Способ выбора тактики хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей

Способ выбора тактики хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к детской ортопедии. Данное техническое решение может быть использовано для выбора тактики хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей, адекватного тяжести повреждения сустава и околосуставной области.

Дисплазия тазобедренного сустава - это комплекс патологических анатомо-функциональных отклонений, включающий недоразвитие вертлужной впадины, проксимального отдела бедра, недостаточность связочного аппарата, которые могут сопровождаться нарушением суставных отношений. Консервативное лечение детей с дисплазией тазобедренных суставов нередко сопровождается остаточными деформациями сустава, которые при отсутствии своевременной и адекватной медицинской реабилитации приводят к развитию диспластического коксартроза. Анатомо-топографическое несоответствие тазового и бедренного компонентов сустава, мышечный дисбаланс и другие диспластические факторы способствуют формированию «преартрозного» сустава с нарушением конгруэнтности его поверхностей, биомеханического равновесия и функциональными расстройствами.

Профилактической мерой развития диспластического коксартроза в данном случае является только своевременное адекватное хирургическое вмешательство [Бахтеева Н.Х., Рубашкин С.А., Максюшина Т.Д., Зоткин В.В. Прогнозирование исходов межвертельных корригирующих остеотомий у детей с остаточной нестабильностью тазобедренного сустава после лечения дисплазии. Медицинская визуализация. 2012. №4. С. 87-90].

В литературе нами не обнаружено публикаций, в которых был бы представлен алгоритм оценки состояния тазобедренного сустава у детей, обеспечивающий возможность определения хирургического метода лечения больного. При этом нами были найдены информационные источники, описывающие выбор тактики хирургического лечения у конкретных детей с определенным типом дисплазии. Например, корригирующую укорачивающую остеотомию бедра в изолированном варианте выполняли преимущественно пациентам со спондилоэпиметафизарной дисплазией, характеризующейся резкой варусной деформацией проксимального отдела бедренной кости при шеечно-диафизарном угле до 45° и нормальными угловыми величинами вертлужной впадины. Транспозиция вертлужной впадины после подвздошной остеотомии таза выполнялась детям до 6 лет, у которых наблюдали: оценку жалоб от 0 до 3 баллов; отсутствие контрактур или наличие сгибательных контрактур до 10°; ограничение отведения бедра до 45°; рентгенологически - нормальные соотношения или децентрация при множественной эпифизарной дисплазии, вывих бедра при диастрофической дисплазии, грубая варусная деформация проксимального отдела бедренной кости при пондилоэпиметафизарной дисплазии; резкую задержку оссификации компонентов сустава. Подвздошно-седалищную остеотомию таза применяли для лечения детей с эпифизарной дисплазией в возрасте 4-7 лет, когда полностью покрыть головку бедра вертлужной впадины только после подвздошной остеотомии таза было невозможно [Камоско М.М., Мельченко Е.В. Реконструктивные операции на тазобедренных суставах у детей с эпифизарными дисплазиями. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2012. №1. С. 53-60].

Однако вышеописанные соответствия количественных и качественных характеристик полученных при анализе показателей у пациентов подлежат хирургическим методам лечения ограничительно при эпифизарных дисплазиях. При этом они также не учитывают весь патологический комплекс изменений костно-хрящевых и мягкотканых компонентов тазобедренного сустава, его связи с дисплазией нервно-мышечного аппарата, что ставит под вопрос адекватность проводимого метода лечения, а следовательно, и снижает его эффективность использования.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ комплексной оценки степени компенсации функции тазобедренного сустава с рекомендациями по выбору лечения - хирургическое или реабилитационное, состоящий из пяти разделов: 1 - паспортных данных и анамнеза, 2 - субъективных признаков (оценка состояния больного со слов родителей), 3 - специальных функциональных тестов и двигательных заданий, 4 - клинических исследований с ориентацией на основные функции тазобедренного сустава, а именно обеспечение стояния и основных локомоций (ходьба, бег, прыжки), 5 - инструментальных исследований (электрофизиологических, биомеханических, лучевых, психологических и др. методов). Каждый признак 2-4-го разделов оценивается в баллах: 5 баллов - отсутствие патологических изменений (что соответствует компенсации функций), 3-4 балла - умеренно-выраженные изменения (субкомпенсация), менее 3 баллов - выраженные изменения (декомпенсация). При наличии выраженных структурных и функциональных изменений, выявленных по данным инструментальных исследований, определялось значительное (менее 3 баллов) равномерное снижение показателей во всех разделах, рекомендовали оперативное лечение [Цыкунов М.Б., Еремушкин М.А. Шарпарь В.Д. Методика клинической оценки функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков. Вестник травматологии и ортопедии. 2001. №3. С. 13-18].

