсивно развивается теория и методология массового мониторинга здоровья на основе принципов донозологической диагностики и углубленного медицинского контроля при профосмотрах населения. Это обуславливает необходимость использования инструментальных методов, которые позволяют весьма рано и наглядно на амбулаторном этапе объективизировать конкретные, например, нервно-рефлекторные реакции, и при «отраженных» болях у больных ИБС. Поэтому нам представляется уместным использование в повседневной клинической практике известного метода диагностики сердечно-сосудистой патологии дистанционной инфракрасной термографии.

Изменения теплового рельефа в области сердца, левого предплечья и пальцев левой кисти в виде гипотермии, выявляемые тепловидением при ИБС, отражают характер и степень нарушений коронарного кровотока, что подтверждается электрокардиографическими данными и динамикой их в ходе лечения [11, 16]. Причем, наиболее распространенным тепловизионным признаком ИБС считается асимметрия кожной температуры рук [19]. Термография дистальных отделов верхних конечностей при коронарной патологии более информативна, чем в области сердца [14, 20]. Кроме того, при ИБС с выраженной гиперлипидемией изменения температурного рельефа верхних конечностей более выраженные, то есть, чем глубже нарушения липидного обмена, тем в большей степени нарушается нормальная тепловизионная картина конечностей [6]. Тепловидение является наиболее точным и наглядным методом одновременного исследования температуры кожного покрова человека, зависящего от интенсивности кровотока, возможности которого возрастают при сочетании метода с фармакологическими пробами [13, 21, 23]. Поэтому особый интерес вызывает определение возможностей тепловизионного метода при этой патологии.

В качестве прототипа взят известный способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний - тепловидение. Компьютерная модификация тепловизора «БТВ-3 ЭВМ» (в составе тепловизионной камеры, видеоконтрольного прибора, устройства сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой ее к температурной шкале. Система функций тепловизора, задаваемая программой, дает возможность получить профили сечений распределения температуры по различным направлениям, с помощью устройства выделения изотермальных областей можно оценивать как температурный контраст, так и абсолютное значение температуры. Различного рода маркеры, перекрестия, изотермы помогают производить количественную обработку термограмм в процессе наблюдения.

Тепловизионным признаком больных с нарушениями коронарного кровообращения является характерное изменение термограмм в виде снижения инфракрасного излучения в дистальных отделах левой руки (нижняя треть предплечья, тыл кисти и пальцы), обусловленное взаимосвязанностью симпатической иннервации сердца и рук, исходящей именно от левого пограничного ствола нерва [5, 18]. Эти данные нужно рассматривать как проявление раздражения вегетативных образований шейно-грудного отдела симпатического ствола слева с формированием специфических особенностей периферического кровообращения - в виде термоасимметрии [19, 20]. Что определяет, с одной стороны, высокую информативность тепловидения, а с другой - неспецифичность получаемой информации, трактовать которую можно только с учетом клиники, симпатической иннервации сердца и левой руки, а также состояния коронарного кровообращения, обусловленного изменениями артериальной стенки, связанными с процессами атеросклероза.

Атеросклеротические процессы начинаются во второй декаде жизни, неуклонно прогрессируют с возрастом и длительно остаются бессимптомными. Классические факторы риска (курение, систолическое артериальное давление, избыточный вес, гиперхолестеринемия) не могут полностью объяснить динамику сердечно-сосудистых осложнений, так как их распространенность составляет около 15% у женщин и 40% у мужчин [17]. По-видимому, спектр вмешательств, потенциально способных снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений не должен ограничиваться воздействием на классические факторы риска. Нужно оценивать атеросклероз на ранних, бессимптомных стадиях заболевания, используя неинвазивную методику оценки структуры стенки и состояния просвета сосуда, ультразвуковое измерение толщины слоя «интимы-медиа» сонных артерий. Рекомендации именно измерения толщины слоя «интимы-медиа» сонных артерий для ранней оценки атеросклероза основаны на данных многочисленных исследований, свидетельствующих о взаимосвязи этого показателя с риском развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений, особенно отчетливых при наличии артериальной гипертонии [12]. Тем более, артериальная гипертония и атеросклероз имеют многочисленные общие генетические, средовые и метаболические связи, что подтверждено экспериментальными и клиническими данными [9, 12, 32]. Поэтому нам представляется уместным использование тепловидения, ультразвукового измерения толщины слоя «интимы-медиа» сонных артерий и артериального давления для ранней диагностики ИБС.

