Способ прогнозирования риска развития артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста, работающих в условиях вахты на крайнем севере

Способ прогнозирования риска развития артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста, работающих в условиях вахты на крайнем севере

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике в клинической кардиологии, общественному здоровью и здравоохранению.

За счет высокой распространенности среди населения (39,5% по данным ВНОК, 2010 г.) заболеваемость артериальной гипертонией (АГ) приобрела масштабы эпидемии [Ощепкова Е.В. Федеральная программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» - 5-летние итоги ее реализации // Здравоохранение РФ. 2007. N 5. С. 18-21]. В условиях Заполярья среди некоренных жителей распространенность АГ достигает 47% [Буганов А.А., Леханова Е.Н., Свайкина Е.В. Особенности минерального обмена жителей Крайнего Севера и артериальная гипертония на Ямале // Вестник восстановительной медицины. 2009. N 6. С. 27-29]. Особенности течения АГ в условиях Севера позволили выделить «северный» вариант в отдельную нозологическую форму [Запесочная И.Л., Автандилов А.Г. Особенности течения артериальной гипертонии в северных регионах страны // Клиническая медицина. 2008. Т. 86. N 5. С. 42-44]. Основной причиной агрессивного течения заболевания на Крайнем Севере становится экологически обусловленный стресс, названный «синдромом полярного напряжения» [Кривощеков С.Г. Психофизиологческие механизмы адаптации и дезадаптации на Севере // мат. 13 Международного Конгресса по приполярной медицине: Новосибирск, 12-16 июня 2006 г., бюлл. СО РАМН (Приложение), 2006. С. 135]. АГ является важной проблемой здоровья среди лиц, работающих вахтовым методом [Скавронская Т.В., Леус А.И., Федосеева Л.А. и др. Распространенность АГ среди работников предприятий газовой промышленности в районе Крайнего Севера // Кардиология. 2005. N 3. С. 84], так как является типичной болезнью адаптации [Кривощеков С.Г., Леутин В.П., Диверт В.Э. и др. Системные механизмы адаптации и компенсации // Бюлл. СО РАМН. 2004. Т. 112, N 2. С. 149-153]. Экономически выгодное освоение северных территорий возможно только при привлечении трудоспособного населения из других регионов страны при помощи экспедиционно-вахтового метода труда [Боровиков В.А. Вахтовый метод организации труда: актуальность институционализции социально-трудовых отношений // Труд и социальные отношения. 2008. N 4. С. 96-100]. Но преимущества вахты достигаются за счет «биосоциальной платы», характеризующейся постоянными перемещениями или внутри, или вне северного региона, напряжением физиологических функций. При этом комплекс климатических факторов оказывает корригирующее или деформирующее влияние на структуру биологических ритмов, что приводит к развитию десинхроноза [Кривощеков А.П. Комплексное социально-гигиеническое исследование по охране здоровья работающих в газодобывающей промышленности в условиях Крайнего Севера Западной Сибири // Крайний Север: особенности труда и социализации человека: материалы междунар. науч.-практ. конф., Нов. Уренгой, 4-6 дек. 2008 г. М., 2010. С. 120-122]. Не последнюю роль в этом играет фотопериодический статус заполярного региона (полярный день, полярная ночь) [Агаджанян Н.А. Губин Г.Д., Губин Д.Г., Радыш И.В. Хроноархитектоника биоритмов и среда обитания. Тюмень: Изд-во Тюменского ун-та, 1998. 168 с.]. В результате выраженной нагрузки на механизмы регуляции и функциональные резервы организма возникают нарушения адаптационно-приспособительных реакций организма, которые, в свою очередь, проявляются повышением АД с формированием стойкой гипертонии. Наследственно обусловленные возможности механизмов адаптации у почти 70% пришлого населения Севера не могут обеспечить длительное сохранение здоровья в экстремальных условиях высоких широт, что ведет к «омоложению» хронических заболеваний, преждевременному старению и сокращению продолжительности жизни [Агаджанян Н.А., Губин Д.Г. Десинхроноз: механизмы развития от молекулярно-генетического до оргазменного уровня // Усп. физиол. наук. 2004. N 2. С. 57-72]. В сложной системе патогенеза АГ трудно выделить ключевое звено.

