Способ хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы

Способ хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Глаукома занимает первое место среди причин необратимой слепоты, а псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) определяется, по данным разных авторов, в 50-70% случаев открытоугольной глаукомы. Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) отличается тяжелым течением и резистентностью к консервативному лечению. Отложение в углу передней камеры (УПК) псевдоэксфолиативного материала и пигментных клеток нарушает дренажную функцию трабекулы (Naumann G.O., Schlotzer-Schrehard U., Kuchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemic manifestations // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105. - No. 6. - P. 951-968), что приводит к стойкой офтальмогипертензии. Длительное медикаментозное лечение глаукомы, направленное на снижение продукции внутриглазной жидкости, создает условия для прогрессирования ишемических изменений глазного яблока, включая развитие катаракты.

Отсутствие нормализации внутриглазного давления (ВГД) на фоне консервативного лечения является показанием к хирургическому лечению глаукомы. Проникающие антиглаукоматозные вмешательства отличаются высоким риском осложнений, связанных с резким падением уровня ВГД: гипотония, гифема, синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), иридоциклит, субатрофия глазного яблока. Непроникающие операции отличаются низким риском гипотонических осложнений, но более кратковременным эффектом, что связано с рубцеванием зоны вмешательства. Воспалительные реакции и избыточное рубцевание зоны вмешательства у пациентов с ПЭГ более выражены, чем при первичной открытоугольной глаукоме (Serguhn S., Spiegel D. Efficacy of trabeculectomy for pseudoexfoliation glaucoma and primary open-angle glaucoma // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1999. - Vol. 215. - P. 281-286), что может быть связано с нарушением гема-тоофтальмического барьера при ПЭС (Kuchle М., Nguyen N.X., Hannappel Е. et al. The blood-aqueous barrier in eyes with pseudoexfoliation syndrome // Ophthalmic Res. - 1995. - Vol. 27. - Suppl. - P. 136-142).

Таким образом, при выборе безопасного непроникающего вмешательства, хирург-офтальмолог встречается с риском недостаточного гипотензивного эффекта, что может провоцировать переход глаукомы в более тяжелую стадию, так как ресурс консервативного лечения уже исчерпан, а при выборе проникающих методик - с риском операционных и послеоперационных осложнений, так как при ПЭГ гифема, синдром мелкой передней камеры и ЦХО развиваются в 15-40% случаев (Ратманова Е.В., Чигованина Н.П., Курышева Н.И. и др. Распространенность и клинические особенности псевдоэксфолиативной глаукомы в центральном регионе России // Актуальные вопросы офтальмологии: мат-лы 7-й научно-практ. конф. ФУ «Мед-биоэкстрем». - М., 2004. - С. 119-121; Konstas A.G., Tsatsos I., Kardasopoulos A. Preoperative features of patients with exfoliation glaucoma and primary open-angle glaucoma. The AHEPA study // Acta Ophthalmol. Scand. - 1998. - Vol. 76. - P. 208-212).

Для решения проблемы хирургического лечения ПЭГ был предложен способ, который выполняется следующим образом. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу, формируют поверхностный Т-образный лоскут склеры, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу (размеры лоскута: высота - 4,0 мм, ширина у лимба - 3,0 мм, ширина у свода - 5,0 мм, высота горизонтальной части - 1,0 мм), в образовавшейся горизонтальной части склерального ложа производят два сквозных вертикальных разреза склеры кнутри от места перехода горизонтальной перекладины в вертикальную, с помощью шпателя в произведенных разрезах в латеральных направлениях от основного склерального ложа выполняют циклодиализ; в лимбальной зоне, в проекции шлеммова канала выкраивают и иссекают полоску склеры длиной 3,0 мм и шириной 1,0 мм с подлежащей трабекулярной тканью, затем осуществляют базальную иридэктомию, производят репозицию склерального лоскута, при этом концы горизонтальной перекладины заправляют через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство, операцию завершают наложением непрерывного шва 8,0 на конъюнктиву (Фатуллоева Н.Ф. Новая модификацированная синустрабекулэктомия при лечении псевдоэксфолиативной глаукомы и первичной открытоугольной глаукомы. // Офтальмохирургия. №2, 2008, с. 10-13 - прототип).