Целью изобретения является расширение функциональных возможностей для раннего выявления ишемической болезни сердца.

Поставленная цель достигается тем, что больному проводят тепловизионное исследование рук, ультразвуковое исследование сонных артерий и измерение артериального давления, при снижении температуры кожи нижней трети предплечья и пальцев левой руки не менее ΔT 1,1°С по сравнению с симметричными участками правой руки, при утолщении слоя «интимы-медиа» сонных артерий 1 мм и более и повышении систолического артериального давления 140 мм рт.ст. и выше являются основанием для углубленного обследования по поводу ИБС.

Для определения поражения сонных артерий (стеноз, окклюзия), оценки скоростных характеристик кровотока проводили дуплексное сканирование сонных артерий аппаратом «TOSHIBA SSH-140A». Исследование осуществляли в В-режиме линейным и конвексным датчиками (для оценки хода артерии) с частотой 8-14 МГц и 3-6 МГц соответственно. Эта неинвазивная методика позволила измерить толщину слоя «интимы-медиа» в области бифуркации и общей сонной артерии, оценить структуру стенки и состояние просвета сосуда и характеризуется высокой воспроизводимостью измерений [10, 21].

При обследовании больных ИБС возникает необходимость детального изучения состояния центрального и периферического кровообращения, степени участия сосудистого спазма, выявление компенсаторных возможностей макро- и микрогемодинамики. Гемодинамические эффекты, например ангиотензина II, основного продукта ренин-ангиотензиновой системы, хорошо изучены. Являясь сильным сосудосуживающим средством, он может способствовать атерогенезу, стимулируя рост гладкомышечной ткани и повышен у пациентов с артериальной гипертензией, так и при гиперхолестеринемии [26].

Артериальное давление измеряли в покое, в положении сидя, в течение 5 минут. Перед измерением артериального давления у больного исключали адреностимуляторы, курение, физические нагрузки. Если давление на разных руках различно, то учитывали более высокие показатели.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Тепловизионное исследование начинается с получения исходного обзорного изображения верхних конечностей в серотональной характеристике.

2. При необходимости тепловое изображение рук в компьютерной модификации регистрируем в виде градационной многоцветовой картины.

3. Датчик для ультразвукового исследования сонных артерий располагаем над яремной вырезкой параллельно внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Изменяя наклон датчика к поверхности шеи, а силой давления датчика обеспечивая пережатие яремной вены, добиваемся отчетливой визуализации устья общей сонной артерии. Проводя датчик за угол нижней челюсти, лоцируем синус общей сонной артерии и ее бифуркацию. При исследовании внутренней сонной артерии (ВСА) датчик поворачивали в латеральном направлении, при визуализации наружной сонной артерии (НСА) - в медиальном.

4. Изучаем проходимость сосуда (проходим, окклюзирован), направление хода сосуда (наличие деформации, изгибы, извитости, петли), размеры сосудов (норма, гипоплазия, дилатация), подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация), состояние комплекса интимы-медиа-адвентиция (эхогенность, толщина, форма поверхности, однородность), состояние просвета сосуда (бляшки, тромбы, отслойка интимы, локальное расширение и т.д.).

5. Артериальное давление измеряем в положении сидя. Рука больного с наложенной на нее манжеткой располагается на уровне сердца. Давление в манжетке быстро повышали до значения, превышающего систолическое артериальное давление (исчезновение пульса на лучевой артерии). Выпуская воздух из манжетки, регистрируем показания манометра в момент появления и исчезновения тонов Короткова.

