Способ хирургической гониопунктуры после операции непроникающей глубокой склерэктомии

Способ хирургической гониопунктуры после операции непроникающей глубокой склерэктомии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.

Известен способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы методом непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Механизм действия такого вмешательства основан на принципе операции глубокой склерэктомии, в результате которой обеспечивается отток переднекамерной влаги, минуя дренажную зону через стенки капилляров цилиарного тела в кровеносную систему, частично в супрахориоидальное пространство и, в ряде случаев, под конъюнктиву. Но при этом передняя камера не вскрывается, а влага из передней камеры проходит через сохраненный трабекулярный аппарат, проницаемость которого увеличивается путем удаления наружной стенки шлеммова канала и обнажения десцеметовой мембраны (Федоров С.H., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // ж. Офтальмохирургия, - 1989, - №3-4, - с. 52-54.). Таким образом, при операции НГСЭ переднюю камеру от хирургически сформированного пути оттока отделяет трабекулодесцеметова мембрана. Практическое использование этой технологии, по началу, вселяло уверенность, что найден эффективный и надежный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Однако достаточно быстро стали проявляться недостатки этой техники. Примерно у 2/3 пациентов, пролеченных путем НГСЭ, вскоре обнаруживалась декомпенсация внутриглазного давления (ВГД) по причине избыточного рубцевания зоны операции (Иванова Е.И., Зуев В.К. Непроникающая глубокая склерэктомия с применением митомицина-С // Офтальмохирургия, - 1998, - №3, - с. 34-40).

Для устранения декомпенсации ВГД после проведенной операции НГСЭ стали успешно применять лазерную гониопунктуру. Суть ее состоит в создании микроперфораций в углу передней камеры, которые бы соединяли переднюю камеру глаза с созданным при НГСЭ новым путем оттока водянистой влаги (Л.И. Балашевич, М.В. Гацу, А.С. Измаилов, Лазерное лечение глаукомы // Учебное пособие, - СПбМАПО, - 2004, - с. 42-43. - ПРОТОТИП). При этом локализация зоны вмешательства и наведение YAG-лазерного луча осуществляется с помощью линзы Гольдмана. В зоне, соответствующей месту ранее проведенной операции НГСЭ, со стороны угла передней камеры соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости, кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе наносятся от 2-3 до 10-15 лазерных импульсов до появления микродефектов в трабекулодесцеметовой мембране, через которые возникнет устойчивый отток водянистой влаги.

Недостатки лазерной гониопунктуры: способ является высокоэффективным и широко применяемым в хирургическом лечении и сегодня, однако в случаях нарушения прозрачности роговой оболочки и (или) влаги передней камеры (старые помутнения роговицы, отек эпителия роговицы, послеоперационный десцеметит, взвесь форменных элементов в передней камере и др.) выполнение лазерной гониопунктуры крайне затруднительно, так как нет условий для точного наведения и фокусирования лазерного луча. Также следует заметить, что энергия лазерного луча при прохождении через непрозрачные среды рассеивается и нужного результата можно не достичь еще и по этой причине.

Задача изобретения - разработать способ хирургической гониопунктуры трабекулодесцеметовой мембраны после операции НГСЭ в ситуации нарушения прозрачности роговой оболочки и (или) влаги передней камеры.

Технический результат - стабильная нормализация внутриглазного давления после минимального хирургического вмешательства.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе выполнения гониопунктуры после операции непроникающей глубокой склерэктомии, включающем микроперфорацию трабекулодесцеметовой мембраны со стороны угла передней камеры в зоне проекции послеоперационной интрасклеральной полости, согласно изобретению, микроперфорацию выполняют с помощью атравматической изогнутой иглы, а именно нить 10-0, изгиб иглы 3/8, которую вкалывают в роговицу в 3-3,5 мм от лимба, направляя дистальный конец в сторону обнаженного участка десцеметовой мембраны, проводят конец иглы через роговицу и далее, продвигая иглу по траектории, соответствующей ее кривизне, кончиком иглы перфорируют трабекулодесцеметовую мембрану.

Среди существенных признаков отличительными являются:

- микроперфорацию выполняют с помощью атравматической изогнутой иглы,

- характеристики иглы: нить 10-0, изгиб иглы 3/8,

- иглу вкалывают в роговицу в 3-3,5 мм от лимба, направляя дистальный конец в сторону обнаженного участка десцеметовой мембраны (обнаженный участок десцеметовой мембраны был сформирован во время операции НГСЭ),

- проводят конец иглы через роговицу и далее, продвигая иглу по траектории, соответствующей ее кривизне, кончиком иглы перфорируют трабекулодесцеметовую мембрану.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Вкалывание атравматической изогнутой иглы в роговицу на расстоянии 3-3,5 мм от лимба является безопасной процедурой для роговицы, но позволяющей подойти к мембране, которую требуется перфорировать, со стороны угла передней камеры, то есть кратчайшим путем. На основании практического опыта нами было определено, что если для этого применить изогнутую иглу калибра 10-0, а ей соответствует изгиб кривизны 3/8, то произведя вкалывание иглы в роговицу на расстоянии 3-3,5 мм от лимба, и при этом направляя дистальный конец в сторону обнаженного участка десцеметовой мембраны, и далее продвигая иглу по траектории, соответствующей ее кривизне, в результате этих действий кончик иглы уткнется именно в трабекулодесцеметовую мембрану, которую и следует затем перфорировать.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняется эпибульбарная местная анестезия.

Вкол в роговицу выполняется атравматической изогнутой иглой 10-0 (изгиб кривизны 3/8) в зоне проекции послеоперационной интрасклеральной полости, на расстоянии 3-3,5 мм от лимба. Во время вкола дистальный конец иглы направляется в сторону обнаженного участка десцеметовой мембраны. Затем проводят конец иглы через роговицу и далее, продвигая иглу по траектории, соответствующей ее кривизне, кончиком иглы перфорируют трабекулодесцеметовую мембрану. О том, что перфорация успешно состоялась, свидетельствует наполнение конъюнктивальной фильтрационной подушки внутриглазной жидкостью, что и наблюдает хирург.

Пример. Пациент В., 58 лет поступил в наш Центр в феврале 2014 года.

Из анамнеза: 3 месяца назад данному пациенту в нашем Центре была выполнена операция НГСЭ, операция прошла без особенностей.

Пациент обратился с диагнозом: комбинированная далеко зашедшая некомпенсированная (оперированная + лазер) глаукома левого глаза.

VOS=0,25

Р₀ OS=54,0

Поле зрения сужено до 2-3° с носовой стороны и до 0° с верхненосовой стороны.

Статус: фильтрационная подушка плоская на 12 часах, роговица отечная, периферическая колобома радужки на 10 часах. Субатрофия стромы и пигментной каймы радужки. Зрачок ригидный. Хрусталик прозрачный.

Диск зрительного нерва (ДЗН) с четкими контурами. Экскавация к ДЗН 1,0. Угол передней камеры открыт.

После осмотра пациент направлен в лазерный отдел для проведения лазерной десцеметогониопунктуры. Однако из-за отека роговицы выполнить лазерную гониопунктуру не удалось.

В тот же день пациенту на левом глазу была выполнена хирургическая гониопунктура согласно изобретению.

Через час после гониопунктуры ВГД (OS)=14 мм рт. ст.

VOS=0,5

Через 3 месяца - фильтрационная подушка разлитая. ВГД (OS)=20 мм рт. ст.

VOS=0,7

Через 6 месяцев - фильтрационная подушка разлитая. ВГД (OS)=21 мм рт. ст.

VOS=0,7

В нашем Центре с использованием заявляемой технологии с успехом прооперированы 11 человек, у всех пациентов удалось во время операции снизить давление, которое в дальнейшем оставалось стабильным. Техника проста, непродолжительна по времени и дает нужный эффект.

Способ выполнения гониопунктуры после операции непроникающей глубокой склерэктомии, включающий микроперфорацию трабекулодесцеметовой мембраны со стороны угла передней камеры в зоне проекции послеоперационной интрасклеральной полости, отличающийся тем, что микроперфорацию выполняют с помощью атравматической изогнутой иглы, а именно нить 10-0, изгиб иглы 3/8, которую вкалывают в роговицу в 3-3,5 мм от лимба, направляя дистальный конец в сторону обнаженного участка десцеметовой мембраны, проводят конец иглы через роговицу и далее, продвигая иглу по траектории, соответствующей ее кривизне, кончиком иглы перфорируют трабекулодесцеметовую мембрану.