Способ хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий при сочетанном поражении общей и внутренней сонных артерий

Способ хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий при сочетанном поражении общей и внутренней сонных артерий

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии, и может найти применение в профилактике ишемического инсульта при гемодинамически значимых стенозах каротидной бифуркации.

Среди разнообразных причин ишемического инсульта ведущее место принадлежит стенозирующему атеросклеротическому поражению внутренней сонной артерии. Ишемический инсульт доминирует среди цереброваскулярных болезней, занимая второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Наиболее высокая летальность первого года отмечается при обширных ишемических инсультах бассейна каротидных артерий.

Наиболее распространенным методом, позволяющим эффективно профилактировать возникновение ишемического инсульта при гемодинамически значимых атеросклеротических поражениях внутренней сонной артерии, является операция каротидной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии. В рандомизированных многоцентровых исследованиях доказана высокая эффективность каротидной эндартерэктомии в снижении частоты риска возникновения ишемического инсульта. Следует также отметить, что до 30% стенозов внутренней сонной артерии имеют распространение в общую сонную артерию, то есть являются сочетанными, что, по нашему мнению, может усложнить проведение хирургического вмешательства. Важность медико-социального аспекта профилактики возникновения ишемического инсульта и определяет актуальность этой проблемы.

Согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с поражением брахиоцефальных артерий, показанием к выполнению хирургического вмешательства является наличие гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии - более 60% у больных, имеющих анамнез неврологической симптоматики, и более 70% у больных, которые такой симптоматики не имеют.

В настоящее время существуют две основные методики выполнения каротидной эндартерэктомии - так называемая классическая каротидная эндартерэктомия [Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004 - Τ 1. – С. - 765-766], выполненная впервые Майклом Де Бэйки в 1953 году, и так называемая эверсионная каротидная эндартерэктомия.

Существуют различные модификации эверсионной каротидной эндартерэктомии, направленные на устранение ее недостатков.

Одной из них является эверсионная каротидная эндартерэктомия в модификации Chevalier J. [Chevalier J.M., Gayral M., Duchemin J.F., Beck F., Streichenberger T., Reignier В., Enon В Reverseendarterectomyoftheinternalcarotid // J. MaiVase. 1994. - №19. - P. 18-23]. Методика заключается в выполнении продольного артриотомического разреза общей сонной артерии с переходом на наружную сонную артерию. Внутренняя сонная артерия отсекается поперечным разрезом на 2-2,5 см дистальнее бифуркации. Проксимальный участок внутренней сонной артерии выворачивается в просвет общей сонной, атеросклеротическая бляшка удаляется единым блоком. Просвет внутренней сонной артерии восстанавливается циркулярным швом по типу конец в конец. Просвет общей сонной артерии восстанавливается первичным сосудистым швом. Методика позволяет визуализировать проксимальную границу эндартерэктомии и улучшает качество выполнения эндартеэктомии из общей сонной артерии. Однако данная методика применима только в сочетании с извитостью внутренней сонной артерии. По нашему мнению, при этом повышается риск рестеноза внутренней сонной артерии в области ее циркулярного сосудистого шва, а также увеличивается риск кровотечения в области циркулярного шва. Кроме того, методика усложняет выполнение каротидной эндартерэктомии при необходимости использования временного обходного шунта для интраоперационной защиты головного мозга.

Известен способ хирургической коррекции стеноза внутренней сонной артерии (Патент Российской Федерации №2525529), который заключается в том, что эверсионная каротидная эндартерэктомия выполняется путем отсечения внутренней сонной артерии с широким захватом передней и боковых стенок общей сонной артерии в пределах неизменной артерии. При этом разрез на общей сонной артерии начинают от бифуркации, продолжают его вдоль общей сонной артерии до окончания бляшки, затем меняют направление разреза на поперечное, удерживая пинцетом отсекаемую стенку общей сонной артерии, продолжают разрез под визуальным контролем со стороны внутренней поверхности общей сонной артерии, вновь меняют направление разреза на продольное, проводя разрез таким образом, чтобы оставалась задняя стенка общей сонной артерии шириной 3-5 мм в виде мостика, соединяющего с наружной сонной артерией.

Этот способ, как и предыдущий, позволяет оценить качество эндартерэктомии из каротидной бифуркации, он применим при пролонгированных стенозах общей сонной артерии, при сочетанном стенозе общей и внутренней сонной артерий. Однако, по нашему мнению, необходимость наложения пролонгированного сосудистого анастомоза увеличивает время оперативного вмешательства. Также нередко атеросклеротические бляшки в общей сонной артерии имеют циркулярный характер и потому разрез по задней стенке общей сонной артерии через атеросклеротическую бляшку разрушает ее структуру, что может явиться дополнительным источником микроэмболии бассейна внутренней сонной артерии. Атеросклеротическая бляшка часто содержит значительные кальцинированные участки, что нередко требует выполнения эндартерэктомии в общей сонной артерии по задней ее стенке. Оставленный участок задней стенки общей сонной артерии всего 3-5 мм, сосудистые швы, наложенные на эндартерэктомированный узкий участок задней стенки общей сонной артерии, как описано в способе, могут вызвать ее рассечение, что технически может усложнить оперативное вмешательство и повышает риск послеоперационного кровотечения. Наложение же дополнительных гемостатических швов на заднюю стенку общей сонной артерии при их необходимости технически затруднительно ввиду анатомических особенностей каротидной бифуркации.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ эверсионной эндартерэктомии [Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004 – Т. 1. - С. - 763-768], взятый нами в качестве прототипа.