Однако, по данным автора методики, количество осложнений при ее выполнении у пациентов с ПЭГ составило: гифема - 18,8%, ЦХО - 6,2% (Фатуллоева Н.Ф. Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании ее с катарактой. // автореф. дисс. к.м.н., 2008), что нельзя считать достаточно успешным результатом. Кроме того, выкраивание сложных геометрических фигур из склеры увеличивает продолжительность вмешательства, ведь при ишемии глазного яблока, миопии высокой степени, старческом возрасте изменяются упругоэластичные свойства склеральной оболочки, что может привести к ее деформациям и разрывам во время манипуляций. Контакты хирургических инструментов с сосудистой оболочкой (введение шпателем выступающих частей склерального лоскута в супрахориоидальное пространство, выполнение базальной иридэктомии) повышают риск кровотечения, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Предложенное автором новое вмешательство, по своей сути, является фистулизирующей операцией с большой площадью проникновения в переднюю камеру, составляющей 3 кв. мм, что и является причиной типичных гипотонических осложнений, свойственных для различных модификаций трабекулэктомии (Алексеев Б.Н., Писецская С.Ф. О патогенезе цилиохориоидальной отслойки и влиянии ее на результаты антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии. - 1976. - No 6. - С. 8-13; Burney E.N., Quiqley Н.А., Robin A.L. Hypotony and choroidal detachment as late complications of trabeculectomy // Am. J. Ophthalmol. - 1987. - Vol. 103. - P. 685-688). Преимуществом новой методики автор считает циркуляцию водянистой влаги через сквозные разрезы склерального ложа, что предотвращает более частое возникновение ЦХО. Следовательно, главным отличием новой методики от трабекулэктомии, предложенной J.Е. Cairns в 1967 году, является одномоментное выполнение склеротомии для устранения ЦХО, которая с большой долей вероятности возникнет при таком объемном проникновении в переднюю камеру и резком перепаде внутриглазного давления. Проведение склеротомии является классическим способом лечения и профилактики ЦХО (Naumann G.O.H., Holbach L., Kruse F.E. Applied Pathology for Ophthalmic Microsurgeons. // Springer, 2008, p. 193), и превентивное выполнение задней склеротомии описывалось многими авторами для профилактики экспульсивной геморрагии и ЦХО. Однако перенос профилактической задней склеротомии кпереди, в область антиглаукоматозного вмешательства, не устранил полностью риск развития гифемы и ЦХО, которые существенно снижают зрительные функции пациентов и их удовлетворенность вмешательством. В своей статье автор отмечает снижение остроты зрения у 10 пациентов из 50 после операции на фоне прогрессирования катаракты, что не исключает катарактогенный эффект самого вмешательства (Фатуллоева Н.Ф. Новая модификацированная синустрабекулэктомия при лечении псевдоэксфолиативной глаукомы и первичной открытоугольной глаукомы. // Офтальмохирургия. №2, 2008, с. 10-13).

В разработанном методе решалась задача снижения риска перепадов внутриглазного давления при хирургическом лечении ПЭГ с удлинением срока нормализации офтальмотонуса.

Техническим результатом является обеспечение плавного снижения и длительной нормализации ВГД при ПЭГ, что обеспечивается сочетанием разных по выраженности и сроку действия гипотензивных эффектов факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ + ИОЛ) и модифицированной антиглаукоматозной операции, что повышает эффективность хирургического лечения и удовлетворенность пациентов функциональными результатами.

Указанный результат обусловлен тем, что разработанное комбинированное вмешательство имеет ряд преимуществ:

1) Выполняется ФЭ + ИОЛ, что уже само по себе несет долгосрочный гипотензивный эффект (Расин О.Г. и др. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой // Таврический мед.-биол. вестник - 2012 - т.15 - №2 - ч.3(58) - с.191-193; Poley В.J. et al. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma. // J Cataract Refract Surg. - 2009, Nov - 35 (11), - c.1946-1955; Shingleton B.J. et al. Three and five year changes in intraocular pressures after clear corneal phacoemulsification in open angle glaucoma patients, glaucoma suspects, and normal patients. // J. Glaucoma, - 2006 Dec - 15(6) - p. 494-498). Причем хрусталик удаляется независимо от степени его прозрачности.

