Способ хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента

Способ хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента, и может быть использовано при лечении пациентов с формирующимися гетеротопическими костеобразованиями в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.

Наиболее частой локализацией патологических изменений являются тазобедренные, локтевые и коленные суставы. Развитие параартикулярной гетеротопической оссификации приводит к формированию стойких контрактур, анкилозов пораженных суставов. Клиническая картина манифестации гетеротопической оссификации характеризуется болью, отеком, эритемой и гипертермией области пораженного сустава.

Тяжелая травма центральной нервной системы, сопровождающаяся спастическим синдромом, приводит у ряда пациентов к формированию гетеротопических оссификатов крупных суставов с их контрактурой в порочном положении. Наличие спастического синдрома у данной категории пациентов является противопоказанием к оперативному вмешательству, что обуславливает актуальность данной проблемы.

Известен способ хирургического лечения посттравматической гетеротопической оссификации тканей, включающий выделение и иссечение оссифицированных очагов с удалением патологических костных разрастаний (см. патент РФ №2253394, МПК A61B 17/56, 10.06.2005 г.).

Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:

- не обеспечивает достаточную точность прогнозирования степени формирования гетеротопических оссификатов перед их хирургическим удалением,

- не обеспечивает возможность хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом,

- не обеспечивает миминизацию риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе патологического процесса,

- обладает недостаточной информативностью для выбора индивидуальной тактики хирургического лечения гетеротопических оссификатов.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента.

Техническим результатом является обеспечение возможности хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента с одновременным повышением точности, объективности и информативности прогнозирования характера гетеротопической оссификации перед ее хирургическим лечением. Кроме того, техническим результатом является обеспечение миминизации риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе возникновения рецидива патологического процесса.

Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента, характеризующийся тем, что определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур и оссификатов, методом магнитно-резонансной томографии выявляют мягкотканную компоненту оссификата, не визуализируемую при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, затем определяют стадию зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента, при этом определяют содержание в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл, при этом в случае если измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по содержанию фосфатазы щелочной более 160-180 Ед/л, по содержанию остеокальцина более 50-58 нг/мл, а также при характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа более 90 нг/мл даже при изолированном поражении одного сустава, то устанавливают факт наличия прохождения активных регенераторных процессов, свидетельствующих о незавершенности процесса образования остеоида, его минерализации с созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости и, как следствие, о преждевременности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов, а в случае если измеренные показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 40-150 Ед/л и по содержанию остеокальцина в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов пациента при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге, показатели которой свидетельствует о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов в пораженном суставе, при этом при наличии у пациента спастического синдрома предварительно осуществляют деструктивный этап лечения спастического синдрома пациента с обеспечением нарушения передачи патологического сигнала от центральной нервной системы к мышцам пораженной области в виде выполнения селективной невротомии с хирургическим пересечением волокон периферических нервов дистальнее выхода из спинного мозга для снижения или устранения патологического тонуса спазмированных мышц, а хирургическое лечение гетеротопической оссификации завершают этапом хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов выполнением частичной резекции оссификата или удалением адекватного объема гетерогенной кости с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Способ осуществляется следующим образом. Перед осуществлением хирургического лечения гетеротопических оссификатов выполняют определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера их расположения и локализации. Затем устанавливают показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента, в процессе которого определяют содержание в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом в случае если измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по содержанию фосфатазы щелочной более 160-180 Ед/л, по содержанию остеокальцина более 50-58 нг/мл, а также при характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа более 90 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, то устанавливают факт наличия прохождения активных регенераторных процессов, свидетельствующих о незавершенности процесса образования остеоида, его минерализации с созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости. Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствуют о преждевременности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов.

При этом в случае если измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 40-150 Ед/л и по содержанию остеокальцина в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов пациента при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствуют о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Предварительно выполняют деструктивный этап лечения спастического синдрома пациента с обеспечением нарушения передачи патологического сигнала от центральной нервной системы к мышцам пораженной области в виде выполнения селективной невротомии с хирургическим пересечением волокон периферических нервов дистальнее выхода из спинного мозга для снижения или устранения патологического тонуса спазмированных мышц.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов прогнозируют и определяют тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в тазобедренном, локтевом или коленном суставе.

