Способ определения степени тяжести детского церебрального паралича у детей раннего возраста

Способ определения степени тяжести детского церебрального паралича у детей раннего возраста

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к детской неврологии.

Проблема изучения перинатальной патологии нервной системы у детей раннего возраста остается актуальной, что обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных. Среди детей, впервые признанных инвалидами, 57% составляют больные детским церебральным параличом (ДЦП) [Барашнев Ю.И. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях // Акуш. и гинек. 2009. №5. С. 39-42; Amato M., Donati F. Update on perinatal hypoxic insult: mechanism, diagnosis and interventions // Paediatr. Neurol. 2010. Vol. 4, N 5. P. 203-209].

В нейроонтогенезе определяющая роль в качестве матрицы формообразования мозговых структур и развития функциональных систем мозга отводится перивентрикулярной области (ПВО) [Власюк В.В. Перивентрикулярная лейкомаляция у детей - СПб.: «Геликон Плюс», 2009. - 172 с.; Семенов А.С., Скальный А.В. Иммунопатологические и патобиохимические аспекты патогенеза перинатального поражения мозга. - СПб.: Наука. - 2009. - 368 с.].

С 28 недель внутриутробного развития нейробласты перивентрикулярного вещества начинают активную миграцию и формируют кору головного мозга [Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. - М.: 3акон и порядок, серия «Великая Россия. Наследие». - 2007. - 616 с.]. Любые неблагоприятные воздействия на плод в этот период нарушают нейроонтогенез и приводят к грубому повреждению мозга.

Наиболее серьезным, часто встречаемым, но недостаточно изученным повреждением мозга у детей является перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ). Высокий интерес к проблеме ПВЛ и ее исходов обусловлен ростом ее частоты, высоким риском неонатальной летальности, активными биохимическими нарушениями и серьезным прогнозом: формирование двигательных синдромов детского церебрального паралича (ДЦП), эпилепсии, офтальмологических поведенческих, коммуникативных расстройств [Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., Кешишян Е.С., Малиновская О.Н. Роль перивентрикулярной лейкомаляции в развитии детского церебрального паралича // Рос. вест. перинат. и педиатр. - 2001. - №5. - С. 26-32]. ПВЛ представляет собой локальный или распространенный асептический некроз перивентрикулярного белого вещества головного мозга, преимущественно наружно-верхних отделов боковых желудочков, а также вокруг затылочных и височных рогов боковых желудочков мозга, в основном симметрично и билатерально. Наиболее часто процесс распространяется на медиальный кортикоспинальный тракт, иннервирующий нижние конечности (он расположен ближе к стенке боковых желудочков), а также на радиально идущие зрительные волокна в области треугольника боковых желудочков и на фронтальное белое вещество рядом с отверстием Монро [Сальков В.Н., Худоерков P.M., Левченкова В.Д. Особенности клинико-морфологических изменений зрительной системы у детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения нервной системы / Российский педиатрический журнал. - 2011. - №5. - С.19-23.; Folkerth R.D. Germinal matrix haemorrhage: destroying the brain's building blocks // Brain. - 2011. - 5. - P.44-61].

При повреждениях перивентрикулярной области патологический процесс не ограничивается первичным очагом поражения, а существует определенная динамика формирования вторичных изменений с вовлечением ранее неповрежденных нейронов. Все значимые повреждения перивентрикулярной зоны происходят в течение первого полугодия жизни, и исход перинатального повреждения, характер и объем потерь при ПВЛ становятся очевидными к годовалому возрасту. Лишь в 8-12 месяцев корригированного возраста клинические проявления двигательных расстройств диагностируются в спастические формы ДЦП [Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. - М.: 3акон и порядок, серия «Великая Россия. Наследие». - 2007. - 616 с.].

