Алгоритм лечения глаукомы при различных состояниях хрусталика по комаровой м.г.

Алгоритм лечения глаукомы при различных состояниях хрусталика по комаровой м.г.

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике и лечении глаукомы.

Глаукома - сложное многофакторное заболевание, которое является ведущей причиной необратимой слепоты. Отсутствие в клинической практике четких алгоритмов диагностики и лечения глаукомы приводит к затягиванию периода консервативного лечения и выполнению операций с низкой эффективностью и большим количеством осложнений. Разработка логической системы, облегчающей понимание причин глаукомы и выбор оптимальных способов ее лечения может существенно сократить уровень инвалидности по зрению.

Известен способ выбора тактики лечения пациентов с глаукомой, который определяет систему ее хирургического лечения в зависимости от формы гипертензии (Краснов М.М. Микрохирургия глауком. Руководство по глазной хирургии. - М. - 1988. - С. 188 - прототип). Недостатком способа является его сложность и отсутствие связи тактики выбора лечения глаукомы с состоянием хрусталика, который оказывает непосредственное влияние на топографию угла передней камеры и передний отток внутриглазной жидкости. Также недостатком данного способа является ограничение лечебных мероприятий исключительно хирургическими вмешательствами, что не создает целостной системы лечения глаукомы при различных степенях открытия угла передней камеры и различных уровней гипертензии.

Задачей, решаемой в данном изобретении, является разработка дифференцированного подхода к выбору тактики лечения пациентов.

Достигаемым техническим результатом является улучшение или сохранение зрительных функций у больных с глаукомой, долгосрочная стабилизация глаукоматозного процесса, что обеспечивается комплексным учетом нарушенных показателей и их одновременной коррекцией.

Способ осуществляется следующим образом.

У пациента с глаукомой определяют состояние угла передней камеры (УПК) глаза и состояние хрусталика при помощи биомикроскопии, гониоскопии, ультразвуковой биометрии.

Для удобства использования разработанного подхода разработана лаконичная пиктографическая система обозначений состояния угла передней камеры и хрусталика у больных с глаукомой:

- полное открытие УПК обозначается латинской буквой V,

- неполное открытие УПК - латинской буквой Y,

- наличие нативного хрусталика обозначается цифрой 0 (ноль),

- наличие ИОЛ - цифрой 1 (один),

- наличие факичной ИОЛ обозначается цифрами 10 (один, ноль), а двух ИОЛ по типу «piggyback» - 11 (один, один).

Разработанная тактика выбора методики лечения заключается в следующем.

I. В том случае, если у пациента с глаукомой выявлено полное открытие УПК, то в зависимости от состояния хрусталика выполняют следующие лечебные мероприятия:

1. При наличии нативного хрусталика (V0-глаукома) выполняют консервативное лечение, направленное на достижение давления цели, в том случае, если не удается стабилизировать глаукому (при неэффективности терапии), то выполняют одномоментно факоэмульсификацию (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ).

Неэффективность лечения определяется отсутствием нормального внутриглазного давления, сроки определяются уровнем гипертензии - чем выше давление, тем раньше вмешательство.

2. При наличии артифакии (V1-глаукома) или двойных ИОЛ «piggyback» (V11-глаукома) выполняют консервативное лечение, направленное на достижение давления цели, в том случае, если не удается стабилизировать глаукому, то выполняют микрошунтирование.

3. При наличии факичной ИОЛ (V10-глаукома) одномоментно выполняют удаление факичной ИОЛ, ФЭ с имплантацией ИОЛ и НГСЭ.

II. В том случае, если у пациента с глаукомой выявлено неполное открытие УПК, то в зависимости от состояния хрусталика выполняют следующие лечебные мероприятия:

1. При наличии нативного хрусталика (Y0-глаукома) выполняют ФЭ с имплантацией ИОЛ.

2. При наличии осложненной артифакии (Y1-глаукома) или осложненной артифакии по типу «piggyback» (Y11-глаукома) - выполняется реконструктивная хирургия и НГСЭ.

3. При наличии факичной ИОЛ (Y10-глаукома) одномоментно удаляют факичную ИОЛ, выполняют ФЭ с имплантацией ИОЛ.

Разработанный подход позволяет выработать четкий и эффективный лечебный план, при сочетании глаукомы с различными вариантами состояния хрусталика - нативный хрусталик (независимо от степени его прозрачности), неосложненная и осложненная артифакия (включая двойные ИОЛ по типу «piggyback»), сочетание нативного хрусталика и факичной ИОЛ. Ранее не предлагалось алгоритмов лечения открытоугольной и закрытоугольной глаукомы, учитывающих разнообразие состояний хрусталика, хотя во многих случаях развитие глаукомы непосредственно связано с этим фактором.

