Способ заднего межтелового спондилодеза и имплантат для его осуществления

Способ заднего межтелового спондилодеза и имплантат для его осуществления

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и нейрохирургии, и может найти применение при нейрохирургических и ортопедических вмешательствах по поводу дегенеративных поражений позвоночника.

Спондилодез представляет собой наиболее широко распространенный способ лечения заболеваний позвоночника, при которых требуется стабилизация поврежденного участка позвоночника. Имеется много вариантов для выбора доступа к позвоночнику при проведении спондилодеза при спондилолистезе. Чаще всего проводится передний или задний спондилодез.

Известен односторонний трансфораминальный доступ для выполнения межтелового спондилодеза, при котором хирургическое вмешательство производится через разрез, выполняемый в поясничной части спины. При заднем доступе к позвонку в тело его вводятся особые «стеблевидные» винты, после чего пораженный диск удаляется. Из тазовой кости пациента берется костный фрагмент. Далее, на место диска устанавливается кейдж, заполненный костным фрагментом. Винты в смежных позвонках скрепляются стержнями или пластинами, после чего рана закрывается. (http://abromed.ru/methods/spine-surgery/fusion/tlif/)

Известен способ заднего спондилодеза по патенту РФ №2076654, А61В 17/56, относящийся к хирургическому лечению повреждений позвоночника, преимущественно его нижнего грудного и поясничного отделов. В способе используют средство стягивания группы позвонков, подлежащих обездвиживанию, и опорные имплантаты. Основным недостатком этой группы аналогов является применение избыточных по протяженности фиксирующих устройств, стягивающих группу позвонков, что повышает травматичность операции.

Известен хирургический способ спондилодеза поясничного отдела позвоночника по патенту РФ №2373901, A61F 2/44, открывающий доступ в межпозвонковое пространство с дорсальной стороны с применением имплантата в виде конуса с наружной резьбой, при этом он имеет вентрально направленную головку и дорсально направленное основание. Надежность фиксации имплантата достигается в том числе и тем, что он имеет невращательно-симметричное поперечное сечение хотя бы на одном своем осевом участке и на основании. К недостаткам способа можно отнести сложность операции - нарезание резьбы в дорсальной части смежных позвонков, предварительное растяжение межпозвонкового пространства с помощью дистрактора, применение распорного элемента для удержания раздвинутых позвонков.

Из известных способов заднего спондилодеза с применением имплантата цилиндрической формы из титана наиболее близок к заявляемому по достигаемому результату способ, описанный в патенте РФ №2408316, А61В 17/56.

Известный способ заднего межтелового спондилодеза заключается в предварительном определении диаметра цилиндрического комбинироанного имплантата, состоящего из аутотрансплантата и имплантата из пористого никилида титана, двусторонней интерламинэктомии с частичной фасектомией, формирование двух каналов в области интерламинэктомного доступа и введение комбинированного имплантата с ориентацией к вентральному отделу позвоночника.

Одним из недостатков данного способа является его травматичность, когда применяется расширенная интерламинэктомия с двусторонним скелетированием дужек позвонков, тракцией корешков и дурального мешка, что приводит к увеличению сроков операции, кровопотери и удлинению реабилитационного срока пациентов.

Используемая при этом способе методика костной пластики, имеет ряд недостатков: дополнительная операционная травма пациенту в месте взятия аутотрансплантата и связанные с ней возможные осложнения.

Задача изобретения - повышение эффективности способа заднего межтелового спондилодеза с использованием имплантата из титана предлагаемой конструкции для более ранней реабилитации больного.

Технический результат заключается в сокращении операционного времени, уменьшении травматичности и кровопотери.

Технический результат достигается тем, что предварительно определяют диаметр цилиндрического имплантата в соответствии с высотой диска между телами позвонков, выполняют интерламинэктомию при необходимости с частичной фасектомией в области интерламинэктомного доступа, проводят декомпрессию корешков спинного мозга и дурального мешка, смещая их медиально, осуществляют кюретаж диска и вводят титановый имплантат, при этом согласно предлагаемому способу производится односторонний интерламинарный доступ к межпозвонковому пространству, после декомпрессии и медиального смещения корешков и дурального мешка для их защиты устанавливают ограничитель, уточняют направление и высоту межтелового промежутка с помощью торцовой фрезы и в подготовленное пространство в косопоперечном направлении ввинчивают имплантат.