В доступной литературе нет сообщений об одновременном использовании тепловидения, ультразвукового измерения толщины слоя «интимы-медиа» сонных артерий, систолического артериального давления на ранних бессимптомных стадиях ИБС. Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего тем, что разработка объективных методов оценки раннего атеросклеротического поражения коронарных артерий остается актуальной проблемой [8, 9]. Формирование тепловой картины сосудосуживающего плана - гипотермия дистальных отделов левой верхней конечности, указывают на более тесную анатомическую связь симпатической иннервации сердца и левой руки, а сонные артерии, являясь своего рода «окном», неинвазивно, позволяющим увидеть ранние проявления атеросклероза. Что свидетельствует о взаимосвязи этих показателей с риском развития кардиальных осложнений, особенно отчетливых при наличии артериальной гипертензии [12, 22].

Примеры выполнения способа.

Пример 1. Больная Д., 55 лет, пенсионерка, история болезни №11825. Редкие боли за грудиной при эмоциональных нагрузках, сопровождаются чувством «нехватки» воздуха. Нитроглицерином практически не пользуется. Цифры АД - 140/90 мм рт.ст. Сопутствующая патология: атеросклеротическое гемодинамическое поражение бедренно-подколенного сегмента слева, артерий левой голени, ХАН ПБ. Год назад выполнена видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия слева с положительным результатом. В настоящий момент жалоб на перемежающую хромоту в области левой нижней конечности не предъявляет.

Биохимическое исследование крови: общий холестерин - 6,76 ммоль/л, ТГ - 1,19 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,79 ммольл.

Коагулограмма: ПТИ - 105,5%, фибриноген - 3,5 г/л. ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 73 в 1 минуту, умеренные мышечные изменения.

УЗДГ БЦА: комплекс «интима-медиа» ОСА, НСО, ВСО 1 мм, интима уплотнена. S извитость ВСО без прироста ЛСК. ЛСК ОСА 53 см/с слева, справа - 57 см/с. ЛСК по ВСО: слева 55 см/с, справа 59 см/с. Ход обеих позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков неровный. ЛСК по позвоночным артериям: справа - 34 см/с, слева - 25 см/с. Диаметр правой позвоночной артерии 4 мм, левой позвоночной - 3,5 мм. Данные за начальные проявления атеросклероза экстракраниальных артерий.

Тепловидение: определяется снижение инфракрасного излучения в дистальных отделах левой руки (предплечье, пальцы), перепад температур ΔT между симметричными участками S<D 1,5°С.

Вольтметрия с регистрацией биопотенциалов дистальных отделов обеих рук:

нижняя треть предплечий: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

I палец: слева - 2 мкВ, справа - 1 мкВ;

II палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

III палец: слева - 2 мкВ, справа - 1 мкВ;

IV палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

V палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ.

Холтеровское мониторирование: депрессия сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы передней, боковой стенок левого желудочка, длительные безболевые, возникающие в покое. Толерантность к нагрузкам ниже средней.

Коронарография: правосторонний тип кровоснабжения сердца. ЛКА - без патологии, ПМЖА - без гемодинамических стенозов, ПКА - без патологии.

Поставлен клинический диагноз: ИБС атеросклероз коронарных артерий, стенокардия безболевая форма, ФК III. ХСН ПА ФК I. ГБ II стадии, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Атеросклероз БЦА без гемодинамических стенозов. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН IIБ ст.

Лечение: ингибиторы АПФ, β-блокаторы, антиагреганты, ангиопротекторы. Выписана с улучшением.

Пример 2. Больная И., 18 лет, история болезни 1274/10772. Поступила в клинику с жалобами на головокружения при резкой перемене положения тела, на боли в левой половине шеи, плечевого пояса, слабость левой руки. Цифры артериального давления на уровне 100/70-110/80 мм рт.ст. Больна около года. Припухлость левой надключичной области. Диффузная слабость и гипотония мышц левой руки, слабость IV-V пальцев. Слева напряжение передней лестничной мышцы. Левосторонняя гемигиперстезия в ульнарной зоне. Пульс на левой лучевой артерии практически исчезал при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном повороте головы в противоположную сторону.

УЗДГ: толщина медиа + интима общих сонных артерий 0,6 мм. Левая позвоночная артерия 3,6 мм, индекс резистентности 0,667. Правая позвоночная артерия 4,0 мм, индекс резистентности 0,613. При поворотах головы кровоток в позвоночных артериях не нарушается. Отмечается высокое вхождение левой позвоночной артерии в канал поперечных отростков.

