Способ прогнозирования неразвивающейся беременности

Способ прогнозирования неразвивающейся беременности

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины - акушерству и гинекологии, а именно к лабораторно-статистическому методу, и может быть использовано для прогнозирования неразвивающейся беременности.

Неразвивающаяся беременность (НБ) в настоящее время продолжает оставаться одной из самых важных проблем современного акушерства и гинекологии. В структуре репродуктивных потерь за последние годы частота данной патологии возросла с 10-20% до 45-88,6% [Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность / В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 200 с.].

Перенесенная НБ отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин. Так, у 27,4% пациенток отмечается привычное невынашивание беременности, а риск потери последующих беременностей возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38% [Баранов B.C. Генетический паспорт - основа индивидуальной и предиктивной медицины / B.C. Баранов. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2009, - 528 с.]. В настоящее время диагноз неразвивающейся беременности ставится только при наличии свершившегося факта гибели эмбриона [Кулавский В.А., Сыртланов И.Р., Фролов А.Л. Особенности течения беременности у женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности и гибель плода при различных сроках гестации. / В.А. Кулавский, И.Р. Сыртланов, А.Л. Фролова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - 3. - С. 107-112].

Одним из подходов к решению этой проблемы при планировании беременности является оценка риска развития НБ на этапе предгравидарной подготовки и выявлению групп риска по ее развитию [Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности / В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов, А.П. Милованов. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 448 с.].

Для скринингового обследования пациенток с НБ применяются соногистерография и трансвагинальная сонография [Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000]. С помощью этих способов возможно прогнозирование НБ. Но эти способы имеют существенные недостатки:

- требуют наличие дорогостоящего оборудования;

- констатация факта наличия НБ;

- высокая частота ложноположительных результатов на ранних сроках;

- невозможно раннее доклиническое прогнозирование неразвивающейся беременности.

Наиболее распространенным является способ прогнозирования НБ, основанный на гистологическом исследовании удаленных тканей [Берстон М. Гистохимия ферментов, пер. с англ. М., 1965; Р. Лилли. Патогистологическая техника и практическая гистохимия, пер. с англ., М., 1969; Пирс Э. Гистохимия, пер. с англ., М., 1962; Принципы и методы гистоцитохимического анализа в патологии, под ред. Авцына А.П. и др., Л., 1971; Топчиева О.И., Прянишникова В.А., Жемкова З.П. Биопсия эндометрия. - М.: Медицина. - 1978].

Недостатками гистологического способа являются:

- установление возможных причин НБ только после диагностической манипуляции;

- сложность технического исполнения;

- необходимость наличия специально оборудованного помещения;

- необходимость использования дорогостоящего оборудования;

- длительность исследования до выдачи окончательного заключения (10-14 дней).

Способ прогнозирования НБ по уровню фактора роста плаценты в сыворотке крови с 5 недель беременности [Понамарева А.Ю., Авруцкая В.В., Крукиер И.И. и др., - «Способ прогнозирования неразвивающейся беременности» - Патент на изобретение №2313793 - ФГУ Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 2006] имеет ряд недостатков, а именно:

- прогнозирование НБ в сроке 5 недель и более;

- необходимость наличия дорогостоящих тест-систем;

- неэффективность использования на предгравидарном этапе подготовки.

После процесса имплантации периферические клетки трофобласта проникают в эндометрий матери и провоцируют механизм иммунного ответа, вследствие чего к эмбриону поступают эмбриотропные аутоантитела (Н.Т. Хахва, 2003; С.В. Апресян, 2003; В.В. Мисник, 2005). Для оценки их влияния на формирования хориона и прогнозирование развития НБ был предложен ЭЛИ-П-тест (ELISA-detected Probability of pathology in Pregnancy, 1998 [Полетаев А.Б., Вабищевич H.K., Морозов С.Г. Способ скринингового обследования женщин детородного возраста с помощью тест-системы ELI-P для прогноза развития эмбриона и плода и рождения здорового либо аномального ребенка. Патент РФ на изобретение №2107913 от 27 марта 1998 г.].

Недостатками данного способа являются:

- необходимость наличия дорогостоящих тест-систем, цитогенетической лаборатории;

- при НБ могут встречаться все три типа иммунореактивности, способ не специфичен;

- влияние соматической патологии на результаты теста - сдвиги иммунореактивности, прогнозируемые при экстрагенитальных заболеваниях (Н.Т. Хахва, 2003).

Известен способ прогнозирования рисков рецидива неразвивающейся беременности (НБ) у супружеских пар на основании результатов генотипирования. Сущность способа заключается в том, что проводят генотипирование супругов на предмет выявления полиморфизма SOD2. Высокую степень риска рецидива неразвивающейся беременности прогнозируют при выявлении генотипа С/С или Т/С хотя бы у одного из супругов [Макаров О.В., Ходжаева Д.А., Луценко Н.Н., Рубанович А.В., Сальникова Л.В. Способ прогнозирования высокой степени риска рецидива неразвивающейся беременности у супружеской пары. Патент РФ на изобретение №2454669 от 26.04.2011 г.].