Создание простой и информативной пиктографической системы обозначений состояния УПК и хрусталика позволило систематизировать эффективные лечебные подходы и изложить их в логической системе рекомендаций, которая позволяет добиться давления цели и стабилизации глаукоматозного процесса.

Пример 1

Больной К., 76 лет, диагноз: открытоугольная (о/у) глаукома 11-с, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени обоих глаз. У пациента не отмечалось стабилизации глаукомы на консервативном лечении (инстилляции в оба глаза препарата Азарга 2 раза в день), 6 месяцев назад было выполнено лазерное лечение на оба глаза (гониотрабекулопластика), которое имело временный эффект в течение 2-х месяцев, а затем внутриглазное давление (ВГД) снова декомпенсировалось.

При обследовании было выявлено:

Vis OD=0,2 sph-1,5 сyl-0,75а×5°=0,8	ВГД OD=31 мм
Vis OS=0,3 sph-1,25=0,9	ВГД OS=28 мм

Поле зрения на оба глаза концентрически сужено на 15-20 градусов, слепое пятно расширено, отмечаются абсолютные скотомы в зоне Бьерума. По данным ультразвуковой биометрии определяется глубина передней камеры на оба глаза: 3,2 мм, толщина хрусталика 4,5 мм, длина глаза 24,3 мм. При биомикроскопии обоих глаз: оптические среды прозрачны, передняя камера средней глубины, субатрофия радужки, полная деструкция пигментной каймы, псевдоэксфолиативный материал по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика, хрусталик склерозирован, стекловидное тело прозрачно; при гониоскопии: УПК открыт полностью, выраженное отложение псевдоэксфолиативного материала, пигментация 2 ст.; при офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, ЭД=0,6-0,7, a/v=1/2, артериальная стенка уплотнена, склерозирована, вены полнокровны, расширены, в макулярной зоне рефлексы сглажены, диспигментация.

С целью стабилизации о/у глаукомы на обоих глазах с интервалом в 1 месяц была выполнена операция, соответствующая разработанному алгоритму лечения V0-глаукомы, а именно - ФЭ с имплантацией ИОЛ с одномоментной НГСЭ. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений на обоих глазах. На 1-е сутки после операции глаза были спокойны, фильтрационная подушка выраженная, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения OD=0,6, OS=0,7; ВГД ОD=13 мм, OS=11 мм (без инстилляции антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции острота зрения OD=0,95 без коррекции, OS=0,8 shp-0,5=1,0; ВГД OD=16 мм, ВГД OS=15 мм (без инстилляции капель); гониоскопически УПК открылся полностью, хорошо определялась зона НГСЭ; при биомикроскопии фильтрационная подушка плоская, передняя камера углубилась до 4,2 мм, ИОЛ стабильно располагалась в капсульном мешке, картина глазного дна и поля зрения осталась без изменений. Через 1 год острота зрения была стабильной, ВГД обоих глаз варьировало в пределах 17+/-1,5 мм (без инстилляции антиглаукоматозных капель).

Пример 2

Больная М., 70 лет, диагноз: закрытоугольная (з/у) глаукома III-b правого глаза, абсолютная глаукома левого глаза, начальная возрастная катаракта, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Пациентка в течение 10 лет получала консервативное лечение в виде инстилляций антиглаукоматозных капель, 5 лет назад перенесла лазерную иридэктомию обоих глаз по поводу закрытоугольной глаукомы. Проведенное ранее лечение не предотвратило полной глаукоматозной атрофии зрительного нерва левого глаза, и он полностью потерял зрительные функции 3 года назад. При обследовании единственного видящего правого глаза было выявлено: Vis=0,3 sph+1,75=0,7; ВГД=26 мм на режиме инстилляций Косопта 2 раза в день; поле зрения концентрически сужено до 15 градусов; по данным ультразвуковой биометрии глубина передней камеры 2,71 мм, толщина хрусталика 5,11 мм, длина глаза составляет 22,14 мм; при гониоскопии УПК узкий с единичными синехиями; при биомикроскопии иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди, полная деструкция пигментной каймы радужки, хрусталик склерозирован с начальными помутнениями под задней капсулой; при офтальмоскопии ДЗН бледный, границы четкие, экскавация ДЗН 0,9, a/v=1/2, макулярные рефлексы сглажены.

С целью сохранения зрительных функций и лечения з/у глаукомы единственного видящего глаза была выполнена операция, соответствующая разработанному алгоритму лечения Y0-глаукомы, а именно - факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. На 1-е сутки после операции правый глаз был спокоен, оптические среды прозрачны, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения составила 0,85 без коррекции, ВГД=15 мм (без инстилляций антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции острота зрения правого глаза составляла 1,0 без коррекции, ВГД=14 мм, и те же данные, с колебаниями ВГД +/- 1,5 мм, сохранились в течение 1 года наблюдений. Гониоскопически УПК открылся полностью, передняя камера углубилась до 4 мм, ИОЛ стабильно располагалась в капсульном мешке, картина глазного дна и поля зрения остались без изменений.

