Способ постнатального прогнозирования персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных детей

Способ постнатального прогнозирования персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии.

Важнейшей проблемой современной перинатологии является выхаживание недоношенных детей. Морфофункциональная незрелость этой группы новорожденных способствует сохранению функционирующего артериального протока, гемодинамическая значимость которого отрицательным образом влияет на состояние дыхательной системы и периферического кровообращения. Примерно у трети пациентов в период со вторых по шестые сутки жизни наблюдается спонтанное закрытие артериального протока. Вместе с тем его длительная персистенция сопряжена с развитием ряда тяжелых патологических состояний, таких как внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, ретинопатия новорожденных, нередко заканчивающихся летальным исходом или приводящих к инвалидизации. С внедрением протокола ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим появилась возможность закрытия протока внутривенным введением препарата ибупрофен, эффективность которого варьирует от 70 до 85%. Однако имеются противопоказания и побочные эффекты к назначению данного препарата, в связи с этим большой практический интерес заслуживает вопрос выделения прогностических критериев персистенции протока в динамике неонатального периода, для определения тактики дифференцированного лечения этой патологии.

Известен способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных (аналог), основанный на определении у беременных общего периферического сопротивления сосудов, ударного и минутного индексов и при значениях общего периферического сопротивления 1376-1430 дин. см^-5 с, при ударном индексе 41-48 мл/м², минутном индексе 3,35-4,0 л/мин/м² прогнозируют лабильный тип гемодинамики новорожденного с закрытием фетальных коммуникаций через 12-34 часа, лабильностью артериального давления и брадикардией; при значении общего периферического сопротивления 1431-1695 дин. см^-5 с, при ударном индексе 31-40 мл/м², минутном индексе 2,4-3,34 л/мин/м² прогнозируют стойкий гиперкинетический тип с закрытием фетальных коммуникаций на 4-5 сутки жизни, артериальной гипертензией и склонностью к брадикардии; а при значении общего периферического сопротивления 1696-2770 дин. см^-5 с, при ударном индексе 24-30 мл/м², минутном индексе 2,04-2,39 л/мин/м² прогнозируют стойкий гипокинетический тип гемодинамики с закрытием фетальных коммуникаций на 5-6 сутки жизни, артериальной гипотонией и склонностью к тахикардии (Способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденного, авторское свидетельство СССР №1699425).

Однако данная методика имеет ряд ограничений, так как позволяет лишь косвенно, на основе пренатальной эхокардиографической диагностики беременных, прогнозировать грубые отклонения гемодинамики у новорожденных и не может быть применена к недоношенным детям.

Наиболее близким аналогом (прототипом) предлагаемого решения является способ постнатального прогнозирования персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных детей (Спивак Е.М. и др. Клиническая и гемодинамическая характеристика открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных детей, Вопросы практической педиатрии, 2013, т.8, №6, с. 16-19), заключающийся в проведении клинического, рентгенологического и эхокардиографического исследования, с исследованием на третьи сутки жизни таких факторов риска, как гестационный возраст (ГВ) на момент рождения от 27 недель и менее, оценку по шкале Апгар (АП) в конце первой минуты от 4 баллов и менее, резкое ослабление или отсутствие рефлексов новорожденного (Рф), выраженную мышечную гипотонию (Мш), мраморность кожи (Мр), пастозность или отечность мягких тканей (От), влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитацию в легких (Хр), усиление легочного рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального (Ринт) и/или сосудистого компонента (Рсос), увеличение показателя конечного диастолического размера левого желудочка (КДР), увеличение показателя левого предсердия (ЛП), увеличение показателя правого желудочка (ПЖ).

Недостатком метода является отсутствие учета веса новорожденного к моменту измерения таких показателей как КДР, ЛП и ПЖ. Кроме того, в предложенном способе прогнозирования отсутствуют критерии низкого и высокого риска прогноза сохранения гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗОАП), что снижает точность прогноза.

Цель предлагаемого способа - повышение точности прогнозирования риска длительной персистенции ГЗОАП у недоношенных детей.

Поставленная цель достигается путем построения математической модели оценки риска с использованием последовательного статистического анализа по методике А. Вальда. На третьи сутки жизни у новорожденного исследуют такие факторы риска, как ГВ на момент рождения от 27 недель и менее, оценка по шкале Апгар в конце первой минуты от 4 баллов и менее, резкое ослабление или отсутствие рефлексов новорожденного, выраженная мышечная гипотония, мраморность кожи, пастозность или отечность мягких тканей, влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких, усиление легочного рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального и/или сосудистого компонента, увеличение показателя КДР от 13,2 мм и более на килограмм массы, увеличение показателя ЛП от 8,7 мм и более на килограмм массы, увеличение показателя ПЖ от 6,0 мм и более на килограмм массы, при этом наличие каждого из признаков оценивается в 1 балл, а отсутствие - 0 баллов, затем рассчитывают прогностический коэффициент (ПК) по формуле: ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ, и если значение ПК от 0 до 9 баллов, то прогнозируют низкий риск, а при ПК от 10 баллов и более - высокий риск длительной персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что при расчете риска длительной персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока расчет показателей КДР, ЛП, ПЖ выполняют с учетом веса тела новорожденного и учитывают как наличие признака, если КДР от 13,2 и более на килограмм массы; ЛП - от 8,7 и более на килограмм массы; ПЖ - от 6,0 и более на килограмм массы. Расчет прогностический коэффициента (ПК) осуществляют по формуле: ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

