Способ эндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных артерий у пациенток с новообразованиями малого таза

Способ эндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных артерий у пациенток с новообразованиями малого таза

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, рентгенхирургии, гинекологии, эндоваскулярной хирургии и онкологии, и может быть рекомендовано для эмболизации как при нестандартных клинических ситуациях, так и при стандартном хирургическом лечении миомы матки, рака влагалища, шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки и т.д. и их рецидивов.

Известны способы эндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных артерий.

В патенте РФ на изобретение №2185858 «Способ лечения злокачественных опухолей матки» проводят катетеризацию внутренних подвздошных артерий поочередно во время одной ангиографической процедуры доступом из одной бедренной артерии. Данный способ характеризуется необходимостью использования двойного, а иногда и более наборов инструментария и одновременной занятостью двух эндоваскулярных хирургов, продолжительностью работы флюороскопии и рентгеновских доз, получаемых пациенткой.

Известны также другие способы:

Дроздовский Б.Я., Гришин Г.Н., Дунчик В.Н. Эмболизация внутренних подвздошных артерий при кровоточащих опухолях мочевого пузыря. Урология и нефрология. - 1984. - №4. - С. 33-38;

Рыжков В.К., Жаринов Г.М., Дмитриева И.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия бассейна внутренних подвздошных артерий в онкогинекологии. Акуш. и гинекол. - 1986. - №11. - С. 37-38;

Налгиева Ф.Х., Шаназаров Н.А. Проблема лечения осложненного рака шейки матки на современном этапе. Фундаментальные исследования. - №11. - 2011. - С. 221-226, сайт http://www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=7981550.

Авторы последней статьи считают, что в последнее десятилетие рентгеноэндоваскулярная окклюзия или эмболизация артериального русла получила широкое распространение в лечении различных заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, для остановки кровотечений, коррекции нарушений функции органов. Эмболизация артериального сосуда, питающего пораженный злокачественной опухолью орган, приводит к некрозу опухоли и замедлению ее роста. Несмотря на значительное увеличение эффективности лечения некоторых онкологических заболеваний за счет применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, возможности последних зачастую ограничиваются множественным характером кровоснабжения опухоли, ее гиповаскулярностью, химиорезистентностью и т.д. Для нивелирования этих отрицательных моментов и усиления эффективности чрезартериального воздействия на опухоль разрабатывают методы взаимного усиления эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств и модифицирующих физико-химических воздействий (лучевая терапия, гипертермия, гипергликемия и др.).

«Однако накопленный материал об эффективности рентгеноэндоваскулярной эмболизации в онкогинекологической практике еще невелик, поэтому клиническая ценность метода продолжает изучаться».

Другим выводом авторов можно считать следующее. «Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о несомненной пользе малотравматичного метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных и маточных артерий в составе комплексного и комбинированного лечения, а также самостоятельного симптоматического и паллиативного метода в лечении злокачественных опухолей матки. Дальнейшее развитие метода эндоваскулярной эмболизации в онкологии, по общему мнению, должно идти по пути усовершенствования техники избирательной катетеризации опухолевых сосудов».

Известны также способы эндоваскулярной эмболизации, в частности, маточных артерий при миоме матки с помощью катетеризационной техники с выбором доступа через бедренную артерию:

Бобров Б.Ю., Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброхотова Ю.Э., Краснова И.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть II: методические аспекты. Диагностическая и интервенционная радиология - 2007. - Том 1. - №2. - С. 56-72;

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова, Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению. Международный медицинский журнал №1 - 2005. - С. 74-79; Билан М.И., Козюра О.П. Эмболизация маточных артерий при миоме матки: особенности катетеризационной техники. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии - 2004. - №4. - С. 43-46, сайт http://cyberleninka.ru/article/ri/embolizatsiya-matochnyh-arteriy-pri-miome-matki-osobennosti-kateterizatsionnoy-tehniki.

Известен также способ лечения миомы матки [Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология - хирургические энергии. - М., 2000] путем селективной эмболизации маточных артерий. Он так же, как и вышеназванные способы заключается в том, что после пункции и катетеризации бедренных артерий осуществляют ангиографию терминального отдела аорты и подвздошных артерий с целью определения анатомии артерий малого таза и локализации маточных артерий. Селективная катетеризация каждой маточной артерии осуществляется доступом из контралатеральной бедренной артерии с использованием стандартных висцеральных ангиографических катетеров диаметром не более 5F (1F=0,33 мм). Эмболизацию осуществляют путем инъекции через катетер эмболизирующих частиц - кусочков желатиновой губки, которые кровотоком доставляют в дистальные отделы артериального русла.