Пример 3

Больная С., 55 лет, диагноз: вторичная нестабилизированная глаукома на фоне факичной ИОЛ, контактная катаракта, оперированная миопия высокой степени левого глаза, оперированная миопия средней степени правого глаза. Пациентка перенесла 8 лет назад операцию имплантации факичной ИОЛ по поводу миопии высокой степени левого глаза и операцию лазерной коррекции зрения по поводу миопии средней степени правого глаза. Три года назад была выявлена вторичная глаукома левого глаза, по поводу которой были назначены инстилляции Ксалатана 1 раз в день в левый глаз. При обследовании:

Vis OD=0,8 sph-0,5=1,0	ВГД OD=14 мм
Vis OS=0,3	ВГД OS=28 мм

Поле зрения правого глаза в пределах нормы, левого глаза - концентрически сужено на 25-30 градусов, слепое пятно расширено. При ультразвуковой биометрии: OD глубина передней камеры 3,5 мм, толщина хрусталика 3,8 мм, длина глаза 25,5 мм, OS глубина передней камеры 3,7 мм, толщина хрусталика 5,0 мм, длина глаза 28,9 мм. При биомикроскопии: правый глаз без видимой патологии, в левом глазу отмечается деструкция пигментной каймы радужки и пигментная дисперсия, в задней камере расположена факичная ИОЛ, несколько смещенная книзу, нативный хрусталик имеет зону локального помутнения в центральной зоне под передней капсулой, на остальном протяжении прозрачен. Гониоскопически: УПК правого глаза открыт полностью, УПК левого глаза открыт полностью, выраженная экзогенная пигментация структур угла передней камеры. Офтальмоскопически: ДЗН правого глаза бледно-розовый, границы четкие, ЭД физиологическая, калибр сосудов нормальный, макулярная зона без видимой патологии, отмечается перераспределение пигмента в центральной зоне сетчатки; ДЗН левого глаза бледный, границы четкие, ЭД 0,7, калибр сосудов нормальный, околодисковая стафилома сосудистой, миопический конус, в макулярной зоне рефрлексы сглажены, диспигментация, перераспределение пигмента по всей площади сетчатки.

С целью повышения зрительных функций и лечения вторичной глаукомы левого глаза была выполнена операция, соответствующая разработанному алгоритму лечения V10-глаукомы, а именно - удаление факичной ИОЛ, ФЭ с имплантацией ИОЛ с одномоментной НГСЭ. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. На 1-е сутки после операции левый глаз был спокоен, фильтрационная подушка выраженная, оптические среды прозрачны, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения составила 0,7 без коррекции, ВГД=12 мм (без инстилляции антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции острота зрения левого глаза составляла 0,8 sph-0,5=1,0, ВГД=14 мм, и те же показатели, с колебаниями ВГД +/- 2,0 мм (без инстилляции капель), сохранились в течение 1 года наблюдений. Биомикроскопически в левом глазу отмечалась плоская фильтрационная подушка, глубокая передняя камера, нормальное положение ИОЛ в капсульном мешке. Картина глазного дна и поля зрения осталась без изменений.

Способ выбора тактики хирургического лечения пациентов с глаукомой, включающий предоперационное обследование пациента, отличающийся тем, что во время обследования у пациента с глаукомой определяют состояние угла передней камеры (УПК) глаза и состояние хрусталика, и при выявлении полного открытия УПК и наличии нативного хрусталика (V0-глаукома) выполняют одномоментно факоэмульсификацию (ФЭ) с имплантацией ИОЛ и непроникаюшую глубокую склерэктомию (НГСЭ), при выявлении полного открытия УПК и наличии артифакии (V1-глаукома) или двойных ИОЛ «piggyback» (V11-глаукома) выполняют микрошунтирование, при выявлении полного открытия УПК и наличии факичной ИОЛ (V10-глаукома) одномоментно выполняют удаление факичной ИОЛ, ФЭ с имплантацией ИОЛ и НГСЭ, при выявлении неполного открытия УПК и наличии нативного хрусталика (Y0-глаукома) выполняют ФЭ с имплантацией ИОЛ, при выявлении неполного открытия УПК и наличии осложненной артифакии (Y1-глаукома) или осложненной артифакии по типу "piggyback" (Y11-глаукома) выполняют реконструктивную хирургию и НГСЭ, при выявлении неполного открытия УПК и наличии факичной ИОЛ (Y10-глаукома) одномоментно удаляют факичную ИОЛ, выполняют ФЭ с имплантацией ИОЛ.