Однако данная система предназначена только для выявления нарушений функций тазобедренного сустава в целом с последующим определением необходимости выполнения хирургического лечения без выбора конкретного метода осуществления операции. Авторы не акцентрируют внимание на инструментальных методах, им важно только наличие обнаруженных выраженных отклонений от нормы любых структурных и функциональных показателей, полученных посредством применения даже одного из инструментальных аппаратов, т.е. в отличие от заявляемого способа ими не выявлено конкретных параметров, характеризующих состояние тазобедренного сустава с разных сторон, их взаимосвязи между собой, а также не проведен анализ и сопоставление результатов аналогичных друг другу показателей, полученных при выполнении разных инструментальных исследований. В связи с вышесказанным данный способ совпадает с заявляемым только из-за применения балльной системы, оценки инструментальных и клинических характеристик, а также сферой использования - лечение тазобедренного сустава у детей. Но по своей сущности и поставленным задачам, решаемым с помощью его применения, способ существенно отличен от заявляемого.

Задачей заявляемого изобретения является персонализация выбора метода лечения, адекватного тяжести диспластических изменений тазобедренного сустава и околосуставной области, направленного на улучшение полученных при этом результатов.

Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе выбора тактики хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей осуществляют клиническое обследование со сбором показателей посредством устного опроса больного и его визуального осмотра, проводят ретгенографию пораженного тазобедренного сустава в полипозиционной проекции, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, электромиографию большой и средней ягодичных мышц и электронейромиографию бедренного, малоберцового и большеберцового нервов, биомеханическое исследование динамической функции конечности, при которых фиксируют следующие показатели, оценивая количеством баллов каждый из них: при клиническом обследовании:

- жалобы на боль в тазобедренном суставе

при нагрузке - 1 балл,

периодические - 2 балла,

постоянные - 3 балла,

- объем движений в тазобедренном суставе

избыточный объем ротационных движений - 1 балл,

ограничение отведения - 2 балла,

избыточный объем ротационных движений с ограничением отведения в тазобедренном суставе - 3 балла,

- симптом Тренделенбурга

слабоположительный - 1 балл,

положительный - 2 балла,

резко положительный - 3 балла,

- походка

походка с ротацией стоп вовнутрь - 1 балл,

походка с ротацией стоп вовнутрь и незначительной хромотой - 2 балла,

походка с ротацией стоп вовнутрь и выраженной хромотой - 3 балла;

при рентгенографии:

- ацетабулярный индекс (АИ)

20°-24° - 1 балл,

25°-35° - 2 балла,

больше 35° - 3 балла,

- шеечно-диафизарный угол (ШДУ)

135°-139° - 1 балл,

140°-145° - 2 балла,

больше 145° - 3 балла,

- угол Виберга (УВ)

24°-20° - 1 балл,

19°-15° - 2 балла,

меньше 15° - 3 балла,

- антеверсию шейки (АТш)

35°-45° - 1 балл,

46°-55° - 2 балла,

больше 55° - 3 балла,

- угол вертикального соответствия (УВС)

80°-71° - 1 балл,

70°-61° - 2 балла,

меньше 60° - 3 балла;

при компьютерной томографии:

- передний ацетабулярный угловой сектор (AASA)