В патенте РФ на изобретение №2289415 «Способ лечения миомы матки» модифицированная методика авторов эмболизации маточных артерий осуществлена следующим образом:

- под местной анестезией в верхней трети правого бедра проводится пункция бедренной артерии;

- катетер с кончиком pig-tail проводят до уровня несколько ниже почечных артерий и выполняется тазовая ангиография с целью уточнения анатомии маточных артерий;

- в контралатеральную маточную артерию устанавливают катетер Робертс (COOK) или «Кобра» и проводят селективную катетеризацию маточной артерии под контролем радиотелевидения;

- вводят контрастное вещество и осуществляют последующую ангиографию для визуализации сосудов матки;

- вводят 100 мг (2,5 мл) актовегина в маточную артерию;

- вводят эмболизат, например, такой, как поливинилалкоголь (PVA 500 фирма COOK: 500-710 микрон) в смеси с контрастным веществом в количестве, необходимом для полного прекращения антеградного кровотока по артерии;

- катетер Робертс устанавливают в ипсилатеральную артерию и вышеуказанную манипуляцию проводят на противоположной стороне.

Однако для вышеперечисленных способов-аналогов характерна повышенная травматичность по причине сильной извитости артерий аорто-подвздошного сегмента.

Наиболее близким аналогом к заявляемому в данной заявке способу является способ рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО) внутренней подвздошной артерии и ее ветвей при новообразованиях женской репродуктивной системы. Основой способа является катетеризация бедренной артерии и последовательное позиционирование катетера сначала в контралатеральную, затем в ипсилатеральную внутреннюю подвздошную артерию (ВПА) и/или ее ветвь. При этом в соответствии с анатомией аорто-подвздошного артериального сегмента рентгенхирургу при катетеризации контралатеральной ВПА приходится преодолевать два анатомических физиологических изгиба: бифуркацию аорты и бифуркацию общей подвздошной артерии. После эмболизации контралатеральной ВПА необходимо развернуть катетер в аорте с образованием петли «поворот Вальтмана» [Бобров Б.Ю., Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброхотова Ю.Э., Краснова И.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть II: методические аспекты. Диагностическая и интервенционная радиология - 2007. - Том 1. - №2. - С. 56-72, сайт http://www.mioma.ru/embolizaciya-matochnyh-arterij.html].

Однако данный способ сопряжен с опасностью перегиба катетера и трудностями его последующего извлечения. Кроме того, заявляемый способ требует использования как минимум двух катетеров - катетера типа «Кобра» и катетера «Робертс». Эти катетеры имеют стандартный диаметр 5F, в связи с этим спирали для эмболизации внутренних подвздошных артерий, имеющие больший диаметр 6F, требуют дополнительной смены катетера для продолжения способа эмболизации до конца.

Задачей заявляемого изобретения является упрощение катетеризации при повышении надежности манипуляций катетеризации и эмболизации, уменьшении технических сложностей ее проведения и обеспечении безопасности хирургического вмешательства.

Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе эндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных артерий у пациенток с новообразованиями малого таза больную укладывают на операционный стол на спину; левую верхнюю конечность отводят в сторону и оставляют под прямым углом к продольной оси туловища до конца эндоваскулярной эмболизации; осуществляют под местной анестезией пункцию левой плечевой артерии проксимальнее локтевого сгиба на 2-3 см, устанавливают в нее интродьюсер, через который вводят катетер на проводнике, проводят его через плечевую, подмышечную, подключичную артерию, далее направляют катетер на проводнике в нисходящую аорту и проводят через ее грудной, а затем брюшной отделы до места бифуркации брюшной аорты, после чего катетер на проводнике проводят через общую подвздошную артерию до внутренней подвздошной артерии и устанавливают в ней;

удаляют проводник и производят ангиографию, оценивают вариант анатомии индивидуально каждой из артерий, связанных с новообразованием малого таза, затем в катетер вводят проводник и кончик катетера позиционируют в ствол внутренней подвздошной артерии или ее ветви, связанные с новообразованием; удаляют проводник из катетера, после чего под контролем ангиографии выполняют эндоваскулярную эмболизацию с одной стороны, затем проводник вводят в катетер и оттягивают проксимально назад последовательно в

общую подвздошную артерию и в брюшную аорту, возвращая катетер с проводником по пройденному пути до места бифуркации, перенаправляют его в контралатеральную - общую подвздошную артерию, затем во внутреннюю подвздошную артерию и производят перечень названных выше действий в аналогичном порядке и выполняют эмболизацию артерий, кровоснабжающих новообразование, с другой стороны.

