Способ лечения красного плоского лишая

Способ лечения красного плоского лишая

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно - к области дерматологии, и может быть использовано в лечении красного плоского лишая.

Проблема лечения красного плоского лишая (КПЛ), особенно распространенных рецидивирующих форм, сопровождающихся интенсивным зудом, а так же форм, сопровождающихся гипертрофическими изменениями и поражением слизистой оболочки ротовой полости, еще далека от разрешения и требует дальнейшего совершенствования. Поэтому поиск эффективных, патогенетически обоснованных, медико-физиотерапевтических методик, воздействующих непосредственно на весь организм в целом и на измененную кожу, стимулирующих компенсаторные механизмы самого организма и не имеющих побочных эффектов, является актуальным. В настоящее время, наиболее распространенные методы медикаментозного лечения красного плоского лишая включают применение десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов, сорбентов, глюкокортикоидов (системное и местное), использование цитостатиков, иммунокорригирующих средств, седативных средств, витаминов, пробиотиков, фитопрепаратов. Данные методы лечения сопровождаются целым рядом нежелательных эффектов и осложнений, такие как длительность курсов лечения, привыкание к препаратам и, как следствие, синдром отмены, атрофия кожи, нарушение функции печени, диспепсические явления, аллергические реакции, резистентность к лечению гипертрофической формы КПЛ, труднокупируемый зуд при диссеминированных формах КПЛ, отсутствие превентивных схем профилактики рецидивов.

Широкий спектр физиотерапевтических методик хорошо зарекомендовал себя в лечении хронических рецидивирующих дерматозов как в комплексной, так и в виде монотерапии. В настоящее время, из физиотерапевтических методов при КПЛ успешно применяют ПУВА и селективную фототерапию:

- селективная фототерапия (СФТ) - комбинация средневолнового излучения на длине волн 295-330 нм с длинноволновым УФ-облучением (УФА);

- узковолновая УФБ-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;

- фотохимиотерапия (ПУВА) - сочетанное применение длинноволнового УФ-облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами;

- фототерапия с применением длинноволнового УФ-облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм.

По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, данные фитотерапевтические способы лечения с одной стороны имеют относительно высокую себестоимость, недоступную широкому кругу пациентов, и, одновременно, обладают целым рядом побочных действий, связанных, например, с приемом фотосенсибилизатора (аммифурин, оксорален). Отмечается головная боль, головокружение, кардиалгия, диспепсия, бессонница, депрессия. С действием ультрафиолета связаны зуд и сухость, покраснение и ожоги кожи. Есть и другие противопоказания к применению: гиперчувствительность к фотосенсибилизаторам (аммифурин, оксорален); тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и почек (острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, гепатит, цирроз печени, нефрит); декомпенсированные эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз); декомпенсированные артериальная гипертензия и сердечная недостаточность; онкологические заболевания; множественные пигментные невусы; красная волчанка; заболевания крови (лейкозы); туберкулез; кахексия; катаракта; беременность, период лактации; возраст до 16 лет; применение в прошлом потенциальных канцерогенов (препараты мышьяка, рентгенотерапия опухолей) [Владимиров В.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (селективная фототерапия) в фототерапии хронических дерматозов. Современные проблемы дерматовенерологи, иммунологии и врачебной косметологии. 2009, №1. С. 46-50].

Имеются и отдаленные последствия, связанные с длительным действием ультрафиолета (при сверхдлительном, частом применении ПУВА-терапии в течение многих лет) и с пренебрежением защитными мерами (очки, солнцезащитные кремы, охранительный режим) - симптомы старения кожи, новообразования кожи, катаракта. К сожалению, вышеперечисленные факты ограничивают применение данных физиотерапевтических методик у широкого круга пациентов. [Олисова О.Ю., Микрюков А.В. Сочетание ультрафиолетового средневолного излучения узкого спектра 311 нм и дипроспана в терапии распространенных форм красного плоского лишая. Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2007 №3 с 12-16.]

Известен (RU, патент 2317116, опубл. 20.02.2008) способ электромагнитной терапии, применяемый при лечении целого ряда соматических заболеваний, а также повышение уровня здоровья, физических и функциональных резервов организма.

Недостатком известного способа является отсутствие практически обоснованного алгоритма дифференцированного подхода в комбинированной терапии дерматологических заболеваний и, в частности, лечения различных форм красного плоского лишая.

Известен (SU, авторское свидетельство 908376, опубл. 28.02.1982) способ лечения красного плоского лишая. Согласно известному способу пациенту вводят препарат бероксан и воздействуют на очаг заболевания ультрафиолетовыми лучами.