Инфракрасная термография рук с помощью тепловизора БТВ-3 ЭВМ обнаружила снижение температуры кожи по локтевому краю предплечья (S<D 0,5°С), кисти (S<D 0,5°С) с нарастающим снижением температуры в дистальном направлении, больше выраженном в IV-V пальцах левой руки (S<D 1,5°С).

Больной проведена вольтметрия дистальных отделов верхних конечностей - средняя треть предплечий: слева 2 мкВ, справа 2 мкВ; нижняя треть предплечий: слева 2,5 мкВ, справа 2,5 мкВ; тыл кистей: слева 3 мкВ, справа 2,5 мкВ; I палец: слева 3,5 мкВ, справа 2 мкВ; II палец: слева 2,5 мкВ, справа 1,5 мкВ; III палец: слева 2,5 мкВ, справа 1,5 мкВ; IV палец: слева 3,5 мкВ, справа 1,5 мкВ; V палец: слева 4 мкВ, справа 1,5 мкВ.

Реовазография рук: относительное снижение кровотока слева, нормотонус сосудов.

На рентгенограммах: высота тел и межпозвоночных дисков сохранена. При сгибании определяется кифотическая установка в сегментах С₄-С₅. Лестничное смещение С₂-С₃, С₃-С₄, С₄-С₅. При разгибании - задний подвывих по Ковачу в сегментах С₃-С_4; С₄-С₅.

Поставлен клинический диагноз: Нейроваскулярный синдром по типу передней лестничной мышцы и позвоночной артерии слева.

Лечение: вытяжение шейного отдела позвоночника с помощью петли Глиссона (изометрическая миорелаксация), новокаинизация передней лестничной мышцы, парафиновые аппликации, диадинамический ток, СМТ. Состояние пациентки вскоре улучшилось. Напряжение передней лестничной мышцы ушло. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ апробирован у 31 больного ИБС от 51 до 82 лет (24 - мужского пола, 7 - женского). Острый инфаркт миокарда на второй неделе заболевания - 2 человека, нестабильная стенокардия - 9, стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз - 20 пациентов, среди них 4 человека, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование). Средний возраст обследуемых больных составил 57,5±1,5 лет (р<0,001). Диагноз устанавливался на основании типичной клинико-инструментальной картины. Уровень общего холестерина плазмы крови колебался в пределах от 4,6 до 10,2 ммоль/л. Обследованные больные характеризовались гиперхолестеринемией (общий холестерин плазмы крови 6,97±0,25 ммоль/л; р<0,001; r=0,61).

Группу сравнения составил 31 больной с синдромом передней лестничной мышцы с левосторонней локализацией поражения от 19 до 65 лет (мужчин 16, женщин 15 человек). Средний возраст обследуемых пациентов составил 30,09±2,5 лет (р<0,001). Обследованные больные характеризовались нормохолестеринемией (общий холестерин плазмы крови 4,9±0,18 ммоль/л; р<0,001; r=0,61).

Клиническая картина скаленус-синдрома складывается из локальных признаков поражения передней лестничной мышцы в сочетании с картиной сдавления плечевого сплетения и подключичной артерии. К признакам поражения плечевого сплетения относились боли в верхнем плечевом поясе, которые сочетались с парестезиями в руке и встречались у 1/3 обследованных. Слабость руки диффузная, сопровождалась гипотрофией мышц плечевого пояса. Типичные для скаленус-синдрома гипестезии ульнарной зоны встречались менее чем у половины больных, у остальных -гипестезии в виде полукуртки. У большинства обследованных выявлялась алгическая точка Эрба, положительный синдром Ласега. Сосудистые проявления синдрома выявлялись пробой, определяющей исчезновение (11 пациентов) и ослабление (20 больных) пульса на лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в противоположную сторону. Чаще всего (87%) при рентгенологическом исследовании позвоночника определяли признаки легкого остеохондроза (I-II степени), для которого характерны рефлекторные нарушения.

