Способ лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме в сочетании с депрессивными нарушениями

Способ лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме в сочетании с депрессивными нарушениями

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, кардиологии, психотерапии и может быть использовано для лечения больных с метаболическим синдромом.

Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемии, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонией. Центральный (абдоминальный) тип ожирения является ведущим клиническим признаком метаболического синдрома. В ряде исследований подтверждено наличие тесной патогенетической взаимосвязи между инсулинорезистентностью, ожирением, артериальной гипертонией и обратимость патологических изменений при своевременном лечении больных с метаболическим синдромом (Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение метаболического синдрома // Р.Г. Оганов, М.Н.Мамедов. - М.: «МЕДИ Экспо», 2009. - С. 255; Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов (consilium medicum). 2010. -№2. - С. 4-11).

В современных рекомендациях по лечению метаболического синдрома представлен комплекс терапевтических мероприятий, воздействующих на основные звенья патогенеза этого состояния. Он включает как немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела - соблюдение гипокалорийной диеты, режима физической активности, ведение дневника питания, так и применение фармакологических препаратов, с целью коррекции инсулинорезистентности, дислипидемии, артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена (Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение метаболического синдрома // Р.Г. Оганов, М.Н.Мамедов. - М.: «МЕДИ Экспо», 2009. - С. 261-269). Тем не менее, используемые на сегодняшний день схемы терапии метаболического синдрома не позволяют достичь желаемого результата. Поэтому разработка эффективных способов лечения метаболического синдрома является актуальной проблемой современной медицины.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы лечения метаболического синдрома.

Известен метод лечения больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и ожирением низкокалорийной диетой, суточной калорийностью 500-800 ккал, 80-95% которой приходится на белки, и почти полностью исключающей насыщенные триглицериды (Felber J. P., Meyer H.U., Curchod В. Et al. // Metabolism. - 1981. - Vol. 30. - P.184-189; Henry R.R., Gumbiner B. // Diabet. Care. - 1991. - Vol. 14. - P.802-823). При этом наблюдается улучшение углеводного обмена, но о нормализации жирового обмена и снижении артериального давления не сообщается.

Низкокалорийная белковая диета со столь значимым ограничением жиров не может быть признана физиологичной, и поэтому больной не может придерживаться ее постоянно. Кроме того, отсутствие данных о влиянии на липидный обмен и артериальное давление не позволяют с уверенностью использовать ее для лечения метаболического синдрома.

Известен комплексный способ лечения ожирения, включающий проведение психотерапии с разъяснением сущности заболевания и проводимой терапии, определение программы лечения, на сколько килограммов и за какой период пациенту рекомендуют снизить вес, назначение диеты, отличающийся тем, что проводят образовательную лекцию о том, что такое мотивация, ее значение для успешного достижения результата, путем беседы определяют значимую мотивацию на снижение веса, объясняют, что психика человека не любит «запретов», с ней нужно договариваться о целесообразности правильного пищевого поведения, снижении веса и обязательной физической нагрузке; затем через 2 дня обучают методике «Активно переживаемых мыслеобразов» - предлагают мысленно оглаживать свое тело, представляя, что движение рук снимает слой лишней жировой ткани и многолетнюю психологическую грязь, восстанавливая, таким образом физиологическую память, заставляя ее вернуть былое ощущение гибкости, подтянутости, здоровья, силы и т.д. (Салмина-Хвостова О.И. Патент (RU) 2427394 от 24.02.2010, А61М 21/00. Комплексный способ лечения ожирения / О.И. Салмина-Хвостова, №2010106855/14; заяв. 24.02.2010, опубл. Б.И. №24, 2011. - 18 с).

Однако данный способ способен снизить вес только на короткий промежуток времени и не способствует закреплению нового пищевого поведения на более длительный срок, без работы с врачом эндокринологом. Помимо этого, в результате работы психотерапевтом не учитывается рекомендуемое количество килограмм, на которое необходимо снизить вес без вреда для здоровья.

