Способ диагностики хронической гипоксии плода

Способ диагностики хронической гипоксии плода

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и касается способа диагностики хронической гипоксии плода.

Ранняя диагностика хронической гипоксии плода - необходимое условие для успешного оказания медицинской помощи беременным и их новорожденным, так как ишемическое поражение центральной нервной системы плода в структуре причин перинатальной смертности составляет 60-70% и в 80% является причиной детской инвалидности (Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Плацентарная недостаточность: патогенез, прогнозирование, диагностика, профилактика, акушерская тактика. - Самара: ООО «Офорт», 2014).

Применение в практической работе знаний о временной организации физиологических систем матери, плода, новорожденного и их взаимосвязи с позиций биоритмологии, пространственно-временной организации системы мать-плод-новорожденный позволяет получить наиболее полное представление о течении гестационного процесса, состоянии внутриутробного плода. Одним из эффективных подходов к решению проблемы контроля за состоянием плода во время беременности и в родах является биоритмологический подход к оценке мозговой гемодинамики, позволяющий выделить группу высокого перинатального риска по церебральной ишемии (Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Дремлюга Н.М., Козлова И.В. Биоритмологический подход к оценке состояния фетоплацентарного комплекса и новорожденных. Уральский медицинский журнал. Перинатология. - 2008. - №12 (52). - С. 152-159).

Известен способ диагностики хронической гипоксии плода путем применения кардиотокографического обследования матери и плода (Сидорова И.С., Макаров И.О. Методы исследования при беременности и в родах. Стандартные и новые технологии: учебное пособие. - М.: «МЕДпресс-информ», 2005. - 128 с.).

В известном способе диагностики хронической гипоксии плода при кардиотокографическом обследовании проводится комплексная оценка параметров сердцебиения плода, выражающаяся от 0 до 5 баллов. Чем ниже балльная оценка, тем тяжелее состояние плода, обусловленное гипоксией.

Недостатком известного способа является пониженная точность диагностики хронической гипоксии плода на ранних стадиях вследствии хороших компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода.

Известен способ оценки устойчивости плода к гипоксии путем регистрации времени от начала задержки дыхания беременной до дыхательной экскурсии ребер плода (Уракова Н.А., Гаускнехт М.Ю. Гипоксия плода: новые возможности диагностики. Status Praesens. - 2012. - №3 (9). - С. 70-73).

В известном способе диагностики хронической гипоксии плода при проведении ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса определяют время от начала задержки беременной дыхания до дыхательной экскурсии грудной клетки плода и при показателе времени менее 15 сек результат теста трактуют как «сниженная устойчивость плода к гипоксии».

Недостатком известного способа является низкая информативность из-за отсутствия учета других факторов, кроме гипоксии, влияющих на двигательную активность плода, в том числе и при физиологическом течении гестации.

Известен способ диагностики хронической гипоксии плода путем анализа вариабельности сердечного ритма беременной (Пискунова Л.В., Чехонацкая М.Л., Аренина Н.Ю. Диагностическое и прогностическое значение анализа вариабельности сердечного ритма беременной в оценке выраженности гипоксии плода. Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - №3 (6). - С. 540-543).

В известном способе диагностики хронической гипоксии плода при возрастании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы диагностируют хроническую гипоксию плода.

Недостатком известного способа является косвенная связь между вариабельностью сердечного ритма матери и развитием внутриутробной гипоксии, что обуславливает низкую информативность данного метода диагностики хронической гипоксии плода.

Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики хронической гипоксии плода путем ультразвуковой допплерографической оценки кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода при проведении пробы с задержкой дыхания беременной (Смолянинов Г.В., Орлов А.В. Комплексная диагностика гипоксических поражений мозга плода. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №3. - С. 15-17).