Синдром передней лестничной мышцы, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка, проявляется наличием термоасимметрии верхних конечностей за счет снижения интенсивности инфракрасного излучения в области предплечья, кисти вплоть до симптома тепловизионной ампутации пальцев рук на стороне болевого синдрома (в наших наблюдениях слева). Показатели электробиопотенциалов кожи пальцев левой руки в 1,4 превышают таковые правой верхней конечности.

На основании наших данных, основанных на одновременном тепловизионном исследовании верхних конечностей, ультразвуковом измерении слоя «интимы-медиа» сонных артерий и систолического артериального давления у больных ИБС и с синдромом передней лестничной мышцы суммированы, статистически обработаны и представлены в таблице 1.

Таблица 1
Показатели инструментальных методов исследования у больных ишемической болезнью сердца и с синдромом передней лестничной мышцы слева
Методы исследования	Результаты исследования
	Больные с ишемической болезнью сердца	Больные с синдромом передней лестничной мышцы
	n	М±m	P	r	n	M±m	P	r

Тепловидение: перепад температур пальцев рук S<D (ΔТ°С)	31	1,2±0,1		0,86 0,87	31	1,3±0,1	<0,6	0,99 0,9
Толщина слоя «интимы-медиа» сонных артерий (мм)	31	1,5±0,1	<0,001	0,86 0,8	31	0,6±0,03		0,99 0,89
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)	31	158,5±3,2	<0,001	0,87 0,8	31	120,8±3,2		0,9 0,89

У больных ИБС и с синдромом передней лестничной мышцы на термограммах нижней трети предплечья, тыла и пальцев левой верхней конечности регистрировалось снижение температуры кожи (р<0,01) по сравнению с симметричными участками правой руки, что обусловлено возникающими при ишемии миокарда в взаимосвязанной симпатической цепочке сердца и левой руки нервных импульсов наряду с компрессией напряженной передней лестничной мышцой вегетативных нервных волокон плечевого сплетения, приводящих в этих группах, обследуемых к рефлекторным воздействиям сосудосуживающего плана в дистальных отделах рук на стороне поражения [24]. Как следует из таблицы 1, толщина слоя «интимы-медиа» у больных ИБС на фоне артериальной гипертонии составляет 1,5±0,1 мм, а у пациентов с синдромом передней лестничной мышцы 0,6±0,03 мм (р<0,001), что соответствует литературным данным [12, 21]. При проведении корреляционного анализа установлена высокая степень тесноты связи (r=0,86; р<0,001; r=0,99; р<0,001) между показателями ТИМ сонных артерий и тепловизионными данными кожной температуры верхних конечностей в обеих группах обследованных пациентов. Причем, высокая степень тесноты связи (r=0,8; р<0,001) между артериальной гипертонией и изменениями стенки сонных артерий, связанных с атеросклеротическим процессом, подтверждаются клинико-инструментальными данными у пациентов с синдромом передней лестничной мышцы, у которых толщина слоя «интимы-медиа» высоко коррелирует (r=0,89; р<0,001) с нормальными показателями ТИМ сонных артерий (0,6±0,03 мм) и систолическим артериальным давлением (120,8±3,2 мм рт.ст.). Так, толщина слоя «интимы-медиа» сонных артерий 1 мм и более с высокой степенью тесноты связи (r=0,8; р<0,001) выявлена у 47% больных с ИБС и только у 5% с синдромом передней лестничной мышцы (таблица 2).

Таблица 2
Определение коэффициента корреляции между толщиной слоя «интимы-медиа» сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца и с синдромом передней лестничной мышцы слева
Характеристика обследованных	Толщина слоя «интимы-медиа» сонных артерий	Всего
	До 1 мм	1 мм и более
Больные с синдромом передней лестничной мышцы (n=31)	28(45%)	3(5%)	31(50%)
Больные с ишемической болезнью сердца (n=31)	2(3%)	29(47%)	31(50%)
Всего	30(48%)	32(52%)	62(100%)
Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной таблице [7] с учетом толщины слоя «интимы-медиа» сонных артерий

Систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и выше определено у 42% больных ИБС, что тесно коррелирует (r=0,7; р<0,001) с нормальными показателями (120-129 мм рт.ст.) и верхней границей нормы (130-139 мм рт.ст.) у 45% пациентов с синдромом передней лестничной мышцы (таблица 3).

