Способ хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы

Способ хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы.

Глаукома по-прежнему является одной из причин инвалидности по зрению, поэтому ее предупреждение и лечение остаются актуальными проблемами офтальмологии. В настоящее время установлено, что к повышению сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза приводят изменения в трабекулярной ткани, заполнение Шлеммова канала пигментными и белковыми отложениями и частичная блокада склерального синуса (А.П. Нестеров. Глаукома, 1995, стр. 45). Патогенетически обоснованными методами хирургического лечения глаукомы являются операции непроникающего типа, нацеленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям.

Известны способы улучшения оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям - вискоканалостомия и каналопластика (US 5486165, US 0195187 А1), включающие удаление глубоких слоев склеры и роговицы на 1-1,5 мм выше Шлеммова канала, что обеспечивает фильтрацию через периферические отделы десцеметовой мембраны и вскрытый просвет Шлеммова канала. Далее, в случае вискоканалостомии при помощи канюли в просвет канала вводится вискоэластик. При каналопластике в его просвет с помощью микрокатетера имплантируется полипропиленовая нить и завязывается тройным узлом непосредственно над трабекуло-десцеметовой мембраной. На заключительном этапе производят плотную герметизацию поверхностного склерального лоскута и конъюнктивы. Недостатком операции вискоканалостомии является то, что расширение Шлеммова канала происходит не на всем протяжении, а только непосредственно в месте введения вискоэластика, при этом трудно осуществлять дозированный контроль за глубиной введения препарата, кроме того, вискоэластик рассасывается в течение нескольких суток, что приводит к спаданию стенок канала и повторному повышению внутриглазного давления в послеоперационном периоде. Недостатком каналопластики является невозможность имплантации микрокатетера в 30% случаев в связи с анатомическими преградами, а также трудности в дозировании силы натяжения имплантированной нити и более ранняя декомпенсация офтальмотонуса по сравнению с непроникающей глубокой склерэктомией вследствие плотной фиксации поверхностного склерального лоскута.

Ближайшим аналогом по способу лечения является способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в выполнении непроникающей глубокой склерэктомии, вскрытии наружной стенки Шлеммова канала, последовательном введении в образовавшиеся просветы вискоэластика с последующей имлантацией микрокатетера диаметром 250 мкм с целью расширения просвета Шлеммова канала на максимально возможном протяжении и инъецированием в его просвет раствора флюоресцеина для диагностической цели. При возникновении препятствий ходу микрокатетера описанную выше манипуляцию проводят через просвет Шлеммова канала с противоположной стороны. На заключительном этапе с помощью специального пинцета и проводника в канал имплантируют экспандер (дренаж) в виде полой фенестрированной трубочки из полиамида диаметром 200-240 мкм и длиной 9-40 мм, производят плотную герметизацию поверхностного склерального лоскута и конъюнктивы. Дренаж предназначен для имплантации в просвет Шлеммова канала во время каналопластики или вискоканалостомии с целью повышения предсказуемости и пролонгирования эффекта операции. В ходе дооперационного обследования и после проведения имплантации микрокатетер, хирург окончательно выбирает оптимальную длину устройства. (Canaloplasty // Eurotimes - 2012. - №17, стр. 22). Недостатками способа является то, что дренаж располагается только в просвете Шлеммова канала, не улучшая отток под конъюнктиву, кроме того, в конце операции поверхностный склеральный лоскут плотно фиксируется к своему ложу, что резко ограничивает ток жидкости наружу и может способствовать более ранней декомпенсации офтальмотонуса.

Задача, решаемая предлагаемым способом, - разработка максимально щадящего и эффективного способа хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы, позволяющего восстановить функционирование естественной дренажной системы глаза и сформировать новые пути оттока внутриглазной жидкости, что позволит усилить и продлить гипотензивный эффект операции.

Техническим результатом является более выраженный и длительный гипотензивный эффект операции за счет восстановления функционирования естественной дренажной системы глаза и формирования новых путей оттока внутриглазной жидкости.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы, заключающемся в выполнении непроникающей глубокой склерэктомии, вскрытии наружной стенки Шлеммова канала, последовательном введении в образовавшиеся просветы вискоэластика с целью их расширения, с последующей имплантацией по обе стороны от трабекуло-десцеметовой мембраны в просвет Шлеммова канала двух дренажей (по одному дренажу в каждый из вскрытых просветов канала), согласно изобретению в качестве дренажа используют стент-дренаж, выполненный из гидрофильного акрилового материала в виде сегмента плоского кольца длиной дуги 180 градусов, с поперечным сечением 200×250 мкм, с внешним радиусом 6,6-6,7 мм и внутренним радиусом 6,4-6,5 мм, на наружной и внутренней поверхности каждого из стент-дренажей выполнены полукруглые выемки радиусом 0,1 мм, расположенные в один ряд на каждой из поверхностей, при этом выемки на одной поверхности расположены в шахматном порядке относительно выемок на противоположной поверхности; три четверти длины каждого стент-дренажа размещают в просвете Шлеммова канала, а оставшуюся четверть длины заправляют под поверхностный склеральный лоскут, который фиксирует двумя послабляющими швами.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) длина части стент-дренажа, расположенной в просвете Шлеммова канала, составляет 15 мм, что является оптимальным для создания и поддержания тока жидкости по просвету Шлеммова канала, предотвращения его коллапса на большем протяжении, восстановления круговой циркуляции внутриглазной жидкости и расширения межтрабекулярных щеле;.

