Способ лечения дефектов ахиллова сухожилия

Способ лечения дефектов ахиллова сухожилия

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения дефектов ахиллова сухожилия.

При подкожном разрыве ахиллова сухожилия проводят шовную нить с помощью изогнутой иглы во фронтальной плоскости чрескожно через сухожильно-мышечную часть проксимального конца сухожилия крестообразно, концы нитей - под кожей вдоль дистального конца сухожилия и выводят на кожу в пяточной области. Нити натягивают и завязывают над гипсовой прокладкой на подошвенной поверхности пятки (В.М. Шаповалов (ред.) Военная травматология и ортопедия. Учебник. - СПб.: ВМедА, 2014. - С. 337-338). Этот способ не может быть применен для лечения дефектов ахиллова сухожилия. Дефект ахиллова сухожилия должен быть восполнен пересаженными сухожилиями других мышц и «укрыт» хорошо кровоснабжаемыми мышцами.

Наиболее близким к предлагаемому по технике выполнения операции является следующий способ. Выкраивают трансплантат из задней части проксимального конца ахиллова сухожилия, поворачивают его на дистальном основании на 180°, помещают в область дефекта и фиксируют к дистальному и проксимальному концам ахиллова сухожилия (Хирургия, 1953, №2, С. 86-87). Недостатком способа является следующее - в месте поворота сухожильного трансплантата находится рубцово-измененный конец ахиллова сухожилия. Кровоснабжение трансплантата отсутствует. Последнее отрицательно влияет на его приживление. Пересаженный сухожильный трансплантат соприкасается с поверхностной фасцией, лишенной сосудов. В этих условиях сухожильный трансплантат трансформируется в рубцовую ткань. Неприменение шва ахиллова сухожилия может привести к сращению с удлинением сухожилия, при котором не возможны опора на носок стопы и перекат стопы с пятки на носок, то есть нарушается функция ходьбы.

Указанного недостатка лишен предложенный способ лечения дефектов ахиллова сухожилия. Техническим результатом является улучшение результатов лечения больных с дефектами ахиллова сухожилия за счет восполнения дефекта сухожилия пересаженными сухожилиями длинного сгибателя первого пальца стопы и длинной подошвенной мышцы, а также «укрытия» задней поверхности пересаженных сухожилий частями продольно рассеченной мышцы - длинного сгибателя первого пальца стопы, подведения задней большеберцовой мышцы к пересаженным сухожилиям и фиксацией ее фасциальных листков к боковым поверхностям ахиллова сухожилия и пересаженных сухожилий после Н-образной фасциотомии влагалища.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что пересекают сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы на уровне ее свода, фиксируют дистальный конец сухожилия к короткому сгибателю первого пальца стопы, перемещают проксимальный конец сухожилия через «туннели», образованные в дистальном и проксимальном концах ахиллова сухожилия, помещают проксимальный конец в сухожилие длинной подошвенной мышцы между восходящей и нисходящей частями сухожилия длинного сибателя первого пальца стопы, подводят заднюю большеберцовую мышцу к пересаженным сухожилиям после Н-образной фасциотомии влагалища, и фиксируют ее фасциальные листки к боковым поверхностям ахиллова сухожилия, а также пересаженных сухожилий.

Операцию выполняли следующим образом. Фигурным разрезом по внутреннему краю ахиллова сухожилия длиной 18 см обнажили его концы. Из косого разреза длиной 4 см в области внутреннего свода стопы выделили и пересекли сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы. Оба конца сухожилия прошили лавсановой нитью. Дистальный конец фиксировали к короткому сгибателю первого пальца. Проксимальный конец отделили от сухожилий сгибателей II-V пальцев и вывели в рану голени. В дистальном конце ахиллова сухожилия образовали поперечный туннель, идущий во фронтальной плоскости, через который переместили сухожилие длинного сгибателя I пальца. В проксимальном конце ахиллова сухожилия образовали такой же туннель и через него переместили проксимальный конец того же сухожилия, а также фиксировали «петлей» к сухожилию в месте сухожильно-мышечного перехода. Частями продольно рассеченной мышцы - длинного сгибателя первого пальца стопы «укрыли» - пересаженные сухожилия сзади. Отсеченное сухожилие длинной подошвенной мышцы поместили между восходящей и нисходящей частями сухожилия длинного сгибателя I пальца и фиксировали к последнему. Продольно рассекли мышцу - длинный сгибатель I пальца стопы - и ее части поместили на заднюю и медиальную поверхности сухожильных трансплантатов. Отделенные ранее «листки» фасциального влагалища задней большеберцовой мышцы подвели к заднему краю сухожильных трансплантатов и фиксировали швами к боковым поверхностям ахиллова сухожилия и пересаженных сухожилий. Иммобилизировали нижнюю конечность гипсовой повязкой на 6 недель.