Таблица 3
Определение коэффициента корреляции между показателями систолического артериального давления у больных ишемической болезнью сердца и с синдромом передней лестничной мышцы слева
Характеристика обследованных	Систолическое артериальное давление 120-129 мм рт.ст. 140 мм рт.ст. и	Всего
	130-139 мм рт.ст.	более
Больные с синдромом передней лестничной мышцы (n=31)	28(45%)	3(5%)	31(50%)
Больные с ишемической болезнью сердца (n=31)	5(8%)	26(42%)	31(50%)

Всего	33(53%)	29(47%)	62(100%)
Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной таблице [7] с учетом систолического артериального давления

Таким образом, тепловизионное исследование верхних конечностей, ультразвуковое измерение толщины слоя «интимы-медиа» сонных артерий и артериального давления открывают новые возможности массового обследования населения для выявления сердечно-сосудистой патологии. Диагностика начальных проявлений ИБС встречает определенные трудности, вызванные узкой специализацией многих методов исследования, что не позволяет в должной мере проводить комплексную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы в едином диагностическом алгоритме. Пациенты с выявленными термоасимметриями верхних конечностей S<D, толщиной слоя «интимы-медиа» сонных артерий 1 мм и более, с систолическим артериальным давлением 140 мм рт.ст. и выше отбирают для углубленного комплексного клинико-инструментального исследования, применяемого при коронарной патологии.

Литература

1. Авалиани В.М., Чернов И.И., Шонбин А.Н. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе // Руководство для врачей. - Москва: Универсум Паблишинг, 2005. - 383 с.

2. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Ч.1. / Д.М.Аронов // Кардиология. - 1995. - №3. - С.74-82; Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Ч.2. / Д.М.Аронов, В.П.Лупанов, Т.Г.Михеева // Кардиология. - 1995. - №12. - С.83-93

3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - Москва: МЕДпресс-информ, 2003. - 296 с.

4. Гелынтейн Г.Г. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца в сочетании с вазоренальной гипертензией // Грудная хирургия. - 1998. - №1. - С.51-57.

5. Голуб Д.М. Некоторые закономерности развития иннервационных связей рефлексогенных зон / В книге: Нервы рефлексогенных зон. - Минск. - 1976. - С.130-142.

6. Иванов С.Н. Тепловидение как метод оценки состояния микроциркуляции при гиперлипидемиях и ишемической болезни сердца // Тез. докл. на IV Всесоюзн. конф. «Тепл. мед. аппаратура и практика ее применения-ТЕМП-88». - Л., 1988. - Ч.1. - С.167-168.

7. Каминский Л.С. Обработка клинических и лабораторных данных. - М.: Медгиз, 1959. - 196 с.

8. Кардиология в таблицах и схемах / Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс. - Москва: Практика, 1996. - 736 с.

9. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 1232 с.

10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под редакцией В.В.Митькова, М.В.Медведева. - Москва: Видар, 1998. - Т.5. - 408 с.

11. Клиническое тепловидение / В.П.Мельникова, М.М.Мирошников, Е.Б.Брюнелли и др. - С-Петербург.: ГОИ им. С.И.Вавилова, 1999. - С.14-43.

12. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония и атеросклероз: обзор результатов исследования ELSA // Сердце. - 2002. - Т.1. - №3. - С.144-150.

13. Ковалева О.В. Селивоненко В.Г. Влияние проб с коринфаром на термограмму и центральную гемодинамику у больных с ишемической болезнью сердца // Здравоохранение Белоруссии. - 1992. - №12. - С.21-23.

14. Королюк И.П. Применение тепловидения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний // Тепловидение в медицине: Труды всесоюзн. конф. «Тепловизионные приборы, направления развития, практика применения в медицине - ТЕМП-79». - Л., 1981. - 4.2. - С.69-73.

15. Матвеева Л.С. Сократительная функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца / Л.С.Матвеева, И.А.Кац, В.Н.Казаев и др. // Кардиология. - 1997. - №8. - С.59-64.

