Способ оценки активности туберкулемы

Способ оценки активности туберкулемы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной клинической диагностике, и может быть использовано для оценки активности туберкулемы без инвазивных методов исследования (пункции, интраоперационной биопсии), что в последующем влияет на принятие решения о выборе тактики ведения больного, в частности применения хирургического или консервативного метода лечения.

Напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу в настоящее время сохраняется, и, как следствие, все большее значение для своевременного выявления туберкулеза приобретает фтизиатрическая настороженность (http://www.medicinform.net/tuberculos/bookytbbook4.htm). Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что больные, имеющие туберкулему, часто не знают о ее существовании. У половины из них изменения в легких выявляются только при профилактическом рентгенологическом исследовании. У некоторых больных встречаются незначительно выраженные симптомы интоксикации и изменения лабораторных данных. В частности, в период ремиссии заболевания показатели находятся в пределах нормальных значений, а при обострении СОЭ может повышаться до 20-25, реже 35-40 мм/ч, отмечается лейкоцитоз до 8-11×10⁹/л, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Указанные изменения непостоянны и могут отсутствовать, несмотря на активность туберкулемы. В мокроте или промывных водах бронхов микобактерии туберкулеза находят обычно в период распада туберкулемы. Опасность ситуации заключается в том, что туберкулема постоянно содержит Mycobactérium tuberculosis, которые особенно активно размножаются в зонах расплавленного казеоза, что представляет угрозу здоровью как больного, так и окружающих (http://osop.ru/krovoobrashhenie/499-tuberkulema-legkix.html).

Рентгенологически туберкулемы делят на мелкие (до 2 см), средней величины (до 4 см), крупные (до 6 см) и гигантские (более 6 см) (Туберкулез у детей и подростков: руководство для врачей / Е.Н. Янченко. - Гиппократ, 1999. - 335 с. ). В туберкулемах отсутствуют сосуды, и поэтому противотуберкулезные препараты проникают в казеоз с большим трудом, что затрудняет лечение (http://osop.ru/krovoobrashhenie/499-tuberkulema-legkix.html).

Потенциальная активность туберкулем обычно мало динамична, однако следует учитывать, что целостность капсулы достаточно легко нарушается при различных физиологических и патологических состояниях практически в любые, даже весьма отдаленные от ее образования сроки (Калабуха И.А. Туберкулема легкого - обращаться ли к хирургу / И.А. Калабуха, В.Е. Иващенко // Здоровья Украины. - 2010. - №6. - С. 40-41). Последнее может привести к прогрессированию патологического процесса, который отмечается приблизительно у 10% больных с длительной стабилизацией. В связи с этим оценка активности туберкулемы имеет важное значение в практике. Кроме того, в случае отсутствия эффекта от антибактериального лечения в течение 4-6 месяцев больным, особенно с крупными туберкулемами (более 4 см в диаметре), показано хирургическое лечение (http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-ftiziatrii/tuberkulema-leg;kih.html).

Таким образом, недостаточно обнаружить туберкулему, необходимо установить степень ее активности. В настоящее время приблизительную оценку активности туберкулем можно провести, опираясь на общепринятые методы исследования.

1. Клинические данные. Важным является возрастной критерий, обусловленный высокой потенциальной активностью туберкулем чаще в подростковом периоде. Существуют также данные о важной роли состояния внутригрудных лимфатических узлов (http://www.blackpantera.ru/pediatrics/27943/). Недостатком этих показателей является неточность критериев.

2. Рентгенографические исследования. Активность туберкулемы рентгенологически проявляется увеличением ее размеров, образованием участка деструкции, новых очагов бронхогенной диссеминации (преимущественно в нижних отделах легких) и дочерних туберкулем. Часто может выявляться «дорожка», соединяющая туберкулему с корнем легкого, обусловленная периваскулярной и перибронхиальной инфильтрацией (http://www.radiomed.ru/publications/tuberkulez-tuberkuloma-0, Туберкулез у детей и подростков: руководство для врачей / Е.Н. Янченко. - Гиппократ, 1999. - 335 с., http://pulmonolog.com/content/ klinicheskaya-kartina-i-techenie-tuberkulomy). Недостатком данного способа является качественная характеристика оценки и, как следствие, субъективность, необходимость наблюдения больного в динамике, лучевая нагрузка для выполнения исследования.

3. Компьютерная томография. Компьютерная томография выявляет туберкулемы и фазы их активности. Эффективность выявления туберкулем в фазе прогрессирования данным методом составляет 36,0±9,6% (http://www.dissercat.com/content/kompyuternaya-tomografiya-organov-grudnoi-kletki-v-khirurgicheskom-lechenii-tuberkuleza-legk#ixzz31kyGDx8v). Недостатком данного метода является лучевая нагрузка при проведении исследования, невысокая эффективность выявления активности туберкулем.