Известен способ лечения ожирения по патенту РФ №2258533, МПК А61К 47/26, А61Р 3/04, публ. 20.08.2005), основывающийся на уменьшении проявлений инсулинорезистентности. Данный способ лечения предполагает повышение чувствительности тканей к инсулину с помощью диеты с низким содержанием жира, а уменьшение нагрузки на инсулярный аппарат - употреблением углеводсодержащих продуктов с низким гликемическим индексом. Способ лечения включает диетотерапию с калорийностью 1200 ккал. В рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40 и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, при этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня.

Но данный способ лечения абдоминального ожирения не учитывает половую принадлежность при составлении калорийности рациона: согласно

рекомендациям ВОЗ для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность для женщин не должна быть менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут.(Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения. - Врач. - 2000. - №12. - С. 12-14. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова Г.А. Мельниченко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 386-397). Так же в описании способа лечения отсутствует контроль антропометрических данных - объема талии, как индикатора абдоминального ожирения и индекса инсулинорезистентности. Прототип не учитывает тесной связи депрессивных и метаболических нарушений, что является особенно важным для более эффективного лечения.

Прототипом заявленного способа является способ лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме в сочетании с депрессивными нарушениями, с участием врача - эндокринолога и врача - психотерапевта, включающий назначение диетотерапии пониженной калорийности с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров, с определением гликемического индекса, разъяснение лечебного эффекта от диетотерапии и внушения адекватного отношения к своему заболеванию, проведение психодиагностического обследования с использованием шкалы Цунга, выявление психогений микросоциального уровня и депрессивных состояний, формирование настроя на положительный результат лечения и мотивации на выполнение суггестивной терапии - Салмина-Хвостова О.И. Расстройства пищевого поведения при ожирении. Автореф. дис. на соиск. уч. ст. д.м.н., Томск, 2008, С. 11, 19-20, 22, 24-25, 27, 30.

При этом прототип имеет следующие недостатки:

- в способе не соблюдается диетический режим питания, который обеспечивает достаточное введение макро- и микроэлементов пищи в зависимости от пола, что снижает эффективность лечения, особенно у мужчин;

- не проводится диагностика расстройств аффективного спектра, что не позволяет сузить группу для обследования с использованием шкалы Цунга, которое требует больших трудозатрат и времени;

- недостаточная коррекция эмоциональной сферы, так как не проводится сеанс из психосинтеза Ассаджоли - «Храм тишины» и самовнушение по Куэ.

Задачей настоящего способа является создание комплексного индивидуального подхода в лечении пациентов с абдоминальным ожирением при метаболическом синдроме и наличии у них депрессивных нарушений.

Поставленная задача достигается способом лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме, включающим участие в лечебном процессе врача-эндокринолога и психотерапевта. Способ включает проведение диетотерапии пониженной калорийности с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров, с определением гликемического индекса, разъяснение лечебного эффекта от диетотерапии и внушения адекватного отношения к своему заболеванию, проведение психодиагностического обследования по шкале Цунга, проведение рациональной психотерапии для формирования настроя на положительный результат лечения и мотивации на выполнение суггестивной терапии.

При этом сначала эндокринолог проводит диетотерапию пониженной калорийности в 1200 ккал - женщинам и в 1500 ккал - мужчинам. Диетотерапию проводят с включением в рацион питания углеводсодержащих продуктов с гликемическим индексом менее 40 и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, при этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня. Затем психотерапевт проводит рациональную психотерапию, после чего проводят психодиагностику с помощью