Предлагаемый в способе односторонний интерламинарный доступ к межпозвонковому пространству позволяет проводить операцию менее травматично по сравнению с классической интерламинэтромией, проводимой с двух сторон, когда проводится скелетирование мышц от остистых отростков и дужек, удаление междужковых связок, желтой связки, а в некоторых случаях и межостистой связки, что сказывается в ослаблении задней колонны позвоночно-двигательного сегмента и необходимости дополнительной фиксации оперированного сегмента. При одностороннем доступе значительно уменьшается кожный разрез, который можно проводить как параллельно остистым отросткам, так и в поперечном, с латерализацией в сторону планируемого доступа.

Одностороннее воздействие на корешок и дуральный мешок при их смещении медиально менее травматично, по сравнению с двухсторонним смещением, и вполне достаточно для проведения ревизии позвоночного канала и удаления части выпавшего в канал диска и кюретажа диска в последующем. При этом время доступа в позвоночный канал сокращается почти в два раза, соответственно уменьшается время проведения операции, кровопотеря, продолжительность наркоза и время работы дыхательного аппарата.

С точки зрения биомеханики ориентация имплантата в косопоперечном направлении создает надежную фиксацию позвоночно-двигательного сегмента по сравнению с передне-задней или поперечной, что способствует ускорению сроков формирования костного блока за счет ранней первичной стабилизации позвонков.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

По данным рентгенограммы или МРТ определяют выбор имплантата в соответствии с высотой межпозвонкового пространства пациента. Производят разрез кожи в межостистом промежутке длинной от 4 до 6 см.

Производят одностороннюю интерламинэктомию, при необходимости, для более широкого подхода к позвоночному каналу, производят частичную медиальную фасектомию. Выполняют декомпрессию корешков спинного мозга и дурального мешка со смещением их медиально, осуществляют кюретаж диска, затем в межтеловой промежуток вводится торцовая фреза для удаления остатков диска в передней части, а также для уточнения направления и высоты межтелового промежутка для более точного подбора размера устанавливаемого имплантата. Затем устанавливают ограничитель (защитник) корешка и дурального мешка. Имплантат прочно фиксируют на универсальном ключе и ввинчивают его в косопоперечном направлении в межтеловой промежуток. Глубина постановки имплантата контролируется визуально и при помощи электронно-оптического преобразователя, задний край установленного имплантата должен находиться в глубине не менее 2 мм от заднего края тела позвонка. Производят гемостаз по общепринятым методикам и послойный шов раны.

Предлагаемый способ осуществляется с применением специально изготовленных имплантатов, форма и размеры которых были определены опытным путем.

Известные имплантаты, обеспечивающие опорные функции заменяемых межпозвонковых дисков, изготавливают из самых разнообразных материалов, например из углеродистой керамики, алюминиевых сплавов, титана, пластмассы, которые имеют цилиндрообразное тело с наружными выступами или резьбой для удержания в костной ткани (патент РФ 2007971, A61F 2/30, заявка РФ на изобретение №94035302, A61F 2/44, патент РФ 2373901, A61F 2/44, патент РФ №2145199, A61F 2/44. Патент РФ №2339343, A61F 2/44). Все они в той или иной мере решают задачу уменьшения травмирования прилежащих тканей во время операции и надежность фиксации имплантата.

При дорсальном доступе к позвоночному каналу с лимитированным доступом к месту установки особое значение приобретает конструкция имплантата и его точная, оптимальная с точки зрения биомеханики, установка, влияющая на надежную фиксацию в межпозвонковом пространстве.

Известен имплантат, предназначенный для установки из заднего доступа по патенту №2339343, A61F 2/44. Имплантат выполнен в виде усеченного конуса. Фиксация имплантата в канале достигается выполнением наружной упорной резьбы с упором в сторону большего диаметра усеченного конуса тела имплантата, с профилем нитки резьбы в виде усеченной цилиндрической поверхности. Ввиду конусности имплантата к недостаткам известного решения можно отнести необходимость использования двух имплантатов надежности фиксации в межпозвонковом пространстве.

По совокупности существенных признаков наиболее близок к заявляемому имплантат для операций на позвоночнике по патенту РФ №2145199, A61F 2/44, включающий цилиндрическое тело с внутренней полостью со сквозными отверстиями в боковой стенке и с винтовой резьбой на наружной боковой поверхности, причем вершина профиля винтовой резьбы, а также ее углы, примыкающие к сквозным отверстиям в боковой стенке, выполнены скругленными, а цилиндрическое тело с одного торца выполнено с поперечной перегородкой. Технический результат известного решения направлен на обеспечение удобства установки имплантата. Однако проведение операции с известным имплантатом требует выборку корончатой фрезой паза в костной ткани и нарезку в нем винтовой резьбы специальным мечиком, после чего производится ввинчивание имплантата в паз. Используется данный имплантат преимущественно для переднего доступа к позвоночнику. Таким образом, установка имплантата требует набора специальных инструментов для формирования полости и предварительного нарезания резьбы, что увеличивает время проведения операции, к тому же при округлении вершины профиля винтовой резьбы усложняется технология изготовления имплантата.

Задача заявителя - надежная и быстрая установка имплантата при операции заднего межтелового спондилодеза.

Технический результат выражается в уменьшении травмирования прилежащих тканей во время установки имплантата и повышении надежности фиксации в межтеловом позвонковом пространстве.

Согласно предлагаемому решению, межпозвонковый имплантат содержит металлическое полое цилиндрическое тело со сквозными отверстиями в боковой поверхности и поперечной перегородкой с пазом для инструмента на одном из торцов и с винтовой резьбой на наружной боковой поверхности с профилем резьбы в виде конуса высотой не менее 2-х мм. При этом профиль резьбы выполнен с усеченной вершиной зуба шириной не более 0,3 мм, шаг резьбы составляет от 1,6 до 2,0 высот профиля резьбы и углом профиля зуба 20-35°, а часть наружной боковой поверхности, прилегающая к торцу, противоположному поперечной перегородке, выполнена с коническим скосом. К тому же на боковой поверхности со стороны конического скоса имеются две-три канавки (выборки) для обеспечения самонарезания имплантата в межпозвонковом пространстве.

В целях сохранения в месте соединения имплантата с позвонками наибольшего объема костной ткани для повышения надежности фиксации профиль резьбы выполнен с наименьшим сечением на вершине зуба (при достаточно широком его основании) и углом профиля зуба 20-35°. При этом шаг резьбы составляет от 1,6 до 2,0 высоты профиля, что положительно влияет на уменьшение травматичности при ввинчивании имплантата.

Выполнение поперечной перегородки с внутренней резьбой и крестообразным пазом с отверстием посередине позволит надежно закрепить инструмент для ввинчивания имплантата (например, отвертки), при этом диаметр инструмента не перекрывает диметр ввинчиваемого имплантата, что улучшает обзор пространства и позволяет следить за процессом.

Наличие конического скоса с одного из торцов оказывает щадящее воздействие при введении имплантата в межпозвонковое пространство, обеспечивает полное соответствие размеров имплантата и воспринимающего ложа, создавая оптимальные условия для формирования костного блока между позвонками, что предупреждает миграцию имплантата.

Выполнение имплантата самонарезным ведет к упрощению хирургических действий и обеспечивает минимальную травматизацию тел позвонков, сохранность их кровообращения, уменьшает кровопотерю при выполнении резекции тел позвонков.

На фиг.1 показано продольное сечение цилиндрического тела; на фиг. 2 - поперечная перегородка вид сверху; на фиг. 3 - профиль резьбы.

Имплантат содержит выполненное из титана цилиндрическое полое тело 1 с выступающей над его наружной поверхностью резьбой 2, выполненной в форме усеченного конуса, диаметр тела 1 с резьбой 2 может быть в пределах от 12 мм до 16 мм (в зависимости от отдела позвоночника), стенки тела 1 содержат круглые отверстия 3 для прорастания костной ткани, диаметр отверстий 3 может составлять 1-3 мм. С одного торца тело 1 закрыто перегородкой 4 (выполняемой заодно с корпусом цилиндрического тела 1), в которой имеется крестообразный паз 5 с отверстием 6 для установки инструмента (отвертки) вкручивания имплантата в костную ткань. Тело 1 с торца, противоположного перегородке 4, имеет конический скос 7, с углом наклона 30° к наружной боковой поверхности. На поверхности 1 со стороны конического скоса 7 имеются две-три канавки (выборки) для обеспечения самонарезания имплантата в межпозвонковом пространстве.

Имплантат прочно фиксируется на универсальном ключе и в косопоперечном направлении ввинчивается в межтеловой промежуток. Глубина постановки имплантата контролируется визуально и при помощи электронно-оптического преобразователя, задний край установленного имплантата должен находиться в глубине не менее 2 мм от заднего края тела позвонка.

Примеры конкретного выполнения способа заднего межтелового спондилодеза с применением предлагаемой конструкции имлантата.

1. Баяхчан Л.С. 49 лет И.Б. №3803/230. с 11.03.12 по 19.03.12.

Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, выпавшая грыжа диска L4-5. Корешковый с-м L5, S1 слева. Нестабильность в сегменте.

Жалобы на боли в пояснице, левой ноге по задне-боковой поверхности бедра с переходом на переднюю поверхность голени, усиливающиеся при нагрузке. Слабость в левой стопе. Боли усиливаются при физической нагрузке.

An. morbi: Больна длительное время. Обострение около 3-х недель, сначала заболела поясница, затем левая нога, появилась слабость в стопе. Получала амбулаторное лечение с временным положительным эффектом. Осмотрена нейрохирургом, произведено МРТ, верифицирована грыжа диска L4-L5, поступила для планового оперативного лечения.

St. localis: Поясничный кифосколиоз выпуклостью влево, ограничение сгибания в пояснице (не достает руками пол 40 см). Боль при перкуссии пояснично-крестцового отдела. Симптом Лассега 40. Рефлексы коленные оживлены, ахиллов слева снижен. Гипестезия по дерматому L5 и S1 слева. Слабость сгибателей и разгибателей левой стопы.

На МРТ признаки остеохондроза, выпавшей мигрировавшей грыжи диска L4-L5, нестабильности в сегменте.

Больной 12.03.12 проведено оперативное лечение: интерламинэктомия L4-5 слева, удаление грыжи диска. Задний, межтеловой спондилодез винтовым титановым имплантатом. Произведен поперечный разрез кожи в межостистом промежутке L4-L5, доступ переведен в продольный. Скелетированы дужки L4-L5 слева. Иссечена желтая связка слева. При ревизии позвоночного канала обнаружена свободнолежащая грыжа диска L4-L5, сдавливающая корешок L5 справа и дуральный мешок. Грыжа удалена конхотомом единым блоком (размеры 1.0∗ 0,8∗ 0.6 см.) Дуральный мешок и корешок расправились, лежат свободно. Последние оттеснены медиально ретректором корешка и в межтеловой промежуток в косопоперечном направлении плотно ввинчен винтовой титановый имплантант Д-12 мм. Контроль стояния ВТИ ЭОП. Гемостаз. Послойный шов раны. Операционное время 30 мин. Кровопотеря 35-40 мл).

На контрольных Р-граммах состояние ВТИ удовлетворительное. Болевой синдром, беспокоивший больную, купирован, мышечная сила восстановилась. Активизирована на 1-сутки. Разрешено присаживаться на 3 сутки. Выписана на 7-е сутки. Приступила к труду через 2 мес.

Пример 2. Больной Б., 48 лет. Поступил в НХСО с жалобами на боли в пояснице, левой нижней конечности. Обострение длится около 4 мес. Лечился амбулаторно и в неврологическом стационаре, без эффекта. Неврологически корешковый синдром S1 слева, симптомы натяжения умеренно выражены, анталгическая осанка в виде выпрямления поясничного лордоза, левостороннего сколиоза. Боли в положении лежа уменьшаются, усиливаются при ходьбе, нагрузках. Симптом «треноги». Консервативное лечение в отделении без эффекта. Выполнена СКТ миелография, выявлена грыжа диска L5-S1 слева (см. фото 1 и фото 2).

Результаты проведенных операций позволяют сказать, что предлагаемый способ заднего межтелового спондилодеза и применяемый имплантат для хирургического лечения повреждений позвоночника является перспективным и отвечает современным требованиям восстановительной хирургии.

1. Способ заднего межтелового спондилодеза, включающий предварительное определение диаметра цилиндрического имплантата в соответствии с высотой диска между телами позвонков, выполнение интерламинэктомии при необходимости с частичной фасектомией в области интерламинэктомного доступа, декомпрессию корешков спинного мозга и дурального мешка со смещением их медиально, кюретажем диска и введением титанового имплантата, отличающийся тем, что производят односторонний интерламинарный доступ к межпозвонковому пространству, после декомпрессии и медиального смещения корешков спинного мозга и дурального мешка для их защиты устанавливают ограничитель, уточняют направление и высоту межтелового промежутка с помощью торцовой фрезы и в подготовленное пространство в косопоперечном направлении ввинчивают межпозвонковый имплантат для операций заднего спондилодеза по п.2.

2. Межпозвонковый имплантат для операций заднего спондилодеза, содержащий металлическое полое цилиндрическое тело со сквозными отверстиями в боковой поверхности и поперечной перегородкой с пазом на одном из торцов и с винтовой резьбой на наружной боковой поверхности с профилем резьбы в виде конуса высотой не менее 2 мм, отличающийся тем, что профиль резьбы выполнен с усеченной вершиной зуба шириной не более 0,3 мм, при этом шаг резьбы составляет от 1,6 до 2,0 высот профиля резьбы, угол профиля зуба составляет 20-35°, а часть наружной боковой поверхности, прилегающая к торцу, противоположному поперечной перегородке, выполнена с коническим скосом.

3. Межпозвонковый имплантат для операций заднего спондилодеза по п.2, отличающийся тем, что он изготовлен из титана.

4. Межпозвонковый имплантат для операций заднего спондилодеза по п.2, отличающийся тем, что на боковой поверхности со стороны конического скоса выполнены две-три канавки.