Исследования ПВЛ показали, что очаги ПВЛ могут возникать в разные сроки, в том числе и после рождения, возникают не одномоментно, протекают с включением аутоиммунных механизмов с продукцией цитокинов и других иммунологических медиаторов, поддерживающих патологические процессы [Власюк В.В. Перивентрикулярная лейкомаляция у детей - СПб.: «Геликон Плюс», 2009. - 172 с.; Громада Н.Е. Иммунологические и структурно-метаболические нарушения у доношенных детей с гипоксическим перинатальным поражением центральной нервной системы, прогнозирование исходов и оптимизация лечения: автореф. дис… док. мед. наук/ Н.Е. Громада - 2009. - 56 с.]. Данные последних лет свидетельствуют о влиянии перенесенной гипоксии в перинатальном периоде на формирование иммунной недостаточности, показано, что в развитии ПВЛ присутствует данное патогенетическое звено [Семенов А.С., Скальный А.В. Иммунопатологические и патобиохимические аспекты патогенеза перинатального поражения мозга - СПб.: Наука. - 2009. - 368 с.].

Известен способ комплексной оценки нестабильности генома, основанного на взаимосвязи уровня эритроцитов с микроядрами, интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности ферментов антиоксидантной защиты у детей с ранней резидуальной стадией ДЦП, что позволяет определять интенсивность процесса мутагенеза за счет усиленной генерации эндомутагенов (продуктов свободнорадикального окисления) и ослабления антимутагенной системы защиты генома (изменения активности ферментов антиоксидантной защиты) [Гайнетдинова Д.Д., Айзатулина Д.В., Юсупова Э.Ф. «Способ определения нестабильности генома у детей больных детским церебральным параличом с перивентрикулярной лейкомаляцией (патент №2413226)» // Бюллетень Изобретения полезные модели. - 2011. - №6].

Недостатком описанного способа является достаточная сложность выполнения и недоступность для широкого круга лечебных учреждений.

Известен способ оценки структурно-метаболических нарушений ЦНС тяжелой степени у новорожденных по комплексу используемых методов: кариометрии, определения активности нейроспецифической енолазы (НСЕ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) (Ковтун О.П. и соавт. Структурно-метаболические нарушения и их диагностическое значение у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы тяжелой степени // IX Российский конгресс. Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы конгресса, Москва // 19-21 октября 2010, с. 190.).

К недостаткам этого способа следует отнести использование значительного количества показателей, которые требуют больших затрат, а также выполнение их не только в сыворотке крови новорожденных, но и в ликворе, что предоставляет большую опасность травматизации ребенка.

Известен способ оценки неврологических нарушений у новорожденных с церебральной гипоксией-ишемией различной степени тяжести по уровню нейротрофического фактора (BDNF) в сыворотке крови новорожденного (Созаева Д.И., Бережанская С.Б. Уровень нейротрофического обеспечения у новорожденных с церебральной ишемией // IX Российский конгресс. Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы конгресса, Москва // 19-21 октября 2010, с. 209).

К недостаткам метода, прежде всего, следует отнести отсутствие специфичности изменений содержания BDNF при гипоксически-ишемическом поражении мозга. Снижение уровня данного полипептида имеет место при всех нейродегенеративных поражениях мозга (М.М. Одинак, Н.В. Цыган. Факторы роста нервной ткани в центральной нервной системе. “Наука”, СПб., 2005, с. 157.). В то же время динамика BDNF не позволяет диагностировать наличие гипоксического фактора, обусловливающего прогрессирование потери церебральной активности.

Известен способ определения нестабильности генома у детей с ДЦП, включающий выявление клинических признаков заболевания, определение в периферической крови ребенка уровня эритроцитов с микроядрами и уровень перестроек хромосом в лимфоцитах, и при значении сумм эритроцитов с микроядрами более 0,14% и лимфоцитов с аберрациями хромосом более 3,33% у девочек и 3,38% у мальчиков устанавливают нестабильность генома у ребенка (пат. RU №2295130, МПК G01N 33/48, опубл. 10.03.07 г. ).

Недостатком этого способа, наиболее близкого к предлагаемому, является сложность и длительность исследования, кроме того определяется только уровень эритроцитов с микроядрами и уровень перестроек хромосом в лимфоцитах в периферической крови без учета факторов, приводящих к мутагенезу, и процессов его поддерживающих.