50°-41° - 1 балл,

40°-35° - 2 балла,

меньше 35° - 3 балла,

- задний ацетабулярный угловой сектор (PASA)

90°-85° - 1 балл,

84°-80° - 2 балла,

меньше 80° - 3 балла,

- горизонтальный ацетабулярный угловой сектор (HASA)

140°-135° - 1 балл,

134°-125° - 2 балла,

меньше 125° - 3 балла,

- антеверсию головки и шейки бедра (АГШБК)

25°-34° - 1 балл,

35°-45° - 2 балла,

больше 45° - 3 балла;

при магнитно-резонансной томографии:

- хрящевой ацетабулярный индекс (ХАИ)

10°-19° - 1 балл,

20°-26° - 2 балла,

больше 26° - 3 балла,

- дефекты хряща

фокальные - 1 балл,

генерализованные - 2 балла,

тотальные - 3 балла;

при электромиографии:

- биоэлектрическую активность большой ягодичной мышцы

500-400 мкв - 1 балл,

399-300 мкв - 2 балла,

ниже 299 мкв - 3 балла,

- биоэлектрическую активность средней ягодичной мышцы

500-400 - 1 балл,

399-300 - 2 балла,

ниже 299 - 3 балла;

при электронейромиографии:

- активность бедренного, малоберцового и большеберцового нервов путем определения амплитуды вызванного мышечного ответа, М-ответ

4-3 - 1 балл,

3-2 - 2 балла,

ниже 2 - 3 балла;

при биомеханическом исследовании:

- цикл шага

1,30-1,40 сек - 1 балл,

1,40-1,50 сек - 2 балла,

больше 1,50 сек - 3 балла,

- период опоры

61,5-60,2% - 1 балл,

60,1-57,6% - 2 балла,

меньше 57,6% - 3 балла,

- коэффициент ритмичности

0,97-0,94% - 1 балл

0,93-0,91% - 2 балла

меньше 0,91% - 3 балла;

осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов выбирают метод хирургического лечения: при сумме баллов 17-29 баллов - корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию, 30-44 баллов - корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию с медиализацией, 45 баллов и выше - остеотомию таза и корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию с медиализацией.

Технический результат заявляемого изобретения

Технической особенностью заявляемого способа, существенно отличающей его от наиболее близкого аналога и всех остальных способов, связанных с выбором тактики хирургического лечения при дисплазии тазобедренного сустава у детей, является возможность выполнения всесторонней оценки путем применения набора значимых показателей, полученных при использовании различных методов исследования и оцениваемых как самим больным субъективно (по жалобам), так и объективно врачами-специалистами. Данная оценка позволяет персонализированно выбрать хирургический метод лечения, адекватный тяжести диспластических изменений тазобедренного сустава и околосуставной области, а следовательно, улучшить качество жизни ребенка и пролонгировать на длительный срок или совсем исключить потребность в эндопротезировании сустава во взрослом возрасте. Применение при исследовании расширенного набора выявленных показателей, наличие их корреляционной взаимосвязи, ранее не описанной в медицинской и патентной литературе, позволяют считать технологию выбора тактики лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей оригинальной, значительно отличающейся от уже имеющихся. Новой особенностью заявляемого способа является также наличие показателей, не применяемых ранее для выбора тактики хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава, а именно: передний ацетабулярный угловой сектор (AASA), задний ацетабулярный угловой сектор (PASA), горизонтальный угловой ацетабулярный сектор (HASA), демонстрирующих морфологию вертлужной впадины, дефицит переднего, заднего ее краев или глобальный дефицит; хрящевой ацетабулярный индекс (ХАИ) как чувствительный параметр диагностики диспластических изменений, а также антеверсию головки и шейки бедренной кости (АГШБК), показатель, характеризующий состояние проксимального отдела бедренной кости, что способствует повышению объективности применения той или иной технологии выполнения хирургического вмешательства. Влияние значения каждого из выбранных показателей было оценено после статистического анализа для повышения точности, удобства анализа, унификации и простоты в баллах. При этом чем больше баллов «весит» показатель, тем выше его влияние на конечный результат.