Недостатком известного способа следует признать его низкую эффективность, длительность, а также практически неизбежные рецидивы.

Известен также (RU, заявка 94031062, опубл. 27.03.1997) способ лечения опухолевых заболеваний кожи лица и слизистой оболочки полости рта, в том числе и красного плоского лишая, включающий облучение лазерным светом с длиной волны 0,52-0,57 мкм в импульсном режиме генерации.

Недостатком известного способа следует признать его низкую эффективность.

Указанное техническое решение принято в качестве ближайшего аналога.

Техническая задача, решаемая посредством разработанного способа, состоит в расширении методов и технических средств, применяемых при лечении красного плоского лишая.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного технического решения в лечении больных красным плоским лишаем, состоит в повышении эффективности лечения различных форм красного плоского лишая, снижении медикаментозной нагрузки на пациентов данной нозологической единицы, уменьшении частоты рецидивов при одновременном повышении качества жизни больных.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения красного плоского лишая. Согласно разработанному способу лечения красного плоского лишая путем воздействия физическим фактором, в качестве физического фактора используют электромагнитное излучение, в стадии обострения заболевания на фоне стандартной медикаментозной терапии осуществляют бесконтактную подачу модулированного излучения в течение 40-45 мин с частотой 0.022 Гц - 270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу модулированного излучения в течение 42-48 мин с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии осуществляют бесконтактную подачу модулированного излучения в течение 40-45 мин с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В проводят в течение года 3-4 курса на курс 10 процедур 1 раз в день.

При контактной подаче электромагнитного излучения при диссеминированной форме заболевания предпочтительно электроды накладывают на воротниковую область.

При контактной подаче электромагнитного излучения при веррукозной форме заболевания преимущественно электроды накладывают вокруг крупных очагов.

При сочетанном поражении слизистой полости рта электроды обычно располагают симметрично с захватом верхней и нижней челюсти.

В дальнейшем эффективность разработанного способа будет обоснована с использованием экспериментального материала.

Первая клиническая группа (24 человека) (14 женщин и 10 мужчин) в возрастной категории от 26 до 58 лет, страдающих различными формами красного плоского лишая, была разделена на 3 подгруппы:

- 1-я подгруппа - 8 человек - пациенты с диссеминированной типичной формой, которые наряду со стандартной медикаментозной терапией параллельно принимали лечение по разработанной методике, включающей бесконтактную подачу в течение 40-45 мин модулированного излучения с частотой 0.022 Гц-270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу в течение 42- 48 мин модулированного излучения с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии для профилактики обострений красного плоского лишая проводят в течение года 3-4 курса бесконтактную подачу в течение 40-45 мин, на курс 10 процедур 1 раз в день, модулированного излучения с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В;

- 2-я подгруппа - 8 человек - пациенты с гипертрофической (веррукозной) локальной формой, которые в комплексе со стандартной медикаментозной терапией параллельно принимали лечение по разработанной методике, включающей бесконтактную подачу в течение 40-45 мин модулированного излучения с частотой 0.022 Гц - 270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу в течение 42-48 мин модулированного излучения с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии для профилактики обострений красного плоского лишая проводят в течение года 3-4 курса бесконтактной подачи в течение 40-45 мин, на курс 10 процедур 1 раз в день, модулированного излучения с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и с выходным током с амплитудой напряжения до 20 В;

- 3-я подгруппа - 8 человек - пациенты с диссеминированной формой с одновременным поражением слизистой полости рта, которые так же наряду с типичным медикаментозным лечением со стандартной медикаментозной терапией параллельно принимали лечение по разработанной методике, включающей бесконтактную подачу в течение 40-45 мин модулированного излучения с частотой 0.022 Гц-270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу в течение 42-48 мин модулированного излучения с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии для профилактики обострений красного плоского лишая проводят в течение года 3-4 курса бесконтактной подачи в течение 40-45 мин, на курс 10 процедур 1 раз в день, модулированного излучения с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В.

Вторая клиническая группа - контрольная группа - 28 человека в возрасте от 26 до 58 лет - больные, страдающие аналогичными клиническими формами красного плоского лишая: диссеминированный типичный КПЛ (15 человек), гипертрофический (веррукозной) локальный (8), диссеминированный КПЛ с поражением слизистой полости рта (5), получавшие исключительно традиционную медикаментозную терапию: десенсибилизаторы (кальция глюконат 10% - 10 мл или тиосульфат натрия 30% - 10 по 10 в/в инъекций, антигистаминные (дезлоратодин), крем Унна, витамины, успокаивающие средства растительного происхождения.

