Способ лечения панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы

Способ лечения панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Область техники

Изобретение относится к области медицины, а именно к трансплантологии, и может быть использовано в составе комплексной терапии панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы.

Уровень техники

Трансплантация поджелудочной железы (ТПЖ) является методом выбора в лечении пациентов с сахарным диабетом первого типа, осложненным терминальной хронической почечной недостаточностью в исходе диабетической нефропатии. Несмотря на совершенствование хирургической техники появление нового шовного материала и более эффективных антибактериальных и иммуносупрессивных препаратов ТПЖ сопровождается наиболее высоким уровнем послеоперационных осложнений по сравнению с пересадкой других солидных органов. Несмотря на большой пул потенциальных реципиентов широкое использование ТПЖ в клинике затруднено по причине высокого риска утраты трансплантата вследствие хирургических осложнений. Трансплантация поджелудочной железы может характеризоваться уникальным набором хирургических осложнений, обусловленных экзокринной секрецией и низким микроциркуляторным кровотоком органа. По данным мировой литературы наряду с венозным тромбозом и панкреатитом трансплантата поджелудочной железы, нередко осложняющимся панкреонекрозом, формирование панкреатического затека остается третьей причиной в составе хирургических осложнений, приводящих к утрате органа. Применяемая во всем мире методика коррекции этого хирургического осложнения, которая, как правило, заключается в дренировании патологических жидкостных образований, не позволяет избежать повторных открытых операций. Группа пациентов, у которых для устранения хирургических осложнений приходилось выполнять повторные открытые операции, характеризуется более высокой частотой потерь трансплантата. Таким образом, хирургические осложнения с высоким риском повторных релапаротомий отчасти являются лимитирующим фактором повсеместного распространения трансплантации поджелудочной железы. В связи с этим актуальным является решение задачи по мини-инвазивному лечению парапанкреатических затеков.

Из уровня техники не выявлены технические решения, касающиеся способов лечения (или устранения) панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы. В современной хирургической практике дренирование патологических жидкостных образований, к которым относится парапанкреатический затек, рассматривается в качестве симптоматического лечения данного хирургического осложнения. Заявляемый способ относится к этиопатогенетическому методу лечения (коррекции) указанного хирургического осложнения, основанного на стентировании панкреатического протока трансплантата поджелудочной железы.

Из уровня техники известны способы лечения гипертензии в главном панкреатическом протоке (ГПП) с использованием чрескожного пункционного стентирования главного панкреатического протока (ГПП) под контролем УЗ-исследования и рентген-телевизионного (РТВ) наведения, например [Mathieson JR, Cooperberg PL, Murray DJ, Dashefsky S, Christensen R, Schmidt N. Pancreatic duct obstruction treated with percutaneous anterograde insertion of a metal stent: report of two cases. Radiology 1992; 185:465-467]. Однако данный метод не применим для лечения панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы. Кроме того, известный способ имеет значительный недостаток, поскольку для стентирования протока поджелудочной железы необходимо нарушить целостность кожных покровов и травмировать ткань поджелудочной железы, что значительно увеличивает вероятность развития осложнений.

Известен также способ лечения хронического панкреатита со стенозом главного панкреатического протока с использованием методики чрескожного пункционного стентирования ГПП под контролем УЗ-исследования и РТВ [патент РФ №2341203]. Данная методика имеет преимущество по сравнению с предыдущей: стент располагают интрапанкреатически, перекрывая зону стеноза, не проводят через большой дуоденальный сосчек (БДС) в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Таким образом, сохраняется физиологическая замыкательная функция сфинктера Одди. Однако он также имеет ряд недостатков, к которым помимо нарушения целостности кожных покровов и травматизации ткани поджелудочной железы (как и в вышеописанной методике) относится отсутствие возможности удаления стента из протока поджелудочной железы после проведенного лечения.

Задачей изобретения является разработка нового способа устранения панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы, мини-инвазивного и менее травматичного, при реализации которого не происходит нарушения целостности кожных покровов, травматизации ткани поджелудочной железы, нарушения целостности сфинктерного аппарата БДС и сохраняется возможность удаления стента после проведенного лечения. Способ позволяет в более короткие сроки ликвидировать хирургическое осложнение.

Техническим результатом является отсутствие нарастания размеров панкреатического затека или прекращение поступления панкреатического сока по дренажам в случае его дренирования.

Поставленная задача решается тем, что способ устранения панкреатических затеков после трансплантации ПЖ включает дренирование областей затека под рентгенологическим и УЗИ-наведением, после чего с помощью гастроскопа с торцевой оптикой выявляют область расположения БДС трансплантата в ДПК, далее со стороны просвета ДПК без нарушения целостности БДС (без вирсунготомии) выполняют селективную катетеризацию панкреатического протока трансплантата по струне с его контрастированием, после чего под рентген-контролем выявляют локализацию панкреатического затека и выполняют стентирование панкреатического протока трансплантата поджелудочной железы, при этом проксимальный конец стента располагают в главном панкреатическом протоке с перекрытием области стеноза от отека, а дистальный - в просвете кишки.

