Способ лечения кератоконуса и инструмент для его осуществления

Способ лечения кератоконуса и инструмент для его осуществления

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса.

Известен способ лечения кератоконуса и инструмент для точечной деэпителизации роговицы (см. описание изобретения к патенту РФ №2531471 на изобретение «Инструмент для дозирования скарификации эпителия роговицы» авторов Малюгина Б.Э., Измайлова С.Б., Латыпова И.А., Мерзлова Д.Е. от 04.07.2013), заключающийся в удалении эпителиального слоя путем скарификации, для чего на поверхность глазного яблока перилимбально накладывают кольцо-держатель с направляющими полозьями, на которое устанавливают инструмент для точечной деэпителизации путем проведения скарификации, центрируя относительно вершины кератоконуса, и воздействии на роговицу путем насыщения ее многократными инсталляциями 0,1% раствором рибофлавина с последующим ультрафиолетовым облучением. При осуществлении этого способа используют инструмент для точечной деэпителизации роговицы, на рабочей поверхности которого выполнены шипы длиной 50-80 мкм в количестве 15-20 на см². Причем возможно использовать 3 варианта инструмента, у одного из которых шипы размещены по всей рабочей поверхности, у другого - с участком без шипов в форме полукольца, у третьего - с участком без шипов в форме кольца (для применения при наличии одного или двух интрастромальных сегментов).

Недостатком известного способа и инструмента, используемого при выполнении известного способа, является недостаточная эффективность способа за счет отсутствия индивидуального подхода к лечению каждого пациента. Это в первую очередь определяет наличие шипов одинаковой длины, расположенных по внутренней рабочей поверхности инструмента, применяемого в этом известном способе, и использование только 3-х вариантов исполнения рабочей поверхности этого известного инструмента для точечной деэпителизации роговицы. Этот способ не учитывает или учитывает не в полной мере индивидуальные особенности роговицы пациента с кератоконусом, вследствие чего может быть получен недостаточный или избыточный эффект скарификации эпителия роговицы. Выполнение рабочей поверхности используемого инструмента с расположенными на ней шипами вогнутой формы, повторяющей форму роговицы, соответствует какому-то среднему значению кривизны роговицы, а не конкретного пациента, что не позволяет проводить равномерную точечную деэпителизацию роговицы данного пациента, особенно в тех случаях, когда кривизна роговицы, а также толщина эпителиального слоя у пациента в центре и на периферии значительно отличаются друг от друга. Известный инструмент не обеспечивает выполнение точной скарификации на толщину эпителия роговицы с учетом индивидуальных ее особенностей: толщины эпителиального слоя и кривизны роговицы. Кроме того, необходимость ориентирования рабочей части инструмента относительно вершины кератоконуса, что предполагает ее смещение, не позволит спрогнозировать предполагаемый результат лечения не только от величины кривизны роговицы пациента и толщины эпителиального слоя, но и от степени усилия, прикладываемого к подпружиненной кнопке инструмента. Управление выдвижением шипов инструмента в руках разных пользователей не может обеспечить идентичность воздействия рабочей части на роговицу в виду возможных вариаций пространственной ориентации при установке инструмента на поверхность роговицы и различного усилия, прилагаемого хирургом при нажатии на кнопку. В данном случае присутствует субъективный фактор, что всегда ведет к непредсказуемости результата. К тому же, инструмент как операционное оборудование требует регулярной предстерилизационной обработки и стерилизации, в результате чего подвижные элементы подобных механических устройств часто заклинивают и, как следствие, дают сбой и отказ в работе, что влечет за собой снижение качества проводимых операций. Следует также отметить более травматичное воздействие на эпителиальный слой в известном способе точечной деэпителизации роговицы по сравнению с предлагаемым нами эксимерлазерным воздействием.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа лечения кератоконуса. Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности способа лечения кератоконуса прежде всего за счет индивидуализированного подхода к лечению каждого конкретного пациента, к получению предсказуемых и прогнозируемых результатов лечения. Разработанные нами способ и инструмент для точечной деэпителизации роговицы, на рабочей поверхности которого размещены отверстия, выполняющие роль диафрагмы, колибрующие лазерный луч, обеспечивают дозированную эксимерлазерную абляцию эпителиального слоя роговицы, не зависящую от индивидуальных кератометрических параметров роговицы, а также индивидуальных качеств пользователя, что обеспечивает отсутствие влияния субъективных факторов на дозированную точечную деэпителизацию роговицы. Заявляемый нами способ в сочетании с предлагаемым инструментом, рабочая часть которого не контактирует с поверхностью роговицы, и который может быть свободно отцентрирован на роговице относительно вершины кератоконуса, позволяет выполнить точечную деэпителизацию роговицы на всю ее глубину до боуменовой мембраны дозированно в соответствии с локализацией кератоконуса и толщиной эпителиального слоя роговицы программируемым, управляемым эксимерлазерным лучом за одно воздействие. Способ прост в исполнении и не представляет сложности для специалистов при его использовании. Таким образом, обеспечивается получение нового положительного результата, не обеспечиваемого ни одним из известных способов для решения той же задачи.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения кератоконуса, заключающемся в удалении эпителиального слоя путем точечной деэпителизации, для чего на поверхность глазного яблока перилимбально накладывают кольцо-держатель с направляющими полозьями, на которое устанавливают инструмент для проведения точечной деэпителизации, центрируя относительно вершины кератоконуса, и воздействии на роговицу путем насыщения ее многократными инсталляциями 0,1% раствором рибофлавина с последующим ультрафиолетовым облучением, отличающийся тем, что проведение точечной деэпителизации проводят путем эксимерлазерной абляции эпителиального слоя на всю его глубину до боуменовой мембраны через отверстия, выполненные в неконтактирующей с роговицей рабочей пластине инструмента для точечной деэпителизации, размещенного в направляющих полозьях кольца-держателя.