Способ выбора тактики хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей осуществляют следующим образом.

Критерием отбора больных для выполнения заявляемого способа является наличие установленного диагноза «дисплазия тазобедренного сустава» с рекомендациями по выполнению хирургического вмешательства. Перед операцией больному проводят комплексное обследование, включающее клиническое обследование, рентгенографию пораженного тазобедренного сустава в полипозиционной проекции, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, электромиографию большой и средней ягодичных мышц и электронейромиографию бедренного, малоберцового и большеберцового нервов, биомеханическое исследование.

Врач травматолог-ортопед осуществляет клиническое обследование больного с фиксированием конкретных показателей, подразделяющихся на:

- показатели, ощущаемые больным субъективно;

- показатели, определяемые специалистами объективно.

К первой группе относятся показатели, собранные при устном опросе больного и сопровождающих его лиц, а именно жалобы на наличие боли в зоне пораженного тазобедренного сустава. Ко второй группе относятся показатели, собранные специалистами при визуальном осмотре больного в процессе выполнения им нескольких тестов: отведение и/или приведение тазобедренного сустава с определением объема движений, стояние на одной ноге с пораженным суставом с выявлением симптома Тренделенберга, проход по прямой линии с определением особенностей походки.

Далее проводили рентгенографию тазобедренных суставов в полипозиционной проекции. В нашем исследовании среди рентгенологических показателей наибольший интерес представляли следующие параметры, характеризующие степень доразвития тазобедренного сустава:

- ацетабулярный индекс АИ, отражающий степень отклонения от горизонтального положения видимой на рентгенограмме костной части крыши вертлужной впадины и характеризующийся величиной угла между касательной к ней и линией, соединяющей оба U-образных хряща;

- шеечно-диафизарный угол ШДУ, который определяется между линией, соединяющей центр головки с серединой шейки бедра, и прямой, проходящей через середину диафиза бедренной кости;

- угол Виберга УВ, являющийся обобщенным признаком как бедренного, так и тазового компонентов при дисплазии тазобедренного сустава, поскольку величина изменяется как вследствие латеральных смещений головки бедренной кости, так и несоответствия протяженности крыши вертлужной впадины диаметру головки, и образованный двумя прямыми, проведенными от центра головки: одна - к наружному краю крыши, другая - перпендикулярно линии U-образных хрящей;

- антеверсия шейки АТш, показатель, характеризующий состояние проксимального отдела бедренной кости путем вычисления проекционного угла на рентгенограмме, выполненной в положении Лауенштейна, причем истинные значения вычисляют с помощью методики Schertlain;

- угол вертикального соответствия УВС, образуемый при пересечении касательной ко входу в вертлужную впадину и продольной оси шейки бедренной кости, определяющий степень стабильности в тазобедренном суставе.

Для определения пространственных соотношений суставных поверхностей - впадины и головки бедра проводят компьютерную томографию КТ. Исследование осуществляют по стандартному протоколу, стопы ребенка и мыщелки бедренной кости фиксируют в позиции 90° и 180° для исключения любых ротационных движений. Такая позиция необходима для избежания воздействия дополнительной лучевой нагрузки и сканирования коленных суставов. Оценивают показатели, демонстрирующие морфологию вертлужной впадины, дефицит переднего, заднего ее краев или глобальный дефицит: передний ацетабулярный угловой сектор AASA, задний ацетабулярный угловой сектор PASA, горизонтальный ацетабулярный угловой сектор HASA; а также показатель, характеризующий состояние проксимального отдела бедренной кости: величина антеверсии головки и шейки бедренной кости АГШБК.

Для визуализации хрящевой ткани проводят магнитно-резонансную томографию МРТ тазобедренных суставов с определением: хрящевого ацетабулярного индекса (ХАИ), формирующегося уже в пренатальном периоде, что позволяет диагностировать значимую дисплазию тазобедренного сустава - ацетабулярный тип, а также наличия дефектов хряща и их характеристик.