В этом способе диагностики хронической гипоксии плода ультразвуковую допплерографию кровотока в средней мозговой артерии плода проводят до и после задержки дыхания беременной. При увеличении показателей индексов сопротивления в средней мозговой артерии плода после задержки дыхания беременной, свидетельствующих о реакции, при церебральной ишемии, средней мозговой артерии плода на апноэ матери в виде спазма, диагностируют хроническую гипоксию плода.

Недостатком этого, наиболее близкого к заявляемому, способа является пониженная точность диагностики хронической гипоксии плода вследствие недостаточной информативности единичных, без учета временных колебаний суточного ритмостаза, замеров функциональных показателей.

Задача, решаемая изобретением, заключается в диагностике хронической гипоксии плода.

Технический результат заключается в повышении точности диагностики. Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики хронической внутриутробной гипоксии плод обследуют путем проведения ультразвуковой допплерографии кровотока в средней мозговой артерии до и после максимально возможной задержки дыхания беременной на глубоком вдохе и дополнительно данное обследование проводят с учетом суточного ритмостаза плода в 12.00 часов и 20.00 часов, когда выявляются диагностически значимые минимальные и максимальные значения индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода. При повышении индексов периферического сопротивления: систоло-диастолического отношения, индекса резистентности, пульсационного индекса кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода после задержки дыхания по сравнению с исходными, до задержки дыхания, значениями показателей ультразвуковой допплерографии, проводимой в 12.00 часов и 20.00 часов, диагностируют хроническую гипоксию плода.

Способ диагностики хронической гипоксии плода осуществляют следующим образом.

Беременную и плод обследуют с учетом выявленного для физиологического и осложненного хронической гипоксией плода течения беременности суточного ритмостаза индексов периферического сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода: в 12.00 часов и 20.00 часов проводят ультразвуковую допплерографию кровотока в средней мозговой артерии плода с количественной оценкой систоло-диастолического отношения, индекса резистентности, пульсационного индекса до и после максимальной задержки дыхания беременной на глубоком вдохе.

При физиологической и осложненной хронической гипоксией плода беременности вышеуказанные параметры имеют следующие значения.

При физиологическом течении третьего триместра беременности показатели индексов периферического сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода при проведении пробы с задержкой дыхания, полученные с помощью ультразвуковой допплерографии на аппарате Acuson Simens (Германия), имеют следующие количественные характеристики:

- систоло-диастолическое отношение

в 12.00 часов до задержки дыхания 3,86±0,06,

после задержки дыхания 3,45±0,07 и

в 20.00 часов до задержки дыхания 3,65±0,06,

после задержки дыхания 3,39±0,05;

- индекс резистентности

в 12.00 часов до задержки дыхания 0,77±0,04,

после задержки дыхания 0,63±0,05 и

в 20.00 часов до задержки дыхания 0,72±0,03,

после задержки дыхания 0,61±0,04;

- пульсационный индекс

в 12.00 часов до задержки дыхания 1,82±0,03,

после задержки дыхания 1,73±0,04 и

в 20.00 часов до задержки дыхания 1,76±0,03,

после задержки дыхания 1,61±0,05.

Для хронической гипоксии плода в третьем триместре беременности характерны следующие индексы периферического сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода при проведении пробы с задержкой дыхания:

- систоло-диастолическое отношение

в 12.00 часов до задержки дыхания 3,71±0,05,

после задержки дыхания 4,56±0,08 и

в 20.00 часов до задержки дыхания 3,92±0,06,

после задержки дыхания 4,74±0,09;

- индекс резистентности

в 12.00 часов до задержки дыхания 0,69±0,03,

после задержки дыхания 0,87±0,04 и

в 20.00 часов до задержки дыхания 0,80±0,03,

после задержки дыхания 0,91±0,04;

- пульсационный индекс

в 12.00 часов до задержки дыхания 1,78±0,04,

после задержки дыхания 1,92±0,03 и

в 20.00 часов до задержки дыхания 1,84±0,04,

после задержки дыхания 1,97±0,04.