Традиционной медицине свойственна недооценка значимости биоритмов, анализа физиологических констант или пределов их колебаний с учетом временной зависимости. Использование суточного мониторирования артериального давления (СМАД) показало синхронность колебаний уровня АД со временем суток, с периодами активности или отдыха и их зависимость от внутренних и внешних факторов, режимов сна и бодрствования [Hermida R.C., Ayala D.T., Calvo С., Portaluppi F., Smolensky M.H. Chronotherapy of hypertension: Administration-time-dependent effects of treatment on the circadian pattern of blood pressure // Advanced Drug Delivery Reviews. 2007.Vol. 59. P. 923-939], что особенно актуально в режиме северной вахты. Колебания АД в норме характеризуются бифазной периодичностью с наибольшими значениями днем и отчетливым ночным снижением во время сна. Циркадианные изменения АД зависят от влияния внутренних факторов: состояние тонуса вегетативной нервной системы (ВНС), взаимодействия вазоактивных гормонов, реологических свойств крови и почечного кровотока и внешних факторов: температуры и влажности окружающей среды, физической активности, эмоционального статуса, условий ночного сна [Hermida R.C., Ayala D.E., Calvo С. Administration-time-dependent effects of antihypertensive treatment on the circadian pattern of blood pressure // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2005. Vol. 14(5). P. 453-459]. Метод СМАД успешно применяется у больных АГ [Горбунов В.М. Некоторые вопросы практического использования суточного мониторирования артериального давления // Клиницист.2008. Т. 1, N 3. С. 30-40]. Благодаря ему произошла глобальная переоценка основного диагностического критерия АГ - уровня артериального давления (АД) [Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Currentevidence and clinical implications // Hypertension. 2000. Vol. 35. P. 844-851]. Объективность измерения АД во многом определяет точность диагностики, адекватность и безопасность медикаментозной терапии при лечении АГ [Шкало В.Л., Пенькова М.Ю., Резник Л.А. Место суточного мониторирования артериального давления в клинической практике // Експериментальна i клшична медицина. 2011. Т. 53, N 4. С. 103-109]. Суточный ритм АД генетически детерминирован. Известно множество генов, продукты которых могут прямо или косвенно участвовать в сложном патогенезе АГ: это компоненты ренин-ангиотензиновой системы, продукты, обеспечивающие поддержание сосудистого тонуса и структуры сосудов и многое другое [Пузырев В.П. Генетика артериальной гипертензии (современные исследовательские парадигмы) // Клин. медицина. 2003. N 1. С. 12-18]. Циркадианная функциональная активность органов и систем считается универсальным диагностическим критерием общего состояния организма. Искажение или отсутствие циркадианной ритмичности рассматривается как показатель предпатологии и патологии. Манифестация многих сердечно-сосудистых осложнений тесно ассоциирована с суточной периодикой [Makarov L.M. Circadian index as indicator of stable organization of heart circadian rhythm // Klin. Med. 2000. Vol. 78(1). P. 24-27].

Несмотря на то, что СМАД относительно давно применяется в клинической практике, до настоящего времени использование различных сопоставлений величин АД, измеряемых при СМАД, было малоэффективным для диагностики ранних стадий АГ у лиц с отсутствием повышения АД в покое (чувствительность описанного в литературе способа не превышает 61%). Так, например, известен способ диагностики ранних стадий АГ с помощью измерения и последующей математической обработки в норме и при нагрузке АД (Патент России 2134058. Способ ранней диагностики гипертонической болезни, Шиленок В.Н. и др., 10.08.1999). Эта методика требует помимо измерения АД также измерение объемной скорости кровотока и вычисление регионарного сопротивления.

Известен способ диагностики скрыто протекающей АГ путем предъявления испытуемому психоэмоциональной нагрузки (Патент России 2122825. Способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии, 10.12.1998). Диагностика ранних стадий гипертонической болезни (ГБ) с помощью этого метода производится с помощью таблиц, характеризующих тип вегетативного обеспечения, с учетом состояния синусового узла, типа кровообращения, помимо учета величины АД, т.е. достаточно сложна.

