Способ профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии

Способ профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, конкретно к онкологии, урологии, хирургии - оперативному лечению больных раком предстательной железы.

За последнее десятилетие заболеваемость раком предстательной железы существенно возросла [Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - №2-3. - С. 6-7], и к настоящему времени это заболевание занимает второе место среди онкологических заболеваний у мужчин в развитых странах [International Variation in Prostate Cancer Incidence and Mortality Rates // Melissa M., Ahmedin Jemal, Joannie Lortet-Tieulent, Elizabeth Ward, Jacques Ferlay, Otis Brawley, Freddie Bray // European Urology. - 2012. - Vol. 61, №6. - P. 1079-1092]. Основным и стандартным методом лечения локализованного рака предстательной железы является радикальная простатвезикулэктомия. Выполнение радикальной позадилонной простатвезикулэктомии сопряжено с риском развития эректильной дисфункции и недержания мочи. Необходимо отметить, что недержание мочи после радикальной позадилонной простатвезикулэктомии может сохраняться в период от 3-6 до 12 месяцев.

Известен способ проведения открытой позадилонной простатвезикулэктомии, наиболее применяемый в настоящее время, являющийся прототипом изобретения, заключающийся в двухсторонней лимфаденэктомии, рассечении внутритазовой фасции и пубопростатических связок, мобилизации и перевязке дорзального венозного комплекса, пересечении уретры выше апекса предстательной железы, отсечении уретры от предстательной железы, удалении простаты с семенными пузырьками и формировании уретровезикального анастомоза [Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.С. Radical prostatectomy wish preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations / Prostate. - 1983. - P. 473-485]. Ведущей проблемой в послеоперационном периоде является недержание мочи.

Недержание мочи у пациентов, перенесших позадилонную простатвезикулэктомию, значительно ухудшает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации. В Российской Федерации у 50-65% пациентов после позадилонной простатвезикулэктомии встречается недержание мочи различной степени выраженности [Ромих В.В. Недержание мочи и СНМП у больных после лечения рака предстательной железы // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013, №4. - С. 85-87]. Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов с высокой степенью достоверности указывают на то, что после позадилонной простатвезикулэктомии выраженное стрессовое недержание мочи встречается в 0-15,4% случаев и легкое стрессовое недержание мочи в 4,0-50,0% случаев после простатвезикулэктомии [Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов. - 2010. - С. 56].

Известен способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии (патент РФ №2434586 от 27.11.2011 г.) [Перепечай В.Α., Димитриади C.H., Татьянченко В.К. Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии. Патент на изобретение №2434586, 2011 // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Москва: ФИПС. 27.11.2011. Бюллетень №33]. После выполнения позадилонной простатвезикулэктомии по задней полуокружности восстанавливают фасциальные структуры малого таза. Осуществляют предварительно предоперационное определение типа тазовой топографии пациента. При сакропетальном типе тазовой топографии краниальный конец брюшинно-промежностной фасции фиксируют вместе с париетальной тазовой фасцией к границе передней и средней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 120° к горизонтали таза. При симфизопетальном типе тазовой топографии брюшинно-промежностную фасцию фиксируют к границе средней и задней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 90° к горизонтали таза. Дистальный конец брюшинно-промежностной фасции фиксируют с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза. Способ позволяет стабилизировать уретроцистонеоанастомоз, предотвратить или значительно сократить сроки недержания мочи после радикальной простатэктомии, максимально рано восстановить половую активность при сохранении эректильной функции и способствует улучшению качества жизни пациентов [Перепечай В.А., Алексеев Б.Я. Технические особенности радикальной простатэктомии и их роль в раннем восстановлении удержания мочи в послеоперационном периоде // Урология сегодня. - 2011. - №1. - С. 6].

Основным недостатком описанного способа является невозможность сшивания конец в конец краниального и каудального краев фасции Денонвилье при ее недостаточной длине. При описанной методике выполняется стабилизация уретроцистонеоанастомоза по задней полуокружности после определения типа тазовой топографии пациента только с вовлечением сухожильной дуги фасции таза.

Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей изобретения является разработка способа хирургической профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии за счет стабилизации уретроцистонеоанастомоза при сшивании висцеральных листков фасции мочевого пузыря с фасцией Денонвилье, чем обеспечивается полное восстановление тазовой капсулы Пирогова-Ретция.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При радикальной позадилонной простатвезикулэктомии выполняют двустороннюю тазово-подвздошную лимфаденэктомию. Выделяют мочевой пузырь, предстательную железу. Рассекают тазовую фасцию, лонно-простатические связки. Выделяют и пересекают дорзальный венозный комплекс. Удаляют предстательную железу вместе с семенными пузырьками. После выполнения позадилонной простатвезикулэктомии по задней полуокружности восстанавливают фасциальные структуры малого таза. Сшивают латеральные листки висцеральной фасции мочевого пузыря с фасцией Денонвилье (капсула Пирогова-Ретция). Данный хирургический прием позволяет стабилизировать уретроцистонеоанастомоз, предотвратить или значительно сократить сроки недержания мочи после простатвезикулэктомии и способствует улучшению качества жизни пациентов.

