Способ функционального артродеза при диабетической нейроостеоартропатии (стопа шарко)

Способ функционального артродеза при диабетической нейроостеоартропатии (стопа шарко)

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко), осложненной остеомиелитом.

Из научных источников известна операция трехсуставного артродеза по способу Оппеля-Лортиуара. Выполняют латеральный разрез по Кохеру, который начинают сверху позади малоберцовой кости, огибая наружную лодыжку, и направляют кнутри, оканчивая дистальнее прикрепления сухожилия общего разгибателя пальцев (бугристости V плюсневой кости). Обнажают таранную кость, рассекают связки между ней и соседними костями. Таранную кость извлекают, обертывают теплым компрессом и затем ножом снимают хрящ со всех суставных поверхностей, соприкасающихся с таранной костью. Ложе тампонируют и временно закрывают над ним мягкие ткани. Хрящевой покров таранной кости также полностью удаляют костным ножом, однако так, чтобы сохранилась нормальная форма и величина кости. Ее подрезают настолько, чтобы после коррекции неправильного положения Talus можно было бы без насилия уложить опять в ложе. Осуществляют глухой шов на мягкие ткани и кожу. Накладывают гипсовую повязку при легком эквинусе стопы на 6 недель. В дальнейшем меняют повязку, корригируют положение и кладут новую гипсовую повязку. (В.Д. Чаклин «Оперативная ортопедия». М.: Медгиз, 1951 г., стр. 266-268, 415-420).

Данный способ применяют для устранения различных деформаций и искривлений на стопе, возникших после полиомиелита, и его нельзя применять при лечении осложненной стопы Шарко.

Известен также 3-суставной, 4-суставной артродез (панартродез) стопы, операция по Оппелю-Лортиуару. (Мовшович И.А. «Оперативная ортопедия». М.: Медицина, 1983 г., стр. 290-295).

Недостатком данных методик является необходимость иммобилизации нижней конечности гипсовой повязкой до уровня средней трети бедра, что приводит к контрактуре коленного сустава. Также данные операции выполняются исключительно вследствие травматических повреждений области голеностопного сустава и стопы.

Прототипом является «Способ лечения осложненной диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко)» (Патент № RU 2341221 C1, А61В 17 (2006.01)), включающий хирургический доступ, резекцию деформированных и пораженных нагноительным процессом костей и суставов заднего и среднезаднего отделов стопы, после устранения деформации сопоставленные кости фиксируют спицами Киршнера, проведенными крест накрест под острым углом, далее ушивают раны и накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую на 5-8 день превращают в циркулярную гипсовую повязку на срок иммобилизации, достигающий 3-4 месяцев.

Однако данный способ лечения основан на длительной иммобилизации конечности гипсовой повязкой, ограничивает нагрузку на оперированную конечность, не позволяет изменять режим компрессии в области операции в период лечения. В данном случае формируется артродез, требующий впоследствии обязательного ношения ортопедической обуви, т.к. отсутствуют движения в подтаранном суставе.

Технический результат (цель) хирургического лечения пациентов с осложненной диабетической нейроостеоарторопатией:

1) радикальное устранение хирургическим путем очага деструкции костной ткани;

2) восстановление функциональных возможностей стопы за счет реконструкции ее анатомической структуры и биомеханики.

Технический результат достигается способом функционального артродеза, включающим артротомию голеностопного сустава, удаление частей деформированных и пораженных костей с последующей фиксацией и отличающимся тем, что артротомию и синовэктомию голеностопного сустава выполняют поэтапно из двух дугообразных разрезов с латеральной и медиальной сторон с пересечением связочного аппарата, но с сохранением сухожильного, резецируют деформированные и пораженные гнойным процессом кости среднего отдела стопы и голеностопного сустава и ушивают раны, затем выполняют внеочаговый остеосинтез по Илизарову компрессионно-дистракционным аппаратом, состоящим из двух колец, из которых верхнее является базисным, а нижнее кольцо используют для сближения костных структур в области резецированного голеностопного сустава, а также двух полуколец на стопе: одно полукольцо устанавливают в средней части стопы для сближения костных структур при формировании функционального артродеза, монтаж колец и полуколец проводят на перекрестно проведенных спицах в большеберцовой кости, через таранную кость и через кости плюсны, полукольца соединяют между собой стержнями и балками, аппарат устанавливают в режиме стабилизации до купирования отека мягких тканей в нижней трети голени и стопы, затем проводят трехсуставной артродез при помощи компрессии аппаратом, при этом полукольцо в среднем отделе стопы находится в режиме компрессии по направлению к резецированным поверхностям костей, второе полукольцо расположено в режиме постоянной стабилизации, после формирования линии костных балок, определяемой на рентгенограммах, возвращают полукольцо в среднем отделе стопы на ранее пройденного расстояния с последующей стабилизацией, демонтаж аппарата осуществляют при достоверных рентгенологических признаках состоявшихся артродезов.