По нашему мнению, долгосрочный гипотензивный эффект от ФЭ + ИОЛ обусловлен уменьшением объема хрусталика, при его замене на искусственный, что устраняет условия для нарушения переднего оттока внутриглазной жидкости, кроме того, устранение веса нативного хрусталика может оказывать влияние на секреторные функции цилиарного тела. При ПЭГ на передней капсуле хрусталика откладывается псевдоэксфолиативный материал, который захватывает зрачковый край, что приводит к дисперсии псевдоэксфолиатов и пигментных клеток при движении радужки, а также при физиологическом или патологическом факодонезе. Устранение статического и динамического иридохрусталикового контакта при ФЭ + ИОЛ нарушает процесс слущивания пигмента и псевдоэксфолиатов с задней поверхности радужки и передней капсулы хрусталика при их взаимодействии, что предотвращает дальнейшую тампонаду трабекулы биологическим материалом.

2) Дополнительным преимуществом разработанного комбинированного вмешательства является аспирационная очистка трабекулы ab interno на завершающем этапе факоэмульсификации. Направив аспирационную канюлю в угол передней камеры на режиме аспирации-ирригации факоэмульсификатора можно существенно уменьшить количество псевдоэксфолиативного материала и пигмента в области трабекулы. При этом аспирационное отверстие должно находиться в торце трубки, а не на ее стенке, что обеспечивает прямое движение жидкости с биологическими микрочастицами в направлении от трабекулы в аспирационную канюлю. Для очистки трабекулы по всему периметру УПК, аспирационная канюля вводится в переднюю камеру последовательно через два оппозиционных парацентеза и основной разрез. Эффект от данной манипуляции может быть оценен гониоскопически.

3) Еще одной составляющей гипотензивного эффекта является выполнение, в ходе комбинированного вмешательства, модифицированной антиглаукоматозной операции, суть которой заключается в создании контролируемого оттока внутриглазной жидкости. У пациентов с ПЭГ офтальмогипертензия связана с нарушением переднего оттока внутриглазной влаги, в связи с тампонадой трабекулы псевдоэксфолиативным материалом и пигментными клетками. Выполнение как проникающих, так и непроникающих методик приводит к неконтролируемому изменению ВГД, и во всех случаях операции выполняются по стандартной методике, без учета индивидуальных особенностей гидродинамики оперируемого глаза. Очевидно, что оптимальным решением будет объединение эффективности проникающих и безопасности непроникающих методик, причем с созданием условий для оттока жидкости различного уровня, в зависимости от исходного ВГД и стадии глаукомы.

Выполнение различного количества микроотверстий в трабекуле позволяет получить гипотензивный эффект различного уровня. Выполнение одного, проникающего в переднюю камеру, отверстия в 50 мкм будет приближать отток влаги к физиологическому, а четырех - позволяет достигнуть суммарного диаметра площади проникновения в 200 мкм, что обеспечивает фильтрацию, превышающую физиологический уровень по данным экспериментальных исследований in vitro (Estermann S. et al. Comparative in vitro flow study of 3 different Ex-Press miniature glaucoma device models. // J. Glaucoma, 2013, Mar., 22(3), 209-14).

Однако, учитывая что при ПЭГ трабекула теряет свои дренажные функции по всему периметру и зона микроперфораций будет подвергаться постепенной регенерации, то для достижения длительного гипотензивного эффекта количество микроотверстий может доходить до 10 (суммарный диаметр микроотверстий 500 мкм), в зависимости от исходного ВГД и стадии глаукомы. Причем, чем лучше компенсируется ВГД консервативным лечением в предоперационном периоде, тем меньшее количество микроотверстий следует выполнять, и чем более продвинута стадия глаукомы, тем большее количество микроотверстий рекомендуется выполнять (но не более 10). Площадь одного микроотверстия при диаметре 50 мкм будет составлять 1.962,5 мкм² (по формуле площади круга A=πr²), а десяти микроотверстий - 19.625 мкм², что значительно меньше, чем площадь проникновения в переднюю камеру, рекомендованная в прототипе: «в проекции шлеммова канала выкраивают и иссекают полоску склеры длиной 3,0 мм и шириной 1,0 мм с подлежащей трабекулярной тканью», при этом площадь формируемого отверстия прямоугольной формы составляет 3000000 мкм², чем и объясняется появление гипотензивных осложнений.

