Способ аутовенозного шунтирования при окклюзирующих поражениях артерий головного мозга

Способ аутовенозного шунтирования при окклюзирующих поражениях артерий головного мозга

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может найти применение при лечении больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы, обусловленных атеросклерозом и болезнью мойя-мойя.

Известен способ обходного шунтирования артерий головного мозга - анастомоз поверхностной височной артерии (ПВА) со средней мозговой артерией (СМА) для улучшения коллатерального кровоснабжения головного мозга дистальнее закупоренной внутренней сонной артерии, получивший в России название экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз (ЭИКМА) [Yasargil MG (ed.): Anastomosis between the superficial temporal artery and a branch of the middle cerebral artery, in: Microsurgery Applied to Neurosurgery. Stuttgart: George Thieme Verlag. 1969: 105-15].

Недостатком этого способа является то, что теменная ветвь поверхностной височной артерии, используемая в качестве артерии-донора для ЭИКМА, не всегда имеет достаточный диаметр для наложения анастомоза с М4-сегментом средней мозговой артерии. При диаметре артерии менее 1,0 мм повышается риск ее спазма и тромбоза в послеоперационном периоде, что ухудшает результаты хирургического лечения, не обеспечив проходимости наложенного анастомоза. Например, в исследовании хирургического лечения каротидной окклюзии (COSS) неподходящий диаметр поверхностной височной артерии (менее 1,0 мм) стал поводом для отказа больным в проведении оперативного лечения [Grubb RL Jr, Powers WJ, Clarke WR, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP; Carotid Occlusion Surgery Study Investigators. Surgical results of the Carotid Occlusion Surgery Study. J Neurosurg. 2013; 118: 25-33].

Известен способ шунтирования аутовеной коркового (М4) сегмента средней мозговой артерии от общей сонной артерии у пациента с транзиторной ишемией головного мозга [Story JL, Brown WE, Eidelberg E, Arom KV, Stewart JR. Cerebral Revascularization: Common Carotid to Distal Middle Cerebral Artery Bypass. Neurosurgery. 1978; 2: 131-5].

Позже была описана методика аутовенозного шунтирования М4-сегмента средней мозговой артерии с использованием в качестве артерии-донора ипсилатеральной подключичной артерии [Spetzler RF, Rhodes RS, Roski RA, Likavec MJ. Subclavian to middle cerebral artery saphenous vein bypass graft. J Neurosurg. 1980. 53: 465-9].

Общими недостатками указанных способов несмотря на значительный прирост кровоснабжения головного мозга, ожидаемый от наложения высокопоточного аутовенозного шунта, является повышенный риск тромбоза шунта и ишемии, обусловленной низкой толерантностью головного мозга к пережатию проксимальных сегментов (М2, М3) средней мозговой артерии [Regli L, Piepgras D, Hansen K. Late patency of long saphenous vein bypass grafts to the anterior and posterior cerebral circulation. J Neurosurg. 1995; 83: 806-11] в сравнении со стандартной операцией ЭИКМА, а также возможным внутримозговым кровоизлиянием вследствие гиперперфузионного синдрома [Stiver S, Ogilvy С.Acute hyperperfusion syndrome complicating EC-IC bypass. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 73: 88-89].

Известен также способ аутовенозного шунтирования, при котором используется короткий аутовенозный шунт от поверхностной височной артерии до средней мозговой артерии, применяющийся у больных с недостаточным диаметром дистального фрагмента поверхностной височной артерии [Newell DW. Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass. Skull Base. 2005; 15: 133-41]. Для наложения анастомоза возможна мобилизация поверхностной височной артерии проксимальнее, на уровне козелка, где диаметр артерии обычно составляет 2,5 мм и может быть выполнена вставка фрагмента вены, для наложения анастомоза в данной позиции. Дистальный анастомоз выполняется с М2 или М3 ветвью в сильвиевой щели, что позволяет подобрать артерию-реципиент максимального диаметра для наложения анастомоза. Реверсированная вена сафена забирается с голени по стандартной методике, и от нее отсекается фрагмент необходимой длины, требующейся для соединения артерии-донора с артерией-реципиентом. Дистальный анастомоз накладывается с артерией-реципиентом в сильвиевой щели с использованием непрерывных швов нитью 9-0 на колющей игле. Иногда бывает полезно выполнить сперва анастомоз с артерией-реципиентом, что позволяет поворачивать вену из стороны в сторону для прошивания обоих губ анастомоза. Проксимальный анастомоз накладывается швами нитью 7-0 или 8-0. И артерия-донор и артерия-реципиент пересекаются в косом направлении для создания анастомозов большей окружности. Используется техника наложения непрерывных швов для скрепления обоих концов анастомозов.