Кроме того, способ характеризуется тем, что наряду с выше названными признаками способа для пациенток с ростом выше 170 см смещают точку пункции в начале способа в проксимальном направлении левой плечевой артерии на 2-3 см на каждые 10 см роста пациентки.

Заявляется также способ, который характеризуется тем, что для пациенток с ростом выше 170 см используют в способе прямолинейный катетер с L-кончиком длиной 120 см.

Заявляется также способ, особенность которого характеризуется тем, что в начале способа после осуществления пункции левой плечевой артерии в нее устанавливают интродьюсер 6F.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение надежности и безопасности проведения манипуляции катетеризации, именно за счет упрощения пути прохождения катетера по сосудам к месту эмболизации, поскольку выбранный авторами путь катетера свободен от необходимости преодоления острых углов в местах бифуркации артерий и отхождения ветвей и от необходимости разворота катетера в аорте с образованием петли за счет доступа через левую плечевую артерию, а не через бедренную, как во всех способах, получивших распространение и описанных в аналогах выше.

Путь катетера с проводником представляет собой правильную плавную огибающую в виде буквы «⌠», выходя затем практически на идеальный прямолинейный участок нисходящей аорты. Путь катетера на проводнике на следующем этапе от бифуркации брюшной аорты в одну из сторон новообразования также лишен острых и прямых углов. Катетер на проводнике легко скользит сверху в нужные нижние отделы организма, в данном случае в зону малого таза.

Еще одним преимуществом данного способа является пункция плечевой артерии. Это связано с тем, что она позволяет исключить длительный период иммобилизации больной в раннем послеоперационном периоде. Практически через 2 часа после РЭО больная в состоянии ходить.

Принципиальный выбор левой верхней конечности обусловлен тем, что, как выяснилось, в процессе приобретенного опыта авторами, путь прохождения катетера от левой подключичной артерии имеет более выгодную конфигурацию перехода в нисходящую аорту для конкретной ситуации, тогда как при использовании правой верхней конечности процедура осложняется близостью правой общей сонной артерии. Катетер проходит через дугу аорты и лишь затем попадает в нисходящую аорту, формируя дополнительные изгибы. Поэтому доступ через правую верхнюю конечность в заявляемом способе не рекомендуется по причине большей сложности.

Краткое описание графических материалов

На Фиг. 1-4 изображены рентгенограммы хода катетера на этапах катетеризации.

Фиг. 1 - ход катетера в плечевой и в подмышечной артериях. Обозначением «К» названо место нахождения катетера на данной Фиг. и на последующих.

Фиг. 2 - ход катетера в грудной и брюшной аорте (на фоне позвоночника).

Фиг. 3 - кончик катетера в правой внутренней подвздошной артерии больной.

Фиг. 4 - кончик катетера в ветви левой внутренней подвздошной артерии (маточной артерии) больной.

На Фиг. - 5-8 представлены ангиограммы примеров расположения доброкачественных патологий.

Фиг. 5 - извитость маточной артерии при доброкачественном новообразовании (фибромиома).

Фиг. 6 - контрастирование артериальной сети растущей фибромиомы из маточной ветви правой внутренней подвздошной артерии.

Фиг. 7 - контрастирование артериальной сети фибромиомы из маточной ветви левой внутренней подвздошной артерии.

Фиг. 8 - поздняя фаза контрастирования артериальной сети фибромиомы.

На Фиг. 9-11 представлены примеры рецидивов злокачественных новообразований малого таза.

Фиг. 9 - контрастирование артериальной сети злокачественных новообразований (рецидив опухоли шейки матки).

Фиг. 10 - опухоль имеет несколько источников кровоснабжения: верхние мочепузырные артерии, нижние мочепузырные артерии, верхние и нижние прямокишечные артерии.

Фиг. 11 - поздняя фаза контрастирования с накоплением контраста опухолью.

Фиг. 12 - прорастание опухолью мочевого пузыря, визуализируется деформации стенки.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Этап 1. Больную укладывают на операционный стол на спину с удобно отведенной левой верхней конечностью под углом порядка 90° к продольной оси туловища. Левую верхнюю конечность укладывают, например, на дополнительный операционный столик, который устанавливают вплотную к операционному столу. Кроме того, могут быть использованы дополнительные аксессуары, прилагающиеся к операционному столу, так как в набор дополнительных устройств к современным операционным столам, как правило, прилагается приставка под верхнюю конечность. Такое положение конечности воспринимается пациенткой, как показал опыт, как наиболее комфортное в процессе операции и создает оптимальные условия для проведения инструментов в артерии малого таза без технических осложнений и с сокращением срока полного способа лечения.