Пример. Беременная К., 32 лет, находилась на дородовой госпитализации в отделении патологии беременности ГКБ №2 им. Н.А. Семашко с диагнозом:

Беременность I, 39 недель.

Головное предлежание.

Первородящая старшего возраста.

Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма.

Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

«Созревающая» шейка матки.

Из анамнеза: в детстве болела краснухой, эпидемическим паротитом, ветряной оспой; ОРВИ болеет ежегодно. Хронический пиелонефрит с 28 лет, стационарное лечение в связи с обострением заболевания - однократно в 28 лет. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания: кандидозный кольпит леченный три года назад. Муж здоров. Встала на диспансерный учет в связи с беременностью при сроке 8 недель гестации. В женской консультации наблюдалась регулярно. Первая половина беременности протекала без особенностей. Диагноз «компенсированная хроническая плацентарная недостаточность» выставлен в 36 недель беременности по данным ультразвукового обследования фетоплацентарного комплекса. Результаты обследования в 36 недель: КТГ - без особенностей, УЗДГ - маточно-плацентарные и плодово-плацентарные кровотоки в норме. Лечение диосмином по 1200 мг в сутки per os получала в течение двух недель. В отделение патологии беременности проведено комплексное обследование для выработки акушерской тактики по сроку и методу родоразрешения. Результаты обследования: ультразвуковое обследование фетоплацентарного комплекса - без особенностей, КТГ - дистресса плода нет, УЗДГ - маточно-плацентарные и плодово-плацентарные кровотоки в норме. Результаты единичного, без учета суточного ритмостаза, допплерографического обследования с определением индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода при проведении пробы с задержкой дыхания: систоло-диастолическое отношение до задержки дыхания 3,84, после задержки дыхания 3,48; индекс резистентности до задержки дыхания 0,79, после задержки дыхания 0,66; пульсационный индекс до задержки дыхания 1,84, после задержки дыхания 1,75 - отклонений от нормативов, характерных для физиологической гестации, не выявлено. Учитывая, что беременная относится к группе высокого риска по нарушению состояния плода, было решено провести ультразвуковое допплерографическое обследование кровотока в средней мозговой артерии плода согласно разработанному способу диагностики хронической гипоксии плода. Результаты обследования: систоло-диастолическое отношение в 12.00 часов до задержки дыхания 3,73, после задержки дыхания 4,59 и в 20.00 часов до задержки дыхания 3,95, после задержки дыхания 4,81; индекс резистентности в 12.00 часов до задержки дыхания 0,71, после задержки дыхания 0,90 и в 20.00 часов до задержки дыхания 0,82, после задержки дыхания 0,94; пульсационный индекс в 12.00 часов до задержки дыхания 1,81, после задержки дыхания 1,94 и в 20.00 часов до задержки дыхания 1,87, после задержки дыхания 1,98.

Анализ результатов обследования по предлагаемому способу диагностики хронической гипоксии плода показал повышение всех трех индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода при обследовании как в 12.00 часов - время минимальных суточных значений данных показателей, так и в 20.00 часов - время максимальных суточных значений данных показателей. На основании результатов обследования был выставлен диагноз «хроническая гипоксия плода». Учитывая, что беременная К. является первородящей старшего возраста с экстрагенитальной патологией и относится к группе высокого риска по перинатальной смертности, был выбран бережный метод родоразрешения путем операции кесарево сечение. Операция прошла без особенностей. Родилась доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте - 6 баллов, на 5 минуте - 7 баллов (асфиксия легкой степени), массой тела 2900 грамм, длинной тела - 52 см. Определение газового состава крови новорожденного ребенка подтвердило состояние асфиксии легкой степени тяжести при рождении. В периоде ранней адаптации отмечались проявления конъюгационной желтухи. Послеродовый период у матери протекал без осложнений. Родильница и новорожденный ребенок выписаны домой на 6 сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Результат гистологического исследования последа: плацентарная недостаточность II степени тяжести.