В процессе разработки способа было проведено обследование 69 глубоконедоношенных новорожденных. Обследование включало клинико-лабораторное и инструментальное обследование с первых по третьи сутки, и эхокардиографию в динамике на первые, третьи, пятые и тридцатые сутки постнатальной жизни.

В ходе статистического анализа были отобраны независимые признаки, имеющие значимую корреляционную связь с сохранением ГЗОАП. Статистическая значимость указанных признаков с динамикой ОАП представлена в таблицах 1 и 2.

Наличие каждого из признаков оценивается как 1 балл, а отсутствие - 0 баллов. На основании математической обработки результатов исследования по методике А. Вальда получены информативные признаки и сформирован способ прогноза длительной персистенции ГЗОАП, который заключается в определении ПК по формуле

ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ, и, если значение ПК от 0 до 9 баллов, прогнозируют низкий риск, а при ПК от 10 баллов и более - высокий риск длительной персистенции ГЗОАП.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: сначала оценивают ГВ к моменту рождения и число набранных баллов по шкале Апгар в конце первой минуты от рождения, по достижении новорожденным 72 часов жизни проводят оценку рефлексов новорожденного, состояние мышечной системы, кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, выполняют аускультацию легких, а также проводят рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию. Затем оценивают полученные данные, при наличии ГВ на момент рождения от 27 недель и менее, оценке по шкале Апгар в конце первой минуты от 4 баллов и менее, резком ослаблении или отсутствии рефлексов новорожденного, выраженной мышечной гипотонии, мраморности кожи, пастозности или отечности мягких тканей, влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации в легких, усилении легочного рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального и/или сосудистого компонента, увеличении показателя КДР левого желудочка от 13,2 мм и более на килограмм массы, увеличении показателя ЛП от 8,7 мм и более на килограмм массы, увеличении показателя ПЖ от 6,0 мм и более на килограмм массы в каждом из перечисленных случаев добавляют 1 балл, а при их отсутствии - 0 баллов. Затем рассчитывают ПК по формуле ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ. Анализируя полученный коэффициент, оценивают прогностический риск длительной персистенции ГЗОАП следующим образом: если значение ПК от 0 до 9 баллов, то прогнозируют низкий риск, а при ПК от 10 баллов и более - высокий риск.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами клинического использования.

Пример 1. Пациент Я., возраст к моменту обследования 72 часа, родился от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала с гестозом. Родоразрешение произошло при сроке гестации 30 недель путем большого кесарева сечения. Отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод с длительным безводным промежутком.

Антропометрические показатели ребенка при рождении: масса тела - 1200 г, длина - 36 см, окружность головы - 27 см, окружность грудной клетки - 23 см, площадь поверхности тела - 0,11 м². Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты - 6 баллов, в конце 5-й минуты - 7 баллов.

Результаты объективного обследования. Общее состояние тяжелое, отмечается синдром выраженного угнетения центральной нервной системы. Кожные покровы чистые, субиктеричные. Выраженная мышечная гипотония. Дыхание пуэрильное с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания - 50 в минуту. Область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости - в пределах нормы. Частота сердечных сокращений - 150 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, при аускультации шум над областью сердца и крупных сосудов не выслушивается. Пульс на периферических артериях удовлетворительного качества. Систолическое артериальное давление (САД) - 60 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 39 мм рт.ст., пульсовое артериальное давление (ПАД) - 21 мм рт.ст., среднее артериальное давление (срАД) - 46 мм рт.ст. Живот вздут, перистальтика несколько ослаблена, увеличения печени и селезенки не отмечается. Диурез общий - 75 мл, почасовой - 2,6 мл.

Рентгенография легких в прямой проекции без особенностей.

Результаты эхокардиографии: правосформированное, леворасположенное сердце без клапанных и септальных дефектов. Регистрируется функционирующий артериальный проток диаметром 1,7 мм, гемодинамически значимый. Ретроградный диастолический кровоток в нисходящей аорте - более 50% величины антеградного, направление сброса крови - слева направо.