Данный источник информации рассмотрен нами в качестве ближайшего аналога. Недостатком указанного способа аутовенозного шунтирования является то, что 1) не сохраняется лобная ветвь поверхностной височной артерии, а она в большинстве случаев у больных с окклюзирующим поражением внутренних сонных артерий участвует в коллатеральном кровоснабжении головного мозга через анастомоз с глазной артерией, по которому кровь поступает в полость черепа; 2) реверсируется вена с ноги - при этом клапаны вены при реверсии могут раскрываться и препятствовать току крови; 3) выделяются проксимальные сегменты (М2, М3) средней мозговой артерии, что может привести к нежелательной травматизации коры и вызвать ишемическое повреждение мозга вследствие пережатия магистральной ветви (М2, М3) средней мозговой артерии; 4) произвести быстрое наложение анастомоза в "колодце", образованном раздвинутой мозговой тканью, технически сложно; 5) кровоток по вновь созданному анастомозу возможен лишь в дистальном направлении (к коре мозга) в связи с тем, что мозговая артерия пересекается и анастомоз накладывается конец вены в конец М2, М3 сегмента средней мозговой артерии.

Техническим результатом заявленного способа аутовенозного шунтирования при окклюзирующих поражениях артерий головного мозга является повышение его универсальности, позволяющее выполнять операцию ЭИКМА больным даже с непригодной и имеющей малый диаметр теменной ветвью ПВА, а также повышение его эффективности за счет снижения травмирующего воздействия на кору головного мозга путем:

1) сохранения лобной ветви поверхностной височной артерии;

2) исключения реверсии вены с ноги, так как клапаны вены при реверсии будут раскрываться и препятствовать току крови;

3) исключения необходимости препарирования сильвиевой щели и выделения проксимальных сегментов (М2, М3) средней мозговой артерии, что может привести к нежелательной травматизации коры и вызвать ишемическое повреждение мозга вследствие пережатия магистральной ветви (М2, М3) средней мозговой артерии;

4) наложения анастомоза между аутовеной и М4-сегментом средней мозговой артерии на поверхности коры головного мозга.

Технический результат достигается тем, что ствол поверхностной височной артерии выделяют напротив козелка; выпиливают костный лоскут, рассекают твердую мозговую оболочку и выделяют ветвь М4-сегмента средней мозговой артерии максимального диаметра; одновременно проводят забор фрагмента большой подкожной вены с голени, из которого формируют аутовенозный шунт; на ствол поверхностной височной артерии накладывают временные клипсы, рассекают наружную стенку, вшивают в нее аутовенозный шунт обвивным швом по типу "конец-в-бок"; затем на аутовенозный шунт накладывают временную клипсу, клипсы с поверхностной височной артерии снимают; мобилизуют выделенную ветвь М4-сегмента средней мозговой артерии на протяжении 8-12 мм, накладывают на нее временные клипсы, рассекают вдоль стенку и вшивают аутовенозный шунт непрерывным обвивным швом по типу "конец-в-бок"; после этого временные клипсы снимают, определяют пульсацию аутовенозного шунта, заполнение кровью приводящего и отводящего сегментов М4-сегмента средней мозговой.

Способ осуществляется следующим образом.

При наличии у пациента жалоб на интенсивные головные боли, нарушение речи, наличие в анамнезе приступов кратковременного онемения одной половины лица, одной руки, ноги, приступов головокружений, тошноты, рвоты, падений с потерями сознания, слабости, неловкости в той или иной руке или ноге, проводят обследование на наличие клинических признаков характерных для окклюзирующих поражений магистральных артерий головы, обусловленных атеросклерозом и болезнью мойя-мойя. Также больному проводят исследование неврологического статуса, выполняются тест MMSE, дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных и интракраниальных артерий, МРТ-головного мозга, КТ-ангиографию, перфузионную КТ-головного мозга. И при установлении диагноза окклюзирующее поражение магистральных артерий головы, обусловленное атеросклерозом или болезнью мойя-мойя, принимают решение о необходимости проведения операции наложения ЭИКМА. Аутовенозное шунтирование проводят следующим образом: из разреза кожи в височной области выделяют ствол поверхностной височной артерии напротив козелка, рассекают височную мышцу, скелетируют височную и теменную кости, в височной кости накладывают фрезевое отверстие. Из него выпиливают костный лоскут, крестообразно рассекают твердую мозговую оболочку, визуализируют ветви М4-сегмента средней мозговой артерии, выходящие на кору из сильвиевой щели. Затем находят ветвь М4-сегмента средней мозговой артерии, имеющую максимальный диаметр, одновременно производят разрез на голени, выделяют и иссекают ствол большой подкожной вены (vena saphena magna). Формируют из нее аутовенозный шунт. На ствол поверхностной височной артерии накладывают временные клипсы и рассекают ее наружную стенку, анастомозируют аутовенозный шунт и поверхностную височную артерию обвивным швом по типу "конец-в-бок". На ствол аутовенозного шунта накладывают временные клипсы, клипсы с поверхностной височной артерии снимают, мобилизуют М4-сегмент средней мозговой артерии на протяжении 8-12 мм. От аутовенозного шунта отсекают избыток, на мобилизованный сегмент средней мозговой артерии накладывают временные клипсы и рассекают ее стенку вдоль. Далее, между аутовенозным шунтом и М4-сегментом средней мозговой артерии накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом по типу "конец-в-бок".

Предложенный способ реализован у 19 больных, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Научного Центра Неврологии с 2010 по 2013 гг. Нозологическая структура была представлена: болезнью мойя-мойя - 1 пациент, односторонней атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) - 14 больных, протяженным субтотальным стенозом цервикального сегмента ВСА - 3 больных, двусторонней окклюзией ВСА - 1 больной. Из 18 больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий у 10 диагностировано множественное поражение: с вовлечением позвоночных артерий у 6-и, поражением интракраниальных артерий у 3-х, двусторонней окклюзией внутренних сонных артерий у 1-го. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 4 до 37 месяцев после операции: 14 больных сообщили об улучшении своего состояния, 4 не отметили перемен в своем самочувствии, 1 сообщил об ухудшении. У 15 больных проведена оценка проходимости анастомоза с помощью дуплексного сканирования (14 пациентов) и внутриартериальной ангиографии (1 пациент) в сроки от 2 до 29 месяцев после операции, подтвердившая кровоток по ЭИКМА во всех случаях.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает: 1) сохранение лобной ветви поверхностной височной артерии (поверхностная височная артерия чуть выше козелка делится на теменную и лобную ветви), что позволяет сохранить коллатеральное кровоснабжение головного мозга через анастомоз с глазной артерией - ветвью супраклиновидного (внутричерепного) сегмента внутренней сонной артерии, находящейся на стороне окклюзии, т.е. проксимальный анастомоз между поверхностной височной артерией и фрагментом вены накладывается конец вены в бок поверхностной височной артерии; 2) исключение реверсии вены, что позволило клапанам вены не препятствовать току крови; 3) исключение выделения проксимальных сегментов (М2, М3) средней мозговой артерии и соответственно исключение нежелательной травматизации коры и ишемического повреждения мозга вследствие пережатия магистральной ветви (М2, М3), так как чем проксимальнее пережимается средняя мозговая артерия, тем требуется меньше времени для наложения анастомоза (принято считать, что для М2-сегмента допустимое время прекращения кровотока не должно превышать 20 мин) - связано с тем, что при выключении крупного сосуда обескровливается больший участок мозговой ткани и имеющиеся обходные коллатерали не в состоянии обеспечить его кровоснабжение; 4) упрощение наложения анастомоза за счет того, что дистальный анастомоз накладывается с ветвью средней мозговой артерии (М4) на поверхности коры мозга, имеющей большую толерантность к пережатию, т.к. снабжает кровью меньшее количество мозгового вещества с лучше развитым коллатеральным кровоснабжением; 5) исключение пересечения мозговой артерии и наложение анастомоза конец вены в бок М4 сегмента средней мозговой артерии и мозг сам "определяет", какие его области нуждаются в большем количестве крови, т.е. кровь течет как в дистальном направлении (к коре мозга), так и в проксимальном - к МЗ, М2 сегментам.