4. Клинико-диагностические исследования. Описано, что при активной туберкулеме у половины больных наблюдается небольшой подъем уровня фибриногена в плазме крови, диспротеинемия нарастает при прогрессировании болезни (http://pulmonolog.com/content/klinicheskaya-kartina-i-techenie-tuberkulomy). Недостатком данного способа является низкая информативность метода (50%), отсутствие точной величины лабораторного критерия, необходимость динамического наблюдения (неоднократное исследование).

Существует способ определения активности туберкулезных изменений в легких (Патент РФ №2161313), включающий исследование крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови регистрируют активность лейкоцитарной эластазы и эластазоподобную активность, а в нейтрофилах плазмы крови измеряют содержание катионных белков, и при активности лейкоцитарной эластазы до 3,1 Ед/мл, эластазоподобной активности сыворотки крови до 183 МЕ/мл и содержании катионных белков не более 7 усл.ед. определяют неактивный туберкулез легких, при более высоких значениях этих показателей или хотя бы одного из них определяют активный туберкулез легких. Недостатком данного способа является необходимость определения одновременно трех лабораторных показателей, приготовления большого количества реагентов (трис-буфер, фосфатный буфер и других). Кроме того, отсутствуют точные указания на то, что способ может быть использован для оценки активности туберкулемы.

Также существует лабораторный способ определения активности туберкулезного процесса (Патент РФ №2238564), отличающийся тем, что определяют муцин (3EG5, ед/мл), иммуноглобулин A (IgA, г/л), фагоцитоз (%), лизоцим, е.а., фибронектин, нг/мл, Т-клетки (абс), Т-хелперы (абс), Т-супрессоры (абс), В-клетки (абс), Т-киллеры (абс), рассчитываются две классификационные функции: f1 - значение функции для здоровых: f1=3EG5 0,056 + IgA8,72 + фагоцитоз 2,48 + лизоцим 2,25 + фибронектин 0,246 + Т-клетки 32,1 + Т-хелперы 4,3 + Т-супрессоры 8,2 + В-клетки 15,5 + Т-киллеры 46,57 - 188,226; f2 - значение функции для больных: f2=3EG5 (-0,12) + IgA13,4 + фагоцитоз 0,9 + лизоцим 1,025 + фибронектин 0,74+Т-клетки 39,15 + Т-хелперы 0,059 + Т-супрессоры 5,65 + В-клетки 29,76 + Т-киллеры 29,25 - 371,09; и при f1<f2 устанавливается активность туберкулезного процесса. Недостатком данного способа является необходимость выполнения большого количества тестов и неустановленность его использования для оценки активности туберкулемы.

5. Бактериологические исследования. По имеющимся данным бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкулемой для оценки ее активности малоинформативно. Оно позволяет выявить лишь около половины активных туберкулем, причем бациллы в мокроте изредка обнаруживают и при туберкулемах, которые теряют свою активность или даже совсем утратили ее, что позже подтверждается на основании данных патогистологического исследования (http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/2504.html,http://pulmonolog.com/content/klinicheskaya-kartina-i-techenie-tuberkulomy).

Также есть данные, что при неактивных туберкулемах обычно обнаруживают L-формы микобактерий, однако точность такого прогноза не очень высока (http://medkarta.com/?cat=article&id=26267).

Существует способ прогнозирования течения туберкулезного процесса в легких путем микробиологического выделения L-форм микобактерий туберкулеза из мокроты больных, отличающийся тем, что у выделенных L-форм возбудителя определяют антилизоцимную активность и при уровне выраженности данного признака, равном или больше 4 мкг/мл, прогнозируют обострение туберкулеза (Заявка на изобретение №96124291). Недостатком данного способа является широкое трактование понятия «обострение туберкулеза», а также необходимость работы с культурой Mycobactérium tuberculosis, что опасно для здоровья исследователя.

В целом, недостатками бактериологических исследований являются малая информативность, необходимость работы с культурой Mycobactérium tuberculosis, что неоправданно подвергает риску исследователя, а также значительные материальные затраты на проведение микробиологических исследований в связи с тем, что работа ведется с соблюдением САНПИН 1.3.2322-08, требующих обеспечения целого спектра условий для проведения исследований (наличия и обработки помещений «чистой» и «грязной» зон, вентиляции, соблюдения «поточности» выполняемых процедур, наличие шкафов биологической защиты, одноразового материала для работы с биологическим материалом и др.).