Помещение на пересаженные трансплантаты хорошо кровоснабжаемых мышц - длинного сгибателя первого пальца стопы и задней большеберцовой, лишенных перемизия, способствует наступлению приживления. Проведение разработанной операции приводит к восстановлению движений в голеностопном суставе, созданию возможности опоры на носок стопы в положении ее подошвенного сгибания, а также переката стопы с пятки на носок, т.е. к восстановлению функции ходьбы.

На фигурах изображены:

Фиг. 1. Схема проведения сухожилий длинного сгибателя I пальца стопы и длинной подошвенной мышцы в «туннелях» проксимального и дистального концов ахиллова сухожилия (фронтальная плоскость, проведенная через ахиллово сухожилие). Стрелками указаны: 1 - сухожилие длинного сгибателя I пальца стопы, проведенное в «туннеле» дистального конца ахиллова сухожилия; 2 - сухожилие длинного сгибателя I пальца стопы, проведенное в «туннеле» проксимального конца ахиллова сухожилия; 3 - сухожилие длинной подошвенной мышцы.

Фиг. 2. Обнажены концы ахиллова сухожилия, между которыми располагается желеобразная масса, покрытая капсулой. Капсула рассечена. Прослеживается сухожилие длинной подошвенной мышцы.

Фиг. 3. В ране находится сухожилие длинной подошвенной мышцы, дегенеративно измененное в дистальном отделе. Дистальный отдел сухожилия утолщен, сухожильные структуры не прослеживаются, они представлены бесструктурными аморфными массами.

Фиг. 4. Сухожилие длинного сгибателя I пальца стопы отсечено в области свода стопы и выведено в рану. У правой кромки фотографии находится проксимальный конец ахиллова сухожилия.

Фиг. 5. Рассечена мышца - длинный сгибатель I пальца стопы, в которую будет погружено ее сухожилие.

Фиг. 6. Вид после проведения сухожилия длинного сгибателя I пальца стопы через оба конца ахиллова сухожилия и помещения сухожилия длинной подошвенной мышцы между восходящей и нисходящей частями сухожилия длинного сгибателя I пальца стопы. Пересаженные сухожилия укрыты частью мышцы - длинного сгибателя I пальца стопы. Стрелками указаны: 1 - восходящая часть сухожилия длинного сгибателя I пальца стопы; 2 - нисходящая часть того же сухожилия; 3 - сухожилие длинной подошвенной мышцы.

Фиг. 7. Края рассеченной фасции задней большеберцовой мышцы фиксированы к боковым поверхностям ахиллова и пересаженных сухожилий. Стрелкой указана: 1 - восходящая часть сухожилия длинного сгибателя I пальца стопы.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

И., 52 лет, по поводу дефекта правого ахиллова сухожилия 04.02.2015 г. фигурным разрезом по внутреннему краю ахиллова сухожилия длиной 18 см обнажили его концы. Концы сухожилия рубцово изменены, белесого цвета и имеют хрящевую плотность на протяжении 1,5-2 см. Дефект между концами сухожилия составляет 5 см, после иссечения измененных концов сухожилия - 8 см, длина дистального отрезка сухожилия - 4 см. Пространство между концами сухожилия заполнено желеобразной массой, имеющей тонкостенную капсулу, и находится между наружной лодыжкой и сосудисто-нервными пучками. Капсулу иссекли. Желеобразную массу удалили. Измененные концы ахиллова сухожилия иссекли. Выполнили оперативное вмешательство по разработанной методике. Иммобилизацию продолжали 6 недель. Осложнений не было. Наступило приживление пересаженного сухожильного трансплантата. Проводили реабилитационное лечение. Функция восстановлена полностью.

По разработанной методике оперированы 5 больных. Осложнений не было. У всех наступило полное восстановление функции.

В изученной литературе не удалось обнаружить подобных методик лечения больных.

Способ лечения дефектов ахиллова сухожилия, включающий пластическое замещение дефекта сухожилиями длинного сгибателя первого пальца стопы и подошвенной мышцы, отличающийся тем, что пересекают сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы на уровне ее свода, фиксируют дистальный конец сухожилия к короткому сгибателю первого пальца стопы, перемещают проксимальный конец сухожилия через «туннели», образованные в дистальном и проксимальном концах ахиллова сухожилия, помещают проксимальный конец сухожилия длинной подошвенной мышцы между восходящей и нисходящей частями сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы, после Н-образной фасциотомии влагалища подводят заднюю большеберцовую мышцу к пересаженным сухожилиям, а также фиксируют ее фасциальные листки к боковым поверхностям ахиллова сухожилия и пересаженных сухожилий.