Хронобиологический подход позволяет выделение суточных ритмов АД, которые невозможно определить при стандартном анализе СМАД [Губин Д.Г., Губин Г.Д., Гапон Л.И. Преимущества использования хронобиологических нормативов при анализе данных амбулаторного мониторинга артериального давления // Вестник аритмологии. 2000. N 16. С. 84-94]. Главная задача хронобиологического анализа случайных процессов, происходящих в организме (например, колебаний АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела) состоит в получении однозначных доказательств существования ритма, а именно является ли этот процесс только шумом или ритмическим сигналом. Для решения этих вопросов возможно применение метода спектрального анализа Фурье, метода автокорреляционно-спектрального анализа и «косинор»-анализа. В результате возможно получение таких характеристик ритма как амплитуда, фаза, МЕЗОР [Halberg F. Chronome: introduction to workshop // Workshop on computer methods on Chronobiology and Chronomedicine: 20th International Congress of Neurovegetative Research. Tokyo, 1992. P. 1-4], колебательных процессов с известным периодом. Входной информацией для косинор-анализа служит пучок хронограмм, каждая из которых строится на основе не менее 3-х измерений (чем больше измерений, тем точнее результат). При этом измерения могут быть равно- или разностоящими и получены в разные периоды времени суток. Выходным результатом косинор-анализа, получаемого на основании усредненного пучка хронограмм являются амплитуда (А), акрофаза (ϕ) и МЕЗОР (h) ритма, соответственно его периода. Амплитуда и акрофаза определяются в границах определенного вычисляемого доверительного интервала. Математически это можно представить следующей формулой: U(t)=A cos (w₀t - ϕ) + h=х cos (w₀t)=у sin(w₀t) + h, где x=Acosϕ, у=Asinϕ. Угловая частота w₀ предполагается заданной. Амплитуда (А), акрофаза (ϕ) и МЕЗОР (h) подлежат определению [Кузнецов А.А.. Проверка возможности применения функциональных уравнений для оценки состава и распределения ритма сердца. // Биомедицинская радиоэлектроника. РГРТУ, 2008. N 3. С. 16-19]. Таким образом, косинор-анализ является методом исследования спектральных характеристик временных рядов небольшой длины и при этом может дать достаточно полное представление о структуре физиологических ритмов, что обеспечивается сопоставимостью с другими методами. Изучение хронома человека позволяет увидеть болезнь (идентифицировать предболезнь) задолго до ее активного проявления и предупредить ее [Cornelissen G., P. Delmore, С.Bingham et al. А response to the health care crisis: a "health start" from "womb to tomb" // Chronobiologia. 1993. Vol. 20. P. 277-291]. Необходимость изучения циркадианной и ультрадианной динамики гемодинамических функций в обосновании современных подходов к диагностике и терапии показана и доказана во многих работах [Karaganis S., Non-Ultradian Cardiac Rhythms: Circadian Regulation of the Heart, Aspects of Pacemakers-Functions and Interactions in Cardiac and Non-Cardiac Indications / In O. Vonend Ed. // ISBN: 978-953-307-616-4, Tech, Available from: http://www.intechopen.com/books/aspects-of-pacemakers]. Ненормальность АД часто асимптоматична пока нет повреждения органов - мишеней (ОМ), так как АД - это высокоизменчивый показатель от момента к моменту в пределах дня и от дня ко дню, при этом различия между измерениями могут достигать 40% [Cornelissen G., Halberg F., Bakken E.E. et al. 100 or 30 years after Janeway or Bartter, Healthwatch helps avoid "flying blind" // Biomedicine Pharmacotherapy. 2004. Vol. 58, Suppl. 1. P. S69-S86]. В сравнении с точечным измерением АД, СМАД с помощью хронобиологических методов анализа обеспечивает более надежную диагностику «МЕЗОР - АГ» и ее составляющих хрономов. В свою очередь, МЕЗОР является более точной оценкой среднесуточного АД, чем просто среднеарифметическая всех полученных измерений, так как учитывает все суточные ненормальные колебания [Cornelissen G., Halberg F., Bakken E.E. et al. 100 or 30 years after Janeway or Bartter, Healthwatch helps avoid "flying blind" // Biomedicine Pharmacotherapy. 2004. Vol. 58, Suppl. 1. P. S69-S86]. Полноценная адаптация в суровых условиях приполярных и полярных регионов возможна лишь у 30% людей с определенными наследственно закрепленными адаптивными возможностями [Хаснулин В.И., Шургая A.M., Хаснулина А.В., Севостьянова Е.В. Кардиометеопатии на Севере // под ред. Л.Д. Сидоровой. Новосибирск: СО РАМН, 2000. 222 с.]. Среди здоровых людей, которые приезжали работать в условиях Крайнего Севера академик В.П. Казначеев выделял 2 типажа: 1 тип - «стайеры» - лица, способные выдерживать нагрузки в течение многих лет, и 2 тип - «спринтеры» - лица способные, выдерживать большие нагрузки, но в короткий отрезок времени. «Спринтеры» - это примерно 20% из числа мигрантов и они составляют основной источник хронических заболеваний, так как не могут адаптироваться к условиям Крайнего Севера даже в молодом возрасте при идеальном здоровье [Хетагурова Л.Г., Салбиев К.Д. Хронопатофизиология доклинических нарушений здоровья. Владикавказ: Проект-Экспресс, 2000. 175 с.]. Пьетро Куджини и соавторы [Cugini P., Kawasaki Т., Di Palma L. et al. Arterial hypertension: diagnostic optimizaton using chronobiologic analysis of blood pressure monitoring in a cybernetic view / Workshop on Computer Methods on Chronobiolgy and Chronomedicine: 20th International Congress of Neurovegetative Research. Tokyo, 1992. P. 69-88] на основе косинор-анализа в 1992 году выделили 6 хронобиологических форм АГ и 3 типа суточной кривой при нормотонии в зависимости хронобиологического нормативного коридора (хронодезма). Хронодезм представляет собой статистический 95% диапазон нормы реакции, представленный как функция от времени суток [Halberg F. Chronome: introduction to workshop // Workshop on computer methods on Chronobiology and Chronomedicine: 20th International Congress of Neurovegetative Research. Tokyo, 1992. P. 1-4]. Верхний и нижний пределы АД в каждый момент времени рассчитаны на основании анализа большой базы данных по наблюдениям над группой здоровых лиц в зависимости от возраста. П. Куджини в своей классификации использует понятия «косинородезм»: верхний и нижний нормативы представлены в виде косинусоид, по своей форме описывающих усредненную оптимальную кривую суточного ритма [Cugini P. Chronobiology: Principles and Methods - Medical Semeiology and Methodology // Annali Istituto Superiore di Sanita. 1993. Vol. 29. P. 483-500]. В классификации были выделены следующие хронотипы (ХТП) АД: «Нормотония (истинная)»; «Алло-нормотония»; «Изонормотония»; «Амплитудная АГ»; «МЕЗОР-АГ»; «Фазовая АГ»; «Амплитудно-фазовая АГ»; «Фазовая (Реверсивная) МЕЗОР-АГ»; «Апериодическая АГ».