Пациенты всех групп и подгрупп были тщательно обследованы клинико-анамнестически методиками (ДИКЖ от 0 до 30), индекс, отражающий влияние зуда на повседневную жизнь пациента-Behavioral Rating Scores (BRS), индекс тяжести кожного процесса Index Lichen Planus (ILP) - от 0-18 баллов, психофизиологическими методиками (TACT) по шкалам: гипертимность, социальная активность, энергичность, сенситивность, робость, агрессивность, эмоциональная лабильность, ригидность, параклиническими методиками (OAK, ОАМ, Б/х анализ крови) до начала лечения и по его завершении [В.П. Адаскевич. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Медицинская книга. 2004], [Тест акцентуированных свойств темперамента: метод. Рук./В.В., Северьянова Д.В. - СПб.: ИМАТОН, 2006.80 с.].

Для сравнительной оценки эффективности отдаленных результатов и целесообразности проведения противорецидивных курсов монотерапии состояние пациентов оценивали в течение года наблюдения (аналогичные методики + длительность периода ремиссии). Достоверность полученных результатов определяли по парному непарному t-критерию Стьюдента, непараметрическому критерию Манна-Уитни и z-критерию разности долей.

Различия и связи считались достоверными при р<0,05.

Киническая картина диссеминированных форм характеризовалась при поступлении наличием множественных, местами сливных папул полигональной формы с пупкообразным вдавлением в центре синюшно-красного цвета. Гипертрофическая форма характеризовалась локализованным симметричным характером крупных патологических элементов, представленных полигональными сливными в единую площадку бородавчатыми образованиями, возвышающихся над уровнем здоровой кожи с ноздреватой гиперкератотической поверхностью, с четкими неровными границами с застойно-красным цветом, кожный процесс носил распространенный характер.

Клиническая форма КПЛ с сочетанным поражением слизистой характеризовалась множественными, местами сливными полигональными папулами, преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, местами линейно расположенными папулами от ярко красного до синюшного цвета, с вдавлением в центре. Имела место изоморфная реакция Кебнера, была четкая визуализация сетки Уикхема. Слизистая полости рта гипиемирована, на деснах, щеках, языке ярко-красные эрозии с белесоватыми контурами. Основным субъективным признаком был сильный зуд, психо-эмоциональная нестабильность, нарушение сна.

В группе больных контрольной группы зуд отмечался у 100% пациентов, но в разной степени интенсивности и купировался только с помощью антигистаминных препаратов на 6-8 день, при отмене которых быстро восстанавливался. К концу 17-21 дневной стандартной терапии зуд полностью прошел у 4 (16,3%) из 24 человек.

Нарушение сна наблюдалось у 21 (87,5%) из 24 пациентов. Через 10 дней после начала лечения сон нормализовался у 5 (23,8%), а к окончанию полного курса лечения - у 13 (54,2%) больных.

В трех подгруппах первой клинической группы, в которых наряду с традиционной терапией применялся разработанный метод, было 24 человека. В этой группе перед лечением зуд беспокоил 24 (100%) человека. Уменьшение интенсивности зуда отмечалось на 2-4 день после начала лечения, а к концу первой недели комбинированной терапии зуд полностью прекратился у (87,5%). После полного курса терапии исчезновение зуда отмечали 100% пациентов. Наряду с уменьшением интенсивности зуда у больных, получавших комбинированное лечение, нормализация сна наблюдалась у 23 (95.8%) из 24 пациентов через 10 дней после начала лечения.

Эффективность новой комплексной методики дифференцированного подхода к лечению и профилактики обострения различных форм красного плоского лишая определялась в соответствии с положительной динамикой основных диагностических критериев (клинических и лабораторных) и оценивалась с помощь: TACT, динамика которого отражала психо-эмоциональную стабилизацию, дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) - улучшился (снизился) более чем на 86% и составил 1,6±0,6 балла, индекс тяжести кожного процесса Index Lichen Planus (ILP) при распространенной диссеминированной форме КПЛ снизился на 85,8%, при гипертрофической форме - на 78,3%, суммарный индекс BRS с 7,6±0,4 снизился практически до нулевых значений - 0,4±0,2. Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателя тяжести кожного процесса свидетельствовала о высокой эффективности сочетанной терапии. Общий положительный терапевтический эффект (клиническое выздоровление) был отмечен практически у всех пациентов получавших комбинированную методику в течение диспансерного наблюдения при проведении противорецидивной монотерапии разработанным методом.

