Способ комбинированного малоинвазивного лечения холедохолитиаза при атипичном расположении большого дуоденального соска

Способ комбинированного малоинвазивного лечения холедохолитиаза при атипичном расположении большого дуоденального соска

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при эндоскопическом удалении конкрементов, когда традиционный доступ к большому дуоденальному соску (БДС) не возможен.

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) занимает 2-е место в структуре хирургической патологии и встречается, по данным разных авторов, у 10-15% населения. Холедохолитиаз осложняет течение ЖКБ у 25-35% (Рудин Э.П., 1990 г., Клименко Г.А., 2000 г.), причем этот показатель увеличивается с возрастом больных, являясь серьезной проблемой ургентной хирургии. Сопутствующие осложнения холедохолитиаза (механическая желтуха и холангит) утяжеляют общее состояние больных и являются причиной высокого процента осложнений и летальности при традиционных способах лечения этой категории больных, достигающую 23,1% (Карман П.В., 1980, Кочиев О.С., 1983, Цицаниди К.Н., 1984, Рябцев В.Г., 1986).

С развитием научно-технического прогресса в 70-80 гг. прошлого столетия в практическое здравоохранение внедрены эндоскопические чреспапиллярные способы лечения этой категории больных. Данные методы, в настоящее время, являются «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза с эффективностью 65-95% (Балалыкин А.С., 1996, Галлингер Ю.И., 2000 г.).

Аналогом предлагаемого способа является традиционный эндоскопический чреспапиллярный способ, который включает в себя выполнение эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) большого дуоденального сосочка (БДС), контрастирование холедоха (ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ)), захват и механическая литоэкстракция конкремента (ЭМЛЭ) при помощи корзинчатого зонда Дормиа. Однако бывают клинические случаи, когда не удается выполнить данный объем вмешательства из-за невозможности доступа к БДС. Это бывает при

1) интрадивертикулярном расположении большого дуоденального сосочка, когда он расположен внутри или по краю дивертикула,

2) при атипичном расположении БДС,

3) при сдавлении двенадцатиперстной кишки (ДПК) извне и, как результат, дислокация БДС,

4) при изменении самого БДС (фиброз, бляшковидный сосочек), когда сосочек небольших размеров и канюляция холедоха не удается.

Во всех этих ситуациях БДС слабо визуализируется или не визуализируется вообще, его невозможно вывести дуоденоскопом в удобное для канюляции положение. В таких клинических ситуациях единственным вариантом лечения является оперативное (лапароскопическое или лапаротомное).

Целью данного изобретения является разработать способ малоинвазивного лечения холедохолитиаза в вышеперечисленных сложных клинических случаях, когда традиционный доступ к БДС не возможен, что позволит избежать полостных операций у этой категории больных.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при отсутствии традиционного доступа к БДС под ультразвуковым контролем, через холедох в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) проводится проводник, который захватывается петлей, проведенной через инструментальный канал эндоскопа, и выводится наружу. По этому проводнику к БДС низводится папиллотом, выполняется канюляционная папиллотомия. После выполнения ЭПТ папиллотом извлекается и также, по проводнику, в просвет холедоха заводится корзинчатый зонд типа Дормиа для механической литоэкстракции. Выполняется литоэкстракция.

Краткое описание чертежей

В случае невозможности традиционного доступа к БДС в результате вышеперечисленных причин, под ультразвуковым контролем, антеградно, через холедох (3) в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) через БДС (2) проводится проводник (4), рис.1.

Через инструментальный канал дуоденоскопа (1) заводится петля (5), с помощью которой происходит захват проводника (4) и выведение его наружу, рис.2 и рис.3.

Далее, по проводнику (4) к БДС (2) низводится папиллотом (6), выполняется папиллотомия, рис.4.

После ЭПТ папиллотом (6) извлекается и по проводнику (4) заводится корзинчатый зонд типа Дормиа (7) для проведения литоэкстракции, рис.5.

Преимущества данного способа

При атипичном расположении БДС, когда традиционный доступ к БДС не возможен, данный способ позволяет провести лечение холедохолитиаза малоинвазивно, без выполнения более травматичной полостной операции, что позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре, снижает затраты на его лечение, повышает психоэмоциональный статус больных.

Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В период с мая 2010 г. по май 2013 г. данным способом проведено лечение 12 больных. Послеоперационный период протекал аналогично как при традиционном эндоскопическом способе лечения холедохолитиаза. Осложнений в этой группе больных не было.

Клинический пример:

Больной К., 68 лет, поступил в клинику 23.08.2012 г. с жалобами на боли в правом подреберье, иктеричность кожных покровов и склер, потемнение мочи, светлый кал, периодическое повышение Т до 38^оС по вечерам, слабость. При дообследовании: УЗИ - признаки холедохолитиаза, дилятации холедоха, диффузных изменений печени и поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 148 мкмоль/л, билирубин прямой - 92 мкмоль/л, АЛТ - 136, ACT - 216. После подготовки больному было запланировано выполнение эндоскопической чреспапиллярной санации холедоха. 24.08.2013 г. при выполнении РХПГ выявлено: двенадцатиперстная кишка (ДПК) свободно проходима, стенки эластичны, перистальтика активная, в просвете - небольшое количество пенистой желчи. БДС в атипичном месте, на дне сформированного дивертикула в диаметре устья до 2,0 см. Канюляция БДС не удается. Учитывая отсутствие традиционного доступа к БДС, решено выполнить чреспапиллярные вмешательства комбинированным доступом. Под ультразвуковым контролем, антеградно, через холедох в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) произведена установка проводника. При помощи петли, проведенной через инструментальный канал, проводник захвачен и выведен наружу. По этому проводнику, к ампуле БДС, низведен канюляционный папиллотом, выполнена канюляционная папиллотомия. После извлечения папиллотома, по струне, в просвет холедоха, низведена корзинка Дормиа. Корзинкой Дормиа конкремент захвачен и извлечен в двенадцатиперстную кишку (ДПК). При контрольном контрастировании - холедох гомогенный. Послеоперационный период протекал гладко. Больному проводилась соответствующая инфузионная терапия. После нормализации показателей биохимии крови больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Медико-социальная эффективность

Данный способ позволит избежать хирургической операции и осуществить малоинвазивное лечение больных в сложных клинических случаях, когда традиционный доступ к БДС не возможен. Это позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизит затраты на его лечение, повысит психоэмоциональный статус больных.

Способ малоинвазивного лечения холедохолитиаза, включающий эндоскопическое удаление конкрементов, отличающийся тем, что в случае невозможности традиционного эндоскопического доступа к большому дуоденальному соску (БДС) предварительно под ультразвуковым контролем, антеградно через холедох в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) проводится проводник, который захватывается петлей, проведенной через инструментальный канал дуоденоскопа, и выводится наружу, по которому к БДС низводится сначала папиллотом для выполнения эндоскопической папиллотомии, а затем - корзинчатый зонд типа Дормиа для выполнения механической литоэкстракции.