Хирургическое лечение гетеротопической оссификации завершают этапом хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с выполнением резекции оссификата или удалением адекватного объема гетерогенной кости с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента, отличительными являются:

- предварительное определение методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации костных структур и оссификатов и методом магнитно-резонансной томографии выявление мягкотканной компоненты оссификата, не визуализируемой при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,

- определение стадии зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента,

- определение содержания в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PESIP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл,

- при измеренных характеристиках показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента по содержанию фосфатазы щелочной более 160-180 Ед/л, по содержанию остеокальцина более 50-58 нг/мл, а также при характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа более 90 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава устанавливают факт наличия прохождения активных регенераторных процессов, свидетельствующих о незавершенности процесса образования остеоида, его минерализации с созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости и, как следствие, о преждевременности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов,

- при измеренных показателях фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 40-150 Ед/л и по содержанию остеокальцина в пределах 11-46 нг/мл устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, который свидетельствует о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов пациента при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге, показатели которой свидетельствуют о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе,

- перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительное проводят осуществление деструктивного этапа лечения спастического синдрома пациента с обеспечением нарушения передачи патологического сигнала от центральной нервной системы к мышцам пораженной области в виде выполнения селективной невротомии с хирургическим пересечением волокон периферических нервов дистальнее выхода из спинного мозга для снижения или устранения патологического тонуса спазми-рованных мышц,

- завершают хирургическое лечение гетеротопической оссификации этапом хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов выполнением частичной резекции оссификата или удалением адекватного объема гетерогенной кости с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента при своем использовании обеспечивает возможность хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом с одновременным повышением точности, объективности и информативности прогнозирования характера гетеротопической оссификации перед ее хирургическим лечением, а также обеспечивает миминизацию риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе возникновение рецидива патологического процесса.

Реализация предложенного способа хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка К. 43 лет поступила в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Гетеротопическая оссификация сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава левой нижней конечности. Левосторонний спастический гемипарез». Отмечается наличие у пациентки спастического синдрома до 4 баллов по шкале Ашворта в левой нижней конечности.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию по задненаружной поверхности тазобедренного сустава между задней поверхностью большого вертела и верхней трети бедренной кости, крышей вертлужной впадины и седалищной костью.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки и определили содержание в венозной крови пациентки фосфатазы щелочной в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 68 нг/мл даже при изолированном поражении одного тазобедренного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной 110 Ед/л и по содержанию остеокальцина 28 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани тазобедренного сустава левой нижней конечности пациентки, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном левом тазобедренном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили деструктивный этап лечения спастического синдрома пациентки с обеспечением нарушения передачи патологического сигнала от центральной нервной системы к мышцам пораженной области в виде выполнения селективной невротомии с хирургическим пересечением волокон периферических нервов дистальнее выхода из спинного мозга для снижения патологического тонуса спазмированных мышц. На фоне проведенного деструктивного этапа лечения отмечается снижение спастического синдроома с 4 до 1 балла по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в пораженном тазобедренном суставе левой нижней конечности. При положении пациентки на правом боку произвели разрез до 21 см и выполнили доступ к области боковой и задней поверхности тазобедренного сустава. Оссификат удалили с помощью долота несколькими фрагментами. Тазобедренный сустав мобилизовали. Достигнуто сгибание до 90°, отведение до 50°, ротация в пределах 40°.

Пример 2. Пациент Ц.,55 лет поступил в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Гетеротопическая оссификация медиальной поверхности коленного сустава левой нижней конечности. Нижний спастический парапарез». Отмечается наличие у пациента спастического синдрома до 3 баллов по шкале Ашворта в левой нижней конечности.