Заявленное изобретение поясняется с помощью чертежей.

На фиг. 1 изображена стопа, поврежденная деструктивным процессом, вид сверху.

На фиг. 2 изображена линия разреза для хирургического доступа к костям стопы и голеностопному суставу с латеральной стороны.

На фиг. 3 изображена линия разреза для хирургического доступа к костям стопы и голеностопному суставу с медиальной стороны.

На фиг. 4 изображен объем остеотомии поврежденных костей (вид сверху).

На фиг. 5 изображен объем остеотомии поврежденных костей (вид с медиальной стороны).

На фиг. 6 - вид установленного КДА Илизарова Г.А.

На фиг. 7 - изображена стопа после демонтажа КДА Илизарова Г.А. с состоявшимися артродезами (функциональным артродезом в среднем отделе стопы и костным блоком в области голеностопного и подтаранного суставов).

Способ функционального артродеза при диабетической нейроостеоартропатии осуществляется следующим образом: укладывают больного на операционный стол, нижняя конечность согнута в коленном суставе до 165° и фиксирована на ортопедическом устройстве (шина Павлюченко С.В. Патент №33867). Производят обработку операционного поля растворами антисептиков. Артротомия голеностопного сустава выполняется поэтапно из двух дугообразных разрезов по Кохеру с латеральной и медиальной сторон для обеспечения широкого доступа к костям, которые наиболее часто охвачены деструктивным процессом: 1 - таранная кость, 2 - кости предплюсны (кубовидная, ладьевидная, медиальная, средняя и латеральная клиновидные кости) (фиг. 1). Доступ осуществляется с пересечением связочного аппарата, но сохранением сухожильного аппарата, также обязательно выполнение синовэктомии. Наружный разрез по Кохеру - 3 (фиг. 2) начинается по наружной поверхности голени в проекции задней поверхности малоберцовой кости, огибает лодыжку, продолжается дугообразно до костей среднего отдела стопы. Данный доступ позволяет выполнить по наружной поверхности резекцию латеральной лодыжки, при необходимости остеотомию, частичную резекцию таранной и пяточной костей, резекцию пораженных деструктивным процессом отделов кубовидной и латеральной клиновидной костей, либо их полное удаление. Аналогичный доступ 4 (фиг. 3) выполняется позади медиальной лодыжки, осуществляется артротомия голеностопного сустава. Данный доступ позволяет резецировать медиальную лодыжку, поверхность большеберцовой кости по медиальной стороне, ладьевидную кость, медиальную и среднюю клиновидные кости, либо их поврежденные отделы (5 - объем резекции таранной кости (фиг. 4, 5, 6), 6 - объем резекции костей предплюсны (фиг. 4, 5, 6), 7 - объем резекции дистальных метаэпифизов берцовых костей (фиг. 5, 6)). Далее выполняется тщательная санация ран раствором водного хлоргексидина с применением гидропрессивной обработки. К месту операции через отдельные разрезы подводятся ПХВ трубки для проведения санации растворами антисептиков в течение 2-3 суток. Раны ушиваются наглухо. Следующим этапом выполняется внеочаговый остеосинтез по Г.А. Илизарову. Аппарат состоит из двух колец на голени, из которых верхнее является базисным 8 (фиг. 6), а нижнее кольцо 9 (фиг. 6) используется для сближения костных структур после остеотомии в области голеностопного сустава 5, 7 (фиг. 6), а также двух полуколец на стопе 10, 11 (фиг. 6). Одно из которых 10 (фиг. 6) устанавливается в средней части стопы для сближения костных структур после остеотомии с целью формирования в этой области «функционального» артродеза 12 (фиг. 6). Пять спиц проводятся через большеберцовую кость, две перекрещенные спицы через пяточную кость, две спицы - перекрестно через таранную кость, одна - проксимальнее остеотомии и две - через кости плюсны. Полукольца соединены между собой стержнями и балками, при необходимости дополняются шарнирами либо винтовыми пластинами, что позволяет добиться жесткой фиксации резецированных и остеотомированных костных поверхностей. Дополнительное устройство в виде стремени 13 (фиг. 6), состоящее из двух штанг и балки, позволяет осуществлять после купирования болевого синдрома полную нагрузку на конечность при ходьбе, а следовательно, возможность ранней активизации пациента. Аппарат находится в режиме стабилизации 15 дней, данный срок необходим для купирования отека мягких тканей в нижней трети голени и стопы. Выполняется контрольная рентгенограмма, затем проводится управляемый артродез резецированных суставов при помощи компрессии аппаратом Илизарова со скоростью 1 мм в сутки. Полукольцо в среднем отделе стопы - 10 (фиг. 6) находится в режиме компрессии по направлению к резецированным поверхностям костей, второе полукольцо - 11 (фиг. 6) располагается на линии остеотомии в режиме постоянной стабилизации. После формирования линии костных балок на рентгенограмме проводится «возвращение» полукольца в среднем отделе стопы (динамического полукольца) - 10 (фиг. 6) на 1/2 ранее пройденного расстояния с последующей стабилизацией. Компрессия на уровне резецированного голеностопного сустава выполняется до плотного сопоставления резецированных поверхностей с последующей стабилизацией. Коллапс скелета средней части стопы (стопа-качалка) устраняется в течение 5 суток после операции. Средние сроки формирования артродеза голеностопного сустава - 6 мес. Формирование «функционального артродеза» среднего отдела стопы - 5-6 мес. Демонтаж аппарата осуществляется амбулаторно при достоверных рентгенологических признаках состоявшихся артродезов (14 - состоявшийся артродез в области голеностопного и подтаранного суставов (фиг. 7), 15 - состоявшийся «функциональный» артродез в среднем отделе стопы (фиг. 7)).