Затем проводят электромиографию с оценкой биоэлектрической активности большой ягодичной и средней ягодичных мышц, а также электронейромиографию с оценкой активности бедренного, малоберцового и большеберцового нервов путем определения амплитуды вызванного мышечного, ответа М-ответа, изменение которого отражает степень десинхронизации прихода импульсов к мышечным волокнам по аксонам и последовательность разрушения суммарного мышечного потенциала действия при различной невральной патологии.

Для объективизации оценки изменений функционального статуса у больного производят биомеханическое исследование показателей динамической функции конечности с оценкой цикла шага, периода опоры, коэффициента ритмичности.

По результатам исследования определяют значения показателей и затем с помощью нижеуказанных рекомендаций, включающих оценку каждого показателя по степени его влияния на результат исследования, выбирают соответствующие оценочные баллы. Показатели, собранные при клиническом исследовании, оценивают таким образом: при нагрузке - 1 балл, наличие периодически возникающей боли - 2 балла, присутствие постоянных болей - 3 балла; характеристика объема движений: избыточный объем ротационных движений - 1 балл, ограничение отведения - 2 балла, избыточный объем ротационных движений в совокупности с ограничением отведения в тазобедренном суставе - 3 балла; слабоположительный симптом Тренделенбурга - 1 балл, положительный - 2 балла, резко положительный - 3 балла; наличие походки с ротацией стоп вовнутрь - 1 балл, наличие походки с ротацией стоп вовнутрь, незначительная хромота - 2 балла, наличие походки с ротацией стоп вовнутрь, выраженная хромота - 3 балла. При оценке полученных по результатам рентгенографии показателей: величина АИ равная 20°-24° - 1 балл, 25°-35° - 2 балла, больше 35° - 3 балла; величина ШДУ, равная 135°-139° соответствует 1 баллу, 140°-145° - 2 баллам, больше 145° - 3 баллам; величина УВ равная 24°-20° - 1 баллу, 19°-15° - 2 баллам, меньше 15° - 3 баллам; величина АТш равная 35°-45° - 1 баллу, 46°-55° - 2 баллам, больше 55° - 3 баллам; величина УВС равная 80°-71° - 1 баллу, 70°-61° - 2 баллам, меньше 60° - 3 баллам. Показатели, определяемые при осуществлении компьютерной томографии, оценивают таким образом: значение AASA 50°-41° - 1 балл, 40°-35° - 2 балла, меньше 35° - 3 балла; значение PASA 90°-85° - 1 балл, 84°-80° - 2 балла, меньше 80° - 3 балла; значение HASA 140°-135° - 1 балл, 134-125° - 2 балла, меньше 125° - 3 балла; значение АГШБК 25°-34° - 1 балл, 35-45° - 2 балла, больше 45° - 3 балла; а при показателях, полученных при проведении магнитно-резонансной томографии таким образом: величина ХАИ 10°-19° - 1 балл, 20°-26° - 2 балла, больше 26° - 3 балла; наличие дефектов хряща фокального типа - 1 балл, наличие дефектов хряща генерализованного типа - 2 балла, наличие дефектов тотального типа - 3 балла. При оценке полученных по результатам электромиографии показателей: 500-400 мкв - 1 балл, 399-300 - 2 балла, ниже 299 мкв - 3 балла, а при электронейромиографии: в случае нахождения хотя бы одной из величин М-ответа активности бедренного, малоберцового или большеберцового нервов в диапазоне значений 4-3 мВ - 1 балл, 3-2 мВ - 2 балла, ниже - 2-3 балла. Показатели, полученные при биомеханическом исследовании оценивают таким образом: величина цикла шага равная 1,30-1,40 - 1 балл, 1,40-1,50 сек - 2 балла, больше 1,50 сек - 3 балла; величина периода опоры равная 61,5-60,2 - 1 балл, 60,1-57,6% - 2 балла, меньше 57,6% - 3 балла; величина коэффициента ритмичности равная 0,97-0,94 - 1 балл, 0,93-0,91 - 2 балла, меньше 0,91 - 3 балла. Затем осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов выбирают метод хирургического лечения. При сумме баллов 17-29 выполняют корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию, 30-44 баллов - корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию с медиализацией, 45 баллов и выше - остеотомию таза и корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию с медиализацией.