скринингового опросника, содержащего вопросы о наличии: 1- боли, неприятных ощущений в голове, других частях тела, 2 - ощущения слабости, упадка сил, 3 - нарушения сна, 4 - снижения интереса к привычным занятиям, 5 - отсутствия удовольствия от ранее приятного, 6 - чувства подавленности, угнетенности, 7 - чувства беспокойства, напряженности, в котором ответу «да» присваивают 1 балл, «нет» - 0 баллов. И при наличии положительных ответов на вопросы 6 и 7 изолированно или в любой комбинации, на вопросы 4 и 5, а также любых трех вопросов, диагностируют расстройства аффективного спектра, и при их наличии осуществляют тестирование пациентов выявленной группы по шкале Цунга. При выявлении депрессивных нарушений проводят сеанс из психосинтеза Ассаджоли - «Храм тишины», пациент в течение месяца самостоятельно выполняет суггестивную психотерапию - самовнушение по Куэ, повторяя перед засыпанием или при пробуждении многократно одну и ту же формулу «Я чувствую, что вокруг меня тишина и покой, я окутан солнечным светом, я легко выполняю рекомендации врачей, у меня хорошее настроение и работоспособность».

Новизна способа лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме:

1. Сначала врач - эндокринолог проводит диетотерапию пониженной калорийности. При составлении диеты эндокринологом составляется рацион питания пониженной калорийности в 1200 ккал для женщин и в 1500 ккал для мужчин, рекомендуемой ВОЗ как минимальные цифры калорийности, с которых можно начинать лечение ожирения. Понижение калорийности рациона обеспечивается за счет ограничения продуктов, содержащих жиры и углеводы.

2. Основу диеты составляют углеводсодержащие продукты, имеющие низкий гликемический индекс менее 40, которые позволяют снизить нагрузку на инсулярный аппарат и добиться стойкого снижения инсулинорезистентно-сти, антропометрических показателей (объема талии, массы тела). При снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев

калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, при этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня.

3. Затем психотерапевт проводит рациональную психотерапию. После этого проводят психодиагностику с помощью скринингового опросника, содержащего вопросы о наличии: 1- боли, неприятных ощущений в голове, других частях тела, 2 - ощущения слабости, упадка сил, 3 - нарушения сна, 4 - снижения интереса к привычным занятиям, 5 - отсутствия удовольствия от ранее приятного, 6 - чувства подавленности, угнетенности, 7 - чувства беспокойства, напряженности, в котором ответу «да» присваивают 1 балл, «нет» - 0 баллов.

Рациональная психотерапия включает разъяснение лечебного эффекта от диетотерапии пониженной калорийности, с определенным гликемическим индексом, выявление психогений микросоциального уровня и устранение внутри- и внесемейных психотравмирующих ситуаций, как причин гипералиментарного пищевого поведения, внушение адекватного отношения к своему заболеванию, формирование на положительный результат лечения и мотивацию на выполнение суггестивной терапии для коррекции эмоциональной сферы.

4. При наличии положительных ответов на вопросы 6 и 7 изолированно или в любой комбинации, на вопросы 4 и 5, а также любых трех вопросов диагностируют расстройства аффективного спектра, и при их наличии осуществляют тестирование пациентов выявленной группы по шкале Цунга.

При выявлении депрессивных нарушений проводят сеанс из психосинтеза Ассаджоли - «Храм тишины», пациент в течение месяца самостоятельно выполняет суггестивную психотерапию - самовнушение по Куэ, повторяя перед засыпанием или при пробуждении многократно одну и ту же формулу «Я чувствую, что вокруг меня тишина и покой, я окутан солнечным светом, я легко выполняю рекомендации врачей, у меня хорошее настроение и работоспособность». Лечебный эффект данной психотерапии обусловлен релаксацией и целенаправленным самовнушением, способствует переключению сознания больного с проблемы, связанной с болезнью на активизацию процессов внутренней саморегуляции (включение подсознательных функций), направлен на повышение комплаентности, коррекцию депрессивных состояний, улучшение настроения пациента, компенсацию метаболических нарушений, снижение инсулинорезистентности, гармонизацию внутреннего состояния.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат - добиться стойкого и длительного снижения инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, коррекции метаболических нарушений, повышения комплаентности, гармонизации внутреннего состояния, улучшения настроения.