Сущность предлагаемого способа заключается в устранении гнойно-деструктивного очага и возникшей на этом фоне деформации скелета стопы, восстановлении опороспособности стопы, а также сохранении ее функциональности за счет создания пластического промежуточного хрящевого слоя, обеспечивающего формирование функционального артродеза в среднем отделе стопы.

Клинический пример

Больной Т., 47 лет. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая нейроостеоартропатия. Хронический остеомиелит таранной, б/берцовой и м/берцовой кости. Болен около 10 лет. После клинико-рентгенологического обследования 2.04.13 выполнена операция: артротомия левого голеностопного сустава, радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага, некрсеквестрэктомия, в ходе которой удалены дистальные метаэпифизы большеберцовой и малоберцовой костей, таранная и ладьевидная кости. Выполнена гидропрессивная обработка раны раствором антисептиков. Затем выполнена остеотомия в области предплюсны по линии, проходящей через клиновидные и кубовидную кости. Раны дренированы и послойно ушиты. Наложен аппарат Илизарова. Послеоперационный период: аппарат находился в режиме стабилизации 15 дней до купирования отека мягких тканей. Дренажи удалены спустя 7 дней. После контрольной рентгенографии выполнена компрессия в области резецированных голеностопного и подтаранного суставов со скоростью 1 мм в сутки до сопоставления костных фрагментов, в области остеотомии осуществлялась сначала компрессия до сопоставления костных поверхностей, затем дистракция с скоростью 2 мм в сутки 10 суток с последующей стабилизацией. Аппарат демонтирован 14.10.13 после контрольной рентгенографии при достоверных признаках состоявшихся артродезов голеностопного и подтаранного суставов. Остеомиелитический процесс купирован. Сформирован функциональный артродез в среднем отделе стопы в области остеотомии, обеспечивающий подвижность при ходьбе. Больной доволен результатом лечения, при ходьбе обходится без ортопедической обуви.

Способ функционального артродеза при диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко) включает артротомию голеностопного сустава, удаление частей деформированных и пораженных костей с последующей фиксацией, отличающийся тем, что артротомию и синовэктомию голеностопного сустава выполняют поэтапно из двух дугообразных разрезов с латеральной и медиальной сторон с пересечением связочного аппарата, но с сохранением сухожильного, резецируют деформированные и пораженные гнойным процессом кости среднего отдела стопы и голеностопного сустава и ушивают раны, затем выполняют внеочаговый остеосинтез по Илизарову компрессионно-дистракционным аппаратом, состоящим из двух колец, из которых верхнее является базисным, а нижнее кольцо используют для сближения костных структур в области рзецированного голеностопного сустава, а также двух полуколец на стопе: одно полукольцо устанавливают в средней части стопы для сближения костных структур при формировании функционального артродеза, монтаж колец и полуколец проводят на перекрестно проведенных спицах в большеберцовой кости, через таранную кость и через кости плюсны, полукольца соединяют между собой стержнями и балками, аппарат устанавливают в режиме стабилизации до купирования отека мягких тканей в нижней трети голени и стопы, затем проводят трехсуставной артродез при помощи компрессии аппаратом, при этом полукольцо в среднем отделе стопы находится в режиме компрессии по направлению к резецированным поверхностям костей, второе полукольцо расположено в режиме постоянной стабилизации, после формирования линии костных балок, определяемой на рентгенограммах, возвращают полукольцо в среднем отделе стопы на ранее пройденного расстояния с последующей стабилизацией, демонтаж аппарата осуществляют при достоверных рентгенологических признаках состоявшихся артродезов.