16. Миролюбова О.А., Парыгин А.А. Особенности термографической картины при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца // Тез. докл. на всесоюзн. конф. «Тепловизионная мед. аппаратура и практика ее применения - ТЕМП-85». - Л., 1985. - С.213-215.

17. Моисеев B.C. Атеросклероз / B.C.Моисеев, А.В.Сумароков // Болезни сердца: Руководство для врачей. - М.: Универсум паблишинг, 2001. - С.8-28.

18. Орлов Г.А. Хирургическая анатомия пограничного ствола симпатической нервной системы. - Архангельск, 1946. - 151 с.

19. Орлов Г.А., Попов В.А. Ишемия миокарда и реакция сосудов верхних конечностей (анализ инфракрасного излучения) // Кардиология. - 1981. - Т.21. - №1. - С.96-97.

20. Попова Н.В. Диагностические возможности тепловидения при соматической патологии: Дисс…канд.мед.наук. - Архангельск, 1997. - 152 с.

21. Попова Н.В. Тепловидение и ультразвуковое исследование сонных артерий при ишемической болезни сердца // Медицинский академический журнал. - 2006. - Т.7. - №1. - С.76-77.

22. Попова Н.В. Ультразвуковое определение толщины слоя «интимы-медиа» сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца // Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал». - 2007. - №1. - С.108.

23. Попова Н.В., Попов В.А., Гудков А.Б. Применение тепловидения и анализа вариабельности сердечного ритма в оценке сосудистых реакций нитроглицерина у больных ишемической болезнью сердца // Врач-аспирант. - 2011. - №6.2(49). - С.382-388.

24. Попова Н.В., Попов В.А., Гудков А.Б. Применение тепловидения и вольтметрии для оценки нервно-рефлекторных реакций кожи рук у больных синдромом передней лестничной мышцы // Фундаментальные исследования. - 2012. - №2. - С.333-337.

25. Auerbach M.A. Prevalence of myocardial viability as detected by positron emission tomography in patients with ischemic cardiomyopathy / M.A.Auerbach, H. Schoder, C. Hoh et al. // Circulation. - 1999. - 99:2921-2926.

26. Chobanian A.V. Renin angiotensin system and atherosclerotic vascular disease / A.V. Chobanian, V.J. Dzau // Fuster V., Ross R., Topol E., eds. Atherosclerosis and coronary artery disease. - Vol.1. - Philadelphia: Lippincott-Raven., 1996. - P.237-242.

27. Fukuda I. Cerebral embolism in off-pump coronary artery bypass grafting / I. Fukuda., H. Nakata., H. Sakamoto et al. // Circulation. - 2002. - Vol.66. - P.777-778.

28. Gibbons R.J. Imaging Techniques. Myocardial perfusion imaging // Heart. - 2000. - Vol.83. - P.355-360.

29. Isbell D.C. Magnetic resonance for the assessment of myocardial viability / D.C. Isbell, C.M Kramer // Curr Opin Cardiol. - 2006; 21:469-472.

30. Kim R.J. Viability assessment by delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance: will low-dose dobutamine dull the shine? /R.J. Kim, W.J. Manning // Circulation. - 2004. - 109:2476-2479.

31. Pagano D. Effect of coronary revascularization on myocardial blood flow and coronary vasodilator reserve in hibernating myocardium / D. Pagano, F. Fath-Ordoubadi, K.J. Beatt, J.N. Townend, R.S. Bonser, P.G. Camici // Heart. - 2001. - 85:208-212.

32. Swei A. Oxidative stress in the Dahl hypertensive rat / A. Swei, F. Lacy, F.A. DeLano // Hypertension. - 1997. - Vol.30. - P.1628-1633.

Способ выявления лиц для углубленного обследования при ишемической болезни сердца, отличающийся тем, что снижение температуры кожи нижней трети предплечья, пальцев левой руки на не менее ΔТ 1,1°С по сравнению с симметричными участками правой руки, утолщение слоя «интимы-медиа» сонных артерий до 1 мм и более при ультразвуковом исследовании и повышение систолического артериального давления до 140 мм рт.ст. и выше являются основанием для углубленного обследования по поводу ишемической болезни сердца.