Способ диагностики нефротоксичности химиотерапии

Способ диагностики нефротоксичности химиотерапии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и гематологии, и может быть использовано для выявления и предотвращения нефротоксических эффектов на этапах полихимиотерапии у пациентов онкогематологического профиля.

Истоки изучения вопроса «острого повреждения почек» исходят из проблемы острой почечной недостаточности, стратификации ее тяжести и унифицированных критериев диагностики. Попытка поиска решения данной проблемы была предпринята группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) в 2002 г., а позже в 2007 г. - Acute Kidney Injury Network (AKIN). Результаты их работы оказались во многом сходными с итогами деятельности участников комитетов K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) и KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomees), разработавших концепцию хронической болезни почек в 2003 г. и предложивших принципы стратификации тяжести данного состояния. [Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic Kidney disease: a position statemrnt from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67(6):2089-100, National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl. 1): S1-S266.]. Результатом работы исследовательской группы AKIN стало введение понятия «острое повреждение почек» (ОПП) и разработка системы критериев диагностики и оценки выраженности данного состояния (AKIN - критерии) - модификация классификационной системы RIFLE - созданные ADQI критерии стратификации тяжести острой почечной недостаточности. В основе критериев оценки тяжести положены показатели диуреза, концентрация креатинина в сыворотке крови и клиренс креатинина, в целом отражающие величину скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Кучер А.Г. Острое повреждение почек - новое понятие в нефрологии. //Клиническая нефрология. №1, 2009 г. С. 11-15; Freire Kenia Machado Souza, Bresolin Nilzete Liberato, Farah Ana Camila Flores, Carvalho Francisca Lígia Cirilo, Góes Jośe Eduardo Coutinho. Acute kidney injury in children: incidence and prognostic factors in critically ill patients. //Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):166-174, Goldstein Stuart L, MD. Pediatric Acute Kidney Injury. - U S N E P H R O L O G Y T O U C H B R I E F I N G S 2008:43-45; Sharon Phillips Andreoli. Acute kidney injury in children. //Pediatr. Nephrol. 2009 February; 24(2):253-263; SRIRAM KRISHNAMURTHY AND SUBRAMANIAN MAHADEVAN Definition and Etiology of Acute Kidney Injury in Children. //INDIAN PEDIATRICS VOLUME 48 SEPTEMBER 17, 2011, 34; Timothy E Bunchman. Treatment of acute kidney injury in children: from conservative management to renal replacement therapy. //Nature Clinical Practice NEPHROLOGY September 2008, vol. 4, no. 9 http://www.nature.com/clinicalpractice/neph]. Расчетная СКФ (рСКФ) зависит от пола, возраста, массы тела, мышечной массы, а также расы. Для расчета СКФ применяются специальные формулы, наиболее известные из них MDRD и Cockroft-Gault. Однако применение данных формул в детской практике затруднительно, так как четко не даны возрастные коэффициенты для расчетов, данные рСКФ при проверке значительно отличаются от истинной СКФ.

Akcan-Arikan и соавторами была разработана и предоставлена версия RIFLE критриев, модифицированных для педиатрических пациентов, основанная на одногодичном одноцентровом исследовании 150 педиатрических пациентов реанимационного отделения. Предложенная модификация RIFLE критриев также базируется на клиренсе креатинина и изменении диуреза [Freire Kenia Machado Souza, Bresolin Nilzete Liberato, Farah Ana Camila Flores, Carvalho Francisca Lígia Cirilo, Góes José Eduardo Coutinho. Acute kidney injury in children: incidence and prognostic factors in critically ill patients. //Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):166-174].

Таким образом, наиболее распространенные и повсеместно используемые показатели - диурез, концентрация креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина - имеют свои недостатки, отражающиеся на точности и быстроте выявления острого повреждения почек у детей, что неприемлемо для больных онкогематологического профиля. Отклонения многих лабораторных тестов происходят на фоне глубоких изменений, часто необратимых, с развитием серьезных нарушений почечных функций. В связи с этим требуются новые, более ранние критерии для диагностики нефротоксичности, к которым можно отнести уровень цистатина С как показателя функционального состояния клубочкового аппарата.

Известен способ определения нефротоксичности с помощью цистатина С у детей с нефротическим синдромом. О.В. Комарова в исследовании «Цистатин С как маркер нефротоксичности циклоспорина А у детей с нефротическим синдромом» [Журнал Вопросы современной педиатрии. - М., 2010, Т.9, №1, с.131-135] отметила у детей (n=29), получавших циклоспорин А и разделенных на 3 группы в зависимости от длительности терапии - менее 1 года, 1-2 года, более 2 лет, повышение уровня цистатина С по сравнению с таковым в контрольной группе - 10 детей без патологии почек. Наиболее высоким его уровень был у детей, получавших циклоспорин А в терапевтических дозах от 3 до 5 мг/кг в сутки более года. Обнаружена положительная корреляция уровня цистатина С в сыворотке крови с дозой препарата. Недостатки способа заключаются в том, что исследуется нефротоксическое действие лишь одного цитостатика, не затронута основная ниша применения цитостатических препаратов - онкогематология, нет исследования нефротоксичности в динамике.

Опубликованы результаты исследования Hayashi T., Ito S., Goto D. et al. [Elevated level of serum cystatin-C concentration is a useful predictor for myelosuppression induced by methotrexate for treatment of rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2010 Jun 24], в ходе которого проводилась диагностика нефротоксичности метотрексата с помощью биомаркера цистатин С. 78 пациентов с ревматоидным артритом в возрасте 50 лет и старше получали метотрексат и наблюдались в течение года. Как оказалось, повышение уровней цистатина С было связано с миелотоксичностью. Авторы полагают, что «пожилые пациенты с ревматоидным артритом потенциально имеют субклиническую ренальную недостаточность, определяемую согласно сывороточной концентрации цистатина С. Повышенные уровни цистатина С - более чувствительный индикатор, предсказывающий миелотоксичность, вызываемую метотрексатом, чем сывороточный креатинин».

Недостатки способа: исследование не включало больных из основной области применения препарата - онкогематологии, не учтена динамика изменения показателей цистатина С в зависимости от дозировки метотрексата, нет данных об исследовании у детей.

Технический результат - разработка способа диагностики нефротоксичности химиотерапии, например, с помощью метотрексата на основе оценки маркера ОПП - цистатина С, имеющего бóльшую точность по сравнению с СКФ, возможности более раннего выявления повреждения почечных фильтров, а соответственно ранней профилактики острой почечной недостаточности (ОПН), простотой забора материала для исследования, доступностью выполнения в условиях биохимической лаборатории и в итоге экономической ценностью ввиду снижения затрат на терапию ОПН.

Технический результат достигают путем оценки уровня цистатина С для диагностики ОПП на этапах полихимиотерапии. У пациента с установленным онкогематологическим диагнозом производят забор стандартным методом венозной крови и мочи. С помощью набора Human Cystatin C ELISA, основанного на «сэндвич» методе иммуноферментного анализа, согласно инструкции определяют количественный уровень цистатина С в плазме крови и моче. Исследование повторяют с первого по пятый день после окончания курса введения метотрексата. Если показатель цистатина С повышен более 0,9+0,35 мг/л [Justine Bacchetta Which Creatinine and Cystatin C Equations Can Be Reliably Used in Children? Clin J Am Soc Nephrol 6: 552-560, 2011. doi: 10.2215/CJN.04180510], то с момента выявления повышения показателей начинают форсированный защелачивающий диурез 3 л/м² и согласно протоколу лечения введение лейкворина внутривенно. Исследование маркеров повторяют после окончания протокола - для больных лейкозом или блока терапии - для больных лимфомой. Также предложен индекс нефротоксичности по цистатину С, представляющий собой отношение концентраций цистатина С сыворотки крови к цистатину С в моче. Для расчета индекса взяты результаты измерения уровня цистатина С в сыворотке крови и моче одного и того же пациента в один день исследования, полученные результаты распределены на группы в зависимости от этапа терапии.

Исследованы данные 18 пациентов, соответствовавшие вышеприведенным критериям (см. табл.1). Получили максимум значения индекса в группах консолидации и рецидива, что, по нашему мнению, связано с использованием в протоколах терапии на данных этапах метотрексата в дозе 1 г/м² и 2 г/м². Медиана повышенных значений составила 51,9±7,4. Однако, учитывая минимум значения в выборке. равный 50,2, считаем верным, что при высоком уровне цистатина С и индексе. равном или большем 50,2, можно говорить о высоком риске токсического повреждения почки и начинать проведение профилактической терапии ОПП.