Психотерапия в комплексном лечении абдоминального ожирения при метаболическом синдроме в сочетании с депрессивными нарушениями составляет один из существенных резервов практической медицины.

Депрессия является дополнительным фактором, усугубляющим течение компонентов метаболического синдрома (абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии), повышающих риск сердечно-сосудистых осложнений, а также гиперкортизолемии, которая в свою очередь является фактором, ухудшающим течение метаболического синдрома и самой депрессии.

Чаще всего «масками» депрессии являются различные нарушения сна (трудности засыпания, еще чаще - раннее пробуждение или повышенная сонливость), нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение), изменения массы тела, повышенная утомляемость и раздражительность, хронический болевой синдром разной локализации (чаще всего кардиалгии, головные боли, боли в спине), вегетативные расстройства (приступы сердцебиения, одышки, головокружения), различные нарушения в сексуальной сфере,

что довольно часто выявляется при метаболическом синдроме (Симаненков В.И. Психосоматические аспекты депрессии в общетерапевтической практике // Клиническое питание. - 2005. - №4. - С. 27-30; Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. М.: Медицинское информационное агентство, 2001.- 256 с).

В настоящее время интерес представляют исследования, в которых изучается вероятностная связь отдельных компонентов метаболического синдрома и депрессии, так как имеются убедительные данные, указывающие на тендерные различия в отношении физиологических и психологических аспектов сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома (Hyde J. S. The gender similarities hypothesis // Am Psychol. - 2005. - Vol. 60. - P. 581-592; Regitz-Zagrosek V., Lehmkuhl E., Weickert M.О. Gender differences in the metabolic syndrome and their role for cardiovascular disease // Clin Res Cardiol.-2006; 95.-P. 136-47).

У женщин с наличием депрессии выявлен повышенный риск развития двух из пяти основных компонентов развития метаболического синдрома -увеличение окружности талии и увеличение уровня глюкозы, также имеется тенденция к ассоциации с другими тремя компонентами (низким уровнем липопротеинов высокой плотности, гипертонией и увеличением уровня триглицеридов). Таким образом, у женщин имеется коморбидная связь со всеми компонентами метаболического синдрома. У мужчин депрессивная симптоматика была связана только с абдоминальным типом ожирения - одним обязательным компонентом метаболического синдрома (Toker S., Shirom А., Melamed S. Depression and the metabolic syndrome: gender-dependent associations // Depression Anxiety. - 2007. - Vol. 25. - N. 8 - P. 661-669). Так как метаболический синдром может быть диагностирован только при наличии не менее трех компонентов, возможно поэтому у женщин более четко определяется связь депрессивных нарушений и метаболического синдрома.

Депрессивные состояния могут увеличивать риск развития сахарного диабета 2 типа. Значительная напряженность депрессивного аффекта может

являться пусковым фактором в развитии первых клинических симптомов диабета, при этом, когда в клинической картине начинает доминировать соматическая патология, выраженность депрессии несколько снижается. В этом случае психогенный и соматогенный факторы поочередно выступают то в виде причины, то в виде следствия, формируя психогенно-соматогенный или психосоматический циклы. С утяжелением депрессии регистрируется больше компонентов, составляющих метаболический синдром (Skilton М. R., Moulin P. et al. Associations Between Anxiety, Depression, and the Metabolic Syndrome // Biol Psychiat. - 2007. - Vol. 62. - P. 1251-1257).