Сочетание гипотензивного эффекта факоэмульсификации с очисткой трабекулы ab interno и модифицированной антиглаукоматозной операции позволяет улучшить эффективность лечения ПЭГ, добиться плавного и длительного снижения ВГД, исключить неконтролируемые подъемы и падения ВГД, минимизировать необходимость повторных вмешательств.

4) Дополнительными преимуществами разработанного вмешательства являются рефракционный, оптический и антикатарактальный эффект ФЭ + ИОЛ, который позволяет одномоментно коррегировать аметропии, повысить прозрачность оптических сред и предотвратить риск развития катаракты в будущем, включая ее гипертензионные осложнения.

Клиническим результатом применения разработанного вмешательства являются удовлетворенные пациенты, которые получают не только нормализацию офтальмотонуса, но и повышение зрительных функций, что не характерно для традиционных хирургических методик лечения глаукомы, которые часто приводят к временному или долгосрочному ухудшению зрения (влияние послеоперационной гипотонии и катарактогенный эффект).

Способ выполняется следующим образом.

Под местным обезболиванием проводится разрез конъюнктивы длиной 3 мм в области фиксации ее к лимбу на 12 часах, затем от правого края разреза выполняется перпендикулярный разрез конъюнктивы длиной 3 мм в сторону верхнего конъюнктивального свода, что позволяет отсепаровать треугольный лоскут конъюнктивы и тенноновой оболочки и обнажить склеру. При необходимости выполняется гемостаз наконечником коагулятора, затем выкраивается треугольный лоскут склеры размером 3×3 мм основанием к лимбу на ½ толщины склеры и приподнимается, под ним выкраивается глубокий треугольный лоскут склеры размером 2,5×2,5 мм основанием к лимбу почти на всю глубину склеры с открытием наружной стенки шлеммова канала и 1 мм десцеметовой оболочки. Зона антиглаукоматозной операции покрывается вискоэластиком и выполняется ФЭ + ИОЛ роговичным доступом с формированием двух оппозиционных парацентезов (например, на 9 и 3 часах) и основного разреза (например, на 11 часах).

На завершающем этапе факоэмульсификации, после удаления вискоэластика из передней и задней камер, аспирационная канюля факоэмульсификатора, с отверстием на торце трубки, направляется в угол передней камеры, где проводится аспирационная очистка трабекулы с использованием двух оппозиционных роговичных парацентезов и основного разреза, что позволяет хирургу держа аспирационную канюлю то правой, то левой рукой, провести очистку трабекулы по всему периметру передней камеры.

После гидратации роговичного разреза и парациентезов и восстановления офтальмотонуса за счет введенного в переднюю камеру физраствора, в зоне антиглаукоматозного вмешательства иссекается глубокий склеральный лоскут у своего лимбального основания вместе с наружной стенкой шлеммова канала, во внутренней стенке шлеммова канала выполняются микроотверстия диаметром по 50 мкм с проникновением в переднюю камеру, для чего может быть использована стерильная стальная нить или проволока заданного диаметра, фиксированная в иглодержателе или пинцете. В зависимости от уровня полученной фильтрации, оцениваемой визуально после подсушивания зоны операционной раны (например, тупфером), может быть выполнено от 1 до 10 отдельных отверстий, при этом расстояние между отверстиями должно обеспечивать их изолированный характер.

После достижения фильтрации внутриглазной жидкости через зону микроперфораций склеральный лоскут укладывается в склеральное ложе, конънктивальным лоскутом с тенноновой оболочкой покрывают зону вмешательства и фиксируют одним узловым швом в зоне угла Г-образного разреза.

Пример №1.

Пациентка Т., 85 лет, обратилась для хирургического лечения некомпенсированной ПЭГ IIIb правого глаза (OD) и III-IVc левого глаза (OS), начальной катарактой обоих глаз. В течение последних 20 лет она получала консервативное лечение. К моменту предоперационного обследования пациентка закапывала по 3 вида антиглаукоматозных капель в каждый глаз, что не приводило к компенсации ВГД.

Vis OD=0,55	ВГД OD=27 мм рт. ст.
Vis OS=0,03 (эксцентрично)	ВГД OS=34 мм рт. ст.

Сужение поля зрения OD концентрическое до 25 градусов, OS - поле зрения практически отсутствует, сохранилась височная парацентральная зона 3×5 градусов.