Примеры реализации способа.

Пример 1

Больная П., 42 лет, поступила в нейрохирургическое отделение Научного центра неврологии (НЦН) 10.06.2013 г.с жалобами на интенсивные головные боли сжимающего характера, трудности при подборе слов. Из анамнеза известно, что с февраля 2013 г.отмечались приступы кратковременного онемения левой щеки, 28.02.2013 г.внезапно развилась тошнота, рвота, падение без потери сознания, 01.03.2013 г.при пробуждении отметила неловкость в правой руке, расстройство речи, 02.03.2013 г.была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: "Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой СМА". При госпитализации в НЦН в неврологическом статусе: сглаженность правой носогубной складки, легкий парез в правой кисти, сухожильные рефлексы D≥S, кистевой рефлекс Россолимо с обеих сторон, умеренная акустико-мнестическая и семантическая афазия. Тест MMSE 23 балла. При обследовании на МРТ-головного мозга обнаружена атрофия вещества мозга в виде расширения латеральных щелей и борозд конвекситальной поверхности обоих полушарий, глиозно-кистозные изменения в проекции лентикулярных ядер с обеих сторон (D>S) и в проекции левой лобной доли, при КТ-ангиографии интракраниальных артерий верифицирована окклюзия проксимальных сегментов обеих передних и средних мозговых артерий с формированием коллатеральной "обходной" сосудистой сети (D<S), при перфузионной КТ-головного мозга выявлена асимметрия объемного мозгового кровотока D<S=56,2% и среднего времени прохождения контраста D>S=61,1% в проекции височных долей, при транскраниальном дуплексном сканировании (ДС) зарегистрировано снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по правой СМА до 58 см/с, по левой СМА - локальное повышение ЛСК на уровне M1-сегмента до 230 см/с, диаметр теменной ветви правой поверхностной височной артерии 1,2 мм. Установлен диагноз окклюзирующие поражение артерий головного мозга, обусловленное болезнью мойя-мойя, принято решение об операции наложения ЭИКМА справа, в связи с малым диаметром теменной ветви ПВА решено использовать в качестве аутовенозного шунта фрагмент v.saphena magna с голени.

Операция: из разреза кожи в левой височной области длиной 11,0 см выделен ствол ПВА напротив козелка, его диаметр 2,0 мм, отчетливо пульсирует. Теменная ветвь ПВА диаметром ~1,0 мм, пульсация на ней не определяется. Рассечена височная мышца, скелетированы височная, теменная кости. В височной кости наложено фрезевое отверстие, из него выпилен костный лоскут размером 5,5×5,0 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) рассечена крестообразно, визуализировано несколько ветвей М4-сегмента СМА, "выходящих" на кору из сильвиевой щели. Ангулярную ветвь М4-сегмента СМА, имеющую диаметр 1,8 мм, решено использовать для наложения ЭИКМА. Одномоментно с хирургическим доступом на голове произведен "забор" фрагмента v. saphena magna с левой голени. Подготовлен аутовенозный шунт длиной 10,5 см, диаметром 3,4-4,0 мм. После наложения временных клипс, наружная стенка ПВА рассечена на протяжении 4 мм. Наложен анастомоз "конец-в-бок" между аутовенозным шунтом и ПВА нитью 8-0 обвивным швом. Сняты клипсы с ПВА, пущен кровоток с наложением временной клипсы на аутовенозный шунт сразу дистальнее созданного анастомоза. Мобилизована ветвь М4-сегмента СМА на протяжении 8 мм. После отсечения избытка от аутовенозного шунта наложены 2 временные клипсы на ствол ветви М4-сегмента СМА. Выполнена артериотомия реципиента длиной 3,6 мм. Наложен анастомоз "конец-в-бок" обвивным швом между аутовенозным шунтом и ветвью М4-сегмента СМА нитью 9-0. Сняты клипсы с СМА и аутовенозного шунта - определяется хорошее заполнение кровью как приводящего, так и отводящего сегментов артерии-реципиента, отчетливая пульсация вены-шунта. ТМО ушита обвивным швом нитью полигидроксиацетиловой - ПГА, герметизирована гемостатической губкой "Спонгостан" с фибрин-тромбиновым клеем "Тиссукол". Костный лоскут смоделирован электробором для предотвращения сдавления донорского сосуда, фиксирован 4 узловыми швами. Наложены швы на височную мышцу, кожу.