Указанный технический результат достигается также тем, что в инструменте для точечной деэпителизации, выполненном в виде скобы с рабочей частью, рабочая часть выполнена в виде горизонтальной пластины, на которой равномерно нанесены сквозные отверстия диаметром и расстоянием между ними, соответствующими диаметру «летающего» лазерного пятна при эксимерлазерной абляции, причем отверстия выполнены в пределах площади эксимерлазерной абляции и последующего ультрафиолетового облучения, а скоба по бокам снабжена направляющими.

Изобретение поясняется чертежом, на котором схематично в аксонометрической проекции изображен предлагаемый инструмент.

Инструмент для точечной деэпителизации выполнен в виде скобы 1 с рабочей частью 2, которая представляет собой горизонтальную пластину 3. На горизонтальной пластине 3 равномерно нанесены сквозные отверстия 4, выполненные в пределах площади эксимерлазерной абляции и последующего ультрафиолетового облучения. Отверстия 4 выполнены диаметром и расстоянием между ними, соответствующими диаметру «летающего» лазерного пятна при эксимерлазерной абляции. Скоба 1 по бокам снабжена направляющими 5.

Способ лечения кератоконуса с использованием предлагаемого инструмента осуществляют следующим образом.

Предварительно проводят полное предоперационное обследование, включающее в том числе ОКТ роговицы с измерением толщины эпителиального слоя, а также кератотопографическое обследование, при котором определяют точную локализацию вершины кератоконуса, кератометрические значения на вершине кератоконуса и в его основании. По полученным параметрам программируют объем эксимерлазерной абляции с помощью эксимерного лазера, работающего по принципу «летающего пятна», включающий диаметр общей зоны и глубину эксимерлазерного воздействия и величину смещения зоны воздействия в соответствии с кератотопографией кератоконуса. В условиях операционной под инсталляционной анестезией на поверхность глазного яблока перилимбально накладывают кольцо-держатель с направляющими полозьями, в которых размещают направляющие 5 скобы 1 инструмента, устанавливая таким образом инструмент для точечной деэпителизации до касания упоров на торце кольца-держателя, что определяет фиксацию и центровку рабочей части скобы относительно отцентрованного на роговице кольца-держателя. Проводят центрирование рабочей части 2 инструмента для точечной деэпителизации вместе с кольцом-держателем относительно вершины кератоконуса за счет перемещения в собранном виде кольца-держателя с установленным в нем инструментом. Далее по заданным параметрам проводят эксимерлазерную абляцию эпителиального слоя роговицы, используя эксимерный лазер, работающий по принципу «летающего пятна». Эксимерлазерную абляцию эпителиального слоя проводят через равномерно нанесенные на неконтактирующей с роговицей горизонтальной пластине 3 рабочей части 2 инструмента для точечной деэпителизации роговицы сквозные отверстия 4, выполненные в пределах площади эксимерлазерной абляции и последующего ультрафиолетового облучения, на всю глубину эпителиального слоя роговицы до боуменовой мембраны. По окончанию эксимерлазерного воздействия инструмент для точечной деэпителизации в собранном виде убирают. Воздействуют на роговицу путем насыщения ее многократными инстилляциями 0,1% раствором рибофлавина каждые 2-3 минуты до наступления достаточной степени насыщения роговицы рибофлавином. Биомикроскопический контроль насыщения роговицы 0,1% раствором рибофлавина проводят через 15 минут от начала данного этапа операции. О достаточном уровне насыщения роговицы раствором рибофлавина говорит диффузное желтое прокрашивание стромы роговицы. По достижению необходимого уровня насыщения роговицы раствором рибофлавина проводят ультрафиолетовое облучение роговицы длиной волны 365 нм мощностью 3 мВт/см² в течение 30 мин, которое сопровождают дополнительными инстилляциями 0,1% раствором рибофлавина на роговицу каждые 3-4 минуты для поддержания его концентрации. Ведение раннего послеоперационного периода осуществляют так же, как и при выполнении стандартной методики кросслинкинга роговичного коллагена.

Клинический пример.