Пример №1

Больной X., 4 года, находился на обследовании и лечении в детском травматолого-ортопедическом отделении с диагнозом: Дисплазия тазобедренных суставов. В клинике был проведен комплекс ортопедического обследования, который включал в себя: клиническое обследование, методы лучевой диагностики (рентгенография, КТ, МРТ), электронейромиографию, электромиографию и биомеханическое исследование с определением описанных ниже показателей, которые составили слева:

жалобы на боль: при нагрузке - 1 балл; объем движений: избыточный объем ротационных движений - 1 балл,

симптом Тренделенбурга: слабоположительный - 1 балл,

походка: с ротацией стоп вовнутрь - 1 балл,

АИ=22° - 1 балл, ШДУ=136° - 1 балл, УВ=23° - 1 балл, АТш=37° - 1 балл,

УВС=79° - 1 балл, AASA=49° - 1 балл, PASA=87° - 1 балл, HASA=139° - 1 балл, АГШБК=27° - 1 балл,

ХАИ=11° - 1 балл, дефекты хряща: фокальные - 1 балл,

биоэлектрическая активность большой ягодичной мышцы =492 мкв - 1 балл,

биоэлектрическая активность средней ягодичной мышцы =498 мкв - 1 балл,

амплитуда вызванного мышечного ответа - М-ответ =4 мВ - 1 балл,

цикл шага =1,31 сек - 1 балл, период опоры 61,4% - 1 балл,

коэффициент ритмичности =0,97 - 1 балл.

Результат подсчета баллов составил 21 балл. С учетом этого больному было выполнено хирургическое вмешательство на левом тазобедренном суставе с рекомендацией в последующем выполнения аналогичной операции на другом суставе: корригирующая межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия, позволившая скорректировать существующие анатомические нарушения без значимого перераспределения биомеханических сил и напряжений в тазобедренном суставе и влияния на мышцы-абдукторы. Результатом лечения явилось восстановление опороспособности левой нижней конечности с формированием естественного положения вертлужной впадины. В целом, стандартный комплекс обследования в послеоперационном периоде через 1,5 и 3 месяца констатировал положительный результат лечения. Данный ребенок был поставлен на диспансерный учет. В течение длительного времени ему были рекомендованы курсы поддерживающего реабилитационного лечения.

Пример №2

Больной А., 5,5 лет, находился на обследовании и лечении в детском травматолого-ортопедическом отделении с диагнозом: Дисплазия тазобедренных суставов.

В клинике был проведен комплекс ортопедического обследования, который включал в себя: клиническое обследование, методы лучевой диагностики (рентгенография, КТ, МРТ), электронейромиографию, электромиографию и биомеханическое исследование с определением описанных ниже показателей, которые составили справа:

жалобы на боль: периодические - 2 балла; объем движений: ограничение отведения - 2 балла,

симптом Тренделенбурга: положительный - 2 балла,

походка: походка с ротацией стоп вовнутрь, незначительная хромота - 2 балла,

АИ=24° - 1 балла, ШДУ=141° - 2 балла, УВ=21° - 2 балла, АТш=46° - 2 балла,

УВС=73° - 1 балл, AASA=41° - 1 балл, PASA=85° - 1 балл, HASA=136° - 1 балл, АГШБК=37° - 2 балла,

ХАИ=22° - 2 балла, дефекты хряща фокальные - 2 балла,

биоэлектрическая активность большой ягодичной мышцы =396 мкв - 2 балла,

биоэлектрическая активность средней ягодичной мышцы =371 мкв - 2 балла,

амплитуда вызванного мышечного ответа - М-ответ =2 мВ - 2 балла,

цикл шага =1,43 сек - 2 балла, период опоры 58,7% - 2 балла,

коэффициент ритмичности =0,92 - 2 балла.