После операции пациентка отметила улучшение состояния в виде прекращения головных болей. При дуплексном сканировании на 4-е сутки после операции по анастомозу определен кровоток со средней линейной скоростью кровотока (ЛСК) 76,8 см/с. При осмотре через 3 месяца после операции отмечает улучшение самочувствия в виде прекращения головных болей, улучшения памяти, речи, повышения работоспособности, уровня самообслуживания. Тест MMSE 26 баллов. При дуплексном сканировании определяется кровоток по анастомозу с ЛСК 61,9 см/с. При перфузионной КТ-головного мозга отмечен прирост объемного мозгового кровотока на 41,3% и уменьшение среднего времени прохождения контраста на 41,5% в аналогичных (в сравнении с дооперационным исследованием) зонах. При контрольном обследовании через 9 месяцев после операции при дуплексном сканировании определяется кровоток по ЭИКМА со средней ЛСК 47 см/с, при КТ-ангиографии интракраниальных артерий контрастируются ветви М2-сегмента правой СМА, заполняющиеся через ЭИКМА.

Пример 2

Больной С., 59 лет, поступил в нейрохирургическое отделение НЦН

22.09.2011 г.с жалобами на периодическое расстройство речи. Заболел 07.05.2011 г., когда появились речевые нарушения, слабость в правой руке, головокружение. Был госпитализирован в стационар по месту жительства - лечение с улучшением, неврологические расстройства частично регрессировали в течение 2-х месяцев. При МРТ-головного мозга выявлены глиозно-кистозные изменения в левой лобно-теменной области, при дуплексном сканировании ветвей дуги аорты заподозрена окклюзия левой ВСА, при МР-ангиографии сигнал от кровотока по левой ВСА не определяется, при МРТ-головного мозга в динамике отмечено увеличение размеров ишемических изменений в левом полушарии, при перфузионной КТ-головного мозга выявлена асимметрия объемного мозгового кровотока D>S=42,9% и среднего времени прохождения контраста D<S=46,8% в проекции височных долей. При госпитализации в Научный Центр Неврологии в неврологическом статусе отмечаются незначительные проявления сенсомоторной афазии, снижение памяти и внимания. При дуплексном сканировании диаметр теменной ветви левой ПВА 1,4 мм, при КТ-ангиографии выявлен протяженный стеноз (>90%) цервикального сегмента левой ВСА с регистрируемым остаточным нитевидным кровотоком, ослабленный кровоток по М2-МЗ сегментам левой СМА, ослабленный кровоток по теменной ветви левой ПВА. Установлен диагноз окклюзирующее поражение артерий головного мозга, обусловленное атеросклеротическим протяженным субтотальным (>90%) стенозом цервикального сегмента левой ВСА, принято решение об операции - наложении экстра-интракраниального микроартериального анастомоза слева, в связи с непригодностью теменной ветви левой ПВА в качестве артерии-донора решено использовать в качестве шунта фрагмент v.saphena magna с голени.