В условиях Крайнего Севера обнаружена высокая распространенность низкоамплитудных и фазовых нарушений ритмов физиологических функций. Так у жителей г. Сургут за счет длительного времени проживания на Севере было выявлено уменьшение амплитуды суточных ритмов, что свидетельствовало о снижении адаптационных возможностей и функциональных резервов организма [Долгушин А.Е., Зуевский В.П., Дуров A.M., Зуевская T.B. Сравнительная хронобиологическая характеристика основных физиологических показателей сердечно-сосудистой системы жителей городов Сургут и Тюмень // Мед. наука и обр-е Урала. 2008. Т. 9, N 6. С. 80-82]. В условиях заполярного региона на первый план выходят суточные колебания освещенности - при их отсутствии циркадианный ритм АД почти исчезает [Цфасман А.З., Алпаев Д.В. Циркадная ритмика артериального давления при измененном суточном ритме жизни (работе в ночное время) М.: Репроцентр М, 2011. 144 с.]. Десинхроноз является ведущим в патогенетических механизмах развития северной АГ и основой формирования хронопатологии у человека на Крайнем Севере [Хаснулин В.И. Психонейрогуморальные взаимоотношения и артериальная гипертензия у людей, работающих на Севере вахтовым методом // Бюлл. СО РАМН. 2010. T.30, N 3. С. 78-85]. В современных обзорных статьях приводится много данных, иллюстрирующих пагубные для организма последствия системной десинхронизации в виде значительного ускорения роста заболеваемости (в т.ч. сердечно-сосудистой), числа опухолей и сокращения продолжительности жизни [Hansen K.F., Sakamoto К., Obrietan К. MicroRNAs: a potential interface between the circadian clock and human health // Genome Medicine. 2011. Vol. 3(10). Р. 2-9]. Еще одной из причин изменения циркадианной активности АД на Севере может быть преобладание ультрадианной высокочастотной ритмики [Хетагурова Л.Г., Салбиев К.Д. Хронопатофизиология доклинических нарушений здоровья. Владикавказ: Проект-Экспресс, 2000. 175 с.]. При этом происхождение и регуляция ультрадианных ритмов могут быть независимы от 24-часовой периодичности [Kawamura Н., Ozawa Y., Jumabay М., Mitsubayashi Н. et al. Time-series analysis of systolic blood pressure variation in thirty-three Uygur centenarians in China // Hypertens. Res. 2003. Vol. 26. P. 597-601]. Клинически это проявляется в снижении умственной и физической работоспособности, нарушении сна, эмоциональной нестабильности. Наличие у человека утреннего или вечернего хронотипа наряду с оптимизацией суточного ритма является одним из необходимых звеньев формирования адаптивной устойчивости к психоэмоциональному стрессу при проживании в экстремальных или дискомфортных климатогеографических условиях [Хаснулин В.И., Хаснулина А.В. Хронотип и устойчивость к психоэмоциональному стрессу в дискомфортных климатогеографических условиях // Фундаментальные. 2012. N 12. С. 154-160]. Для взаимодействия организма с окружающей средой и для гармонической деятельности функциональных систем нужна упорядоченность в пространстве и времени. Рассогласование ритмов между собой или с внешними датчиками времени рассматривается как десинхроноз и характеризуется как состояние поиска адаптации [Агаджанян Н.А., Губин Д.Г. Десинхроноз: механизмы развития от молекулярно-генетического до оргазменного уровня // Усп. физиол. наук. 2004. N 2. С.57-72]. Выявленные отчетливые нарушения структуры циркадианной системы биоритмов параллельно с фактами ухудшения объективного состояния и функциональных резервов даже у здоровых молодых людей позволяют утверждать о снижении хронорезистентности организма мигрантов Севера [Ежов С.Н., Кривощеков С.Г. Хронорезистентность, биоритмы и функциональные резервы организма в фазах десинхроноза при временной адаптации // Бюлл. СО РАМН. Т. 114, N 4. 2004. С. 77-83]. В результате возможно либо успешное завершение синхронизации ритмов - физиологический десинхроноз, либо развитие патологии - патологический десинхроноз [Хетагурова Л.Г., Салбиев К.Д. Хронопатофизиология доклинических нарушений здоровья. Владикавказ: Проект-Экспресс, 2000. 175 с.]. Десинхроноз биологических ритмов, в свою очередь, влечет нарушение физиологических процессов и свойств индивидуальности, поэтому в последние годы все большее подтверждение находит роль хроноритмологического фактора в развитии АГ. В геоэкологических условиях Крайнего Севера у больных АГ отмечается нарушение циркадных ритмов гемодинамики, чаще всего проявляющееся недостаточным ночным снижением АД. При этом нарушение суточных ритмов АД на Севере у больных АГ может формироваться как вариант внутри- и межсистемного десинхроноза, отражающего комплекс метаболических, нейроэндокринных изменений и повышенную чувствительность к гелиогеофизической среде при нарушениях адаптации [Поляков В.Я., Николаев Ю.А., Мациевская T.P. Региональные особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией и их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний // Бюлл. СО РАМН. 2011. Т 31, N6. С. 93-98]. Работа в режиме вахты характеризуется напряжением всех регуляторных и гомеостатических систем организма [Скавронская Т.В., Леус А.И., Федосеева Л.А. и др. Распространенность артериальной гипертонии среди работников предприятий газовой промышленности в районе Крайнего Севера // Кардиология. 2005. N 3. С. 84] из-за регулярного (маятникообразного) нарушения обычной для средних широт фотопериодичности с перестройкой суточной периодики и развития синдрома «десинхроноза» [Деряпа Н.Р., Трофимов А.В. Biogeophysical aspects of human adaptation on the Far North // Климат и здоровье человека: Тезисы Международного симпозиума ВМО/ВОЗЛОНЕЛ. Ленинград, 22-26 сент. 1986 г. - Л., 1986. Т. 2. С. 60-61]. Десинхронизирующие эффекты трансмеридианных перемещений, сопутствующие вахтовому режиму труда лежат в основе развития патологических процессов и могут занимать ведущее место в их патогенезе [Ежов С.Н., Кривощеков С.Г. Хронорезистентность, биоритмы и функциональные резервы организма в фазах десинхроноза при временной адаптации // Бюлл. СО РАМН. Т. 114, N 4. 2004. С. 77-83]. Поэтому десинхроноз различной выраженности является основным проявлением системной перестройки организма в условиях вахтового труда. В этой связи необходимость активного подхода к профилактике, ранней диагностики АГ у лиц в условиях Крайнего Севера становится первостепенной задачей.