Результат подсчета баллов составил 37 баллов. С учетом этого больному было выполнено хирургическое вмешательство на правом тазобедренном суставе - корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию, позволившую скорректировать положение проксимального отдела бедренной кости, с медиализацией, направленной на устранение нарушений вектора резильтирующих сил мышц-абдукторов и сближение точек их прикрепления. В целом, стандартный комплекс обследования в послеоперационном периоде через 1,5 и 3 месяца констатировал положительный результат лечения. Через год у больного констатировали значимое сокращение жалоб на нарушение походки, отсутствовала усталость при ходьбе и затруднение выполнения сложных движений, отсутствовали жалобы на боль в области тазобедренного сустава. При осмотре не выявили гипотрофии мышц бедер, сгибательно-приводящих контрактур. Объем движений в тазобедренном суставе был в пределах возрастной нормы. По полученных в послеоперационном периоде результатом можно судить о том, что при соблюдении лечебного режима и реабилитационных мероприятий возможно избежать выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в перспективе.

Пример №3

Больной А., 8 лет, находился на обследовании и лечении в детском травматолого-ортопедическом отделении с диагнозом: Дисплазия тазобедренных суставов.

В клинике был проведен комплекс ортопедического обследования, который включал в себя: клиническое обследование, методы лучевой диагностики (рентгенография, КТ, МРТ), электронейромиографию, электромиографию и биомеханическое исследование с определением описанных ниже показателей, которые составили справа:

жалобы на боль: постоянные - 3 балла; объем движений: избыточный объем ротационных движений, ограничение отведения в тазобедренном суставе - 3 балла,

симптом Тренделенбурга: резко положительный - 3 балла,

походка: походка с ротацией стоп вовнутрь, выраженная хромота - 3 балла,

АИ=35° - 2 балла, ШДУ=147° - 3 балла, УВ-14° - 3 балла, АТш=55 - 3 балла,

УВС=59° - 3 балла, AASA=35° - 2 балла, PASA=79° - 3 балла, HASA=87° - 3 балла,

АГШБК=46° - 3 балла, ХАИ=26° - 3 балла, дефекты хряща тотальные - 3 балла,

биоэлектрическая активность большой ягодичной мышцы =276 мкв - 3 балла,

биоэлектрическая активность средней ягодичной мышцы =302 мкв - 2 балла,

амплитуда вызванного мышечного ответа - М-ответ =2 мВ - 2 балла,

цикл шага =1,53 сек - 3 балла, период опоры 56,7% - 3 балла, коэффициент ритмичности =0,90 - 3 балла.

Результат подсчета баллов составил 59 баллов, что соответствует нарушению анатомии как проксимального отдела бедренной кости, так и вертлужной впадины. С учетом этого больному было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство на правом тазобедренном суставе - остеотомию таза по Солтеру и корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию с медиализацией, что позволило скорректировать положение проксимального отдела бедренной кости и вертлужного компонента, а также устранить нарушения резильтирующих сил мышц-абдукторов. В целом, стандартный комплекс обследования в послеоперационном периоде через 1,5 и 3 месяца констатировал положительный результат лечения. Через год у больного констатировали значимое сокращение жалоб на нарушение походки, отсутствовала усталость при ходьбе и затруднение выполнения сложных движений, отсутствовали жалобы на боль в области тазобедренного сустава. При осмотре не выявили гипотрофии мышц бедер, сгибательно-приводящих контрактур. Объем движений в тазобедренном суставе был в пределах возрастной нормы. В дальнейшем, данный больной будет состоять на диспансерном учете пожизненно в связи с неизбежным развитием диспластического коксартроза, при этом ортопедам-хирургам удалось отсрочить на длительное время момент возникновения необходимости выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава во взрослом возрасте.

