Способ хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва

Способ хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва.

Макулярные разрывы являются довольно частой причиной резкого снижения центрального зрения. В основе формирования макулярного разрыва лежит развитие витреомакулярных тангенциальных тракций.

Стандартное хирургическое лечение макулярного разрыва включает проведение витрэктомии, удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), тампонаду витреальной полости газом [Kelly N., Wendel R. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study // Arch Ophthalmol. 1991;109:654-9; Benson W., Cruickshanks K., Fong D., Williams G., Bloome M., Frambach D. et al. Surgical management of macular holes: A report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2001; 108:1328-35]. Его недостатками являются: избыточная травматизация нервных волокон и дополнительное повреждение краев разрыва в зоне полного макулорексиса, изменение точки фиксации; высокий риск неполного закрытия макулярного разрыва.

В настоящее время начала развиваться так называемая технология перевернутого лоскута ВМП, когда фрагмент ВПМ вокруг разрыва отсепаровывают по кругу, сохраняя при этом адгезию ВПМ с сетчаткой по краю разрыва, и образовавшийся свободный край ВПМ переворачивают и укладывают его на макулярный разрыв, закрывая его таким образом [Патент РФ на изобретение №2395552; Mahalingam P., Sambhav К. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole // Indian J Ophthalmol. Oct 2013; 61(10): 601-603; Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. 2010 Oct; H7(10):2018-25].

Недостатками вышеуказанного подхода являются: высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипкового» воздействия на нее в процессе отделения фрагмента ВПМ, трудность формирования фрагмента ВПМ равномерно округлой формы без «рваных» краев, вероятность самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ от поверхности сетчатки; риск неполного закрытия макулярного разрыва.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва.

Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, удаление вертикальных и горизонтальных тракций сетчатки, полное закрытие макулярного разрыва, улучшение зрительных функций.

Технический результат достигается тем, что согласно изобретению в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва отделяют кончик ВПМ от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным, следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм, после этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным, отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя в первоначальную точку; в описанной манере постепенно проводят пилинг участков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца, последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ; оставшийся лоскут ВПМ отсепаровывают по направлению от наружной границы к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва, затем лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) постепенное удаление ВПМ небольшими участками позволяет минимизировать травматическое воздействие на сетчатку, исключает возможность самопроизвольного отделения фрагмента ВПМ вокруг макулярного разрыва;

2) удаление ВПМ на участке от 2,0-2,5 мм до 0,5-0,8 мм вокруг макулярного разрыва позволяет устранить горизонтальные тракции сетчатки и обеспечивает резорбцию макулярного отека;

3) сохранение участка ВПМ в зоне пилинга ВПМ шириной, равной 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, позволяет сформировать лоскут ВПМ для полного закрытия макулярного разрыва;

4) закрывают макулярный разрыв лоскутом ВПМ.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт. ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяют удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки.

Следующим этапом вокруг макулярного разрыва формируют фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре (действие 2), при этом контролируют чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм (действие 3). После этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку.

Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ.

Оставшийся лоскут ВПМ аккуратно приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва. Затем лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом.

На заключительном этапе выполняют замену жидкости на воздух, при этом витреотом находится в положении напротив свободного края лоскута ВПМ, что позволяет удалить из-под него жидкость. В полость глаза с использованием иглы 30g транссклерально клапанно вводят 1 мм³ 20% SF₆ газа до достижения легкого гипертонуса. Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомии.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Под наблюдением находились 18 пациентов (25 глаз) с идиопатическими макулярными разрывами. Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 10 пациентов (14 глаз), которым проведено хирургическое лечение по предлагаемому способу.

В контрольной группе 8 пациентам (11 глаз) с идиопатическими макулярными разрывами выполнено хирургическое лечение, включавшее проведение витрэктомии, удаление внутренней пограничной мембраны по стандартной методике (круговой макулорексис), тампонаду витреальной полости газом.

В основной группе до хирургического лечения средний диаметр макулярного разрыва составлял 767 нм (510-1625 нм), в контрольной - 712 нм (501-1347 нм). Средняя острота зрения до операции в основной группе составляла 0,012, в контрольной - 0,02.

В ходе хирургического лечения по предлагаемому способу в основной группе интраоперационных осложнений ни в одном случае не отмечено. Закрытие макулярного разрыва по данным оптической когерентной томографии произошло в 14 глазах (100%). Через 3 месяца после операции средняя толщина сетчатки в центральной области по группе составила 156 нм, средняя острота зрения - 0,3 (0,03-0,8). Значения толщины сетчатки в центральной области и остроты зрения у пациентов основной группы оставались стабильными в течение 12 месяцев.

В ходе хирургического лечения в контрольной группе в 4 случаях (36%) произошли ятрогенные повреждения сетчатки в процессе выполнения макулорексиса. Закрытие макулярного разрыва после операции в контрольной группе произошло в 8 глазах (73%). В 3 случаях потребовалось проведение повторного хирургического вмешательства. Через 3 месяца после операции средняя толщина сетчатки в центральной области по группе составила 161 нм, средняя острота зрения - 0,25 (0,02-0,6). Значения толщины сетчатки в центральной области и остроты зрения у пациентов контрольной группы оставались стабильными в течение 12 месяцев.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности хирургического вмешательства, удаление вертикальных и горизонтальных тракций сетчатки, полное закрытие макулярного разрыва, улучшение зрительных функций.

Способ хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва, отличающийся тем, что в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва отделяют кончик внутренней пограничной мембраны (ВПМ) от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным, следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм, после этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным, отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя в первоначальную точку; в описанной манере постепенно проводят пилинг участков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца, последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ; оставшийся лоскут ВПМ отсепаровывают по направлению от наружной границы к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва, затем лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом.