Способ трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией и насадка к морцеллятору для осуществления способа

Способ трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией и насадка к морцеллятору для осуществления способа

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к хирургии, а именно к эндоскопическим операциям и эндоскопическим инструментам для их осуществления.

Известен способ влагалищной экстирпации матки, включающий фиксацию связочного аппарата, леваторопластику, отличающийся тем, что производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде слинга, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища, иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и ушивание крестцово-маточных связок, затем отсепаровывают заднюю стенку влагалища от прямой кишки, создавая дубликатуру из стенок влагалища (RU 2248187).

В качестве прототипа выбран способ проведения операции трансвагинальной гистерэктомии с лапараскопической ассистенцией (Гладышев В.Ю. и др. «Трансвагинальная гистерэктомия с лапаскопической ассистенцией». Тезисы VII Съезда Российского общества эндохирургов, сайт EndoХирургиЯ, www.endoscopy.ru., 28.10.2003)

Известен медицинский инструмент, содержащий соосные внешний и внутренний трубчатые корпусы. Внешний корпус является ограждающим, а внутренний, рабочий, связан с приводом вращательного движения (Патент № АТ 527944).

В качестве прототипа выбрано устройство для трансвагинальной гистерэктомии, содержащее корпус в виде трубки-ножа, имеющей участок с меньшим сечением на проксимальном ее конце, а на дистальном конце - режущую кромку. Трубка-нож посредством соединительных элементов жестко зафиксирована в редукторном блоке морцеллятора, внутрь трубки-ножа помещен с возможностью осевого перемещения и вращения направляющий стержень, снабженный направляющей втулкой, имеющий на проксимальном конце заостренный наконечник, а на дистальном конце - рукоятку (Патент US 5879358).

Задачей данного изобретения являются сокращение времени отсечения и измельчения матки любых размеров и конфигураций при операции трансвагинальной гистерэктомии, повышение безопасности операции и создание инструмента, эффективного, удобного и надежного в работе, т.е. позволяющего безопасно удалять даже деформированную матку сложной конфигурации.

Поставленная задача решается тем, что в способе трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией, при котором вводят в полость матки маточный манипулятор и с помощью его осуществляют смещение матки, после чего рассекают пузырно-маточная складку, отсепаровывают мочевой пузырь, выделяют сосудистые пучки, легируют и пересекают посредством монополярной коагуляции в режиме коагуляции и резания сосудистые пучки, круглые связки, маточные трубы и собственные связки яичников при гистерэктомии без придатков или круглые связки и воронкотазовые связки при гистерэктомии с придатками, затем через влагалище в цервикальный канал вводят направляющий инструмент, который фиксируют в матке, по направляющему инструменту вводят нож электромеханического морцеллятора, включением привода нож приводят во вращение по часовой стрелке и рассекают им стенку влагалища на уровне сводов, шейку и часть тела матки вырезают и извлекают из брюшной полости с помощью ножа через влагалище, нож повторно вводят во влагалище, с помощью зажима захватывают оставшуюся часть тела матки и извлекают из брюшной полости, дополнительный гемостаз производят биполярным коагулятором, стенку влагалища ушивают со стороны брюшной полости, перитонизацию осуществляют за счет пузырно-маточной складки и брюшины, в качестве указанных маточного манипулятора и направляющего инструмента используют направляющий элемент, снабженный обратными пулевыми щипцами, вначале операции во влагалище вводят защитный тубус, через который проводят в полость матки направляющий элемент, с сомкнутыми обратными пулевыми щипцами, раскрывают щипцы и фиксируют их клювообразные заостренные концы в миометрии, используя указанный направляющий элемент, в качестве направляющей во влагалище, защищенное тубусом, вводят нож морцеллятора, при помощи закрепленных пулевых щипцов перемещают тело матки, обеспечивая оптимальное взаиморасположение матки и ножа морцеллятора, после чего осуществляют указанное рассечение им стенки влагалища на уровне сводов и дальнейшее проведение операции.

Насадка к морцеллятору для трансвагинальной гистерэктомии содержит корпус в виде трубки-ножа, имеющей участок с меньшим сечением на проксимальном ее конце, а на дистальном конце режущую кромку, соединительные элементы для жесткой фиксации в редукторном блоке морцеллятора, внутрь трубки-ножа помещен с возможностью осевого перемещения и вращения направляющий элемент, имеющий на дистальном конце наконечник, а на проксимальном конце рукоятку, участок с меньшим сечением имеет внутри первую втулку и посредством внутренней резьбы связан с соединительной трубкой, проксимальный конец трубки имеет внутри вторую втулку, а снаружи снабжен фланцем с указанными соединительными элементами на внешней стороне для жесткой фиксации в редукторном блоке морцеллятора и передачи вращающего момента, внутри трубки-ножа и соединительной трубки с фланцем размещена с возможностью осевого перемещения и вращения трубка-поршень, проксимальный ее конец снаружи снабжен резьбой для закрепления гайки, а изнутри третьей втулкой, дистальный конец трубки-поршня снабжен четвертой втулкой, имеющей внешний кольцевой выступ, диаметр которого равен внутреннему диаметру трубки-ножа, через осевое отверстие в четвертой втулке внутрь трубки-поршня помещен с возможностью осевого перемещения и вращения указанный направляющий элемент, диаметр которого равен внутренним диаметрам четвертой и третьей втулок, а его наконечник выполнен в виде обратных пулевых щипцов, при этом все втулки выполнены из антифрикционного полимерного материала.

Предусмотрено, что насадка включает выполненный из антифрикционного полимерного материала внешний защитный тубус с фланцем, причем внутренний диаметр тубуса равен внешнему большему диаметру трубки-ножа.

Резьба на проксимальном конце трубки-поршня и соответствующей гайке имеет левостороннюю нарезку, а соединительные элементы выполнены в виде диаметрально расположенных выступов, предназначенных для размещения в соединительных пазах морцеллятора.

Предусмотрено также, что направляющий элемент включает направляющий корпус с внешней обечайкой, снабженной фланцем, внутри направляющего корпуса проходит тяга, связанная с обратными пулевыми щипцами и рукояткой, обратные пулевые щипцы выполнены в виде двух подвижных клювообразных бранш, заостренные концы которых в сомкнутом состоянии соприкасаются, а в раскрытом состоянии направлены в разные стороны, внутри обечайки размещена пружина, взаимодействующая одним концом с торцом направляющего корпуса, а другим концом - с внутренней стороной рукоятки.

Насадка к морцеллятору для трансвагинальной гистерэктомии пояснена чертежами, где на фиг.1 представлен общий вид насадки к морцеллятору, на фиг.2 показана трубка-нож, на фиг.3 показана трубка-поршень, на фиг.4 показана насадка, размещенная в блоке редукторного морцеллятора, на фиг.5 приведен направляющий элемент, снабженный обратными пулевыми щипцами.

На фигурах 1-5 представлены:

1 - корпус в виде трубки-ножа, имеющей участок 2 с меньшим сечением и режущую кромку 3;

4 - редукторный блок морцеллятора;

5 - направляющий элемент с наконечником 6 в виде обратных пулевых щипцов с браншами 6а и 66 и рукояткой 7;

8 - первая втулка;

9 - соединительная трубка;

10 - вторая втулка;

11 - фланец соединительной трубки;

12 - соединительные элементы для жесткой фиксации в редукторном блоке;

13 - трубка-поршень;

14 - гайка;

15 - третья втулка;

16 - четвертая втулка;

17 - защитный тубус с фланцем;

18 - направляющий корпус направляющего элемента 5;

19 - внешняя обечайка;

20 - фланец внешней обечайки;

21 - тяга внутри направляющего корпуса 18;

22 - пружина.

В процессе подготовки к операции производят сборку насадки к морцеллятору. Соединительная трубка 9 служит для передачи вращающего момента от блока редукторного 4 морцеллятора на трубку-нож 1. Соединительные элементы 12 на фланце 11 соединительной трубки 9, выполненные, например, в виде выступов, жестко фиксируют во впадинах на втулке редукторного блока 4 морцеллятора и закрепляют гайкой 14.

Левая резьба на гайке 14 препятствует самоотвинчиваю гайки.

Трубку-нож 1 посредством внутренней резьбы соединяют с соединительной трубкой 9. Перед внутренней резьбой на трубке-ноже 1 выполнен участок 2 с меньшим сечением, где размещена первая втулка 8. В полученную сборку вставляют с возможностью осевого перемещения и вращения трубку-поршень 13. Проксимальный конец вращения трубки-поршня 13 изнутри снабжен третьей втулкой 15. Снаружи на этом проксимальном конце закреплена гайка 21.

Дистальный конец трубки-поршня 13 снабжен четвертой втулкой 16, имеющей кольцевой выступ, диаметр которого равен внутреннему диаметру трубки-ножа 1.

Внутри трубки-поршня 13 размещают направляющий элемент 5, диаметр которого равен внутренним диаметрам четвертой 16 и третьей 15 втулок. Трубка-поршень 13 служит для обеспечения соосного положения трубки-ножа 1 и направляющего элемента 5 и обеспечения возможности их взаимного перемещения.

Наконечник 6 направляющего элемента 5 выполнен в виде обратных пулевых щипцов. Направляющий элемент 5 включает направляющий корпус 18 с внешней обечайкой 19, снабженной фланцем 20. Внутри корпуса 18 проходит тяга 21, связанная с обратными пулевыми щипцами 6 и рукояткой 7.

Обратные пулевые щипцы 6 выполнены в виде двух подвижных клювообразных бранш 6а и 6б, заостренные концы которых в сомкнутом состоянии соприкасаются и имеют округлую форму, позволяющую ввести их в полость матки. В раскрытом состоянии клювообразные бранши 6а и 66 направлены в разные стороны, причем размер А раскрытого состояния бранш на фиг.5 не превышает внутреннего диаметра трубки-ножа 1. Внутри обечайки 19 размещена пружина 22, взаимодействующая одним концом с торцом направляющего корпуса 18, а другим с внутренней стороной рукоятки 7.

Сомкнутое состояние бранш 6а и 6б обеспечивают нажатием до упора на рукоятку 7, что сжимает пружину 22 и приводит в движение тягу 21, связанную с браншами 6а и 6б. При прекращении воздействия на рукоятку 7 под действием усилия от пружины 22, передаваемого тягой 21 бранши 6а и 6б, переходят в раскрытое состояние.

Втулки 8, 10, 15, 16 выполнены из антифрикционного материала, например фторопласта, и служат для облегчения перемещения сопрягаемых с ними элементов устройства и поддержания пневмоперитонеума во время операции.

Предлагаемый способ проведения операции трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией осуществляют следующим образом.

Во влагалище вводят защитный тубус 17, затем через цервикальный канал вводят направляющий элемент 5 с сомкнутыми обратными пулевыми щипцами 6. Снимая воздействие с рукоятки 7, переводят бранши 6а и 6б в раскрытое состояние и фиксируют их в миометрии.

Бранши 6а и 6б фиксируют в двух точках в стенках матки, что повышает надежность крепления, и осуществляют смещение матки. Такое надежное крепление обеспечивает не только возможность перемещения матки вверх-вниз, подтягивание матки, но и поворот матки как по часовой, так и против часовой стрелки, что невозможно достичь применением других известных устройств. В этом случае лучше сохраняется связочный аппарат матки.

Сокращение времени фиксации и перемещения матки позволяет сократить и время операции.

После этого рассекают пузырно-маточная складку, отсепаровывают мочевой пузырь, выделяют сосудистые пучки, легируют и пересекают посредством монополярной коагуляции в режиме коагуляции и резания сосудистые пучки, круглые связки, маточные трубы и собственные связки яичников при гистерэктомии без придатков или круглые связки и воронкотазовые связки при гистерэктомии с придатками.

Затем по направляющему элементу 5 вводят нож 1 электромеханического морцеллятора диаметром 35 мм или 40 мм. Манипулируя пулевыми щипцами 6, обеспечивают оптимальное взаиморасположение матки и ножа 1 морцеллятора. Нажатием на педаль электропривода нож 1 приводят во вращение по часовой стрелке и рассекают им стенку влагалища на уровне сводов.

Шейку и часть тела матки вырезают и извлекают из брюшной полости с помощью ножа 1 через влагалище, нож 1 повторно вводят во влагалище, с помощью зажима захватывают оставшуюся часть тела матки и извлекают из брюшной полости, дополнительный гемостаз производят биполярным коагулятором, стенку влагалища ушивают со стороны брюшной полости, перитонизацию осуществляют за счет пузырно-маточной складки и брюшины.

Применение заявляемой насадки для морцеллятора в операции трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией с обратными пулевыми щипцами позволяют более эффективно манипулировать маткой и в момент отсечения от сводов влагалища разместить ее под более удобным для работы хирурга углом, что позволяет оперировать деформированные за счет миоматозных узлов матки, поскольку исключает перфорацию матки и снижает возможность повреждения близлежащих органов.

При проведении операции заявляемым способом с применением описанной насадки к морцеллятору получено сокращение времени извлечения матки и времени операции, обеспечена возможность отсечения и измельчения матки любых размеров, отмечено отсутствие осложнений от применения устройства, т.е. достигнута поставленная задача. Заявляемым способом было проведено 73 операции, осложнений не было.

Описанная насадка предназначена для использования совместно с электромеханическим измельчителем тканей (морцеллятором) КРМ 1001 производства ООО НПФ «Крыло», однако возможно использование и с морцелляторами других производителей.

1. Способ трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией и насадка к морцеллятору для осуществления способа, при котором вводят в полость матки маточный манипулятор, и с его помощью осуществляют смещение матки, после чего рассекают пузырно-маточную складку, отсепаровывают мочевой пузырь, выделяют сосудистые пучки, легируют и пересекают посредством монополярной коагуляции в режиме коагуляции и резания сосудистые пучки, круглые связки, маточные трубы и собственные связки яичников при гистерэктомии без придатков или круглые связки и воронко-тазовые связки при гистерэктомии с придатками, затем через влагалище в цервикальный канал вводят направляющий инструмент, который фиксируют в матке, по направляющему инструменту вводят нож электромеханического морцеллятора, включением привода нож приводят во вращение по часовой стрелке и рассекают им стенку влагалища на уровне сводов, шейку и часть тела матки вырезают и извлекают из брюшной полости с помощью ножа через влагалище, нож повторно вводят во влагалище, с помощью зажима захватывают оставшуюся часть тела матки и извлекают из брюшной полости, дополнительный гемостаз производят биполярным коагулятором, стенку влагалища ушивают со стороны брюшной полости, перитонизацию осуществляют за счет пузырно-маточной складки и брюшины, отличающийся тем, что в качестве указанных маточного манипулятора и направляющего инструмента используют насадку морцеллятора по п. 2, при этом в начале операции во влагалище вводят защитный тубус, через который проводят в полость матки направляющий элемент с сомкнутыми обратными пулевыми щипцами, раскрывают щипцы и фиксируют их заостренные концы в миометрии, затем вводят нож насадки морцеллятора, при помощи закрепленных пулевых щипцов перемещают тело матки, обеспечивая оптимальное взаиморасположение матки и ножа насадки морцеллятора, после чего осуществляют указанное рассечение им стенки влагалища на уровне сводов и дальнейшее проведение операции.

2. Насадка к морцеллятору для осуществления способа трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией, содержащая корпус в виде трубки-ножа, имеющей участок с меньшим сечением на проксимальном ее конце, а на дистальном конце режущую кромку, соединительные элементы для жесткой фиксации в редукторном блоке морцеллятора, внутрь трубки-ножа помещен с возможностью осевого перемещения и вращения направляющий элемент, имеющий на дистальном конце наконечник, а на проксимальном конце рукоятку, отличающаяся тем, что участок с меньшим сечением имеет внутри первую втулку и посредством внутренней резьбы связан с соединительной трубкой, проксимальный конец трубки имеет внутри вторую втулку, а снаружи снабжен фланцем с указанными соединительными элементами на внешней стороне для жесткой фиксации в редукторном блоке морцеллятора и передачи вращающего момента, насадка включает выполненный из антифрикционного полимерного материала внешний защитный тубус с фланцем, причем внутренний диаметр тубуса равен внешнему большему диаметру трубки-ножа, внутри трубки-ножа и соединительной трубки с фланцем размещена с возможностью осевого перемещения и вращения трубка-поршень, проксимальный ее конец снаружи снабжен резьбой для закрепления гайки, а изнутри третьей втулкой, дистальный конец трубки-поршня снабжен четвертой втулкой, имеющей внешний кольцевой выступ, диаметр которого равен внутреннему диаметру трубки-ножа, через осевое отверстие в четвертой втулке внутрь трубки-поршня помещен с возможностью осевого перемещения и вращения указанный направляющий элемент, диаметр которого равен внутренним диаметрам четвертой и третьей втулок, а его наконечник выполнен в виде обратных пулевых щипцов, при этом все втулки выполнены из антифрикционного полимерного материала.

3. Насадка по п. 2, отличающаяся тем, что резьба на проксимальном конце трубки-поршня и соответствующей гайке имеет левостороннюю нарезку.

4. Насадка по п. 2, отличающаяся тем, что соединительные элементы выполнены в виде диаметрально расположенных выступов, предназначенных для размещения в соединительных пазах морцеллятора.

5. Насадка по п. 2, отличающаяся тем, что направляющий элемент включает направляющий корпус с внешней обечайкой, снабженной фланцем, внутри корпуса проходит тяга, связанная с обратными пулевыми щипцами и рукояткой, обратные пулевые щипцы выполнены в виде двух подвижных клювообразных бранш, заостренные концы которых в сомкнутом состоянии соприкасаются, а в раскрытом состоянии направлены в разные стороны, внутри обечайки размещена пружина, взаимодействующая одним концом с торцом направляющего корпуса, а другим концом - с внутренней стороной рукоятки.