Задачей изобретения является более углубленное изучение процессов, происходящих в организме ребенка, и приводящих к нейродеструктивным изменениям в головном мозге, расширяющих знания о патогенезе спастических форм ДЦП в исходе ПВЛ, упрощение способа определения и возможность оценки степени тяжести заболевания и незамедлительного его лечения.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения степени тяжести детского церебрального паралича у детей раннего возраста, включающем выявление клинических признаков заболевания, определение в периферической крови ребенка уровня эритроцитов с микроядрами, дополнительно с помощью иммуноферментного анализа определяют количественное содержание фактора некроза опухоли (TNF-α) в сыворотке периферической крови у детей, больных детским церебральным параличом, сопоставляют с клиническими признаками, и при значении эритроцитов с микроядрами 0,55±0,14% и повышении уровня TNF-α сыворотки до 6,14±3,025 пг/мл устанавливают среднюю степень тяжести заболевания, а при значениях эритроцитов с микроядрами 1,27±0,47% и выше, и уровне TNF-α сыворотки 9,58±0,39 пг/мл и выше - тяжелую степень заболевания.

Отличительными признаками предложенного способа является то, что количественную градацию имеющихся нарушений проводят по шкале Ривермид, с помощью иммуноферментного анализа в сыворотке периферической крови у детей, больных ДЦП, определяют количественное содержание фактора некроза опухоли (TNF-α) и при значении эритроцитов с микроядрами 0,55±0,14% и повышении уровня TNF-α сыворотки до 6,14±3,025 пг/мл устанавливают среднюю степень тяжести заболевания, а при значениях эритроцитов с микроядрами 1,27±0,47% и выше и уровне TNF-α сыворотки 9,58±0,39 пг/мл и выше - тяжелую степень заболевания.

Благодаря наличию этих признаков, стало возможным определение, быстро и с высокой точностью, степени тяжести поражения центральной нервной системы и своевременное назначение патогенетической терапии. Обнаружено, что между выраженностью неврологических проявлений (в баллах) и уровнем TNF-α в сыворотке существует прямая связь. Коэффициент корреляции - 0,55.

Способ иллюстрируется чертежами.

На фиг.1 - представлены уровни сывороточного TNF-α у обследованных детей в зависимости от наличия патологии перивентрикулярной области.

На фиг.2 - изображено распределение детей со спастической диплегией в зависимости от степени тяжести клинической картины, оцененной шкалой Ривермид.

На фиг.3 - показано распределение детей с гемипаретической формаой ДЦП в зависимости от степени тяжести заболевания, оцененной шкалой Ривермид.

На фиг.4 - кривая зависимости сывороточного уровня TNF-α в зависимости от степени тяжести по шкале Ривермид.

На фиг.5 - кривая зависимости уровня эритроцитов с микроядрами и сывороточного уровня TNF-α в группах детей с ДЦП.

Способ осуществляли следующим образом.

Пример 1

Больной В. Возраст 3 года 10 месяцев. Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия, средней степени тяжести. Родился от II беременности, протекавшей на фоне явлений раннего токсикоза, угрозы прерывания на ранних сроках. Роды II на сроке 35-36 недель. Оценка по шкале Апгар - 4/6 баллов. Вес при рождении 2300 г, длина тела - 48 см. Психомоторное развитие: голову держит с 4-х мес, сидит самостоятельно - с 8-ми мес, ходит - с 1 г. 7 мес. Особенности неврологического статуса на момент осмотра: глазодвижения в полном объеме, лицо симметричное, мышечный тонус повышен в аддукторах бедер с двух сторон, сухожильные рефлексы спастичные, грубее слева, сила мышц снижена до 4,0 баллов, походка - спастикопаретическая.

Оценка двигательного дефицита по шкалам:

- Модифицированная шкала спастичности Ashworth - 2 балла.

- Оценка Клуба Моторики - 27 баллов.

- Оценка моторики Ривермид - 20 баллов.

Степень неврологического дефицита, оцененная по шкалам, соответствует средней тяжести. Заключение магнитно-резонансной томографии - перивентрикулярно определяются небольшие зоны повышения гидрофильности вещества головного мозга.

Пример 2 - пример определения тяжелой степени тяжести ДЦП.

Больной М. Возраст 3 года. Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия, тяжелой степени тяжести. Родился от III беременности, II родов на сроке 34-35 недель. Оценка по шкале Апгар - 2/6 баллов. Вес при рождении 2100 г, длина тела - 44 см. Психомоторное развитие: голову держит с 8-ми мес, сидит самостоятельно - с 2,5 лет, не ходит. Особенности неврологического статуса на момент осмотра: сходящееся косоглазие с двух сторон, лицо симметричное, мышечный тонус по пирамидному типу, грубее в ногах, сухожильные рефлексы высокие, сила мышц снижена до 2,0 баллов.

Оценка двигательного дефицита по шкалам:

- Модифицированная шкала спастичности Ashworth - 3 балла.

- Оценка Клуба Моторики - 17 баллов.

- Оценка моторики Ривермид - 10 баллов.

Степень неврологического дефицита, оцененная по шкалам спастичности и моторики Ривермид, соответствует тяжелой степени тяжести, по шкале Клуба Моторики - средней степени.

Заключение магнитно-резонансной томографии - участки перивентрикулярной лейкомаляции с двух сторон.

Аналогично изучались показатели 65 детей в возрасте от 1 года до 4-х лет: 25 детей со спастической диплегией, сформировавшейся в исходе ПВЛ, 20 детей с гемипарезом, сформировавшимся в исходе неонатального инсульта, а также данные 20 здоровых детей группы контроля аналогичного возраста - таблица 1 и 2.

Обязательным условием включения ребенка в исследование являлось получение письменного информированного согласия родителей пациентов. В исследовании участвовали дети, у которых отсутствовали клинические и лабораторные признаки внутриутробного инфицирования в неонатальном периоде и инфекционного процесса за 30 дней до и на момент обследования. Диагноз устанавливался на основании изучения клинической картины заболевания, данных анамнеза, сведений из медицинской документации (история развития ребенка (форма №112/у) и медицинской карты амбулаторного больного (форма №025/у)).

Для оценки клинических признаков ДЦП использованы специальные балльные шкалы оценки тяжести неврологического дефицита: модифицированная шкала спастичности Ashworth (Ashworth, 1964); Оценка Клуба Моторики (по А. Ashbum, 1982; D. Wade, 2000); Оценка моторики Ривермид (по F. Collen и соавт., 1990; D. Wade, 2000), адаптированные к детскому возрасту. Модифицированная шкала спастичности Ashworth оценивает степень повышения мышечного тонуса и возможность выполнения пассивных движений по 5 степеням: нулевая степень - нет повышения тонуса (тонус не изменен), 4 степень - ригидное положение конечности (таблица 3).

Таблица 3
Определение клинических признаков по модифицированной шкале спастичности Ashworth (Ashworth, 1964)
Степень	Изменения
0	Нет повышения мышечного тонуса
1	Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности
1+	Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется при захватывании предметов и сопровождается минимальным сопротивлением (менее половины объема движения)
2	Более отчетливое повышение мышечного тонуса в большей части объема движения, но пассивные движения не затруднены.
3	Значительное повышение мышечного тонуса - значительное затруднение пассивных движений
4	Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности

Оценка Клуба Моторики предусматривает подсчет баллов при выполнении заданных движений верхней и нижней конечностью из различных исходных положений. Каждый показатель оценивается от 0 до 2 баллов (0 - нет движений, 1 - ограниченная амплитуда движений, 2 - полная амплитуда движений (в сравнении с противоположной стороной), координация может быть нарушена). По сумме баллов устанавливается выраженность клинических проявлений заболевания: чем меньше число баллов, тем тяжелее клиническая картина (таблица 4).