Пример №1

Больной Щ., 51 год, находился на лечении в дневном стационаре с 5.12.13 по 16.12.2013 с диагнозом: красный плоский лишай кожи, типичная форма, диффузное распространение.

Жалобы на высыпания в области груди, живота, спины, верхних и нижних конечностей, выраженный зуд, нарушение сна. Болен около полутора лет, периоды ремиссии не более месяца (на фоне медикаментозного лечения). Манифестацию заболевания связывает с заболеванием зубов (длительно не леченый кариес). Получал лечение: десенсибилизирующие, антигистаминные препараты, наружно-стероидные мази. В анамнезе хронических соматических заболеваний нет. Общее состояние удовлетворительное. Объективно: кожный процесс носит распространенный характер. Патологические элементы представлены множественными, местами сливными полигональными папулами синюшного цвета, диаметром до 0.3 см до 0.8 см, с четкими границами, по поверхности - поперечная исчерченность (хорошо визуализируется сетка Уикхема), в центре - пупковидное вдавление. Больному проведено комплексное лечение: тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в е/д №10, дезлоратодин по 0,05 мг в сутки №10, новопасит по 1 т 3 раза в день, аевит по 1 драже 3 раза в сутки в течение месяца. Местно применялся «крем Унна» в течение 12 дней. С первого дня нахождения в дневном стационаре пациенту проводили лечение по разработанной методике.

Нормализация сна и значительное уменьшение зуда наблюдалась на 2 сутки. К концу первой недели лечения зуд отсутствовал. Положительная динамика кожной симптоматики была заметна к концу 1-й недели после начала лечения. Выписан из дневного стационара в состоянии клинического выздоровления на 12 день, с незначительной мелкоочаговой гиперпигментацией в местах разрешившихся воспалительных элементов.

Общий анализ крови, мочи, печеночные пробы, иммунологические показатели крови без патологии. В процессе диспансерного наблюдения в течение года было проведено 4 курса противорецидивной мототерапии по разработанной методике с интервалом три месяца. За время наблюдения рецидива красного плоского лишая не было.

Пример №2

Больная М., 56 лет, находился на амбулаторном лечении с 05.02.14. по 17.02.14. с диагнозом: Красный плоский лишай кожи. Гипертрофическая (веррукозная) локализованная форма.

Жалобы на высыпания в области нижних конечностей (передней поверхности голеней, больше справа, интенсивный, плохо купируемый самостоятельным приемом супрастина (до 3-х таблеток в сутки) зуд, нарушение сна. Заболела около 2-х лет назад, связывает с перенесенной пневмонией и длительным курсом антибиотикотерапии. Ранее к дерматологу не обращалась (по поводу КПЛ). Общее состояние удовлетворительное. Объективно: кожный процесс носит локализованный симметричный характер. Патологические элементы представлены полигональными бородавчатыми сливными в единую площадку образованиями, возвышающимися над уровнем здоровой кожи с ноздреватой гиперкератотической поверхностью, с четкими неровными границами с застойно-красным цветом. Больному проведено комплексное лечение: глюконат кальция 10%-10.0 мл в/в, е/д №10, дезлоратодин по 0,05 мг в сутки, новопасит по 1 табл 3 раза в день, аевит по 1 драже 3 раза в сутки в течение месяца. Местно применялся «крем Унна» в течение 14 дней. С первого дня нахождения в дневном стационаре пациентке проводили лечение по разработанной методике.

Нормализация сна наблюдалась на 3 сутки. Уже к 4 дню лечения отмечалось исчезновение зуда, а также положительная динамика кожной симптоматики, значительное уменьшение гиперкератоза. В очагах поражения отчетливое уплощение веррукозных папулезных элементов. К 13-му дню наблюдалась наступающая от периферии к центру гиперпигментация, без явления гиперкератоза в очагах, пациент был выписан из дневного стационара в стадии клинического выздоровления.

Общий анализ крови, мочи, печеночные пробы, иммунологические показатели крови в диапазоне нормальных значений.

В процессе диспансерного наблюдения в течение года было проведено 3 курса противорецидивной мототерапии по разработанной методике. За время наблюдения рецидива красного плоского лишая не было, имела место стойкая крупноочаговая гиперпигментация в местах разрешившихся веррукозных бляшек.

Пример №3

Больная В., 38 лет, находилась на лечении в дневном стационаре 13.01.2014 по 24.01.2014 с диагнозом: Красный плоский лишай кожи, диссеминированная форма. С поражением слизистой полости рта.