Этап 2. В асептических условиях после обработки операционного поля под местной анестезией, например раствором новокаина 0,5% 10 мл, производят пункцию левой плечевой артерии на 2-3 см проксимальнее локтевого сгиба с целью установки интродьюсера. При росте пациентки более 170 см точку пункции смещают в проксимальном направлении на 2-3 см на каждые 10 см длины тела. Как показал опыт, не вызывая сложности, данная рекомендация дает оптимальный результат при выборе и осуществлении доступа.

Этап 3. Устанавливают интродьюсер 6F. В случае ангиоспазма плечевой артерии внутриартериально через интродьюсер или катетер вводят новокаин 0,025% 10-20 мл или верапамил 0,025% - 1 мл, или папаверин 0,2% - 1 мл, или нитроглицерин 0,01% - 1 мл, или их смесь в соответствии с существующими стандартами. Указанные концентрации лекарственных препаратов достигают десятикратным разведением физиологическим раствором. Дополнительной рекомендацией, позволяющей снизить частоту и выраженность ангиоспазма левой плечевой артерии, является футлярная анестезия по ходу сосудисто-нервного пучка. Она достигается дополнительным введением 10-20 мл 0,5% новокаина параартериально по ходу пульсации артерии.

Этап 4. Через установленный интродьюсер против тока артериальной крови проводят диагностический катетер МРА или Jadkins right, или Vertebral, либо катетер Roberts на стандартном диагностическом проводнике через плечевую, подмышечную и подключичную артерию.

Этап 5. После прохождения устья подключичной артерии кончик катетера направляют в нисходящую аорту и проводят на проводнике через ее грудной, а затем брюшной отделы до места бифуркации брюшной аорты, после чего катетер на проводнике проводят через общую подвздошную артерию до внутренней подвздошной артерии и устанавливают в ней. Вынимают проводник из катетера.

Этап 6. Производят ангиографический контроль и оценивают вариант анатомии ствола внутренней подвздошной артерии и индивидуально каждой из артерий, связанных с новообразованием малого таза артерий.

Этап 7. После этого в катетер вводят проводник и кончик катетера позиционируют в ствол внутренней подвздошной артерии или ее ветви, связанные с новообразованием, удаляют проводник, выполняют ее эмболизацию по стандартной методике микросферами и/или спиралями соответствующих диаметров. Выполняют ангиографический контроль, подтверждающий эффективность выполненной эмболизации. При необходимости продолжают эмболизацию до получения клинических результатов.

Этап 8. В связи с необходимостью двусторонней эмболизации в катетер вставляют проводник и оттягивают его проксимально назад последовательно сначала в общую подвздошную артерию, затем в брюшную аорту, возвращая катетер с проводником по пройденному пути до места бифуркации. Перенаправляют его в контралатеральную общую подвздошную артерию, затем во внутреннюю подвздошную артерию и производят аналогичный перечень действий на этой стороне, который ранее выполнялся на первой стороне новообразования, в том числе удаление проводника. После чего выполняют эмболизацию артерий, кровоснабжающих новообразование, с другой стороны. Выполняют ангиографический контроль, подтверждающий эффективность выполненной эмболизации. При необходимости продолжают эмболизацию до получения клинических результатов.

Этап 9. Вставляют проводник, на котором удаляют катетер, затем удаляют интродьюсер, производят мануальный гемостаз пальцевым прижатием на 10-15 минут, после чего накладывают давящую повязку на 24 часа.

Еще одной особенностью заявляемого способа является особенность доступа посредством пункции левой плечевой артерии для женщин высокого роста сверх 170 см до 200 см и даже выше. В этих случаях рекомендуется смещать точку пункции в начале способа в проксимальном направлении левой плечевой артерии на 2-3 см на каждые 10 см роста пациентки.

Другой особенностью заявляемого способа является прямолинейный катетер, используемый для женщин с высоким ростом - до 200 см и выше, с длиной катетера 120 см с прямым ходом и L-кончиком с конусовидным уменьшением наружного диаметра подобно катетеру Робертса, но без перегиба и петли в нижней трети. Диаметр рекомендуемого катетера 6F. Такой катетер не будет коротким для женщин высокого роста до 200 см и выше.

Примеры (сравнений заявляемого способа с доступом через левую плечевую артерию с традиционно выполняемой методикой эндоваскулярного вмешательства с бедренным доступом)

В отделении медицинского муниципального учреждения г. Саратова оказана медицинская помощь 14 больным гинекологического профиля с кровотечениями на фоне роста и распада злокачественных новообразований малого таза, которым было показано эндоваскулярное вмешательство. Из них с раком тела и шейки матки - 10 человек, с рецидивами злокачественных новообразований - 4 человека.