Таким образом, комплексное изучение особенностей хроноструктуры ритмов и хронотипов АД и проспективное изучение динамики хронобиологических показателей АД у нормотензивных лиц необходимо для уточнения патогенетических механизмов развития «северной» АГ, для разработки профилактических и лечебных мероприятий с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний трудоспособного населения в районах месторождений нефти и газа в условиях вахтового метода труда.

В исследовании, взятом нами за прототип «Способ диагностики скрытой АГ» (патент RU 2256399), у обследуемого измеряют систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) в условиях суточного мониторирования. Учитывают возраст, средние величины САД и ДАД за дневной и ночной периоды. Вычисляют вариабельность САД. Рассчитывают вероятность наличия заболевания по оригинальной математической формуле. Вместе с тем, по нормативам СМАД до сих пор нет единого мнения и относительно того, какие показатели наиболее информативны, единое мнение относительно границы их нормальных значений еще не выработано [Pickering T.G. et al., 1985, Mancia G. et al., 1996].

Целью изобретения является определение диагностического показателя, свидетельствующего о риске развития артериальной гипертонии в течение года у мужчин трудоспособного возраста, работающих в условиях вахты на Крайнем Севере.

Сущность изобретения - на основе результатов проспективного (годового) наблюдения и проведенного комплексного анализа динамики хронобиологических параметров ритмов АД у нормотензивных лиц определить диагностический показатель, влияющий на риск развития АГ в течение года у мужчин трудоспособного возраста, работающих в условиях вахты в Заполярье, уточняя тем самым особенности патогенетических механизмов развития «северной» АГ и оптимизируя меры по первичной профилактике АГ на Крайнем Севере.

Предлагаемый способ прогнозирования риска развития артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста, работающих в условиях арктической вахты, был разработан в результате проведенного научного исследования.

В период с 2002 по 2010 год непосредственно в условиях заполярной вахты на базе Филиала «Медико-санитарная часть» ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ» обследовано 881 мужчин в возрасте от 20 до 59 лет. Из них в группу наблюдения вошли 173 мужчины с нормальным АД и с отрицательным анамнезом по гипертонии (нормотоники), работающих вахтовым методом в условиях Ямбурга. Критерии включения пациентов в исследование: мужчины с нормальным АД и с отрицательным анамнезом по гипертонии (нормотоники) с обязательным условием работы в дневную смену. Критерии исключения: заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), обострение хронических заболеваний, алкогольная зависимость. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Группа нормотензивных лиц наблюдалась в течение 12 месяцев с кратностью контроля 1 раз в 3 месяца. Средний возраст обследованных составил 40,2±4,1 лет, тяжелый физический труд был у 53 (30,6%) обследованных, физический труд средней тяжести у 45 (31,8%); умственный и легкий физический труд у 75 (37,6%) обследованных нормотоников. В группе масса (84,1±11,3 кг) и индекс массы тела (0,27±0,11 кг/м²) составили соответственно. Средние значения офисного АД составили: САД 123,4±7,5 (мм рт.ст.); ДАД 80,5±5,5 (мм рт.ст.). Стаж работы на Севере (лет), (мин.-макс.) 16,5±7,4 (2,0-33,0). Стаж работы вахтой (лет), (мин.-макс.) 11,7±5,4 (1,0-28,0).

Методы исследования.

Для осуществления поставленных задач всем пациентам было выполнено первично и в течение 12 месяцев наблюдения СМАД - начиная с 1-го визита и далее 1 раз в 3 месяца - всего 6 исследований.

Инструментальные и другие методы исследования. СМАД проведено с помощью осциллометрического метода на оборудовании «Tonoport IV» фирмы Hellige (США). Монитор соответствовал международным стандартам и протоколам AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Измерения проводились через каждые 15 мин днем и через 30 мин в ночные часы. Согласно протоколу (Joint National Committee on Detection, Evolution and Treatment of High Blood Pressure, 1993) рассчитывались стандартные показатели СМАД. По величине суточного индекса (СИ) выделяли четыре типа суточного профиля АД: «dipper» - СИ=10-20% - достаточное снижение АД в ночные часы; «non dipper» - СИ=0 и <10% - недостаточное снижение АД в ночные часы; «over dipper» - СИ>20% - избыточное снижение АД в ночные часы; «night peaker» - СИ<0% - реверсивный тип СПАД с ночным повышением АД. Для вычисления индексов времени (ИВ) САД и ДАД соответственно рекомендациям ESH (2007) использовались границы АД - 140/90 мм рт.ст. - днем и 120/70 мм рт.ст. - ночью. АД считалось определенно повышенным, если его значения за сутки превышали 130/80 мм рт.ст, днем - 135/85 мм рт.ст., ночью - 120/70 мм рт.ст. За нормальные значения ИВ принимались значения, не превышавшие 15%, ИВ более 30% считался признаком гипертензии [Pickering T.G., Houston Miller N., Ogedegbe G., Krakoff L.R., Artinian N.T., Goff D. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association // Hypertension. 2008. Vol. 52. P. 10-29]. В качестве показателя вариабельности АД (ВАД) использовали стандартное отклонение средних величин САД и ДАД за исследуемый период (норма соответственно для САД и ДАД 15 и 15 мм рт.ст. - в течение суток, 15 и 14 мм рт.ст. - днем и 15 и 12 мм рт.ст. - ночью. Средние значения САД и ДАД интерпретировались согласно программе «Dabl» [Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В. Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. - М.: Медика, 2007. 72 с.].

Хронобиологическая оценка данных СМАД

Аппроксимирование временного ряда независимыми синусоидами с фиксированными периодами (гармониками) ведущего пика с проведением F- теста для оценки валидности ритма внедрено в программу «Chronos-Fit», разработанную B.Lemmer [Zuther P., Witte К., Lemmer В. ABPM-FIT and CV-SORT: an easy-to-use software package for detailed analysis of data from ambulatory blood pressure monitoring // Blood Press. Monit. 1996. Aug. Vol.1(4). P. 347-354] и использовалось кардиологами [Hadstein С, Wuhl E., Soergel M. et al. Normative Values for Circadian and Ultradian Cardiovascular Rhythms in Childhood // Hypertension. 2004. Vol. 43. P. 547-554]. Обоснованность применения косинор-анализа в хронобиологических исследованиях представлена в обзорной статье [Refinetti R., Cornelissen G., Halberg F. Procedures for numerical analysis of circadian rhythms // Biological Rhythm Research. 2007. Aug. Vol. 38 (4). P. 275-325]. В изобретении применена адаптированная для решения этой задачи программа, созданная в Университете Миннесоты [Halberg F., Halberg J. Chronobiologic assessment of human blood pressure variation in health and disease / in F. Halberg eds. Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Steinkopff-Darmstadt, 1984. P. 137-156], включающая в себя сложную аппроксимацию временного ряда несколькими независимыми тригонометрическими функциями («синусоидами с фиксированными периодами»), в том числе и ультрадианными. Алгоритм исследования включал в себя: косинор анализ методом наименьших квадратов, линейно по частоте от 1 цикла в 24 ч (ожидаемый циркадианный ритм) и далее ряд основных последовательных гармоник ультрадианной области спектра хронома. Фиксированные компоненты вышеуказанного спектра были проанализированы по величине амплитуд и 95% достоверности фиксированных ультрадианных гармоник с периодами (Т), равными: Т=24,0 ч; Т=12,0 ч; Т=8,0 ч; Т=6,0 ч; Т=4,8 ч; Т=4,0 ч; Т=3,4 ч; а ведущие гармоники циркадианная (Т=24 ч) и циркасемидианная (Т=12 ч) - по величине процентного вклада (ПВ) в общую вариабельность показателей САД, ДАД и ЧСС. Для оценки хроноструктуры АД и ЧСС использовали: «Период ритма» (Т) - время колебательного цикла волнообразно изменяющегося процесса; «Акрофаза» - точка времени максимального значения показателя в периоде; «Батифаза» - точка времени минимального значения показателя в периоде; «МЕЗОР» - статистическая срединная ритма («Midline Estimating Statistic of Rhythm»); «Амплитуда» - максимальная величина отклонения показателя в обе стороны от МЕЗОРа; «Фаза ритма» - состояние колебательного процесса в момент времени регистрирации конкретной величины сигнала. Согласованность ритмов по фазе - это синхронизация, а достоверное рассогласование - десинхронизация (фиг. 1).

Процедура многокомпонентного анализа временного ряда состоит из фитинга данных методом наименьших квадратов и анализа функции с несколькими (С) фиксированными ожидаемыми периодами, где является наблюдаемым значением переменной в момент времени t_n (не обязательно на равном расстоянии); С - число синусоидальных компонентов; ω_c угловые частоты, т.е. , где , c=1, …, C, с известными периодами, N - число наблюдаемых величин (размер выборки) ожидаемых периодик. Предполагая N>2C+1 и что остатки являются независимыми с нулевым средним и общей дисперсией, линейное разрешение наименьших квадратов этого уравнения дает для каждого периода точки и интервальные оценки амплитуды и акрофаза, а также MESOR. Если 0=1 (только один период), модель упрощается к одной модели cosinor. Определение суточных хронотипов АД проводилось на основании классификации P. Cugini et al. (1992) [Cugini P., Kawasaki Т., Di Palma L. et al. Arterial hypertension: diagnostic optimizaton using chronobiologic analysis of blood pressure monitoring in a cybernetic view / Workshop on Computer Methods on Chronobiolgy and Chronomedicine: 20th International Congress of Neurovegetative Research. Tokyo, 1992. P. 69-88], нормотензивные хронотипы АД представлены (фиг. 2-4).

Анализ полученных данных проведен с использованием программного пакета STATISTICA (StatSoft, версии 6,1-8,0 (США)) и рекомендаций О.Ю. Ребровой (2002). Количественные данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение показателя, SD - стандартное отклонение. В работе применены: метод логистической регрессии; описательная статистика с анализом соответствия вида распределения признака закону нормального распределения (все количественные данные оценивались на нормальность распределения сравниваемых параметров по критерию Колмогорова-Соколова и равенство генеральных дисперсий в выделенных группах по F-критерию Фишера); проверка статистических гипотез; оценка статистической и клинической значимости полученных результатов. При сравнении 2-х независимых групп применялся параметрический метод (t - критерий Стьюдента для независимых групп) и непараметрические методы (U - критерий Манна-Уитни при анализе количественных или порядковых признаков); при сравнении 2-х и более зависимых групп применялся t - критерий Стьюдента для зависимых выборок (параметрический метод) и критерий Вилкоксона (для выборок с любым распределением признака). При сравнении 3-х групп и более при нормальном распределении признаков использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При множественном сравнении групп применялась поправка Бонферони. При сравнении более 3-х несвязанных групп независимо от типа распределения применялся ранговый тест Краскера-Уоллиса. При сравнении 3-х и более связанных групп (при ненормальном распределении) применялся непараметрический дисперсионный анализ по Фридмену. В описании качественных признаков использовались абсолютные и относительные частоты. Для анализа эти данные группировались в таблицы сопряженности с целью оценки всех возможных пар таких признаков. При сравнении 2-х относительных частот внутри одной группы или в 2-х несвязанных группах применялся «вероятностный» калькулятор, реализованный в программном софте «Statistica». При сравнении частот бинарного признака в 2-х несвязанных группах применялись методы анализа таблиц «2×2» с вычислением критерия χ² по Пирсону (если абсолютные частоты были менее 10, использовалась поправка Йетса) и точный двусторонний критерий Фишера. При сравнении в 2-х связанных группах использовался критерий χ²* МакНемара. При корреляционном анализе использовались уровень корреляции (r) Пирсона (параметрический) или ранговая корреляция по Спирмену (непараметрический). Сила корреляции определялась в соответствии с классификацией (Реброва): r≤0,25 - слабая корреляция; 0,25<r<0,75 - умеренная корреляция; r>0,75 - сильная корреляция.