Таблица 4
Определение клинических признаков по шкале Клуба Моторики (ПО A.ASHBURN, 1982; A.J.TUFTON, C.M. FRASER, 1986; D.WADE, 2000)
Движения - верхняя конечность (название движения и его описание)	Положение/балл
Пожимание плечами	А_____
Поднимание плечевого пояса	Б_____
	В_____
Выбрасывание руки вперед	А_____
Разгибание руки вперед из согнутого положения	Б_____
	В_____
	Г_____
Поднимание руки	А_____
Поднимание (разгибание) руки кверху из согнутого положения	Б_____
	В_____
	Г_____
Супинация предплечья	В_____
Супинация предплечья из положения пронации (рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и находится кпереди от туловища)
Разгибание в кистевом суставе, предплечье поддерживается	В_____
Разгибание кисти из среднефизиологического положения
Разгибание в кистевом суставе, когда рука разогнута в локтевом суставе и поднята	В_____
Разгибание кисти из среднефизиологического положения. Выпрямленная рука поднята и находится кпереди от туловища
Щипковый захват, предплечье поддерживается	В_____
Захватить шарик диаметром 1 см между большим и указательным пальцами (2 балла за выполненное задание, 0 баллов за невыполненное задание)
Щипковый захват, когда рука разогнута в локтевом суставе и поднята перед туловищем	В_____
Захватить шарик диаметром 1 см между большим и указательным пальцами (2 балла за выполненное задание, 0 баллов за невыполненное задание)
Движения - нижняя конечность (название движения и его описание)	Положение/балл
Сгибание в тазобедренном и коленном суставах	А_____
Согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах из выпрямленного положения ноги (комбинированное движение)	Б_____
Г_____
Сгибание в коленном суставе	А_____
Изолированное сгибание в коленном суставе, бедро иммобилиизировано	Б_____
Г_____
Дорсофлексия в голеностопном суставе, нога выпрямлена	Б_____
Дорсофлексия из среднефизиологического положения сустава	Г_____
Дорсофлексия в голеностопном суставе, нога согнута в тазобедренном и в коленном суставах	В_____
Дорсофлексия из среднефизиологического положения сустава
Положение: А - лежа на здоровой стороне, Б - лежа, В - сидя, Г - стоя

Шкала моторики Ривермид, адаптированная для детского возраста, содержит разделы «общие функции» (13 заданий), «нога и туловище» (10 заданий), «рука» (15 заданий). В каждом разделе задания расположены в порядке возрастания сложности их выполнения. Балл «1» присваивается за каждое задание, если больной выполнил его, балл «0» - если не смог выполнить. По сумме баллов оценивается выраженность клинических проявлений заболевания: чем меньше число баллов, тем более тяжелее клиническая картина (таблица 5).

Таблица 5
Определение клинических признаков по шкале моторики Ривермид - Rivermead Motor Assessment (по N. Lincom, D. Leadbitter, 1979; F. Collen и соавт., 1990; D. Wade, 2000)
Общие функции
№	Задания	Балл
1	Сидение без поддержки (на краю кровати, стопы не опираются о пол)
2	Переход из положения лежа в положение сидя на краю кровати (используя любые способы перемещения)
3	Переход из положения сидя в положение стоя (можно помогать себе руками -отталкиваться, подтягиваться; необходимо встать за 15 секунд и стоять в течение 15 секунд, пользуясь, если это необходимо, вспомогательными средствами)
4	Перемещение из инвалидной каталки на обычный стул через здоровую сторону (можно помогать себе руками)
5	Перемещение из инвалидной каталки на обычный стул через пораженную сторону (можно помогать себе руками)
6	Ходьба на расстояние 10 метров за пределами палаты с использованием вспомогательных средств (допускается использование любых вспомогательных средств, но не помощь другого лица) - с полотенцем
7	Самостоятельный подъем по лестнице (необходимо пройти полный пролет лестницы, можно пользоваться перилами и любыми вспомогательными средствами)
8	Ходьба на расстояние 10 метров за пределами палаты без использования вспомогательных средств (не допускается использование трости, костылей и т.д. без помощи другого лица)
9	Пройти 10 метров, поднять с пола мячик, повернуться и вернуться обратно (при ходьбе можно использовать вспомогательные средства, если это необходимо, но не помощь другого лица; наклониться можно любым способом, брать мячик можно любой рукой).
10	Ходьба за пределами квартиры на расстояние 40 метров (допускается использование любых вспомогательных средств, но не помощь другого лица)
11	Подъем и спуск по четырем ступеням лестницы (можно пользоваться любыми вспомогательными средствами, если обычно больной использует их, но не держаться за перила)
12	Бег на расстояние 10 метров (по прямой)
13	Прыжки на одной (пораженной) ноге на месте, 5 раз (не останавливаться для удержания равновесия, не пользоваться помощью рук)
	Суммарный балл по разделу
	Нога и туловище
№	Задания	Балл
1	Переворот из положения лежа на спине в положение лежа на больной стороне.
2	Переворот из положения лежа на спине в положение лежа на здоровой стороне