При биомикроскопии: глаза спокойны, роговицы прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка атрофична, деструкция пигментной каймы, псевдоэксфолиативный материал по зрачковому краю, зрачок диаметром 2,5 мм, хрусталик с начальными помутнениями под задней капсулой, рефлекс глазного дна розовый. Глазное дно OD: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,8 глубокая, a/v=1/2, артерии сужены, склерозированы, вены утолщены, полнокровны, ML - рефлексы сглажены, очаговой патологии не выявлено, OS: ДЗН бледный с серым оттенком, границы четкие, Э/Д=1,0 глубокая, a/v=1/2, артерии сужены, склерозированы, вены утолщены, полнокровны, ML - рефлексы сглажены, очаговой патологии не выявлено. При гониоскопии OU: угол передней камеры открыт, пигментация 2 ст., отложение псевдоэксфолиатов.

Пациентке было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство по разработанной методике на левом глазу, а через 1 день - на правом глазу, причем на OS было выполнено 8 микроотверстий в трабекуле, а на OD - 5. Операции и послеоперационный период прошли без осложнений. Отмечалась плавная нормализация офтальмотонуса, без гипотонических состояний. В первые сутки после операции ВГД OD и OS составляло 13-15 мм рт. ст., через 1 месяц офтальмотонус стабилизировался на цифрах 14-16 мм рт. ст. и оставался без изменений в течение 12 месяцев наблюдения. Острота зрения OD повысилась до 0,9, поле зрения расширилось на 5-10 градусов, острота зрения OS повысилась до 0,1 в связи с расширением поля зрения на 2-3 градуса.

Пример №2.

Пациент С., 67 лет, обратился для хирургического лечения некомпенсированной ПЭГ IIIc OS. Пациент наблюдался по поводу глаукомы в течение последних 15 лет, получал консервативное, лазерное и хирургическое лечение, однако стабилизация заболевания не наступила. Пациент проводит инсталляции 3-х видов антиглаукоматозных капель в течение 1 года. При осмотре левый глаз спокоен, следы фильтрационной подушки в области верхнего лимба, оптические среды прозрачны, передняя камера глубокая, деструкция зрачковой пигментной каймы, псевдоэксфолиативный материал по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика, хрусталик склерозирован, ДЗН бледный с серым оттенком, границы четкие, Э/Д=0,9, a/v=1/2, ML - рефлексы сглажены. Гониоскопически угол передней камеры открыт, пигментация 2-3 ст. с псевдоэксфолиатами.

Vis OD=1,0	ВГД OD=16 мм рт. ст.
Vis OS=0,6 н/к	ВГД OS=36 мм рт. ст.

Поле зрения OD в пределах нормы, OS - концентрически сужено до 15 градусов от точки фиксации (трубочное).

Пациенту было проведено разработанное комбинированное вмешательство на OS с выполнением 6 микроотверстий в трабекулярной зоне. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. В первые сутки после операции ВГД OS составило 11-12 мм рт. ст., через 1 месяц - 13-14 мм рт. ст., через 18 месяцев - 14-15 мм рт. ст. Острота зрения левого глаза повысилась до 0,9, поле зрения расширилось на 3-5 градусов.

1. Способ хирургического лечения некомпенсированной псевдоэксфолиативной глаукомы, включающий выполнение транссклеральным доступом антиглаукоматозного вмешательства в области шлеммова канала, отличающийся тем, что одновременно с антиглаукоматозной операцией выполняют факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, независимо от степени прозрачности хрусталика, на завершающем этапе факоэмульсификации проводят аспирационную очистку трабекулы путем направления аспирационной канюли в угол передней камеры по ее периметру на режиме аспирации-ирригации факоэмульсификатора, антиглаукоматозное вмешательство выполняют путем пунктуры внутренней стенки шлеммова канала с проникновением в переднюю камеру при диаметре сформированного отверстия 50 мкм, выполняют несколько отверстий до достижения визуально определяемой фильтрации после подсушивания зоны операционной раны, при этом суммарное количество отверстий не должно превышать десяти, а расстояние между отверстиями должно обеспечивать их изолированный характер.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для пунктуры трабекулы используют стерильную стальную нить или проволоку заданного диаметра.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для аспирационной очистки трабекулы используется аспирационная канюля с отверстием на торце трубки.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что аспирационную очистку трабекулы выполняют с использованием двух оппозиционных роговичных парацентезов и основного разреза.