Дополнительно при лечении панкреатических затеков после трансплантации ПЖ используют антисекреторную терапию соматостатином по стандартной методике.

Отличительными особенностями предлагаемого способа являются:

1. После трансплантации панкреато-дуоденального комплекса междуоденальный анастомоз располагается по латеральной стенке вертикальной порции ДПК. При этом БДС донорской части ДПК располагается на противоположной от БДС реципиента стенке ДПК. Поэтому метод классического стентирования протока поджелудочной железы с использованием эндоскопа с боковой оптикой (дуоденоскопа) не возможен. Заявляемый способ предполагает использование эндоскопа с торцевой оптикой (гастроскопа), что значительно улучшает визуализацию донорского БДС и дополнительно делает возможным детальный осмотр слизистой пищевода, желудка и ДПК (что невозможно произвести при применении дуоденоскопа).

2. Ретроградный доступ к протоку донорской поджелудочной железы с помощью эндоскопической техники является мини-инвазивным и нетравматичным, поскольку:

а) стентирование главного протока поджелудочной железы трансплантата производится из просвета ДПК без нарушения целостности кожных покровов (в отличие от антеградных методов стентирования);

б) введение стента в проток поджелудочной железы осуществляется без нарушения его целостности (без выполнения вирсунготомии), поскольку отсутствует риск сдавления холедоха, так как во время трансплантации комплекса ДПК и поджелудочной железы нет необходимости в эксплантации холедоха. Он лигируется и отсекается от комплекса.

3. Данный метод является максимально "физиологичным", поскольку:

а) панкреатический секрет продолжает поступать в просвет кишки и участвовать в процессе пищеварения;

б) не нарушается замыкательная функция сфинктера Одди, соответственно, после проведенного лечения и удаления стента сохраняется физиологический механизм порционного поступления панкреатического сока в просвет кишечника.

Таким образом, поставленная задача ликвидации панкреатического затека решается за счет использования комплексной терапии, в составе которой предлагается проведение стентирования главного панкреатического протока донорской поджелудочной железы, с помощью чего обеспечивается декомпрессия в системе панкреатических протоков. Это способствует стиханию явлений панкреатита трансплантата и ускоряет закрытие наружных и внутренних панкреатических свищей.

Описание чертежей (и фотографий)

Изобретение поясняется чертежами и фотографиями, где на фиг. 1 - схематично представлен трансплатированный панкреато-дуоденальный комплекс с сформированным междуоденальным анастомозом, где 1 - БДС реципиента, 2- дуодено-дуоденоанастомоз, 3 -БДС трансплантата (донорской ПЖ), 4 - стент в панкреатическом протоке донорской ПЖ; на фиг. 2 - представлено изображение донорского БДС до проведения стентирования; на фиг. 3 - рентгеновское изображение донорского ГПП (вирсунгография) во время введения контрастного вещества; на фиг. 4 - изображение донорского БДС после стентирования; на фиг. 5 - изображение донорского БДС после стентирования через 2 месяца.

Подробное описание изобретения

Способ осуществляют следующим образом.

Формирование панкреатического затека остается третьей причиной в структуре хирургических осложнений, приводящих к утрате трансплантата. Диагностика осложнения, как правило, не представляет сложности по причине ежедневного ультразвукового мониторинга трансплантированной поджелудочной железы. Чаще всего осложнение развивается в первые 4 недели после трансплантации. После появления УЗ-признаков парапанкреатического затека выполняют компьютерную томографию в сочетании с фистулографией, если имеется наружный панкреатический свищ. Исследование способствует оценке размеров и локализации затека, его доступности для мини-инвазивных манипуляций, что позволяет определить тактику коррекции осложнения. Под У3- и/или рентгенологическим наведением осуществляют чрескожное дренирование панкреатического затека для адекватного дренирования и санации очага. Неотъемлемой частью успешной терапии является дренирование главного панкреатического протока с целью его декомпрессии и создания благоприятных условий для возобновления естественного оттока панкреатического секрета в просвет донорской ДПК. Кроме того, назначают антисекреторную терапию препаратами соматостатина (октреотид).

Исследование пациента проводят в положении лежа на левом боку гастрофиброскопом (гастроскопом) Olympus GIF-IT Q160 с помощью видеоэндоскопической системы EXERA II. Перед исследованием выполняют внутривенную седацию и местную анестезию глотки 10% раствором Лидокаина (спрей).