3	Переход из положения сидя в положение стоя (ступни ног находятся на полу, распределять вес тела равномерно на обе ноги, не пользоваться помощью рук)
4	Из исходного положения лежа на спине с полусогнутыми в коленях ногами поднять пораженную ногу и переместить ее или на находящуюся рядом с кроватью опору (стул, ящик) или на пол таким образом, чтобы бедро находилось в нейтральном положении, а угол сгибания в коленном суставе был равен 90°, ступня касалась опоры или пола. Вернуть ногу в исходное положение (следить, чтобы в процессе движения нога оставалась согнутой в коленном суставе и не происходила наружная ротация в тазобедренном суставе)
5	Из исходного положения стоя с опорой на обе ступни поднять здоровую ногу, поставить ее на ступеньку (невысокую подставку, ящик) и затем вернуть в исходное положение (опираясь при выполнении этого действия на пораженную ногу). Следить, чтобы в больной ноге не происходило переразгибание в коленном суставе, чтобы не было перекоса таза
6	В положении стоя постукать пять раз носком здоровой ноги о пол (потопать ножкой). Вес тела при этом падает на больную ногу. Следить, чтобы в больной ноге не происходило переразгибание в коленном суставе, чтобы не было перекоса таза. Этот тест по сути подобен заданию N6, но более сложен
7	Больной лежит на спине, пораженная нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Выполнить тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе (кинезотерапевт может помогать удерживать ногу в положении сгибания в коленном суставе). Задание считается выполненным, если объем движения в голеностопном суставе пораженной ноги составляет не менее половины объема того же движения на здоровой стороне
8	Больной лежит на спине, пораженная нога выпрямлена в коленном суставе. Выполнить тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе (кинезотерапевт может помогать удерживать ногу в положении сгибания в коленном суставе). Задание считается выполненным, если объем движения в голеностопном суставе пораженной ноги составляет не менее половины объема того же движения на здоровой стороне
9	Исходное положение - стоя, бедро пораженной ноги находится в нейтральном положении. Согнуть больную ногу в коленном суставе под углом 45°, не сгибая ее в тазобедренном (поднять ногу), (кинезотерапевт не должен помогать фиксировать бедро). Этот тест больному с гемипарезом выполнить обычно очень трудно, данное задание предназначено выявлять минимальные двигательные дисфункции
	Суммарный балл по разделу
	Рука
№	Задания	Балл
1	Исходное положение - лежа на спине. Кинезотерапевт поднимает выпрямленную руку больного вертикально вверх и удерживает ее в этом положении. Больной должен - приподнять плечевой пояс, оторвав лопатку от кровати ("потянуться" вслед за рукой)
2	Исходное положение - лежа на спине: Кинезотерапевт поднимает выпрямленную руку больного вертикально вверх. Больной должен самостоятельно удержать поднятую вертикально вверх выпрямленную руку по крайней мере в течение 2 секунд (рука несколько ротирована кнаружи, отклонение от позиции полного разгибания в локтевом суставе допускается в пределах 30°, не допускать пронации руки)
3	Исходное положение - лежа на спине, рука выпрямлена в локтевом суставе (отклонение от позиции полного разгибания допускается в пределах 20°) и