Заключение по данному примеру: данный клинический пример демонстрирует диагностические возможности предлагаемого способа диагностики хронической гипоксии плода. При обследовании беременной К. группы высокого риска по нарушению состояния плода с применением единичных замеров показателей (УЗИ, КТГ, УЗДГ), характеризующих состояние фетоплацентарного комплекса, не было выявлено изменения функционального состояния плода. Обследование согласно данному способу диагностики хронической гипоксии плода с применением ультразвуковой допплерографии кровотока в средней мозговой артерии плода при проведении пробы с задержкой дыхания с учетом суточного ритмостаза плода в 12.00 часов и в 20.00 часов, когда выявляются диагностически значимые минимальные и максимальные значения индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода, позволило выявить хроническую гипоксию плода и бережно родоразрешить женщину с благоприятным перинатальным исходом.

Анализ эффективности предлагаемого способа диагностики хронической гипоксии плода проведен в ходе рандомизированного исследования 424 беременных женщин группы высокого риска по тяжелым формам хронической плацентарной недостаточности. Контрольную группу составили 42 беременные женщины с физиологическим течением гестации и нормальным развитием плода. Из 424 беременных женщин группы высокого риска по тяжелым формам хронической плацентарной недостаточности у 208 беременных женщин диагностика хронической гипоксии плода проводилась путем единичных замеров показателей ультразвуковой допплерографии кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода, а 216 беременных были обследованы в соответствии с правилами Международного общества хронобиологов (1995). По результатам математической обработки хронограмм (216 беременных группы высокого риска и 42 беременные с физиологической гестацией), согласно Ф.И. Комарову с соавт. (2000), биоритмов показателей индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода (систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности, пульсационный индекс) были выделены акрофаза - время наибольшего значения показателя, и батифаза - время наименьшего значения показателя для изученных параметров, характеризующих кровоток в средней мозговой артерии плода. При физиологическом течении беременности и нормальном состоянии плода акрофаза соответствовала 12.00 часам, батифаза соответствовала 20.00 часам для всех трех фиксируемых индексов периферического сопротивления. При хронической гипоксии плода акрофаза индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода, наоборот, соответствовала 20.00 часам, а батифаза - 12.00 часам. Из 216 беременных женщин группы высокого риска по тяжелым формам хронической плацентарной недостаточности у 78 (36,1%) в сроке 34-39 недель беременности диагностирована хроническая гипоксия плода согласно данному способу (основная группа). Из 208 беременных женщин группы высокого риска по тяжелым формам хронической плацентарной недостаточности, у которых диагностика внутриутробной гипоксии осуществлялась путем единичных замеров показателей ультразвуковой допплерографии, диагноз хронической гипоксии плода был поставлен у 43 (20,7%) - группа сравнения. Все беременные женщины с диагнозом «хроническая гипоксия плода» были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни у новорожденных с диагностированной хронической гипоксией плода во время беременности по предлагаемому способу (основная группа) составила 6,1±0,35 балла и 6,9±0,44 балла соответственно, у новорожденных с диагностированной хронической гипоксией плода во время беременности путем единичных замеров показателей ультразвуковой допплерографии (группа сравнения) - 7,8±0,26 балла и 8,0±0,29 балла соответственно, в контрольной группе - 8,1±0,21 балла и 8,5±0,32 балла соответственно. Состояние асфиксии подтверждалось определением газового состава крови (определение рН крови из артерии пуповины, взятой до первого вдоха новорожденного, менее 7,18 свидетельствует о гипоксемии). Корреляционный анализ между оценкой по шкале Апгар и рН артериальной крови, забранной до первого вдоха, в группе женщин, обследованных с учетом суточного ритмостаза плода, показал сильную положительную корреляционную связь (k=0,96), что свидетельствует о правильности постановки диагноза «хроническая гипоксия плода» предлагаемым способом в подавляющем большинстве наблюдений. В данной (основной) клинической группе перинатальная смертность и тяжелые осложнения раннего неонатального периода отсутствовали, что связано со своевременной диагностикой хронической гипоксии плода и адекватной акушерской тактикой. В группе женщин с единичными замерами аналогичный корреляционный анализ показал слабую положительную корреляционную связь (k=0,39), что свидетельствует о недостаточной информативности метода диагностики хронической гипоксии плода с применением единичных замеров показателей ультразвуковой допплерографии кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода.