В течение длительного времени обсуждаются факты, говорящие об участии гиперкортизолемии в патогенезе депрессивного расстройства (Holsboer F. Stress, hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implications for therapy // Affect Disord. - 2001. - Vol. 62. - P. 77-91). Среди лиц со сниженным настроением и высоким уровнем кортизола имеется большая распространенность метаболического синдрома. Гиперкортизолемия при депрессии является фактором риска развития метаболического синдрома и связана с увеличением висцеральных жировых отложений (Vogelzangs N., Suthers К., Ferrucci L. et al. Hypercortisolemic Depression is Associated with the Metabolic Syndrome in Late-Life // Psychoneuroendocrinology. - 2007. - Vol. 32. -N.2-P. 151-159).

Рациональная психотерапия при лечении депрессии направлена на коррекцию иррациональных суждений, то есть тех заблуждений и логических ошибок, которые, искажая значение того или иного события, придают ему трагический смысл. Наиболее опасными заблуждениями в плане возникновения депрессии являются иррациональные суждения, основанные на категориях долженствования («Я всегда и во всем должен быть лучше всех»; «Если я несовершенен, то мне незачем жить»). Иррациональные суждения меняются на суждения рациональные, более гибкие, основанные на пожеланиях («Было бы не плохо, если бы в жизни была справедливость, но если ее нет, это не повод для отчаяния»).

Проведение рациональной психотерапии способствует устранению внутри - и внесемейных психотравмирующих ситуаций как причин гипералиментарного пищевого поведения, что способствует восстановлению социальной адаптации пациентов в процессе нормализации массы тела и метаболических нарушений. Выявляются ведущие патогенетические факторы формирования нарушений пищевого поведения. Главная роль среди них принадлежит психогениям микросоциального уровня. Наиболее часто встречающиеся психогении микросоциального уровня - это неудовлетворенность семейными отношениями, неустроенность личной жизнью, конфликты на работе, недовольство собой и заниженная самооценка.

Рациональная психотерапия - это обеспечение пациента информацией относительно депрессии, метаболического синдрома, механизмов развития и существующих методов лечения. Рациональная психотерапия может быть одним из первых шагов лечения, а также спутником в ходе всего лечения. Она содействует повышению уровня знаний о болезни, что ведет к своевременному распознаванию и контролю отдельных болезненных проявлений и симптомов; способствует повышению комплаенса, т.е. сотрудничества пациента с врачом, приверженности пациента лечению; помогает пациенту в процессе самонаблюдения и понимания причин своих расстройств, что позволяет уменьшить влияние факторов, способствующих ухудшению состояния и затягиванию течения болезни; помогает выработать критичное отношение к заболеванию, что улучшает работу вышеперечисленных психотерапевтических процессов и позволяет ограничить влияние заболевания на другие сферы жизни, помогая управлять заболеванием и давая больше возможностей управлять своей жизнью, несмотря на депрессию; обеспечивает психосоциальную поддержку.

Рациональную психотерапию проводят с объяснением необходимости применения рекомендуемой диетотерапии, проведения сеанса психосинтеза и суггестивной психотерапии.

Основными задачами психосинтеза, по Ассаджиоли, являются: постижение своего истинного (высшего) «Я», постижение на основании этого внутренней гармонии и налаживание адекватных отношений с внешним миром, в том числе и с окружающими людьми. Центральная проблема человеческой жизни - несвобода, кажущаяся «раздвоенность» («Я» - личностное, не осознающее и отрицающее существование другого «Я» - истинного, присутствующего скрыто, не поддающегося непосредственному осознанию). На самом деле «Я» едино. Достичь внутренней гармонической целостности, истинной реализации своего «Я» и добрых отношений с окружающими можно через психосинтез.

Суггестивная (внушение) психотерапия - способ вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Психотерапевтические формулы должны быть лаконичны, содержать только ту информацию, которую врач стремиться запечатлеть у больного. Эффективным методом суггестивной психотерапии является самовнушение (Э. Куэ, 1910). Его конечной целью является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении.

В организме есть определенные заповедные уголки, потаенные запасники, в которых спят невостребованные и неразбуженные возможности организма. На наш взгляд скрыты запасники здоровья в психике, с которыми нужно договариваться предлагаемыми нами способами.