6. Кожная проба. Гиперергическая реакция на туберкулин нередко наблюдается у впервые выявленных больных с прогрессирующим течением туберкулемы легкого (при неактивном процессе туберкулиновые пробы гип- и нормергические) (http://www.radiomed.ru/publications/tuberkulez-tuberkuloma-0). Недостатком данного метода является невысокая чувствительность метода, низкая специфичность (много перекрестных положительных реакций, начиная от других заболеваний, вызнанных наличием Mycobactérium tuberculosis, до аллергических реакций на продукты питания, жизнедеятельности, лекарства), необходимость двукратного посещения медицинского учреждения (для постановки пробы и для снятия результатов), введение ограничений для пациента на период наблюдения реакции (нельзя принимать ванну, посещать бассейн и др.)

7. Оценка активности на основании клинико-рентгенологических и микробиологических признаков. Включает обнаружение распада, свежих инфильтративных и очаговых теней вокруг туберкулемы, нестабильности рентгеновских теней, интоксикации и бацилловыделения. Каждый из перечисленных признаков позволяет выявить только четвертую часть активных туберкулем (http://meduniver.corn/Medical/Xirurgia/2504.html). Недостатком данного метода является «нечеткость» критериев, необходимость одновременного использования нескольких видов исследования (рентгенологических, микробиологических), высокая стоимость исследования при задействовании всех видов исследования, трудозатратность, необходимость использования большого количества персонала (врач-фтизиатр, врач-рентгенолог, рентгенолог-лаборант, врач клинической лабораторной диагностики, медицинский лабораторный техник, санитарки), длительность (посевы выполняются не менее 7 дней).

8. Наиболее близким к предлагаемому является морфологическое исследование. Известно, что морфологический анализ туберкулемы на основе структурного изучения капсулы, казеоза и состояния окружающей легочной ткани позволяет наиболее достоверно произвести оценку ее активности (Холодок О.А. Морфологические аспекты активности туберкулем легкого // Бюллетень физиологии и патологии дыхания / О.А. Холодок, М.И. Черемкин. - 2013. - №49. - С. 51-54). Вместе с тем недостатком данного метода является его инвазивность. Возникает повышенный риск заражения для исследователя (туберкулема всегда содержит Mycobactérium tuberculosis) и потенциальная возможность распространения инфекции у больного. Другим значительным недостатком способа является необходимость использования дорогостоящего дополнительного оборудования для обеспечения безопасности процедуры (одноразовые материалы), ее безболезненности (обезболивающие препараты с возможным риском развития аллергических реакций, а также материальными затратами на их приобретение и применение) и материальных затрат на проведение самого исследования (предварительной обработки биоматериала, приготовления срезов, окрашивания, визуализации). Недостатком также является длительность исследования - он не может быть выполнен ранее чем через 3 дня.

Задача - упрощение способа определения активности туберкулемы, снижение инвазивности манипуляций, повышение быстроты диагностики за счет однократного взятия небольшого (3 мл) количества венозной крови для определения количества В-лимфоцитов, используя метод проточной цитофлюориметрии.

Для решения поставленной задачи при определении активности туберкулемы, у пациента в пробирку, содержащую в качестве антикоагулянта ЭДТА, отбирают из локтевой вены или вен тыла кисти 3 мл крови. Определение CD 19+клеток проводят с использованием проточного цитофлюориметра любого производителя и моноклональных антител против CD19+клеток. Содержание количества клеток выражают в процентах от числа всех лейкоцитов крови. При количестве CD 19+клеток 9 и более процентов туберкулему считают неактивной, при величине показателя менее 9% - туберкулему считают активной. На основании полученных данных делают заключение о необходимости сохранения или изменения метода лечения больного.

Пример 1. Больной К., 30 лет, ИБ №510. Ds: туберкулема легкого, подтвержденная ростом культуры, множественная лекарственная устойчивость, сопутствующая патология - астигматизм. Диагноз впервые установлен в 1987 году, с этого времени больной находится под постоянным наблюдением. В 2000 году при поступлении в стационар для очередного обследования ему методом проточной цитофлюориметрии было определено количество CD 19+клеток, которое составило 11,2%. На основании этого сделано заключение, что туберкулема является неактивной, принято решение о продолжении консервативного лечения. Больному проведен курс приема следующих препаратов: капреомицин, пиразинамид, пара-аминосалициловая кислота, циклосерин, протионамид, левофлоксацин. Пациент оперативному лечению не подвергался. По итогам проведенного исследования было получено морфологическое заключение: конгломератная туберкулема в фазе стихающей активности с очагами отложения солей извести в казеозных массах и умеренной эпителиоидно-клеточной реакцией, что подтвердило полученные при поступлении больного в стационар данные о том, что туберкулема неактивная, и правильность назначенного лечения.