Таблица 1
Величины индекса нефротоксичности по цистатину С у пациентов детского возраста с острым поражением почек
Стадия	Индукция ремиссии	Консолидация	Поддерживающая терапия	Рецидив
Индекс нефротоксичности	27,7±6,3	51,9±7,4	29,5±5,9	116,4±12,7

Способ апробирован на пациентах онкогематологического отделения химиотерапии БУЗ ВО Воронежской областной детской клинической больницы №1 с установленными диагнозами лейкоз и лимфома в возрасте от 10 дней до 17 лет.

Сравнительная характеристика известных и разработанного сопсоба представлена в табл. 2.

Таблица 2
Сравнительные характеристики способов оценки нефротоксичности химиотерапии
Показатель	Известный способ	Предложенный способ
Точность	Расчетная СКФ по креатинину (рСКФ) зависит от пола, возраста, массы тела, мышечной массы, а также расы. Для расчета СКФ применяются специальные формулы, наиболее известные из них MDRD и Cockroft-Gault.	Сывороточные уровни цистатина С практически не зависят от возраста, пола, веса, постоянная скорость его выведения из организма определяется преимущественно ренальными функциями. Цистатин С дает более точное приближение к реальным (измеряемым) значениям СКФ, чем креатинин.
Применимость в педиатрии	Применение формул расчета СКФ по креатинину (MDRD и Cockroft-Gault) в детской практике затруднительно, так как четко не даны возрастные коэффициенты для расчетов, данные рСКФ при проверке значительно отличаются от истинной СКФ.	В отличие от креатинина сывороточный цистатин С отражает ренальные функции у детей независимо от возраста, пола, роста и веса.
Прогностическая ценность	СКФ по креатинину обнаруживает признаки ОПН в сроки 3-7 дня до двух недель	Цистатин С - биомаркер раннего выявления - показавает ОПП с первых 24 часов

Предложенный способ отличает простота забора материала для исследования и доступность выполнения в условиях многопрофильной больницы. Для предложенного способа, также как известного, достаточно исследования материала, полученного стандартным забором венозной крови в условиях биохимической лаборатории многопрофильного стационара.

Клинический пример с использованием известного способа.

Больной М., 5 лет. ОЛЛ, период развернутых клинико-лабораторных проявлений. Получала терапию по протоколу ALL-BFM-2002 Протокол М. На фоне инфузии метотрексата отмечалась задержка диуреза, повышение уровня мочевины крови до 11,3 ммоль/л, на 5 день инфузии повышение креатинина до 1,2 мг%, исследование уровня цистатина С не проводилось. Инфузия глюкозо-солевых растворов с защелачиванием и введение лейкворина по протоколу после повышения уровней мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови. Нормализация показателей через 7 дней.

Клинический пример с использованием разработанного способа.

Больной Д., 6 лет. Рецидив ОЛЛ поздний, комбинированный (костномозговой, экстрамедуллярный левого яичка). Получал терапию по протоколу ALL-REZ-BFM 2002. На фоне блоков R1-R2, после введения высокодозного метотрексата (1 г/м²), отмечалась задержка диуреза, повышение мочевины крови 10,2 ммоль/л, повышение уровня цистатина С относительно данных до введения МТХ в 2 раза, индекс нефротоксичности составил 116,4. После получения результатов анализов проведена инфузия глюкозо-солевых растворов из расчета 3 л/м² с защелачиванием согласно протоколу и инфузия лейкворина в первые 42 ч 30 мг/м², затем каждые 6 ч по 15 мг/м² с контролем анализа крови. Нормализация показателей к 3-му дню.

Таким образом, предложен способ диагностики нефротоксичности химиотерапии с помощью маркера ОПП цистатина С, включающий следующие шаги: определение количественного уровня биомаркера цистатин С в плазме крови и моче методом ИФА до начала цитостатической терапии, непосредственно после окончания введения препарата, после завершения протокола или блока терапии, по результатам исследования начало профилактической терапии ОПП «с первых часов» по программе согласно протоколу лечения, что позволило с первых дней после окончания введения метотрексата выявить признаки ОПП и профилактировать развитие почечной недостаточности.

Способ диагностики нефротоксичности химиотерапии на основе оценки уровня цистатина С плазме крови и моче, отличающийся тем, что определяют индекс нефротоксичности как отношение концентраций цистатина С в сыворотке крови к концентрации цистатина С в моче, если это соотношение больше или равно 50,2, то судят о высоком риске токсического повреждения почки и незамедлительно начинают проведение профилактической терапии острого поражения почек.