Недостатками данного способа являются:

- необходимость наличия дорогостоящих реактивов и техническая сложность выполнения способа;

- для выполнения способа необходимо проведение исследования у обоих супругов;

- способ специфичен для конкретной супружеской пары.

Способ прогнозирования угрозы невынашивания беременности путем оценки выявления факторов риска с подсчетом порогового коэффициента, по которому судят о степени риска угрозы невынашивания беременности в первом триместре гестации [Можейко Л.Ф., Тихоненко И.В. Шкала балльной оценки угрозы невынашивания беременности. Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Минск, 2009]. Недостатком данного способа является сложность его исполнения в связи с многофакторностью компонентов исследования, а также невозможность выделения в общей группе женщин с риском реализации угрозы невынашивания беременности и угрожаемых по неразвивающейся беременности, что снижает прогностическую точность данного метода.

Предлагаемый способ является новым и в литературе не описан.

Изобретение направлено на упрощение и повышение чувствительности способа прогнозирования неразвивающейся беременности.

Технический результат изобретения достигается тем, что в сыворотке крови пациентки выявляют факторы риска, а именно: определяют наличие или отсутствие фракции иммуноглобулинов М или G к цитомегаловирусу методом иммуноферментного анализа; определяют наличие или отсутствие морфологического элемента - токсические бляшки в сыворотке крови путем нанесения ее в количестве 0,2 мл на поверхность предметного стекла в форме капли, высушивания при комнатной температуре в течение суток и микроскопирования полученных фаций; определяют уровень малонового диальдегида и карбонильных групп белков в менструальных выделениях из полости матки и по формуле, полученной методом бинарной логистической регрессии, рассчитывают коэффициент прогноза неразвивающейся беременности:

где R - коэффициент прогноза неразвивающейся беременности;

е - константа, основание натурального логарифма, равная 2,72;

z - степень обратного логарифма рассчитывают по формуле:

z=b₁×X1+b₂×X₂+b₃×X₃+b₄×X₄+а,

где b₁ - коэффициент регрессии, равный 3,28;

X₁ - фактор риска: цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ): наличие «2»; отсутствие «1»;

b₂ - коэффициент регрессии, равный 0,27;

Х₂ - фактор риска: морфологический элемент - токсические бляшки (Токс. бл.): наличие «2»; отсутствие «1»;

b₃ - коэффициент регрессии, равный 0,36;

X₃ - фактор риска: уровень малонового диальдегида в менструальных выделениях (МДАмв), мкмоль/л;

b₄ - коэффициент регрессии, равный минус 0,1;

X₄ - фактор риска: уровень карбонильных групп белков в менструальных выделениях (КГБмв), нмоль/мг;

а - константа, равная минус 5,53;

и при R больше 0,5 прогнозируют неразвивающуюся беременность.

Факторы риска, имеющие взаимосвязь с развитием неразвивающейся беременности, были выделены из большой группы факторов путем корреляционного и факторного анализа: это цитомегаловирусная инфекция (r=0,85, p<0,001), уровень малонового диальдегида (r=0,71, p<0,001) и карбонильных групп белков (r=0,73) в менструальных выделениях, токсические бляшки при микроскопии сыворотки крови (r=0,89, p<0,001).

В предлагаемом способе X₁ - показатель наличия или отсутствия в сыворотке крови иммуноглобулинов фракций M или G к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), определяемый методом иммуноферментного анализа: цифрой «1» обозначают отсутствие всех фракций иммуноглобулинов ЦМВ в сыворотке крови, цифрой «2» - наличие иммуноглобулинов ЦМВ в сыворотке крови независимо от фракций и количественного уровня.

Х₂ - морфологический элемент - токсические бляшки (Токс. бл.) фаций сыворотки крови, определяемый при микроскопии путем метода клиновидной дегидратации [Шабалин, В.Н. Морфология биологических жидкостей человека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина. - М.: Хризостом, 2001. - 304 с.]. Наличие единичных или множественных элементов «токсические бляшки» в сыворотке крови обозначают цифрой «2», отсутствие данных образований в фации сыворотки крови обозначают цифрой «1» (см. рис. 1);

Х₃ - количественный показатель уровня малонового диальдегида в менструальных выделениях (МДАмв), определяемый по методике И.Д. Стальной, Т.Г. Гаришвили (1977), в модификации Е.А. Строева и Е.Г. Макарова [Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии. М.: Медицина 1977. С. 66-68] и выраженный в мкмоль/л.

Х₄ - количественный показатель уровня карбонильных групп белков в менструальных выделениях (КГБмв), определяемый по уровню карбонильных производных, регистрируемых с помощью реакции с 2,4-динитрофенилгидразином (ДНФГ) [Дубнина Е.Е., Морозова М.Г., Леонова Н.В. [и др]. // Вопросы медицинской химии. - 2000. - №4. - С. 52-57] и выраженный в нмоль/мг.

Все показатели вводят в формулу, полученную методом бинарной логистической регрессии с помощью программы SPSS 16.0.

Доказательная база предложенной формулы состоит в следующем.

Нами была рассчитана чувствительность (Se, sensitivity) предложенного алгоритма (способность метода давать правильный результат, который определялся как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов) по формуле

где TP - истинно положительные результаты исследования;

D^- - количество всех заболевших.

где TP - истинно положительные результаты;

FN - ложноотрицательные результаты.

Также была рассчитана специфичность (Sp, specificity) алгоритма (способность метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых) по формулам:

где TN - истинно отрицательные случаи;

D - здоровые пациенты.

,

где TN - количество истинно отрицательных результатов;

FP - количество ложноположительных результатов.

Рассчитали точность алгоритма (Ac, accuracy) - это доля правильных результатов теста (т.е. сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов) среди всех обследованных пациентов.

Определяется по формулам:

где TP - истинно положительные результаты;

TN - истинно отрицательные результаты;

D - все здоровые пациенты;

D - все пациенты с заболеванием.

,

где TP - количество истинно положительных результатов;

TN - количество истинно отрицательных результатов;

FP - количество ложноположительных результатов;

FN - количество ложноотрицательных результатов.

Была рассчитана прогностичность положительного результата (positive predictive value, PVP) - это пропорция истинно положительных результатов среди всех положительных значений теста. Данный показатель определяется по формуле:

где TP - истинно положительные результаты;

FN - ложноотрицательные результаты.

Прогностичность отрицательного результата (negative predictive value, PVN) - это пропорция истинно отрицательных результатов теста среди всех отрицательных значений. Показатель определяется по формуле:

где TN - истинно отрицательные случаи;

FP - ложноположительные случаи.

Проверка значимости коэффициентов проводилась при помощи статистики Вальда. Уровень статистической значимости коэффициентов модели составил 0,020, что меньше 0,05 и указывает на статистическую значимость результатов прогнозирования при помощи данной модели (см. табл. 1).

Также значимость разработанной модели была оценена при помощи Omnibus Test. Результаты указывают на статистическую значимость модели (χ²=10,622; df=4; р=0,031) (см. табл. 2).

Далее приводится классификационная таблица, в которой наблюдаемые показатели принадлежности к группе (1 - неразвивающаяся беременность в анамнезе, 2 - норма) противопоставляются предсказанным на основе рассчитанной модели (см. табл. 3).

Из таблицы можно сделать вывод о том, что из общего числа больных (60 чел.) «строго положительные» результаты получены у 20 пациентов (33,3%), ложноотрицательные (признаны тестом здоровыми, хотя являются больными) результаты у 1 пациента (1,6%). «Строго отрицательные» результаты получены у 37 пациентов (61,7%), ложноположительные (признаны больными, хотя являются здоровыми) результаты получены у 2 пациентов (3,33%). В общем, правильно были распознаны 57 случаев, что составляет 95%.

Проверка значимости коэффициентов проводилась при помощи статистики Вальда. Уровень статистической значимости коэффициентов <0,05, что позволяет использовать данные показатели в указанной прогностической модели (см. табл. 4).

Чувствительность разработанной нами модели составила 95,2%, специфичность теста составила 94,9%.

Точность (эффективность теста) составила 95,1%. Прогностическая ценность положительного результата составила 95,2%.

Прогностическая ценность отрицательного результата - составила 94,9%.

Была рассчитана прогностическая категориальная валидность теста. Коэффициент валидности r=0,9.

Предлагаемый способ апробирован в гинекологических отделениях OA ГБУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахань, АО ГБУЗ АМОКБ г. Астрахань, женской консультации «Клинического родильного дома» г. Астрахани в 2012-2013 гг. на 30 женщинах с диагнозом НБ в анамнезе в возрасте от 16 до 43 лет, контрольную группу составили 30 здоровых женщин без отклонений в репродуктивной системе. Всем исследуемым наряду со сбором анамнестических данных, традиционным клинико-лабораторным обследованием проводилось УЗИ органов малого таза трансвагинальным доступом, молочных желез, цитологическое исследование эндо- экзоцервикса, исследование морфологической картины сыворотки крови путем клиновидной дегидратации [Шабалин, В.Н. Морфология биологических жидкостей человека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина. - М.: Хризостом, 2001. - 304 с.]. А также биохимическое исследование менструальных выделений с определением уровня малонового диальдегида [Стальная И.Д., Гаритшвили Т.Т. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии. М.: Медицина. 1977. С. 66-68] и карбонильных групп белков [Дубнина Е.Е., Морозова М.Г., Леонова Н.В. [и др]. // Вопросы медицинской химии. - 2000. - №4. - С. 52-57] (ведущих маркеров окислительного стресса).