На начальном этапе работы способ осуществляли бедренным доступом. При этом в 2-х из 7 случаев успешной эмболизации с учетом особенностей анатомии аорто-подвздошного сегмента осуществлялась двухсторонняя катетеризация бедренных артерий. Остальным 5 больным эндоваскулярная эмболизация осуществлена односторонним доступом через бедренную артерию. Средняя продолжительность вмешательства составляла 1,5-2 часа. В процессе эмболизации количество расходных материалов составило в среднем на одну операцию 2-3 катетера, 2 проводника (один сменный проводник длиной 260 см), расход контрастного вещества 150-200 мл.

Остальным пациенткам не удалось осуществить эндоваскулярное вмешательство бедренным доступом по причине выраженной извитости подвздошных артерий и части больным - в связи с атеросклеротическими поражениями подвздошно-бедренного сегмента. Выбранный способ доступа через левую плечевую артерию позволил без осложнений осуществить эндоваскулярное вмешательство и успешно провести запланированную эмболизацию.

В процессе последующих апробаций при невозможности осуществления бедренного доступа осуществляли доступ через левую плечевую артерию. При плечевом доступе средняя продолжительность вмешательства составляла 25-30 минут, расход контрастного вещества в каждом из случаев не превышал 100 мл, использовался один катетер и один проводник на одну операцию. В последующем ни одна из пациенток не поступила для повторной эмболизации. В настоящий момент доступ через левую плечевую артерию стал предпочтительным и к доступу через бедренную артерию обращаются чрезвычайно редко, например, в случаях врожденной или приобретенной патологии брахиоцефальных артерий.

В процессе практического осуществления процедуры пункции для пациенток очень высокого роста 170-200 см в целях надежного позиционирования катетера был выбран вариант переноса места пункции ближе к туловищу и чем больше рост пациенток, тем больше расстояние переноса места от стандартно принятого. Как показывает приобретенный опыт авторов - 2-3 см оптимально для расстояния переноса на 10 см роста при росте выше 170 см.

В альтернативных случаях при высоком росте пациенток - около 2 м, возможно использование прямолинейного катетера 6F с L-кончиком длиной 120 см (без специфического перегиба, как в катетере Робертса). В этом случае пункция в левую плечевую артерию выполнялась в традиционном месте (2-3 см проксимальнее локтевой ямки).

1. Способ эндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных артерий у пациенток с новообразованиями малого таза, характеризующийся тем, что больную укладывают на операционный стол на спину; левую верхнюю конечность отводят в сторону и оставляют под прямым углом к продольной оси туловища до конца эндоваскулярной эмболизации; осуществляют под местной анестезией пункцию левой плечевой артерии проксимальнее локтевого сгиба на 2-3 см, устанавливают в нее интродьюсер, через который вводят катетер на проводнике, проводят его через плечевую, подмышечную, подключичную артерию, далее направляют катетер на проводнике в нисходящую аорту и проводят через ее грудной, а затем брюшной отделы до места бифуркации брюшной аорты, после чего катетер на проводнике проводят через общую подвздошную артерию до внутренней подвздошной артерии и устанавливают в ней; удаляют проводник и производят ангиографию, оценивают вариант анатомии индивидуально каждой из артерий, связанных с новообразованием малого таза, затем в катетер вводят проводник и кончик катетера позиционируют в ствол внутренней подвздошной артерии или ее ветви, связанные с новообразованием; удаляют проводник из катетера, после чего под контролем ангиографии выполняют эндоваскулярную эмболизацию с одной стороны, затем проводник вводят в катетер и оттягивают проксимально назад последовательно в общую подвздошную артерию и в брюшную аорту, возвращая катетер с проводником по пройденному пути до места бифуркации, перенаправляют его в контралатеральную - общую подвздошную артерию, затем во внутреннюю подвздошную артерию и производят перечень названных выше действий в аналогичном порядке и выполняют эмболизацию артерий, кровоснабжающих новообразование, с другой стороны.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что при росте пациентки более 170 см смещают точку пункции в начале способа в проксимальном направлении левой плечевой артерии на 2-3 см на каждые 10 см роста пациентки.

3. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что при росте пациентки более 170 см используют прямолинейный катетер с L-кончиком, длиной 120 см.

4. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что в начале способа после осуществления пункции левой плечевой артерии в нее устанавливают интродьюсер 6F.