Способ выбора тактики хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей, характеризующийся тем, что осуществляют клиническое обследование со сбором показателей посредством устного опроса больного и его визуального осмотра, проводят ретгенографию пораженного тазобедренного сустава в полипозиционной проекции, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, электромиографию большой и средней ягодичных мышц и электронейромиографию бедренного, малоберцового и большеберцового нервов, биомеханическое исследование динамической функции конечности, при которых фиксируют следующие показатели, оценивая количеством баллов каждый из них: при клиническом обследовании:

- жалобы на боль в тазобедренном суставе

при нагрузке - 1 балл,

периодические - 2 балла,

постоянные - 3 балла,

- объем движений в тазобедренном суставе

избыточный объем ротационных движений - 1 балл,

ограничение отведения - 2 балла,

избыточный объем ротационных движений с ограничением отведения в тазобедренном суставе - 3 балла,

- симптом Тренделенбурга

слабоположительный - 1 балл,

положительный - 2 балла,

резко положительный - 3 балла,

- походка

походка с ротацией стоп вовнутрь - 1 балл,

походка с ротацией стоп вовнутрь и незначительной хромотой - 2 балла,

походка с ротацией стоп вовнутрь и выраженной хромотой - 3 балла;

при рентгенографии:

- ацетабулярный индекс (АИ)

20°-24° - 1 балл,

25°-35° - 2 балла,

больше 35° - 3 балла,

- шеечно-диафизарный угол (ШДУ)

135°-139° - 1 балл,

140°-145° - 2 балла,

больше 145° - 3 балла,

- угол Виберга (УВ)

24°-20° - 1 балл,

19°-15° - 2 балла,

меньше 15° - 3 балла,

- антеверсию шейки (АТш)

35°-45° - 1 балл,

46°-55° - 2 балла,

больше 55° - 3 балла,

- угол вертикального соответствия (УВС)

80°-71° - 1 балл,

70°-61° - 2 балла,

меньше 60° - 3 балла;

при компьютерной томографии:

- передний ацетабулярный угловой сектор (AASA)

50°-41° - 1 балл,

40°-35° - 2 балла,

меньше 35° - 3 балла,

- задний ацетабулярный угловой сектор (PASA)

90°-85° - 1 балл,

84°-80° - 2 балла,

меньше 80° - 3 балла,

- горизонтальный ацетабулярный угловой сектор (HASA)

140°-135° - 1 балл,

134°-125° - 2 балла,

меньше 125° - 3 балла,

- антеверсию головки и шейки бедра (АГШБК)

25°-34° - 1 балл,

35°-45° - 2 балла,

больше 45° - 3 балла;

при магнитно-резонансной томографии:

- хрящевой ацетабулярный индекс (ХАИ)

10°-19° - 1 балл,

20°-26° - 2 балла,

больше 26° - 3 балла,

- дефекты хряща

фокальные - 1 балл,

генерализованные - 2 балла,

тотальные - 3 балла;

при электромиографии:

- биоэлектрическую активность большой ягодичной мышцы

500-400 мкв - 1 балл,

399-300 мкв - 2 балла,

ниже 299 мкв - 3 балла,

- биоэлектрическую активность средней ягодичной мышцы

500-400 - 1 балл,

399-300 - 2 балла,

ниже 299 - 3 балла;

при электронейромиографии:

- активность бедренного, малоберцового и большеберцового нервов путем определения амплитуды вызванного мышечного ответа, М-ответ

4-3 мВ - 1 балл,

3-2 мВ - 2 балла,

ниже 2 - 3 балла;

при биомеханическом исследовании:

- цикл шага

1,30-1,40 сек - 1 балл,

1,40-1,50 сек - 2 балла,

больше 1,50 сек - 3 балла,

- период опоры

61,5-60,2% - 1 балл,

60,1-57,6% - 2 балла,

меньше 57,6% - 3 балла,

- коэффициент ритмичности

0,97-0,94% - 1 балл

0,93-0,91% - 2 балла

меньше 0,91% - 3 балла;

осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов выбирают метод хирургического лечения: при сумме баллов 17-29 баллов - корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию, 30-44 баллов - корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию с медиализацией, 45 баллов и выше - остеотомию таза и корригирующую межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию с медиализацией.