Жалобы на мучительный зуд, высыпания в области предплечий и голеней, поражение слизистой полости рта, болезненность при употреблении пищи, жжение полости рта, нарушение сна, подавленное состояние, чувство тревоги. Больна около 2 лет, ремиссии нестойкие не более 1-2 месяцев. Заболевание связывает со стрессом. Последнее обострение началось две недели назад. Наследственный анамнез не отягощен, заболеваний внутренних органов нет. Общее состояние удовлетворительное. В прошлом получала антигистаминные препараты, аевит, стероидные мази с временным эффектом. Около года назад самостоятельно проколола 5 инъекций дипроспана, после двухмесячного улучшения отметила впервые изменения на слизистой ротовой полости.

Объективно: кожный процесс носит распространенный характер.

Очаги поражения представлены множественными, местами сливными полигональными папулами, преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, местами линейно расположенными папулами от ярко красного до синюшного цвета, с вдавлением в центре. Имеет место изоморфная реакция Кебнера, визуализируется четко сетка Уикхема. Слизистая полости рта гипиемирована, на деснах, щеках, языке ярко-красные эрозии с белесоватыми контурами.

Общий анализ крови (лейкоцитоз-9.1 *10 в 9 степени/л, с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево), печеночные пробы без патологии. Больной проведено комплексное лечение: глюконат кальция 10%-10 мл в/в, е/д №10, дезлоратодин по 0,05 мг в сутки, новопасит 1 табл. 3 раза в день, аевит по 1 драже 3 раза в сутки в течение месяца. Местно на слизистую полости рта полоскание с отваром ромашки, на кожу применялся «крем Унна» в течение 12 дней.

Наряду с традиционным лечением одновременно в комплексе использовали лечение по разработанной методике.

К 3 дню нормализовался сон и психо-эмоциональное состояние, значительно уменьшился зуд, отсутствовал дискомфорт слизистой рта, а к 5 дню исчез полностью зуд, к 6 дню лечения наметилась положительная динамика кожной симптоматики, наблюдалась стойкая эпителизация эрозий полости рта, нормализация лейкоцитарной формулы. В очагах поражения к 12 дню папулы регрессировали до гиперпигментированных пятен, слизистая полости рта очистилась от воспалительных изменений.

Общий анализ крови, мочи, печеночные пробы, иммунологические показатели крови после лечения были в пределах нормы. В процессе диспансерного наблюдения в течение года было проведено 3 курса противорецидивной мототерапии. За время наблюдения рецидива красного плоского лишая не было.

При проведении всех курсов лечения по разработанной методике не было отмечено ни местных, ни общих побочных реакций.

Для оценки частоты обострений заболевания был выбран срок наблюдения больных - 12 месяцев. Установлено, что при лечении по разработанной методике в течение года рецидивы не наблюдались, а у контрольной группы за год было 28 рецидивов.

Данные клинического обследования до и непосредственно после курса лечения по разработанной методике отражали существенный регресс клинических индексов, отражающих тяжесть протекания красного плоского лишая: BRS, ДИКЖ, ILP, TACT, а оценка отдаленных результатов наблюдения показала большую лечебную и профилактическую эффективность разработанного метода. Резюмируя в целом полученные данные, можно констатировать, что применение разработанного способа обладает активным адаптогенным воздействием, которое способствует устранению вызванных болезнью (красным плоским лишаем) нарушений со стороны иммунной и вегетативной систем организма, оказывая выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, нормализует психоэмоциональный статус, ускоряет положительную динамику дерматологических индексов (индекс степени тяжести заболевания, дерматологический индекс качества жизни), достоверно улучшает клиническое течение красного плоского

лишая по сравнению с группой больных, получавших только стандартную терапию.

1. Способ лечения красного плоского лишая путем воздействия физическим фактором, отличающийся тем, что в качестве физического фактора используют электромагнитное излучение, в стадии обострения заболевания на фоне стандартной медикаментозной терапии осуществляют бесконтактную подачу модулированного излучения в течение 40-45 мин с частотой 0.022 Гц - 270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу модулированного излучения в течение 42-48 мин с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии осуществляют бесконтактную подачу модулированного излучения в течение 40-45 мин с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В проводят в течение года 3-4 курса на курс 10 процедур 1 раз в день.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при контактной подаче электромагнитного излучения при диссеминированной форме заболевания электроды накладывают на воротниковую область.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при контактной подаче электромагнитного излучения при веррукозной форме заболевания электроды накладывают вокруг крупных очагов.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при сочетанном поражении слизистой полости рта электроды располагают симметрично с захватом верхней и нижней челюсти.