По результатам верификации диагноза «хронической гипоксии плода», подтвержденного газовым составом крови при рождении и клинической оценкой новорожденных в периоде ранней адаптации, с позиций доказательной медицины были определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного способа диагностики хронической гипоксии плода во время беременности, которые соответственно равны 91%, 87%, 90%, 92% и 94%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа диагностики.

Таким образом, использование для диагностики хронической гипоксии плода допплерографической оценки кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода с учетом его суточного ритмостаза значительно расширяет диагностические возможности метода, позволяет своевременно выявлять отклонения от физиологического состояния плода и разрабатывать оптимальную акушерскую тактику. Пониженная точность диагностики хронической гипоксии плода путем оценки кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода без учета его суточного ритмостаза обусловлена тем, что при этом не учитываются диагностически значимые показатели скорости кровотока, которые можно зафиксировать на фоне колебания суточных биологических ритмов функциональной системы «мать-плацента-плод».

Ритмометрия значений индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает своевременную возможность суждения о внутриутробном состоянии плода, наличии или отсутствии хронической внутриутробной гипоксии; может быть использована для контроля эффективности лечения хронической гипоксии плода.

Изменение показателей, предложенных для характеристики состояния плода, свидетельствует о срыве адаптационных возможностей плода и необходимости их интенсивной коррекции вплоть до досрочного родоразрешения.

Положительный эффект предлагаемого способа диагностики заключается в принципиально новой возможности своевременной диагностики хронической гипоксии плода благодаря оценке не используемых ранее параметров. Способ неинвазивен, безопасен для здоровья беременной и плода, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.

На дату подачи заявки заявители не обнаружили способа диагностики с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делаем вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

По результатам сравнительного анализа совокупность признаков заявляемого способа диагностики обеспечивает ему новые свойства в виде повышения точности диагностики, то есть, по мнению заявителей, обеспечивается соответствие заявляемого способа критерию «изобретательский уровень».

Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что заявляемый способ диагностики может быть успешно применен в массовых обследованиях беременных женщин и их плодов как скрининговый с выявлением точных и ранних признаков внутриутробной гипоксии плода.

Способ диагностики хронической гипоксии плода, включающий определение показателей индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода при проведении ультразвуковой допплерографии до и после максимально возможной задержки дыхания беременной на глубине вдоха с последующим анализом данных, отличающийся тем, что определяют диагностически значимые показатели индексов сопротивления кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода - систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности, пульсационный индекс при проведении пробы с задержкой дыхания с учетом суточного ритмостаза плода, и при значении показателей допплерографии: систоло-диастолическое отношение в 12.00 часов до задержки дыхания 3,71±0,05, после задержки дыхания 4,56±0,08 и в 20.00 часов до задержки дыхания 3,92±0,06, после задержки дыхания 4,74±0,09; индекс резистентности в 12.00 часов до задержки дыхания 0,69±0,03, после задержки дыхания 0,87±0,04 и в 20.00 часов до задержки дыхания 0,80±0,03, после задержки дыхания 0,91±0,04; пульсационный индекс в 12.00 часов до задержки дыхания 1,78±0,04, после задержки дыхания 1,92±0,03 и в 20.00 часов до задержки дыхания 1,84±0,04, после задержки дыхания 1,97±0,04, выявляют изменение функционального состояния плода и диагностируют хроническую гипоксию плода.