Кардиоморфометрические и функциональные показатели: КДР/кг -11,1 мм, ЛП/кг - 5,83 мм, ПЖ/кг - 3,33 мм, открытое овальное окно - 2,3 мм, сброс перекрестный.

При оценке риска длительной персистенции протока с использованием предлагаемой прогностической формулы суммарный ПК у данного пациента равен 8,8 баллов. При пороговом значении - 10 баллов.

При наблюдении в динамике на пятые сутки жизни артериальный проток не визуализировался.

Таким образом, данный клинический пример иллюстрирует благоприятный вариант течения ГЗОАП, который подвергается функциональному закрытию к пятым суткам постнатальной жизни.

Пример 2. Пациент С., возраст к моменту обследования 72 часа. Ребенок родился от третьей беременности, вторых родов. Первая беременность закончилась медицинским абортом. Беременность протекала с гестозом, на 21-й неделе женщина перенесла ОРВИ. Родоразрешение при сроке гестации 27 недель, без особенностей.

Антропометрические показатели при рождении: масса тела - 940 г, длина - 33 см, окружность головы - 24 см, окружность грудной клетки - 22 см, площадь поверхности тела - 0,09 м². Оценка по шкале Апгар в конце 1 минуты - 4 баллов, в конце 5 минуты - 6 баллов.

Результаты объективного обследования. Общее состояние тяжелое, отмечается синдром выраженного угнетения центральной нервной системы. Кожные покровы чистые, иктеричные. Выраженна мышечная гипотония, пастозность мягких тканей конечностей и туловища. Дыхание пуэрильное с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания - 48 в минуту. Область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Частота сердечных сокращений - 140 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, при аускультации шум над областью сердца и крупных сосудов не выслушивается. Пульс на периферических артериях удовлетворительного качества. САД - 86 мм рт.ст., ДАД - 57 мм рт.ст., ПАД - 29 мм рт.ст., срАД - 67 мм рт.ст. Живот вздут, перистальтика несколько ослаблена, увеличения печени и селезенки не отмечается. Диурез общий - 96 мл, почасовой - 4,1 мл.

Рентгенография легких в прямой проекции - легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициалного компонентов.

Результаты эхокардиографии: правосформированное, леворасположенное сердце без клапанных и септальных дефектов, регистрируется функционирующий артериальный проток диаметром 2,2 мм, гемодинамически значимый. Ретроградный диастолический кровоток в нисходящей аорте - более 50% величины антеградного, направление сброса крови - слева направо.

Кардиоморфометрические и функциональные показатели: КДР/кг - 13,5 мм, ЛП/кг - 9,4 мм, ПЖ/кг - 5,3 мм, открытое овальное окно - 2,3 мм, сброс перекрестный.

При оценке риска длительной персистенции протока с использованием предлагаемой прогностической формулы суммарный ПК у данного пациента равен 43,7 баллов при пороговом значении 10 баллов.

При наблюдении в динамике на пятые сутки жизни артериальный проток сохраняется гемодинамически значимым, наблюдается увеличение диаметра до 2,3 мм.

Итак, данный клинический пример иллюстрирует неблагоприятный вариант течения ГЗОАП, при котором диаметр протока к пятым суткам постнатальной жизни увеличивается.

Предлагаемый способ апробирован в работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» и может быть использован для прогнозирования риска длительного сохранения персистенции ГЗОАП у недоношенных и отбора детей, имеющих абсолютные показания к его медикаментозной коррекции.

Способ постнатального прогнозирования персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных детей путем проведения клинического, рентгенологического и эхокардиографического исследования, при этом на третьи сутки жизни исследуют такие факторы риска, как гестационный возраст (ГВ) на момент рождения от 27 недель и менее, оценку по шкале Апгар (АП) в конце первой минуты от 4 баллов и менее, резкое ослабление или отсутствие рефлексов новорожденного (Рф), выраженную мышечную гипотонию (Мш), мраморность кожи (Мр), пастозность или отечность мягких тканей (От), влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких (Хр), усиление легочного рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального (Ринт) и/или сосудистого компонента (Рсос), увеличение показателя конечного диастолического размера левого желудочка (КДР), увеличение показателя левого предсердия (ЛП), увеличение показателя правого желудочка (ПЖ), отличающийся тем, что рассчитывают прогностический коэффициент (ПК) по формуле ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ, в которой отсутствие каждого из признаков оценивают в 0 баллов, а наличие - в 1 балл, причем расчет показателей КДР, ЛП, ПЖ выполняют с учетом веса тела новорожденного и учитывают как наличие признака, если КДР от 13,2 мм и более на килограмм массы; ЛП - от 8,7 мм и более на килограмм массы; ПЖ - от 6,0 мм и более на килограмм массы; и при ПК от 0 до 9 баллов прогнозируют низкий риск, а при ПК от 10 баллов и более - высокий риск длительной персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока.