Способ лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника (варианты)

Способ лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника (варианты)

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии, и может быть использовано в амбулаторных условиях при лечении болевых синдромов поясничного отдела позвоночника, вызываемых различными причинами.

В настоящее время лечение острых и хронических болевых синдромов у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата представляет собой сложнейшую проблему, которую пытаются решить специалисты во всем мире. Наиболее часто в клинической практике приходится сталкиваться с острыми корешковыми болевыми синдромами, обусловленными протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков.

Одним из широко распространенных методов лечения вышеуказанной проблемы является хирургическое вмешательство, выполняемое в условиях стационара, при этом известно, что у 15-60% пациентов постоянная боль сохраняется, а в 5-33% случаев требуется повторное хирургическое вмешательство (Уайт А., 1992, Katz J., 1996).

При этом в настоящее время пересмотрены взгляды на патофизиологические механизмы формирования корешкового болевого синдрома, лишь как на механическую компрессию спинального нерва («нервного корешка»). В первую очередь, корешковый болевой синдром рассматривается как острый воспалительный процесс, в патогенезе которого необходимо подчеркнуть ведущую роль воспаления. Исследования нервных корешков при ламинэктомии в подавляющем большинстве случаев выявляют их воспаление и отечность (Murphy R.W., 1977, Rydevic В. et al., 1984). Исчезновение отрицательного давления в эпидуральном пространстве рассматривают как проявление эксудативного воспалительного процесса с соответствующим повышением капиллярной проницаемости и считают значимым в генезе боли (Kepes E.R., Duncalf D., 1985).

Закономерно, что исходя из вышеизложенного, кроме хирургического лечения, активно стали применяться и другие методы лечения и, соответственно, возросла доля консервативных инвазивных методик в лечении пациентов с болевым синдромом спины.

Известен способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, включающий, введение лекарственных средств через сакральное отверстие, в котором под рентген-контролем осуществляют катетеризацию эпидурального пространства через нижнее сакральное отверстие, дистальный конец катетера подводят к патологическому участку позвоночника, а его проксимальную часть проводят под кожей и выводят выше места пункции на уровень верхнего края подвздошной кости, подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр и осуществляют локальное длительное подведение лекарственных препаратов к патологическому участку (RU 2222356, МПК A61M 25/00, 27.01.2004). Недостатком данного способа является обязательное использование рентгеновского оборудования и бактериального фильтра при проведении процедуры, что требует наличия квалифицированного персонала и увеличивает затраты на лечение.

Известен также способ лечения заболеваний нервной системы, включающий, введение лекарственных препаратов в область чревного сплетения, в котором под рентгеновским контролем у больного, находящегося в положении сидя, проводят местную анестезию 2 мл 2%-ного раствора лидокаина, при этом вводят 200 мм-ю иглу 16 G определенным образом, далее проводят аспирационную пробу на наличие крови или спинно-мозговой жидкости и при отрицательном результате проводят блокаду 3-4 мл 2%-ного раствора лидокаина, если после 7-10 мин у больного отмечается уменьшение боли без сенсорной или моторной блокады, вводят через установленную иглу эпидуральный катетер для длительного введения лекарственных препаратов (RU 2324429, МПК A61B 17/00, 20.05.2008). Однако этот способ лечения не является патогенетическим для корешкового болевого синдрома и не убирает его причину, поскольку, несмотря на эффективное купирование болевого синдрома, он не имеет точной доставки препаратов в зону повреждения и неосуществим в амбулаторных условиях в связи с возможным инфицированием эпидурального катетера.

Известен способ лечения дискогенной радикулопатии в послеоперационном периоде, в котором комплексные гомеопатические препараты Цель Т и Дискус композитум вводят эпидурально по 2,2 мл, курс лечения составляет 10 процедур (RU 2368387, МПК A61K 36/18 27.09.2009). Данный способ лечения не применим для лечения корешкового болевого синдрома, поскольку используется лишь в виде дополнительного лечебного комплекса клинической гомеопатии для снижения интенсивности болевого синдрома, после дискэктомий с целью улучшения качества восстановительного лечения, то есть когда хирургически уже устранена сама причина корешкового болевого синдрома.

Известен способ лечения дорсалгий, включающий эпидуральное введение нестероидного противовоспалительного средства группы оксикамов в дозировках, разрешенных для парентерального применения, в котором одновременно с введением теноксикама воздействуют на биологически активные точки больного низкоинтенсивным электромагнитным излучением крайне высокой частоты шумового спектра (RU 2010101757, МПК A61N 5/02, 27.07.2011). Недостатком является то, что использование теноксикама для введения в эпидуральное пространство не безопасно, так как представляет собой раствор с кислой средой с pH>5, что может вызвать химический ожог нервных стволов. Из-за значений pH Теноксикам не сочетается с использованием местных анестетиков, поэтому эпидуральная инъекция препарата не приводит к быстрому снижению интенсивности болевого синдрома после процедуры. Также не имеется официального разрешения на введение указанных препаратов в эпидуральное пространство, включая иностранные требования. Кроме того, применение Теноксикама может быть осложнено хорошо известными побочными эффектами нестероидных противовоспалительных препаратов и противопоказан при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной зоны, включая «аспириновую» триаду (http://asal-ltd.ru/portfolio/teksamen-bystryj-i-silnyj-npvs).

Кроме того, известен способ лечения корешкового болевого синдрома поясничном уровне, включающий временную катетеризацию и введение лекарственного препарата в эпидуральное пространство, где в качестве лекарственного препарата используют ропивакаин 0,2%-ный, который вводят микроинфузионной помпой через установленный катетер на поясничном уровне непрерывно в течение 5-10 дней до купирования болевого синдрома (RU 2475238, МПК A61K 31/167, 20.02.2013). Как сказано выше, использование катетера в амбулаторных условиях невозможно в связи отсутствием персонала нужной квалификации и возможным инфицированием катетера, что требует обязательной госпитализации пациента. Кроме того, затраты на лечение высокие из-за высокой стоимости препарата и эластметрной микроинузионной помпы с регулятором скорости.

Ближайшим аналогом заявляемого способа лечения является способ лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника, интенсивность которого составляет 8-10 баллов по визуально аналоговой шкале (ВАШ), описанный в автореферате диссертации А.В. Гнездилова (Гнездилов А.В. Диагностика и лечение фантомного и вертебрального болевых синдромов. - М., 1999, с. 9, 28-32). Способ включает установление диагноза путем первичного осмотра пациента, неврологического, рентгенологического и электонейрофизиологического исследований, магнитно-резонансной или компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника, оценки интенсивности болевого синдрома в баллах по ВАШ. Лечение проводят в острый период путем эпидуральных блокад с введением стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов и акупунктуры в интервалах между блокадами. Однако данный способ применим только к тяжелой форме болевого синдрома (не менее 8 баллов по ВАШ), при этом лечение осуществляют в стационарных условиях, поскольку постоянно (1-4 раза) используемый центральный срединный вид доступа эпидурального введения препаратов требует наличия специального оборудования и условий малой операционной, а применяемое количество местного анестетика (лидокаин - 100 мг) подразумевает возможное развитие моторного блока, что требует многочасового наблюдения за пациентом. Кроме того, в интервале между эпидуральными блокадами используют акупунктуру, которая является продолжительной процедурой (сеанс занимает 30-40 мин, где каждые 15 мин необходимо подкручивание игл). Из выше сказанного следует, что данный способ не пригоден для применения в амбулаторных условиях.

Задачей настоящего изобретения является создание эффективного, надежного и безопасного способа лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника различной степени тяжести (6-10 баллов по ВАШ) у пациентов разного соматического статуса (I-III класса ASA) и наличии различных сопутствующих патологий в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Поставленная задача решается в способе лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника средней тяжести в амбулаторных условиях, включающем установление диагноза путем нейроортопедического осмотра пациента, магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника и оценки интенсивности болевого синдрома посредством ВАШ и лечение, предусматривающее использование, по меньшей мере, одного из методов рефлексотерапии и традиционной фармакотерапии, в котором согласно изобретению при первичном посещении в острый период показатель интенсивности болевого синдрома, полученный по ВАШ, дополнительно уточняют путем определения функциональной активности пациента, лечение проводят с учетом его соматического статуса по классификации ASA (Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов соматического состояния пациента), при этом осуществляют болюсное эпидуральное введение смеси местных анестетиков, в дозах для спинальной анестезии в разведении до необходимого объема для вида используемого доступа и уровня изменения межпозвонкового диска, и кортикостероидов с высокой глюкокортикоидной активностью путем каудального доступа в позиции на животе с последующим поворотом пациента на бок стороны поражения на 15-20 мин и возвратом в исходную позу на 10-15 мин, затем при повторном посещении, которое назначают через 2-3 дня, оценивают интенсивность болевого синдрома, как указано выше, и в зависимости от полученного результата, проводят дальнейшее лечение, включая фармакопунктуру, до полного исчезновения болевого синдрома.

Уточнение показателя интенсивности болевого синдрома посредством сравнения клинических жалоб и субъективных ощущений пациента (оцениваемых по ВАШ) и функциональной активности пациента, определяемой врачом в результате осмотра по шкале независимой экспертной оценки, разработанной авторами в процессе исследований, позволяет установить истинную степень интенсивности болевого синдрома. Это в сочетании с точным определением уровня и стороны изменения межпозвонкового диска по данным магнитно-резонансной томографии и соматическим статусом пациента позволяет выбрать для эпидурального введения оптимальный с точки зрения эффективности и безопасности состав смеси, состоящей из местных анестетиков с различными латентными периодами и временем действия, различных форм кортикостероидов и растворителя. Одномоментное эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, осуществляемое в позиции на животе, за счет быстрого введения всего объема препаратов исключает фильтрацию в окружающие ткани, что позволяет при малых концентрациях анестетика усилить воздействие смеси, так как давление раствора в этом случае раздвигает рыхлую клетчатку каудального канала, нагнетая вводимый объем вверх к каудальному сплетению и месту изменения межпозвонкового диска, омывая большее количество структур и нервных волокон, обеспечивая более быстрое и полное лечебное и обезболивающее действие. Поворот пациента на бок стороны поражения после введения смеси позволяет создать максимальную концентрацию лекарственных компонентов в месте изменения межпозвонкового диска, а выдержка в этой позе в течение 15-20 минут позволяет зафиксировать введенную смесь. Затем, чтобы объем смеси распределился по капсуле «конского хвоста», пациента вновь кладут на живот и эта позиция пациента сохраняется еще на 10-15 мин. В результате лечения, являющегося сочетанием новых методов лечения и традиционных, таких как фармакотерапия и рефлексотерапия, обеспечивается максимально быстрое получение необходимого клинического результата относительно изначального состояния пациента при разумно минимизированной фармакологической нагрузке и отсутствии осложнений.

Если изменения межпозвонкового диска находятся между L1-L2, L2-L3, L3-L4, то сразу после возврата пациента в исходную позу дополнительно осуществляют введение вышеуказанной смеси путем над- и межостистого доступа выше уровня изменения межпозвонкового диска в необходимом объеме на 2-3 сегмента эпидурального пространства поясничного отдела позвоночника.

Если при повторном посещении показатель интенсивности болевого синдрома во время движения больше 3 баллов, повторяют эпидуральное введение указанной смеси, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.

Если изменения межпозвонкового диска находятся между L4-L5, L5-S1 и при повторном посещении показатель интенсивности болевого синдрома во время движения равен 3 баллам, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до полного исчезновения болевого синдрома в покое.

Если изменения межпозвонкового диска находится между L1-L2, L2-L3, L3-L4 и показатель интенсивности болевого синдрома во время движения при повторном посещении равен 3 баллам, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем паравертебрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до полного исчезновения болевого синдрома в покое.

Если при повторном посещении показатель интенсивности болевого синдрома равен 2 или 1 баллам, проводят фармакопунктуру смесью местного анестетика и гомеопатического препарата, используя акупунктурные точки общего воздействия, процедуру повторяют 5-7 раз до полного исчезновения болевого синдрома.

Исследования показали, что уточнение показателя интенсивности болевого синдрома при каждом посещении в сочетании с подобранными лекарственными смесями позволяет максимально снижать дозу эпидурально вводимых кортикостероидов и быстрее переходить к более щадящим процедурам, что особенно важно при проведении лечения в амбулаторных условиях.

В качестве местных анестетиков используют сочетание местных анестетиков с отсроченным началом и пролонгированным периодом действия, таких как 0,5% раствор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаина, и местных анестетиков с быстрым началом и коротким периодом действия, таких как 2% раствор лидокаина.

Проведенные клинические исследования позволили впервые в медицинской практике использовать указанные местные анестетики в эпидуральном пространстве в эквиваленте спинальных доз, что сводит до минимума возможность развития моторного блока после выполнения процедуры и одновременно обеспечивает достаточный аналгетический эффект, необходимый для купирования болевого синдрома. Одновременно местные анестетики обладают мощным системным противовоспалительным действием (даже при минимальных плазменных концентрациях), поэтому при повторных посещениях их доза не изменяется, поскольку это позволяет снизить количество кортикостероидов и свести к минимуму риск возможных побочных эффектов при необходимом клиническом результате.

За счет воздействия местных анестетиков с различным сроками латентного периода и последующего «подключения» различных лекарственных форм кортикостероидов, происходит желаемое начало действия снижения интенсивности болевого синдрома, которое оптимизируется посредством изменения позы пациента.

Для выполнения фармакопунктуры в качестве местного анестетика используют 0,5% раствора новокаина, к которому добавляют гомеопатический препарат траумель С в соотношении 1:1.

У пациентов I и II класса ASA и пациентов с сахарным диабетом местные анестетики применяют в средних дозах для спинальной анестезии, что составляет 40-60 мг лидокаина или 10-15 мг бупивакаина, и в средних или минимальных дозах для продленных инфузий путем эпидурального введения, что составляет 6-10 мг ропивакаина.

У пациентов III класса ASA и пациентов с сахарным диабетом местные анестетики применяют в комбинации минимальных доз для спинальной анестезии, что составляет 30-50 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина, или в минимальных или средних дозах для продленных инфузий путем эпидурального введения, что составляет 4-8 мг ропивакаина.

В качестве кортикостероидов при эпидуральном введении используют смесь «депо» и водорастворимых кортикостероидов, при этом в качестве «депо» кортикостероидов используют бетаметазон, представляющий собой официнальную смесь солей бетаметазона, содержащую 5 мг/мл бетаметазона дипропионата - суспензии и 2 мг/мл бетаметазона натрия фосфата, а в качестве водорастворимого кортикостероида - 4 мг/мл дексаметазона.

Депо» кортикостероид Бетаметазон (Дипроспан) обладает высокой глюкокортикоидной и незначительной минералокортикоидной активностью, оказывает мощное противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие. Бетаметазона натрия фосфат хорошо растворим и после введения быстро подвергается гидролизу, практически сразу абсорбируется из места введения, что обеспечивает быстрое начало терапевтического действия. Практически полностью выводится в течение одного дня после введения. Бетаметазона дипропионат медленно абсорбируется из депо, метаболизируется постепенно, что обуславливает длительное действие препарата, и выводится в течение более чем 10 дней.

Использование смеси указанных форм кортикостероидов в связи с отсутствием системного действия и, одновременно, возможностью создания необходимой терапевтической концентрации на протяжении достаточного времени, необходимого для лечения корешкового болевого синдрома, позволяет при проведении процедуры обойтись без применения эпидуральных катетеров или помп, и при этом обеспечивает безопасность пациента, что особенно важно при проведении процедуры в амбулаторных условиях.

Использование кортикостероидов, которые не содержат

вспомогательных веществ: полиэтиленгликоля, консервантов бензилового спирта и метилпарабена, позволяет избежать аллергических реакций, что одновременно обусловливает отсутствие нейротоксичности.

Кроме того, предлагаемые соотношения компонентов указанной смеси разнонаправлено действуют на системную гемодинамику, поэтому выполняемая процедура не сопровождается изменением артериального давления и возможным развитием ортостатических реакций у пациента.

При первичном посещении у пациентов I, II и III класса ASA в качестве дозы кортикостероидов для первого эпидурального введения используют минимальные дозы бетаметазона для системной терапии, что составляет 3,5-7 мг бетаметазона, и средние или минимальные дозы дексаметазона, что составляет 2-4 мг дексаметазона.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента I или II класса ASA составляет 6 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 5,25 мг бетаметазона и 10-12,5 мг бупивакаина или 6-8 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA с сахарным диабетом составляет 6 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 2,3 мг бетаметазона, 2-3 мг дексаметазона и 10-12,5 мг бупивакаина или 6-8 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.

В связи с тем, что повышенная глюкокортикоидная активность дексаметазона и бетаметазона может привести к более выраженному повышению уровня глюкозы в крови, меняют соотношение «депо» и водных форм кортикостероидов в сторону увеличения последних в связи с их коротким периодом полувыведения (180 мин).

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA составляет 6 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 8-10 мг бупивакаина и 20 мг лидокаина или 4-8 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA с сахарным диабетом составляет 6 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 1,75 мг бетаметазона, 2-3 мг дексаметазона и 8-10 мг бупивакаина, 20 мг лидокаина или 4-8 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента I класса ASA составляет 7 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 5,25 -7 мг бетаметазона и 12,5-15 мг бупивакаина или 8-10 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA с сахарным диабетом составляет 7 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 2-3 мг дексаметазона и 12,5-15 мг бупивакаина или 8-10 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.

Если изменения межпозвонкового диска находятся между L1-L2, L2-L3, L3-L4, дополнительно путем межостистого доступа вводят 1-2 мг дексаметазона и 20-40 мг лидокаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA составляет 7 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5-5,25 мг бетаметазона и 8-10 мг бупивакаина, 20-30 мг лидокаина или 6-10 мг ропивакаина в разведении NaCl 0, 9% до 20-25 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA с сахарным диабетом составляет 7 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 2,3-3,5 мг бетаметазона, 2-3 мг дексаметазона и 8-10 мг бупивакаина, 20-30 мг лидокаина или 6-10 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.

Если изменения межпозвонкового диска находятся между L1-L2, L2-L3, L3-L4, дополнительно путем межостистого доступа вводят 1-2 мг дексаметазона и 20-30 мг лидокаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при повторном посещении повторяют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, то дозу кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.

Если при повторном посещении, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального или паравертебрального доступа, то дозу кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, при этом используют только водорастворимые формы кортикостероидов в дозах, эквивалентных дозам для первого эпидурального введения, что соответствует 2-4 мг дексаметазона, и в качестве витаминов - 100-250 мг цианкобаламина.

Для выполнения фармакопунктуры в качестве местного анестетика используют 0,5% раствор новокаина, к которому добавляют гомеопатический препарат траумель С в соотношении 1:1 в объеме 1,5-2 мл на процедуру, используя точки классической акупунктуры, рекомендуемые при лечении вертеброгенного болевого синдрома, процедуру повторяют 5-7 раз до полного исчезновения болевого синдрома.

Все указанные дозы препаратов являются оптимальными для указанных случаев и получены в результате клинических исследований. Они позволяют до минимума снизить фармаконагрузку на пациента и быстро получить терапевтический эффект.

Эпидуральное введение путем каудального доступа указанной смеси местных анестетиков и кортикостероидов осуществляют одномоментно посредством иглы 21G в течение 5-10 секунд.

В связи с малым расстоянием до входа в каудальный канал (от 0,5-2 см) и малым диаметром и размером иглы инфильтрации тканей раствором анестетика не требуется, поскольку процедура малоболезненна. Длина иглы 21G от павильона равна 3,5 см, что позволяет исключить риск повреждения срезом иглы веточек сакральных нервов и одновременно позволяет вводить раствор непосредственно в каудальный канал за крестцово-копчиковую связку, что полностью исключает риск попадания смеси в расположенное выше субарахноидальное пространство, исключая возможное развитие спинального блока. Сосудистый пучок, выстилающий вентральную стенку сакрального канала, заканчивается на уровне четвертого крестцового позвонка, поэтому срез иглы его достигает, что также исключает попадание смеси в просвет сосуда с последующим проявлением кардио- или нейротоксичности смеси. Кроме того, очевидна малая затратность инвазивной процедуры, выполняемой посредством указанной иглы.

Второй вариант способа лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника предназначен для лечения пациентов с выраженным болевым синдромом в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара и включает установление диагноза путем нейроортопедического осмотра пациента, магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника и оценки интенсивности болевого синдрома посредством визуально аналоговой шкалы и лечение, предусматривающее, по меньшей мере, одно эпидуральное введение кортикостероидов, использование, по меньшей мере, одного из методов рефлексотерапии и традиционной фармакотерапии, согласно изобретению при первичном посещении в острый период показатель интенсивности болевого синдрома, полученный по визуально аналоговой шкале, дополнительно уточняют путем определения функциональной активности пациента, лечение проводят с учетом его соматического статуса по классификации ASA, при этом, если при первичном посещении показатель интенсивности болевого синдрома равен или больше 8 баллов, то осуществляют болюсное эпидуральное введение смеси местных анестетиков, в дозах для спинальной анестезии в разведении до необходимого объема для вида используемого доступа и уровня изменения межпозвонкового диска, и кортикостероидов с высокой глюкокортикоидной активностью путем центрального срединного доступа в позиции на боку стороны изменения межпозвонкового диска, при этом пункцию эпидурального пространства производят на один межпозвонковый промежуток выше установленного уровня изменения межпозвонкового диска, с последующим сохранением позы пациента на 15-20 мин и поворотом на живот на 20-25 мин, затем при повторном посещении, которое назначают через 2-3 дня, оценивают интенсивность болевого синдрома, как указано выше, и в зависимости от полученного результата, проводят дальнейшее лечение, включая фармакопунктуру, до полного исчезновения болевого синдрома.

Если показатель интенсивности болевого синдрома при первичном посещении больше 8 баллов, то при повторном посещении повторяют эпидуральное введение указанной смеси путем центрального срединного доступа, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.

Если показатель интенсивности болевого синдрома при очередном посещении во время движения снижается наполовину, но при этом больше 4 баллов, то выполняют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, затем через 2-3 дня оценивают показатель интенсивности болевого синдрома и, если он больше 4 баллов, то повторно выполняют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа.

Если показатель интенсивности болевого синдрома при очередном посещении снижается до 4 баллов во время движения, то выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального доступа или путем паравертебрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до исчезновения болевого синдрома в покое.

Если при очередном посещении показатель интенсивности болевого синдрома при движении равен 2 или 1 баллам, то проводят фармакопунктуру смесью местного анестетика и гомеопатического препарата, используя акупунктурные точки общего воздействия, процедуру повторяют 7-10 раз до полного исчезновения болевого синдрома.

Для выполнения фармакопунктуры в качестве местного анестетика используют 0,5% раствор новокаина, к которому добавляют гомеопатический препарат траумель С в соотношении 1:1.

При эпидуральном введении вышеуказанной смеси путем центрального срединного доступа в качестве местных анестетиков используют местные анестетики с быстрым началом и коротким периодом действия, такие как 10% или 2% раствор лидокаина, в средних или максимальных дозах для спинальной анестезии, соответственно.

Положительный эффект указанных препаратов обусловлен, как снижением проницаемости микрососудов, так и подавлением активности эктопических очагов, свойственным лидокаину даже в субтерапевтических концентрациях (Devor М., 1991), в сочетании со снижением проводимости по нервным волокнам, достигаемым воздействием и лидокаина и кортикостероида (Johansson A. Et al., 1990).

При эпидуральном введении вышеуказанной смеси путем каудального доступа в качестве местных анестетиков преимущественно используют местные анестетики с отсроченным началом и пролонгированным периодом действия, такие как 0,5% раствор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаина.

У пациентов I и II класса ASA и пациентов с сахарным диабетом местные анестетики применяют в максимальных и средних дозах для спинальной анестезии, что составляет 60-80 мг лидокаина или 15-20 мг бупивакаина, и в средних или максимальных дозах для продленных инфузий путем эпидурального введения, что составляет 8-12 мг ропивакаина.

У пациентов III класса ASA и пациентов с сахарным диабетом местные анестетики с быстрым началом действия применяют в средних дозах, что составляет 60 мг лидокаина или в комбинации минимальных доз для спинальной анестезии, что составляет 30-50 мг лидокаина и 10-12,5 мг бупивакаина, или в средних дозах для продленных инфузий путем эпидурального введения, что составляет 6-10 мг ропивакаина.

Использование в качестве местных анестетиков смеси бупивакаина и лидокаина дает возможность уменьшить время наступления обезболивания и увеличить длительность действия, то есть улучшить качество аналгезии, и при этом ослабить негативные последствия их раздельного применения, такие, как частые постуральные реакции при использовании только лидокаина.

В качестве кортикостероидов при эпидуральном введении используют смесь «депо» и водорастворимых кортикостероидов, при этом в качестве «депо» кортикостероидов используют бетаметазон, представляющий собой официнальную смесь солей бетаметазона, содержащую 5 мг/мл бетаметазона дипропионата - суспензии и 2 мг/мл бетаметазона натрия фосфата, а в качестве водорастворимого кортикостероида - дексаметазон 4 мг/мл.

При первичном посещении у пациентов I и II класса ASA в качестве дозы кортикостероидов для первого эпидурального введения используют средние дозы бетаметазона для системной терапии, что составляет 7 мг бетаметазона.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA составляет 8 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 7 мг бетаметазона и 60-80 мг лидокаина или 12,5-15 мг бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA с сахарным диабетом составляет 8 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 2-4 мг дексаметазона и 60-80 мг лидокаина или 12,5-15 мг бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA составляет 8 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5-5,25 мг бетаметазона, 50-70 мг лидокаина или 10-12,5 бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA с сахарным диабетом составляет 8 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 2-4 мг дексаметазона, 50-70 мг лидокаина или 10-12,5 бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента I класса ASA составляет 9-10 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 7 мг бетаметазона и 70-80 мг лидокаина или 15-17,5-мг бупивакаина или 30-40 мг лидокаина и 10-12,5 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA с сахарным диабетом составляет 9-10 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 3-4 мг дексаметазона и 60-80 мг лидокаина или 15-17,5 бупивакаина или 30-40 мг лидокаина и 10-12,5 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA составляет 9-10 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5-5,25 мг бетаметазона и 50-70 мг лидокаина или 10-15 мг бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA с сахарным диабетом составляет 9-10 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 3-4 мг дексаметазона и 50-70 мг лидокаина или 10-15 мг бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.

Если при повторном посещении у пациентов I-III класса ASA и пациентов с сахарным диабетом осуществляют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, то дозу кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.

Если при повторном посещении осуществляют эпидуральное введение указанной смеси путем центрального срединного доступа, то дозу кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.

Если при очередном посещении осуществляют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, то дозу кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения в разведении смеси раствором NaCl 0, 9% до 20-25 мл, процедуру повторяют через 2-3 дня до снижения показателя интенсивности болевого синдрома до 4 баллов во время движения.

Если изменения межпозвонкового диска находятся между L4-L5, L5-S1 и при очередном посещении показатель интенсивности болевого синдрома во время движения равен 3 баллам, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до исчезновения болевого синдрома в покое.

Если изменения межпозвонкового диска находится между L1-L2, L2-L3, L3-L4 и при очередном посещении показатель интенси