Пример 2. Больная П., 21 год, ИБ №389, Ds: туберкулема легкого, подтвержденная гистологически, сопутствующей патологии нет. Диагноз впервые установлен в 2010 году. При поступлении через 5 месяцев для решения вопроса о выборе метода лечения методом проточной цитофлюориметрии определено количество CD 19+клеток, число которых составило 2,9%. На основании этого было сделано заключение, что туберкулема активная, больная прооперирована 31.03.2011, длительность лечения в стационаре составила 40 суток, терапия осложнений не имела, штамм Mycobacterium tuberculosis - чувствительный. Последующее заключение морфолога по результатам исследования операционного материала при выписке из стационара было следующее: небольшая гомогенная активная туберкулема с массивными отложениями солей извести в казеозных массах, что подтвердило правильность заключения, сделанного при поступлении больной в клинику для лечения на основании предложенного способа.

Пример 3. Больная В., 40 лет, ИБ №82354. Ds: туберкулема головного мозга, подтвержденная гистологически, сопутствующая патология - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Диагноз установлен в 2012 году. В 2013 году при поступлении в стационар для решения вопроса о тактике лечения проведено определение количества CD 19+клеток методом проточной цитофлюориметрии. Их количество составило 6,5%. На основании этого было сделано заключение, что туберкулема активная, больная прооперирована 18.04.2013. Длительность лечения в стационаре составила 29 суток. Гистологическое заключение по результатам исследования подтвердило активность туберкулемы. Была обнаружена активная гомогенная туберкулема с краевым распадом казеозных масс.

Пример 4. Больная К., 30 лет, ИБ №85723. Ds: туберкулема печени. На момент выявления заболевания (11.05.2011) пациентке было 29 лет. Для стационарного лечения поступила через 11 месяцев после установления диагноза, сопутствующая патология - нет. При определении количества CD 19+лимфоцитов было выявлено их 16,2%, что ассоциировано с неактивной туберкулемой. Принято решение о консервативной тактике лечения пациентки, которое составило 58 суток. В дальнейшем по результатам биопсийного исследования подтверждено заключение о фазе активности туберкулемы: гомогенная туберкулема в фазе стихающей активности с небольшим отложением солей извести в казеозных массах.

Пример 5. Больной Ч., 50 лет, ИБ №81415. Ds: туберкулема почки. Впервые диагноз установлен в возрасте 32 лет. При обследовании установлено, что количество CD 19+клеток было 2,5%, сделано заключение об активной фазе туберкулемы, принято решение об оперативном лечении пациента. Длительность нахождения в стационаре составила 54 дня. По результатам гистологического исследования впоследствии было подтверждено, что иссеченная конгломеративная туберкулема с распадом была в активной фазе, содержала множественные фиброзно-казеозные очажки различной стадии активности.

Способ апробирован в ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России на 31 больном с диагнозом «туберкулема», из которых у 15 она была активная, у остальных - нет. Прогностическая ценность предлагаемого теста или его предиктивная оценка составляет 83,9%. Она была рассчитана авторами по формуле: 26 (правильно дифференцированных случаев) * 100 / 31 (всего случаев)=83,9%. Для оценки возможности использования данного теста в клинической практике авторами были рассчитаны стандартные статистические показатели, чувствительность и специфичность, по общепринятым формулам (http://pubhealth.spb.ru/E BM/Epid /EpidRusG04.htm). Рассчитанная авторами

чувствительность составила 13*100/15=86,7%,

специфичность - 13*100/16=81,3%.

Таким образом, применение предлагаемого способа на основании определения количества CD19+-клеток цельной крови методом проточной цитофлюориметрии позволяет с высокой точностью прогнозировать активность туберкулемы. Определение активности туберкулемы предлагаемым способом позволит без больших усилий, быстро и безопасно для пациента корректировать тактику ведения больного, что в современных условиях снижает материальные затраты для медицинского учреждения на оказание медицинской помощи. Предлагаемый способ необходим для применения в практике работы клинико-диагностических лабораторий и фтизиатрических клиник. Способ высокоинформативен, воспроизводим.

Способ оценки активности туберкулемы, включающий исследование крови, отличающийся тем, что в цельной крови определяют количество CD 19+ клеток в процентном содержании от числа всех лейкоцитов методом проточной цитофлюориметрии и при их количестве менее 9 процентов оценивают ее как активную, а при величине, равной или более 9 процентов, оценивают ее как неактивную.