Гастроскоп последовательно заводят в пищевод, желудок, а затем - в двенадцатиперстную кишку к области донорского большого сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки (ДПК). Далее с помощью катетера выполняют селективную катетеризацию панкреатического протока по струне с его контрастированием, вводят контрастное вещество - Омнипак 250 мг в разведении с теплым физиологическим раствором 1:3-25,0 мл. После чего под рентген-контролем выявляют локализацию панкреатического затека и выполняют стентирование панкреатического протока донорской поджелудочной железы. В панкреатический проток без выполнения вирсунготомии проводят струну-проводник. После этого по струне выполняют установку пластикового панкреатического стента таким образом, чтобы проксимальный конец его располагался в проекции тела поджелудочной железы, а дистальный - в просвете кишки. Этим обеспечивается адекватное дренирование панкреатического протока посредством панкреатикодуоденального стентирования.

Таким образом, стентирование главного панкреатического протока является неотъемлемой частью успешного лечения парапанкреатических затеков. Заявляемый способ обеспечивает декомпрессию панкреатических протоков трансплантата. Способ позволяет избежать использования открытых оперативных вмешательств в составе терапии панкреатического затека.

Примеры конкретного выполнения.

Пациент Л., 1970 г.р., с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа, тяжелого течения Б, субкомпенсация. Диабетическая нефропатия V ст. с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность (хроническая болезнь почек 5 ст. по NKF/KDOQI). Состояние после сочетанной забрюшинной трансплантации почки и поджелудочной железы с формированием междуоденального анастомоза от 21.09.2012. Удовлетворительная функция нефротрансплантата и трансплантата поджелудочной железы. Вторичная артериальная гипертензия. Вторичная субкомпенсированная нефрогенная анемия. Диабетическая полинейропатия, ретинопатия, микро- и макроангиопатия.

На 47 послеоперационные сутки диагностирован панкреатический затек с формированием наружного панкреатического свища и слепым окончанием второго свищевого хода в подкожной жировой клетчатке левой подвздошной области с формированием абсцесса. Была выполнена эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатикография, эндоскопическое стентирование панкреатического протока трансплантата поджелудочной железы с целью его декомпрессии, неоднократное дренирование затека под рентгенологическим и УЗИ-наведением с последующим дренажно-санационным лечением, а также системная антисекреторная терапия аналогами соматостатина.

Во время исследования положение пациента - лежа на левом боку. Исследование проводилось под внутривенной седацией и местной анестезией глотки 10% раствором Лидокаина (спрей) гастрофиброскопом Olympus GIF-IT Q160 с помощью видеоэндоскопической системы EXERA II. Гастроскоп был последовательно заведен в пищевод, затем - в двенадцатиперстную кишку. Область донорского большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) локализована в области шпоры дуодено-дуоденоанастомоза. Устье БСДК до 2 мм в диаметре (см. фиг. 2). Далее была выполнена селективная катетеризация панкреатического протока по струне с его контрастированием, введено контрастное вещество (Омнипак 250 мг в разведении с теплым физиологическим раствором 1:3-25,0 мл). При рентгенографии было выявлено, что просвет донорского панкреатического протока неравномерный: в области головки - 3 мм, в области тела - до 1 мм, извит. Контуры его четкие, неровные. Содержимое протока однородное. В области хвоста имеется экстравазация контрастного вещества в паренхиму (фиг. 3 (б)). Учитывая клинико-рентгенологические данные был установлен диагноз: панкреатический затек, сужение в области головки панкреатического протока, состояние после трансплантации панкреато-дуоденального комплекса и почки от 21.09.12. Далее было произведено стентирование панкреатического протока донорской поджелудочной железы. В панкреатический проток проведена струна фирмы COOK диаметром 0,35 инч. После этого по струне выполнена установка пластикового стента фирмы COOK диаметром 7 Фр и длиной 5 см. По нему отмечено отхождение прозрачного панкреатического сока. Проксимальный в области перехода головки поджелудочной железы в тело (по данным рентгеноскопии) - фиг. 3 (а). Эвакуация контрастного вещества в течение 2 минут полностью. Дистальный конец стента в кишке на 1,0 см. (фиг. 4).

Таким образом, было достигнуто адекватное дренирование панкреатического протока посредством панкреатикодуоденального стентирования. На 67 сутки после стентирования панкреатического протока (130-е сутки после выполненной сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы) отмечено закрытие наружного панкреатического свища. Удаление панкреатического стента было выполнено на 115 сутки после стентирования (179 сутки после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы).

Таким образом, заявляемый способ позволил избежать открытое оперативное вмешательство с целью устранения хирургического осложнения.

Способ устранения панкреатических затеков после трансплантации ПЖ, включающий дренирование областей затека под рентгенологическим и УЗИ-наведением, после чего с помощью гастроскопа с торцевой оптикой выявляют область расположения БДС трансплантата в ДПК, далее со стороны просвета ДПК без нарушения целостности БДС выполняют селективную катетеризацию панкреатического протока трансплантата по струне с его контрастированием, после чего под рентген-контролем выявляют локализацию панкреатического затека и выполняют стентирование панкреатического протока трансплантата поджелудочной железы, при этом проксимальный конец стента располагают в главном панкреатическом протоке с перекрытием области стеноза от отека, а дистальный - в просвете кишки.