	поднята вертикально вверх. Сгибание и разгибание в локтевом суставе (во время движения не допускать ротации предплечья)
4	Исходное положение - сидя, локоть руки отведена в сторону и находится "на весу" (не поддерживается), пронация и супинация предплечья (задание считается выполненным, если больной выполняет три четверти нормального объема движения)
5	Исходное положение - сидя за столом, перед больным на расстоянии вытянутых рук на столе находится большой мяч. Обхватив мяч ладонями вытянутых рук, приподнять мяч над столом и опустить обратно на стол (пальцы разогнуты, ладони плотно соприкасаются с поверхностью мяча, кистевые суставы в нейтральном положении или положении разгибания, в локтевых суставах руки разогнуты)
6	Исходное положение - сидя за столом, перед больным на расстоянии вытянутых рук на столе находится теннисный мячик. Протянуть руку вперед, взять мячик, опустить его на середину бедра пораженной ноги, вновь вернуть на стол, и так повторить пять раз (кистевые суставы в нейтральном положении или положении разгибания, в локтевых суставах руки разогнуты)
7	То же задание, что и N6, но вместо мячика больной перемещает карандаш, который должен держать первым и вторым пальцами, применяя щипковый захват
8	Исходное положение - сидя за столом. Взять со стола лист бумаги и снова опустить на стол, повторить пять раз. Больной должен взять бумагу всеми пятью пальцами ("горстью"), стараясь не сминать и не подтягивая ее к краю стола. Положение рук - такое же, как в задании 6
9	Стоя на месте и поддерживая вертикальное положение тела, 5 раз подряд постукать о пол большим мячом или по мячу бить ладонью
10	Сомкнуть первый палец кисти последовательно со всеми остальными пальцами, не менее 4-5 раз за 10 секунд (движения выполнять в постоянной последовательности, большой палец не должен скользить от одного пальца к другим)
11	Супинация-пронация пораженной руки за 10 секунд. Рука отведена от туловища, последовательно касаться ладонью и тылом кисти ладони здоровой руки, каждое касание засчитывается за один раз. Оценивает скорость движений
12	Активность участия пораженной руки в движениях в отсутствии зрительного контроля (авторучка)
13	Игра в "ладушки", семь раз за 15 секунд. На стене на уровне плеч рисуются две отметки. Цикл движений: (хлопнуть в ладоши - обеими ладонями коснуться отметок на стене - хлопнуть в ладоши - одной ладонью коснуться противоположной отметки); этот цикл движений засчитывается за один раз. Движения должны выполняться в заданной последовательности, ладони должны касаться стены (в зависимости от возраста). Оценивает координацию, скорость, память, двигательную функцию рук
	Суммарный балл по разделу

В таблице 6 представлено распределение степеней тяжести клинических признаков в зависимости от суммы баллов каждой шкалы.

Таблица 6
Сводная таблица степени тяжести двигательных нарушений в баллах по оценочным шкалам Ashworth, Клуба Моторики и Ривермид
Степень тяжести	Ashworth (баллы)	Клуб Моторики (баллы)	Ривермид (баллы)
легкая	0-1	41-50	27-35
средняя	2	16-40	13-26
тяжелая	3-4	0-15	0-12

Патология перивентрикулярной области устанавливалась на основании НСГ - исследования в возрасте до одного года (по имеющимся протоколам в амбулаторной карте) и после установления диагноза ДЦП (в возрасте старше 1 года) по результатам КТ или МРТ исследований. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на томографе MRI 50A фирмы «Toshiba» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл. Применялись импульсные последовательности SE, IR и VE для получения Т1- и Т2-взвешенных изображений. Применялись сагиттальный, аксиальный и коронарный срезы с толщиной выделяемого слоя 6 мм. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) выполнялась на аппарате Xpeed фирмы «Toshiba» с применением аксиальных срезов толщиной для детей 1-2 лет на базальных уровнях 2 мм, срезы средних и верхних отделов - 5 мм; для детей старше 2 лет - срезы базального и среднего уровней толщиной 5 мм, верхних отделов - 10 мм. Нейросонография (НСГ) выполнялась на аппарате фирмы «Toshiba» (Xario). Сканирование осуществляли в стандартных плоскостях: коронарной, сагиттальной, парасагиттальной и аксиальной. Анализ эхограммы включал в себя оценку состояния паренхимы головного мозга, желудочковой системы, цистерн и субарахноидального пространства, рисунка извилин и борозд, пульсации мозговых сосудов и наличие очаговых патологических образований (ПВЛ на разных стадиях развития, кровоизлияния в желудочки или паренхиму мозга, кисты различной локализации). Перивентрикулярная лейкомаляция, обнаруженная у обследованных нами детей, сопровождалась зоной повышенной эхогенности, окружающей оба желудочка вокруг тел и затылочных рогов, а также кистозной дегенерацией мозга в области повышенной эхогенности с образованием множественных перивентрикулярных псевдокист размерами от 2 до 5 мм в диаметре. У всех детей с перивентрикулярной лейкрмаляцией в дальнейшем формировалась умеренная симметричная вентрикуломегалия и расширение субарахноидального пространства.