Общая характеристика МЕЗОР - нормотензивных хронотипов (ХТП) АД у здоровых лиц в условиях заполярной вахты. Средне-почасовые кривые изучаемых нормотензивных ХТП показали, что общим у данных ХТП является нормальный МЕЗОР. Различия заключались в амплитудных и фазовых характеристиках ритмов. ХТП «истинная нормотония» имел наибольшую частоту (57,7% по САД и 41,5% по ДАД) и характеризовался нормальными параметрами всех хронобиологических характеристик (МЕЗОРа, амплитуды и акрофазы). На втором месте по частоте выявления в северной группе здоровых лиц находился ХТП «изонормотония» (23,1% по САД и 28,5% по ДАД). Он характеризовался низкой амплитудой (либо ее отсутствием) суточных колебаний, преобладающим влиянием на структуру ритма высокочастотных хаотичных гармоник, делающих невозможным определение акрофазы и выделение 24-часового периода как ведущего (шум). И на 3-м месте по частоте выявления (15,4% по САД и 17,7% по ДАД) находился ХТП «аллонормотония», характеризовавшийся фазовыми нарушениями (в виде значимого смещения акрофаз относительно нормы) на фоне нормальных амплитудных показателей, что демонстрирует у лиц с ХТП «аллонормотония» проявления выраженного внутреннего десинхроноза. Это асинхронность колебаний АД и ЧСС, смещение акрофаз суточных ритмов АД относительно нормы (в сравнении с ХТП «истинная нормотония») на поздние или ночные часы (минус 300-350 градусов или 22-00 часов) на фоне явного расхождения с акрофазой ЧСС, расположенной в нормальной зоне (минус 190-130 градусов или 13-16 часов). ХТП «истинная нормотония» наиболее часто был взаимосвязан с суточным профилем «dipper» (65,3% по САД и 61,3% по ДАД) и «non dipper» (32% по САД и 29,3% по ДАД); ХТП «изонормотония» - с СП «non dipper» (73,3% по САД и 76,7% по ДАД); ХТП «аллонормотония» - с СП АД «non dipper» (45% по САД и 55% по ДАД) и «night peaker» (40% по САД и 30% по ДАД). СП АД «over dipper» определялся только у 6,7% из числа лиц, имевших нормальный ХТП. Самый наибольший процент достоверных 24-часовых ритмов САД, ДАД и ЧСС наблюдался у лиц с ХТП «истинная нормотония» (68,5%-85,2%-86,3%), значимо отличаясь от ХТП «Аллонормотония» (62%-63%-45%, р<0,0001) и «Изонормотония» (5,6%-8,7%-44%, p<0,0001). Самый низкий процентный вклад определялся у лиц с ХТП «Изонормотония», составивший всего 12,1%. У этих же пациентов суточные ритмы ЧСС, САД и ДАД имели самые низкие амплитуды (от 0 до 3,4 мм рт.ст.), характерные для апериодического хронотипа.

Сравнительная характеристика данных стандартного анализа СМАД выявила, что основным различием между нормотензивными ХТП суточных ритмов АД была степень ночного снижения АД. Нормотензивный ХТП отличался от атипичных ХТП (особенно от «изонормотонии») значимо большими значениями суточного индекса (СИ) АД и циркадного индекса (ЦИ) ЧСС за счет более выраженного ночного снижения как САД, ДАД, так и ЧСС. Самые низкие значения СИСАД и СИДАД ХТП «аллонормотония» объясняются наличием отрицательных величин у лиц с СПАД «night peaker». Обращает на себя внимание самая высокая ВАД у лиц с изонормотоническим типом суточного ритма (CP) АД и парадоксальное увеличение скорости утреннего подъема (СУП) АД у лиц с апериодичным низкоамплитудным типом CP АД. Лица с нормальным ХТП АД были самыми «молодыми», имели минимальную длительность работы на Севере и стаж вахты и значимо отличались по этим показателям от лиц с ХТП «изонормотония».

В течение 12 месяцев наблюдения только 66,7% (50 чел.) из 75 человек с первоначальным ХТП «истинная нормотония» сохранили этот ХТП. У 12% (9 чел.) через 12 месяцев наблюдения «истинная нормотония» преобразовалась в МЕЗОР нормотензивные атипичные ХТП: «аллонормотония» у 2,7% (2 чел.) и «изонормотония» у 9,3% (7 чел.). Через 12 месяцев у 21,3% (16 чел.) развилась артериальная гипертония, причем атипичные ее формы: у 10,7% (8 чел.) к концу наблюдения определялся ХТП «апериодическая АГ» и у 10,6% (8 чел.) - «фазовая АГ». Таким образом, нестабильность нормальной циркадианной периодики была отмечена у 43,4% нормотензивных лиц. У лиц с изначально нормальным ХТП АД произошли довольно существенные изменения циркадианной ритмики ЧСС, САД и ДАД. Так, в суточных ритмах ЧСС значимо уменьшились МЕЗОР и амплитуда на фоне значимого сдвига акрофазы на более поздние часы. Выявлено уплощение суточного ритма ЧСС на фоне общего снижения ЧСС как в дневные, так и в ночные часы, увеличение «блуждания» и смещение акрофазы 24-часового ритма. И хотя средняя