Пациент А., 27 лет. Жалобы на прогрессивное сниженное зрение на левом глазу (OS). Оптические средства коррекции пациент не использует. Было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию в обычных условиях и в условиях циклоплегии, многоточечную пахиметрию, измерение диаметра роговицы, определение плотности эндотелиальных клеток роговицы, кератотопографию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ОКТ роговицы с определением толщины эпителиального слоя. Результаты обследования: VOD = 1,0, ROD = sph -0,25 Дптр cyl -0,5 Дптр ax 10, VOS = 0,1 cyl -6,0 Дптр ax 130 = 0,3, ROS = sph -1,75 Дптр cyl -9,0 Дптр ax 137, пахиметрия в центральной оптической зоне OD = 481 мкм, пахиметрия в центральной оптической зоне OS = 422 мкм. Плотность эндотелиальных клеток OD = 2902 CD/мм², плотность эндотелиальных клеток OS = 2750 CD/мм², диаметр роговицы OD = 10,5 мм, OS = 11,0 мм. Кератотопографически на OS картина центрального кератоконуса. Кератометрия на вершине кератоконуса 56,5 дптр. Вершина кератоконуса смещена книзу и кнутри на 0,2 мм от центра роговицы. Толщина эпителия на вершине кератоконуса 47 мкм.

Клинический диагноз: «Кератоконус OS II степени».

Пациенту провели операцию по предлагаемому способу лечения кератоконуса. В условиях операционной под инсталляционной анестезией на поверхность глазного яблока перилимбально было наложено кольцо-держатель с направляющими полозьями, в которых разместили направляющие 5 скобы 1 инструмента, устанавливая таким образом инструмент для точечной деэпителизации до касания упоров на торце кольца-держателя, что определило фиксацию и центровку рабочей части скобы относительно отцентрованного на роговице кольца-держателя. Провели центрирование рабочей части 2 инструмента для точечной деэпителизации вместе с кольцом-держателем относительно вершины кератоконуса за счет перемещения в собранном виде кольца-держателя с установленным в нем инструментом. Далее по заданным параметрам провели эксимерлазерную абляцию эпителиального слоя роговицы, используя эксимерлазерную установку Швинд Амарис, работающую по принципу «летающего пятна». Эксимерлазерную абляцию эпителиального слоя провели через сквозные отверстия 4, равномерно нанесенные на неконтактирующей с роговицей горизонтальной пластине 3 рабочей части 2 инструмента для точечной деэпителизации роговицы, на всю глубину 47 мкм эпителиального слоя роговицы до боуменовой мембраны. Диаметр зоны абляции составил 7,0 мм, и сквозные отверстия 4 были выполнены в пределах этого диаметра зоны эксимерлазерной абляции и последующего ультрафиолетового облучения. Диаметр точки воздействия - 0,5 мм. По окончанию эксимерлазерного воздействия инструмент для точечной деэпителизации в собранном виде убрали. Инстилляционно капельно с интервалом 3 минуты в течение 25 минут проведено насыщение роговицы 0,1% раствором рибофлавина. Биомикроскопический контроль насыщения роговицы 0,1% раствором рибофлавина провели через 25 минут от начала данного этапа операции. О достаточном уровне насыщения роговицы раствором рибофлавина говорит диффузное желтое прокрашивание стромы роговицы. Пахиметрический контроль роговицы провели непосредственно перед ультрафиолетовым облучением - 422 мкм. Провели ультрафиолетовое облучение роговицы длиной волны 365 нм мощностью 3,0 мВт/см² с расстояния 50 мм в течение 30 мин, которое сопровождали дополнительными инстилляциями 0,1% раствором рибофлавина на роговицу каждые 4 минуты для поддержания его концентрации. После операции пациенту в оперированный глаз был назначен Тобрекс по 1 капле 6 раз в день и Корнерегель - 3-4 раза в день. Полная эпителизация была достигнута через 42 часа после операции. На 10-й день после операции VOS = 0,3 с cyl -6,0 ах 130 = 0,6-0,8.

1. Способ лечения кератоконуса, заключающийся в удалении эпителиального слоя путем точечной деэпителизации, для чего на поверхность глазного яблока перилимбально накладывают кольцо-держатель с направляющими полозьями, на которое устанавливают инструмент для проведения точечной деэпителизации, центрируя относительно вершины кератоконуса, и воздействии на роговицу путем насыщения ее многократными инсталляциями 0,1% раствором рибофлавина с последующим ультрафиолетовым облучением, отличающийся тем, что проведение точечной деэпителизации проводят путем эксимерлазерной абляции эпителиального слоя на всю его глубину до боуменовой мембраны через отверстия, выполненные в неконтактирующей с роговицей рабочей пластине инструмента для точечной деэпителизации по п.2, размещенного в направляющих полозьях кольца-держателя.

2. Инструмент для точечной деэпителизации роговицы, выполненный в виде скобы с рабочей частью, отличающийся тем, что рабочая часть выполнена в виде горизонтальной пластины, на которой равномерно нанесены сквозные отверстия диаметром и расстоянием между ними, соответствующими диаметру «летающего» лазерного пятна при эксимерлазерной абляции, причем отверстия выполнены в пределах площади эксимерлазерной абляции и последующего ультрафиолетового облучения, а скоба по бокам снабжена направляющими.