Способ осуществляется следующим образом. Врач-эндокринолог проводит диагностику компонентов метаболического синдрома (Всероссийского научного общества кардиологов, 2009) (Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов (consilium medicum). - 2010. - №2. - С. 4-11). Основным критерием метаболического синдрома является центральный (абдоминальный)

тип ожирения - окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Дополнительными критериями являются артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (ТГ ≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л у мужчин,<1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л). Наличие у больного центрального ожирения и двух из дополнительных критериев являлись основанием для диагностирования у него метаболического синдрома. Избыточную массу тела и ожирение выявляет на основании индекса массы тела (ИМТ) Кетле (1997) (Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова Г.А. Мельниченко. -М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 19-21). ИМТ - отношения массы тела (в кг) к росту (в м²). Нормальную массу тела диагностировали при ИМТ от 18,5-24,9 кг/м², избыточную массу тела при ИМТ равном 25,0-29,9 кг/м², ожирение 1 степени при ИМТ - 30,0-34,9 кг/м², ожирение 2 степени при ИМТ - 35,0-39,9 кг/м² и ожирение 3 степени при ИМТ 40 кг/м² и более. Для оценки резистентности к инсулину определяем индекс инсулинорезистентности HOMA-IR - Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (Matthews DR et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. -Diabetologia, 1985. - Vol. 28 (7). - P. 412-419). Индекс HOMA-IR рассчитывают по формуле: HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) x инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5. За оптимальный показатель HOMA-IR принимается его значение 1,0. При повышении уровня глюкозы или инсулина натощак индекс HOMA-IR, соответственно, растет. Индекс HOMA-IR не входит в основные диагностические критерии метаболического синдрома, но его используют в

качестве дополнительных лабораторных исследований этого профиля. Так же проводим оценку гормонального исследования (кортизол) в сыворотке крови.

Диетотерапию проводят с включением в рацион питания углеводсодержащих продуктов с гликемическим индексом менее 40 и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, при этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня.

Эндокринолог проводит разъяснение о наличии у пациентов, имеющихся на момент обследования основных компонентов метаболического синдрома и факторов риска, их последствиях при дальнейшем прогрессировании (развитие сахарного диабета 2 типа, различных форм ишемической болезни, увеличение риска инфаркта миокарда). Учитывая, что центральным звеном среди компонентов метаболического синдрома является абдоминальное ожирение - значительное внимание уделяется проблемам нарушения питания. На основе показателей индекса массы тела и объема талии с пациентом согласовывались реально достижимые результаты: на сколько килограммов и сантиметров, за какой срок возможно снижение антропометрических показателей. Врач-эндокринолог рассказывает основные аспекты пищевого рациона, основная цель которого - уменьшение энергоемкости. Это достигалось за счет снижения общего количества жиров и углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять 25%, количество углеводов 55% суточной калорийности. Эндокринолог назначает диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Подбор углеводсодержащих продуктов осуществлялся в зависимости от гликемического индекса продуктов. Так основу рациона составляют углеводсодержащие продукты с низким гликемическим индексом - менее 40 (полисахариды и клетчатка), незначительно повышающие содержание в плазме инсулина в результате их медленного

всасывания, список этих продуктов мы даем пациенту (Табл. 1). Ограничиваем в питании углеводсодержащие продукты со средним гликемическим индексом 40-69 (Табл. 2) и высоким более 70 (Табл. 3). Данные углеводсодержащие продукты, как правило, моно- и дисахариды, в результате быстрого всасывания увеличивают содержание в плазме инсулина, который способствует отложению жира в адипоцитах. При этом эндокринолог объясняет нежелательную роль запрещенных продуктов на углеводный обмен и предоставляет полный перечень этих продуктов. В качестве образца составляется примерный суточный рацион питания. Эндокринолог просит прийти пациента через месяц.

При снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, рекомендованной ВО3-для женщин:

18-30 лет - (0,0621×реальная масса тела (кг)+2,0357)×240×k;

31-60 лет - (0,0342×реальная масса тела (кг)+3,5377)×240×k;

старше 60 лет - (0,037×реальная масса тела (кг)+2,7545)×240×k.

Для мужчин: 18-30 лет - (0,0630×реальная масса тела (кг)+2,8957)×240×k;

31-60 лет - (0,0484×реальная масса тела (кг)+3,6534)×240×k,

старше 60 лет - (0,0491×реальная масса тела (кг)+2,4587)×240×k;

где k - поправочный коэффициент на произвольную двигательную активность, равный - 1,1 для лиц с низким уровнем физической активности, k - 1,3 для лиц с умеренным уровнем физической активности, k - 1,5 для лиц с высоким уровнем физической активности.

В рацион питания дополнительно вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 (Табл. 2) на период до снижения веса до заданного уровня. Заданный уровень определяется исходя из формулы индекса массы тела: индекс массы тела = вес (в кг)/рост (м)². Из этой формулы мы и

определяем необходимый показатель веса, к которому будет стремиться пациент: необходимый вес = индекс массы тела (равный 24,9, так как это значение соответствует нормальной массе тела) × рост (м)².

Психотерапевт проводит рациональную психотерапию объясняя пациенту, что в целом метаболический синдром является достаточно распространенным в общей популяции явлением (встречается примерно у одного из пяти взрослых человек с избыточным весом и колеблется от 14% до 24%, среди лиц с нарушением толерантности к глюкозе она составляет 50%, а при сахарном диабете 2 типа - 80%).

При диагностике метаболического синдрома в оценке массы тела существенное внимание уделяется локализации жировых отложений: наибольшее значение имеет их количество в области живота (абдоминальный жир), врач психотерапевт показывает картинку с вариантами локализации жировых отложений (Приложение 1), для усиления приверженности к лечению.

Как правило, в семьях больных с абдоминальным ожирением наблюдаются следующие признаки неправильного воспитания пищевого поведения:

пища играет доминирующую роль в жизни семьи, является основным источником удовольствия. Другие возможности получения удовольствия (духовные, интеллектуальные, эстетические) не развиваются в должной мере.

Стереотипное кормление в ситуациях эмоционального дискомфорта не позволяет четко дифференцировать соматические ощущения и эмоциональные переживания, например голод, тревогу, внутреннее напряжение.

Не происходит адекватного научения другому поведению в период стресса и закрепляется единственный и неправильный стереотип: «Когда мне плохо, я должен есть».

Стушевываются ощущения голода и сытости. Снижается роль внутренних физиологических стимулов в их формировании и, напротив повышается роль внешних стимулов к приему пищи: «Пока я вижу - я ем; пока пища доступна - я ем; пока еда остается на тарелке - я ем».

Рациональная психотерапия включает разъяснение лечебного эффекта от диетотерапии пониженной калорийности с определенным гликемическим индексом и рациональной и суггестивной психотерапии, выявление психогений макросоциального уровня и устранение внутри - и внесемейных психотравмирующих ситуаций, как причин гипералиментарного пищевого поведения, внушение адекватного отношения к своему заболеванию, формирование настроя на положительный результат лечения заболевания и мотивацию на выполнение суггестивной терапии для коррекции эмоциональной сферы.

Психотерапевт выявляет ведущие патогенетические факторы формирования нарушений пищевого поведения. Главная роль принадлежит психогениям макросоциального уровня. Среди психогений макросоциального уровня выявили неудовлетворенность семейными отношениями, конфликты на работе, недовольство собой и заниженная самооценка. Выявляется ассоциация психосоциальных факторов риска с нарушениями сна, которая объясняется снижением эмоциональной стабильности. Пациенты с нарушением сна чаще всего неудовлетворенны своей жизнью или работой. Проводится рациональная психотерапия, которая способствует устранению внутри - и внесемейных психотравмирующих ситуаций как причин гипералиментарного пищевого поведения. Это улучшает восстановление социальной адаптации пациентов в процессе нормализации массы тела и метаболических нарушений.