Пациенту выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области медиальной поверхности левого коленного сустава.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента и определили содержание в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 72 нг/мл даже при изолированном поражении одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной 150 Ед/л и по содержанию остеокальцина 11 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости левого коленного сустава пациента, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном левом коленном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили деструктивный этап лечения спастического синдрома пациента с обеспечением нарушения передачи патологического сигнала от центральной нервной системы к мышцам пораженной области в виде выполнения селективной невротомии с хирургическим пересечением волокон периферических нервов дистальнее выхода из спинного мозга для снижения или устранения патологического тонуса спазмированных мышц.

На фоне проведенного деструктивного этапа лечения отмечается снижение спастического синдроома с 4 до 1 балла по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в левом коленном суставе пациента. При положении пациента на спине по передневнутренней поверхности левого коленного сустава произвели разрез кожного покрова длиной до 9 см. Тупым и острым путем выполнили доступ к внутренней поверхности левого коленного сустава. Произвели ревизию области оссификата, расположенного между внутренним мыщелком бедра и большеберцовой кости по ходу медиальной коллатеральной связки, плотно припаянного к мыщелку бедра и интимно спаянного с капсулой коленного сустава. Оссификат удалили с помощью остеотома в несколько фрагментов, материал отправлен на гистологическое исследование. Достигнуто сгибание в левом коленном суставе до 60°, разгибание полное.

Пример 3. Пациентка В. 38 лет поступила в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура правого коленного сустава. Нижний спастический парапарез». Отмечается наличие у пациентки спастического синдрома до 3 баллов по шкале Ашворта в правой нижней конечности.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области медиальной поверхности правого коленного сустава.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки и определили содержание в венозной крови пациентки фосфатазы щелочной в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 69 нг/мл даже при изолированном поражении одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной 40 Ед/л и по содержанию остеокальцина 46 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости правого коленного сустава пациентки, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили деструктивный этап лечения спастического синдрома пациентки с обеспечением нарушения передачи патологического сигнала от центральной нервной системы к мышцам пораженной области в виде выполнения селективной невротомии с хирургическим пересечением волокон периферических нервов дистальнее выхода из спинного мозга для устранения патологического тонуса спазмированных мышц.

На фоне проведенного деструктивного этапа лечения отмечается снижение спастического синдроома с 3 до 0 баллов по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в правом коленном суставе пациентки. При положении пациентки на спине по передневнутренней поверхности правого коленного сустава произвели разрез кожного покрова длиной до 9 см. Тупым и острым путем выполнили доступ к внутренней поверхности правого коленного сустава. Произвели ревизию области оссификата, расположенного между внутренним мыщелком бедра и большеберцовой кости по ходу медиальной коллатеральной связки, плотно припаянного к мыщелку бедра и интимно спаянного с капсулой коленного сустава. Оссификат удалили с помощью остеотома в несколько фрагментов, материал отправлен на гистологическое исследование. Достигнуто сгибание в правом коленном суставе до 65°, разгибание полное.

Способ хирургического лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома пациента, характеризующийся тем, что определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур и оссификатов, методом магнитно-резонансной томографии выявляют мягкотканную компоненту оссификата, не визуализируемую при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, затем определяют стадию зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента, при этом определяют содержание в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл, при этом в случае если измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по содержанию фосфатазы щелочной более 160-180 Ед/л, по содержанию остеокальцина более 50-58 нг/мл, а также при характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа более 90 нг/мл даже при изолированном поражении одного сустава, то устанавливают факт наличия прохождения активных регенераторных процессов, свидетельствующих о незавершенности процесса образования остеоида, его минерализации с созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости и, как следствие, о преждевременности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов, а в случае если измеренные показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 40-150 Ед/л и по содержанию остеокальцина в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов пациента при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге, показатели которой свидетельствует о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов в пораженном суставе, при этом перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно осуществляют деструктивный этап лечения спастического синдрома пациента с обеспечением нарушения передачи патологического сигнала от центральной нервной системы к мышцам пораженной области в виде выполнения селективной невротомии с хирургическим пересечением волокон периферических нервов дистальнее выхода из спинного мозга для снижения или устранения патологического тонуса спазмированных мышц, а хирургическое лечение гетеротопической оссификации завершают этапом хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов выполнением частичной резекции оссификата или удалением адекватного объема гетерогенной кости с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.