2) длина части стент-дренажа, заправленной под поверхностный склеральный лоскут, составляет 5 мм, что является необходимым для поддержания размеров интрасклеральной полости и сохранения тока жидкости под конъюнктиву;

3) гидрофильный акриловый материал, из которого изготовлен стент-дренаж, а также выемки на его поверхности будут способствовать неплотному прилеганию устройства к стенкам Шлеммова канала, таким образом облегчая пристеночный ток жидкости;

4) расположение стент-дренажей в просвете Шлеммова канала не препятствует проведению лазерной десцеметогониопунктуры, что позволит, при необходимости, восстановить фильтрацию внутриглазной жидкости под конъюнктиву.

Изобретение поясняется фигурой, на которой изображен общий вид стента-дренажа. Позицией 1 обозначена наружная поверхность стент-дренажа, позицией 2 - внутренняя поверхность, позицией 3 - выемки. Выемки 3 выполнены в один ряд на каждой из поверхностей стент-дренажа, при этом выемки в ряду на одной поверхности расположены в шахматном порядке относительно выемок на противоположной поверхности.

Способ осуществляют следующим образом:

Обработку операционного поля и подготовительные этапы операции проводят стандартным способом. Под местной анестезией проводят разрез конъюнктивы и теноновой оболочки от лимба. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут 5×4 мм параболической формы с основанием у лимба на 1/3-2/3 толщины склеры с заходом в прозрачные слои роговицы. Под ним намечают и выкраивают глубокий склеральный лоскут, размеры которого на 1 мм меньше поверхностного склерального лоскута. Вскрывают и удаляют наружную стенку Шлеммова канала, обнажая трабекуло-десцеметовую мембрану на протяжении 1-1,5 мм. После этого глубокий лоскут склеры удаляют. С помощью канюли диаметром 150 мкм в просвет Шлеммова канала по обе стороны от трабекуло-десцеметовой мембраны вводят вискоэластик для расширения его просвета. Далее в расширенные просветы Шлеммова канала с помощью пинцета производят имплантацию стент-дренажей размером 200×250 мкм и длиной 15 мм по обе стороны от трабекуло-десцеметовой мембраны. При этом наружные части длиной 5 мм заправляют под поверхностный склеральный лоскут. Поверхностный склеральный лоскут фиксируют двумя швами к боковым стенкам его ложа. Накладывают шов на конъюнктиву. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика.

Пример 1. Больной М., 62 г. Диагноз при поступлении правого глаза - первичная открытоугольная 2С глаукома, внутриглазное давление до операции 33 мм рт. ст. по Маклакову. Границы полей зрения, топографические показатели и соотношение экскавации к диаметру диска зрительного нерва у пациентов соответствовали стадии глаукомы. Выполнена непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией в просвет Шлеммова канала двух стент-дренажей по предлагаемому способу. Пациент выписан после операции с внутриглазным давлением 10 мм рт. ст. В течение последних 9 месяцев колебания внутриглазного давления составили 17-18 мм рт. ст.

Пример 2. Больной Ж., 68 г. Диагноз при поступлении левого глаза - первичная открытоугольная 1С глаукома, внутриглазное давление до операции 35 мм рт. ст. по Маклакову. Границы полей зрения, топографические показатели и соотношение экскавации к диаметру диска зрительного нерва у пациентов соответствовали стадии глаукомы. Проведена непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией в просвет Шлеммова канала двух стент-дренажей по предлагаемому способу. Пациент выписан после операции с внутриглазным давлением 8 мм рт. ст. В течение последних 7 месяцев колебания внутриглазного давления составили 16-17 мм рт. ст.

Способ хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в выполнении непроникающей глубокой склерэктомии, вскрытии наружной стенки Шлеммова канала, последовательном введении в образовавшиеся просветы вискоэластика с целью их расширения, с последующей имплантацией по обе стороны от трабекуло-десцеметовой мембраны в просветы Шлеммова канала по одному дренажу, отличающийся тем, что в качестве дренажа используют стент-дренаж, выполненный из гидрофильного акрилового материала в виде сегмента плоского кольца длиной дуги 180 градусов, с поперечным сечением 200×250 мкм, с внешним радиусом 6,6-6,7 мм и внутренним радиусом 6,4-6,5 мм, на наружной и внутренней поверхности каждого из стент-дренажей выполнены полукруглые выемки радиусом 0,1 мм, расположенные в один ряд на каждой из поверхностей, при этом выемки на одной поверхности расположены в шахматном порядке относительно выемок на противоположной поверхности; три четверти длины каждого стент-дренажа размещают в просвете Шлеммова канала, а оставшуюся четверть длины заправляют под поверхностный склеральный лоскут, который фиксирует двумя послабляющими швами.