Психотерапевт формирует и повышает мотивированность больного на лечение. Выявляет и находит дополнительные мотивы, убеждает в целесообразности и необходимости улучшения соматического здоровья и эмоционального состояния: исчезновение одышки, учащенного сердцебиения, повышенной потливости, болей в суставах при физической нагрузке, снижение артериального давления, улучшение углеводного и липидного обменов, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшение доз гипотензивных, сахороснижающих, аналгетических средств. Улучшение психического состояния и повышение самооценки: нормализация эмоциональной сферы,

улучшение сна, расширение межличностных контактов, снижение социального давления, уменьшение психологических проблем. Расширение повседневных возможностей: легче одеваться, двигаться, заниматься домашним хозяйством, подниматься по лестнице, гулять, работать в саду. Улучшение внешнего вида пациента: усиление привлекательности; появление возможности носить модную одежду; ходить не стесняясь на пляж, в бассейн, тренажерный зал, на танцы.

Психотерапевт проводит диагностику на наличие депрессивных состояний с помощью скринингового опросника для выявления расстройств аффективного спектра и при положительных ответах в опроснике (Приложение 1) проводит самооценку уровня депрессии по шкале Цунга (Zung W. How Normal is Depression. - Upjohn Company, 1981.) (Приложение 2). Опросник содержит вопросы о наличии: 1- боли, неприятных ощущений в голове, других частях тела, 2 - ощущения слабости, упадка сил, 3 - нарушения сна, 4 -снижения интереса к привычным занятиям, 5 - отсутствия удовольствия от ранее приятного, 6 - чувства подавленности, угнетенности, 7 - чувства беспокойства, напряженности, в котором ответу «да» присваивают 1 балл, «нет» - 0 баллов, и при наличии положительных ответов на вопросы 6 и 7 изолированно или в любой комбинации, на вопросы 4 и 5, а также любых трех вопросов, диагностируют расстройства аффективного спектра. Это обследование позволяет быстро, с небольшими трудозатратами выявить группу пациентов с депрессивными нарушениями из общей массы пациентов. Эта группа требует особого внимания и дополнительного обследования на выявление уровня депрессии по шкале Цунга. Шкала Цунга отражает психологические переживания, связанные с депрессивным эффектом. Данная методика широко применяется не только при пограничных нервно-психических расстройствах, но и для выявления количественной оценки выраженности депрессивного расстройства при различных соматических заболеваниях. В соответствии с результатами факторного анализа измеряют 7 факторов психологических переживаний депрессивного характера: чувство душевной опустошенности,

расстройства настроения, общие соматические симптомы, специфические соматические симптомы, психомоторные симптомы, суицидальные мысли и раздражительность - нерешительность. Структура шкалы простая, содержит 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту («крайне редко», «редко», «часто», «большую часть времени или постоянно») симптомов депрессии. Пункты 1, 3, 4, 7, 10, 13, 15, 19 оцениваются в баллах от 1 до 4 в прямой, остальные (пункты 5, 6, 11, 12, 16, 17, 18, 20) - в обратной последовательности, в баллах от 4 до 1. При заполнении бланка шкалы обследуемый отмечает крестиком ячейки тех вариантов ответов, которые наиболее точно соответствуют его состоянию. Если УД (уровень депрессии) до 50 - состояние без депрессии, УД 50-59 - легкая депрессия, УД 60-69 - средняя депрессия, УД более 70 баллов - тяжелое депрессивное состояние. УД рассчитывается как дробь, числитель которой составляет сумму баллов, полученную при заполнении обследованным шкалы, знаменатель -максимально возможный суммарный показатель - 80 баллов, результат умножает