Операция: из разреза кожи в правой височной области длиной 11,0 см выделен ствол ПВА напротив козелка на протяжении 15 мм, его диаметр 2,5 мм. Височная мышца рассечена, скелетированы височная, теменная кости. Наложено фрезевое отверстие в височной кости, из него выпилен костный лоскут размером 5,0×4,5 см. ТМО рассечена крестообразно, визуализировано несколько ветвей М4-сегмента СМА, "выходящих" на кору из сильвиевой щели. Наиболее крупную артерию - ветвь центральной борозды диаметром 1,3 мм, решено использовать для наложения ЭИКМА. Одномоментно с хирургическим доступом на голове произведен "забор" фрагмента v. saphena magna с левой голени. Подготовлен аутовенозный шунт длиной 10,5 см, диаметром 3,4-4,0 мм. После наложения временных клипс наружная стенка ПВА рассечена на протяжении 4 мм. Наложен анастомоз "конец-в-бок" между аутовенозным шунтом и ПВА нитью 8-0 обвивным швом. Сняты клипсы с ПВА, пущен кровоток с наложением временной клипсы на аутовенозный шунт сразу дистальнее созданного анастомоза. Мобилизована ветвь М4-сегмента СМА на протяжении 12 мм. После отсечения избытка от аутовенозного шунта наложены 2 временные клипсы на ствол ветви М4-сегмента СМА. Выполнена артериотомия реципиента длиной 2,5 мм. Наложен анастомоз "конец-в-бок" обвивным швом между аутовенозным шунтом и ветвью М4-сегмента СМА нитью 9-0. Сняты клипсы с СМА и аутовенозного шунта - определяется хорошее заполнение кровью как приводящего, так и отводящего сегментов артерии-реципиента, отчетливая пульсация вены-шунта. ТМО ушита обвивным швом нитью ПГА, герметизирована материалом "Тахокомб". Костный лоскут смоделирован электробором для предотвращения сдавления донорского сосуда, фиксирован 4 узловыми швами. Наложены швы на височную мышцу, кожу.

Послеоперационное течение гладкое, при дуплексном сканировании, выполненном на 5-е сутки после операции, по анастомозу определен кровоток со средней ЛСК 25 см/с. При осмотре через 4 месяца после операции отмечает улучшение речи, осмысления прочитанной информации (через 2 месяца после операции вернулся к работе технологом), при дуплексном сканировании определяется кровоток по ЭИКМА со средней ЛСК 78 см/с, при перфузионной КТ-головного мозга существенной динамики в изменении показателей объемного мозгового кровотока и среднего времени прохождения контраста в аналогичных (в сравнении с дооперационным исследованием) зонах не отмечено. При контрольном опросе через 27 месяцев после операции самочувствие пациента хорошее, отмечает полное восстановление речи, продолжает работать по прежней специальности, при дуплексном сканировании - кровоток по анастомозу сохранен, ЛСК 54 см/с.

Таким образом, использование предлагаемого способа обеспечивает универсальность операции ЭИКМА, позволяя ее выполнять даже больным с непригодной и имеющей малый диаметр теменной ветвью ПВА, сохранение лобной ветви ПВА, участвующей в коллатеральном кровоснабжении головного мозга через анастомоз с глазной артерией - ветвью супраклиноидного сегмента ипсилатеральной ВСА, исключение необходимости препарирования сильвиевой щели и выделения проксимальных ветвей СМА (М2, МЗ сегменты), способного вызвать нежелательную травматизацию коры и ишемические осложнения на фоне пережатия магистральных ветвей СМА и, соответственно обеспечивает улучшение результатов шунтирующих вмешательств при окклюзирующих поражениях артерий головного мозга.

Способ аутовенозного шунтирования при окклюзирующих поражениях артерий головного мозга, включающий наложение аутовенозного шунта между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, отличающийся тем, что ствол поверхностной височной артерии выделяют напротив козелка; костный лоскут выпиливают, рассекают твердую мозговую оболочку и выделяют ветвь М4-сегмента средней мозговой артерии максимального диаметра; одновременно проводят забор фрагмента большой подкожной вены с голени и формируют аутовенозный шунт; на ствол поверхностной височной артерии накладывают временные клипсы, рассекают наружную стенку, вшивают в нее аутовенозный шунт обвивным швом по типу «конец-в бок»; затем временные клипсы накладывают на ствол аутовенозного шунта и снимают их с поверхностной височной артерии, при этом мобилизуют выделенную ветвь М4-сегмента средней мозговой артерии на протяжении 8-12 мм, накладывают на нее временные клипсы, рассекают вдоль стенку и вшивают аутовенозный шунт непрерывным обвивным швом по типу "конец-в-бок; после этого временные клипсы снимают, определяют пульсацию аутовенозного шунта, заполнение кровью приводящего и отводящего сегментов М4 сегмента средней мозговой артерии.