Результаты апробации приводятся ниже.

Клинический пример №1

Пациентка А. 27 лет, обследована в гинекологическом отделении АО ГБУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани. Гинекологический анамнез отягощен хроническим метроэндометритом неразвивающейся беременностью в сроке 4 недели по типу анэмбрионии.

Выявлено носительство ЦМВ, т.е. наличие «2».

При микроскопии сыворотки крови выявлены токсические бляшки, т.е. наличие «2».

Уровень МДАмв - 7,42 мкмоль/л

Уровень КГБмв - 21,08 нмоль/мг

Подставив указанные параметры в формулу:

где

z=3,28×ЦМВ+0,27×Токс.бл.+0,36×МДАмв-0,1×КГБмв-5,53, получили:

z=3,28×2+0,27×2+0,36×7,42-0,1×21,08-5,53=2,03, затем рассчитали

Так как вероятность наступления события R больше 0,5, прогнозируют развитие у пациентки неразвивающуюся беременность с вероятностью 0,88 или 88%.

При дальнейшем наблюдении за пациенткой в сроке 6 недель диагностирована неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона. Прогноз был верным.

Клинический пример №2

Пациентка С. 22 года, обследована в гинекологическом отделении АО ГБУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани. Гинекологический анамнез отягощен хроническим сальпингоофоритом и метроэндометритом.

Выявлено носительство ЦМВ («2»),

При микроскопии сыворотки крови токсические бляшки не выявлены («1»),

Уровень МДАмв - 0,35 мкмоль/л

Уровень КГБмв - 10,85 нмоль/мг

Подставив указанные параметры в формулу, где

z=3,28×ЦМВ+0,27×Токс.бл.+0,36×МДАмв-0,1×КГБмв-5,53,

получили:

z=3,28×2+0,27×1+0,36×0,35-0,1×10,85-5,53=0,1, затем

Так как вероятность наступления события p>0,5, прогнозируют развитие у пациентки неразвивающейся беременности с вероятностью 0,52 или 52%.

При дальнейшем наблюдении за пациенткой на сроке 10 недель была диагностирована неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона. Прогноз был верным.

Таким образом, предлагаемым изобретением достигается упрощение и повышение чувствительности способа прогнозирования неразвивающейся беременности. Исследование неинвазивно, не требует затрат, навыков работы со сложными статистическим программами. Исследование морфологической картины сыворотки крови, биохимических показателей менструальных выделений легко выполнимо и дает возможность в короткие сроки, на малом объеме биологического материала прогнозировать течение и исход беременности. Заявляемый способ отличается малой инвазивностью, технической простотой, доступностью выполнения в условиях женской консультации, стационарных ЛПУ.

Способ прогнозирования неразвивающейся беременности, заключающийся в том, что в сыворотке крови пациентки выявляют факторы риска, а именно: определяют наличие или отсутствие фракции иммуноглобулинов М или G к цитомегаловирусу методом иммуноферментного анализа; определяют наличие или отсутствие морфологического элемента - токсические бляшки в сыворотке крови путем нанесения ее в количестве 0,2 мл на поверхность предметного стекла в форме капли, высушивания при комнатной температуре в течение суток и микроскопирования полученных фаций; определяют уровень малонового диальдегида и карбонильных групп белков в менструальных выделениях из полости матки и по формуле, полученной методом бинарной логистической регрессии, рассчитывают коэффициент прогноза неразвивающейся беременности: где R - коэффициент прогноза неразвивающейся беременности;е - константа, основание натурального логарифма, равная 2,72;z - степень обратного логарифма рассчитывают по формуле:z=b₁·X₁+b₂·Х₂+b₃·Х₃+b₄·Х₄+а,где b₁ - коэффициент регрессии, равный 3,28;X₁ - фактор риска: цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ): наличие «2»; отсутствие «1»;b₂ - коэффициент регрессии, равный 0,27;X₂ - фактор риска: морфологический элемент - токсические бляшки (Токс. бл.): наличие «2»; отсутствие «1»;b₃ - коэффициент регрессии, равный 0,36;X₃ - фактор риска: уровень малонового диальдегида в менструальных выделениях (МДАмв), мкмоль/л;b₄ - коэффициент регрессии, равный -0,1;X₄ - фактор риска: уровень карбонильных групп белков в менструальных выделениях (КГБмв), нмоль/мг;а - константа, равная -5,53;и при R больше 0,5 прогнозируют неразвивающуюся беременность.