Сущность изобретения поясняется фигурами, где изображены на фиг. 1 - отдельные узловые швы через латеральные правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря; фиг. 2 - завязаны отдельные узловые швы на латеральных правом и левом листках висцеральной фасции мочевого пузыря; фиг. 3 - отдельные узловые швы через созданную циркулярную висцеральную фасцию мочевого пузыря и каудальный конец фасции Денонвилье; фиг. 4 - завязаны отдельные узловые швы между висцеральной фасцией мочевого пузыря и фасцией Денонвилье.

Способ осуществляют следующим образом. До момента восстановления фасции Денонвилье предлагаемая методика принципиально не отличается от операции, описаной P.C. Walsh, а именно: осуществляют двухстороннюю лимфаденэктомию, рассечение внутритазовой фасции и пубопростатических связок, мобилизацию и перевязку дорзального венозного комплекса, пересечение уретры выше апекса предстательной железы, отсечение уретры от предстательной железы, удаление простаты с семенными пузырьками.

Далее, накладывают 3-4 отдельных узловых шва нитью на атравматической игле через латеральный правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря за задней стенкой мочевого пузыря (Фиг. 1). Завязывая наложенные швы, формируют конусообразную шейку мочевого пузыря, циркулярно покрытую висцеральной фасцией мочевого пузыря (Фиг. 2). Накладывают 3-4 отдельных узловых шва нитью на атравматической игле через созданную циркулярную висцеральную фасцию мочевого пузыря по его задней поверхности и каудальный конец фасции Денонвилье (Фиг. 3). Завязывая наложенные швы между висцеральной фасцией мочевого пузыря и фасцией Денонвилье, производят полное восстановление тазовой капсулы (Фиг. 4).

При формировании уретровезикального анастомоза накладывают и завязывают отдельные узловые швы нитью на атравматической игле в мембранозном отделе уретры на 6 часах условного циферблата с обязательным захватом листка париетальной фасции и краниального конца фасции Денонвилье с передней поверхностью созданной циркулярной висцеральной фасции мочевого пузыря.

Клинический пример. Пациент К., 62 лет. При обследовании по программе "Урологическое здоровье мужчины" выявлено: ПСА 12,4 нг/мл, ректально - сфинктер нормотоничен, ампула прямой кишки свободная, стенка эластичная, слизистая подвижная, простата умеренно увеличена, контур четкий; плотная; междолевая борозда сглажена, явных узлов нет, при ТРУЗИ объем предстательной железы 45,8 мл, признаки хронического простатита, гиперплазии простаты, капсула простаты прослеживается на всем протяжении, косвенные признаки малигнизации. Выполнена - Мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ. Морфологически в левой доле простаты ацинарная аденокарцинома, индекс Глиссон 3+3=6. При дообследовании: Остеосцинтиграфия - признаков метастатического поражения костей скелета не получено; Магнитно-резонансная томография малого таза - простата 50×40×46 мм, объем простаты 46 мл, гиперплазия, очаговое образование в периферической зоне слева, распространения за пределы капсулы простаты нет.

В результате проведенных исследований выставлен диагноз: Рак предстательной железы Τ 2 Ν о M о.

Пациенту выполнена операция позадилонная простатвезикулэктомия с двухсторонней лимфаденэктомией по оригинальной методике с восстановлением брюшно-промежностной фасции малого таза. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом. Во время операции технических сложностей не отмечено. Продолжительность операции 2 часа, объем кровопотери 500 мл. Гистологическое исследование операционного материала: край резекции уретра и шейка мочевого пузыря без опухолевого роста, в предстательной железе светлоклеточная аденокарцинома, индекс Глисона 3+3=6, метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено.

Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения, Рак предстательной железы Τ 2 Ν о M о.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Промокание повязок и отделяемое по дренажам до суток. Уретральный катетер удален на 10 сутки. Признаки подтекания мочи имели место только первые сутки после удаления уретрального катетера с последующим восстановлением адекватного мочеиспускания. При проведении через 5 недель после удаления уретрального катетера урофлоуметрического исследования Q_max 11 мл/с. Субъективно больной удовлетворен результатами проведенной операции.

По оригинальной методике выполнено оперативное вмешательство 12 больным. У всех больных самостоятельное мочеиспускание и не отмечено недержания мочи.

Технический результат: предлагаемый способ позволяет достигнуть стабилизации уретровезикульного анастомоза при восстановлении фасциальных анатомических образований малого таза, что способствует снижению числа послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни оперированных пациентов.

Способ профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии, включающий двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию, выделение мочевого пузыря, предстательной железы, рассечение тазовой фасции и лонно-простатических связок, выделение и пересечение дорзального венозного комплекса, отсечение предстательной железы от уретры, удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками с формированием уретровезикального анастомоза, отличающийся тем, что во время оперативного вмешательства замещают недостающий фрагмент фасции Денонвилье между краниальным и каудальным концами, используя латеральные правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря, которые сшивают за его задней стенкой для задней стабилизации уретровезикального анастомоза при восстановлении брюшно-промежностной фасции малого таза.