Для выявления цитогенетических аномалий в соматических клетках применялся микроядерный тест (учет эритроцитов с микроядрами) (Schmid W., 1975). В этих целях использовались мазки периферической крови для стандартного общего анализа крови, взятые у больных при поступлении в стационар (т.е. до лечения), а у здоровых лиц - во время диспансерного обследования в детской поликлинике. Таким образом, подготовка препаратов для исследования микроядер эритроцитов всегда совмещалась с плановыми лабораторными анализами, и дети не подвергались дополнительным исследовательским манипуляциям. Капля крови наносилась на чистое сухое предметное стекло, покровным стеклом готовили мазок, затем препараты высушивались на воздухе в течение нескольких часов. Свежие высушенные мазки фиксировались 90-70% этиловым спиртом 3 мин. Сухие препараты окрашивались в растворе азур-эозинового красителя Романовского-Гимза 1:5 на дисцилированной воде РН 6,8 20 минут и хорошо промывались. Для исследования на микроядерный тест были просмотрены по 1-2 препарата каждого больного. Поскольку частота встречаемости в периферической крови эритроцитов крови с микроядрами у человека низка, то в каждом случае анализировали 20000 клеток. Число эритроцитов с микроядрами пересчитывали в процентах. Для отличия микроядер от частиц краски обязательно оценивалось отсутствие преломления света. Образцы крови у больных и в контрольной группе забирались в один и тот же период времени. Каких-либо факторов, способных индуцировать цитогенетические нарушения у лиц контрольной группы (иммунные, нейроэндокринные конфликты в организме, а также последствия воздействия на организм факторов инфекционной природы), на момент и в течение месяца до забора крови не выявлено. Всего проведен подсчет эритроцитов с микроядрами у 65 детей (45 в основной, 20 в контрольной группе).

Для определения TNF-α у пациента производят забор крови из локтевой вены. Сыворотку крови получают путем центрифугирования при 3500 об/мин в течение 10 минут. В исследуемых жидкостях количественное определение TNF-α осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «α-ФНО-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) согласно прилагаемой инструкции. В использованном нами наборе реактивов основным агентом являются моноклональные антитела к TNF-α, иммобилизированные на поверхности лунок планшета и взаимодействующие с TNF-α исследуемой биологической жидкости (сыворотка крови, слюна). Результаты анализа регистрируют с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность в двухволновом режиме: основной фильтр - 450 нм, референс-фильтр - в диапазоне 620-650 нм. Допустима регистрация результатов только с фильтром 450 нм. Время между остановкой реакции и измерением оптической плотности не должно превышать 10 мин. После измерения оптической плотности строится калибровочный график, по которому рассчитывается концентрация TNF-α в пг/мл.

Полученные данные обработаны с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Количественные признаки представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Различия показателей между двумя независимыми выборками определяли с помощью соответствующего t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Связь количественных признаков оценивалась с помощью корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции (R) по Пирсону.

По результатам исследования при нейровизуализации у 56% (14 чел.) детей со спастической диплегией обнаружены признаки перенесенной ПВЛ. У 60% (12 чел.) больных с гемипарезом контрлатерально определялись перивентрикулярно расположенные кисты различных размеров. У 44% обследованных со спастической диплегией (11 чел.) и у 30% детей с гемипарезом (6 чел.) нейровизуализация не выявила каких-либо находок в головном мозге, и в ПВО в том числе.

Проведен анализ уровня TNF-α сыворотки периферической крови, результаты которого сведены в таблицу 7.

Таблица 7
Содержание TNF-α у обследованных детей
Обследованные	TNF-α сыворотки (пг/мл)
ДЦП (n=45)	8,17±6,99*
контроль (n=20)	0,74±0,87*
Примечание: * р<0,05

Как видно из табл.7, у детей с ДЦП уровень TNF-α в сыворотке крови достоверно превышает уровень исследуемого цитокина у здоровых детей.

Изучено содержание сывороточного TNF-α в зависимости от форм ДЦП. Данные приведены в табл.8.

Таблица 8
Показатели TNF-α сыворотки и слюны у больных ДЦП
Форма ДЦП	TNF-α