Способ осуществляется следующим образом. Больной находится на операционном столе в положении на спине с несколько приподнятым головным концом (полусидячее положение). Под лопатки пациента подкладывают валик и голову максимально отворачивают в сторону, противоположную стороне операции. Операционное поле обклеивают 4 простынями: верхняя - по нижнему краю нижней челюсти так, чтобы угол челюсти выступал в качестве ориентира в операционное поле; внутренняя - по средней линии шеи от подбородка до яремной вырезки; нижняя - по нижнему краю ключицы на всем протяжении и наружная - от сосцевидного отростка по переднему краю трапециевидной мышцы до плечеключичного сочленения так, чтобы мочка уха в качестве ориентира выступала в операционное поле между верхней и латеральной простынями.

Разрез кожи начинают от нижнего края сосцевидного отростка (только сзади ушной раковины, так как спереди возможно повреждение ветвей лицевого нерва) параллельно и на 1-2 см ниже нижней челюсти; достигнув проекции внутреннего края кивательной мышцы под углом нижней челюсти, плавно поворачивают и продлевают разрез книзу по проекции указанного края до границы средней и нижней трети шеи. Следует учитывать возможность повреждения ветвей лицевого нерва (краевой нижнечелюстной нерв), из-за чего разрез не должен достигать границ нижней челюсти. Одномоментно с кожей рассекают подкожную клетчатку и подкожную мышцу (m. platysma). В верхнем углу через рану может проходить чувствительный большой ушной нерв, иннервирующий нижнюю и заднюю части ушной раковины и околоушную область сзади. При возможности следует сохранять его целость, так как пересечение указанного нерва сопровождается развитием стойкого онемения в этой зоне. Если ушной нерв ограничивает экспозицию, то его коагулируют и рассекают. Для доступа к общей сонной артерии (ОСА) требуется пересечение крупной лицевой вены, впадающей во внутреннюю яремную. Оба конца пересеченной вены прошивают, так как простое завязывание лигатур из-за крупных размеров лицевой вены часто приводит к негерметичности ее культи и чревато развитием обильного кровотечения в после операционном периоде. Периадвентициально в ОСА вводят 1 мл 0,5% раствора лидокаина (позднее такое же количество инъецируют в гломус для предупреждения рефлекторной брадикардии), на артерию накладывают держалку и после рассечения клетчатки кверху по ходу сосуда выделяют каротидную бифуркацию. До начала манипуляций на бифуркации ОСА необходимо составить точное представление о местоположении и направлении хода подъязычного нерва, обычно расположенного по нижнему краю заднего брюшка двубрюшной мышцы на 1-2 см выше бифуркации, косо перекидывающегося снаружи кнутри и сверху вниз через начальные отделы внутренней сонной артерии (ВСА) и наружной сонной артерии (НСА). По латеральному краю ВСА от подъязычного нерва отходит ветвь верхнего корешка (radix superior), направляющаяся вниз по ходу сосудисто-нервного пучка шеи и образующая шейную петлю (ansa cervicalis). Далее выделяют верхнюю щитовидную артерию, отходящую в начальном отделе НСА, и последнюю берут на держалку. Ствол НСА обычно выделяют до уровня отхождения язычной артерии, но если атеросклеротическое поражение НСА распространяется выше, то проводят мобилизацию артерии на протяжении. Самым главным условием выделения непосредственно ВСА является минимальный контакт с артерией. ВСА не обходится держалкой, а перемещение артерии в ране во время мобилизации осуществляется с помощью держалок на НСА, в меньшей степени на ОСА. Если этих приемов недостаточно, то допустима фиксация ВСА только за адвентицию. После выделения начального отдела ВСА (2-3 см) оценивают ее проходимость и локализацию бляшки путем осторожной пальцевой ревизии, слегка проводя пальцем по поверхности артерии. Недопустимо сжимание артерии пинцетом, грубое надавливание и т.д., так как это может привести к фрагментации атероматозной бляшки и дистальной эмболии. Именно на этапе выделения ВСА отмечается наибольшее число интраоперационных нарушений мозгового кровообращения. Если поражение ВСА распространяется выше, то дальнейшее выделение сосуда достигается последовательным пересечением (по мере необходимости) radix superior подъязычного нерва с сопровождающими его в начальном отделе а. и v. sternoclei-domastoideus, что позволяет отсепарировать ствол нерва медиально, далее заднего брюшка двубрюшной мышцы и затем затылочной артерии, ветви НСА, перекидывающейся через ВСА. Данный технический прием позволяет мобилизовать ВСА еще на 3-4 см. После введения гепарина последовательно пережимают НСА с верхней щитовидной артерией, ОСА и ВСА, фиксируют время пережатия и начинают основной этап операции. Выполнение эверсионной каротидной эндартерэктомии возможно при локальном протяженностью до 1 см поражении ВСА в устье. Артерию отсекают от ОСА в устье, стенку последней дополнительно рассекают в проксимальном направлении и удаляют бляшку из ОСА и НСА. Далее бляшку в ВСА циркулярно отсепаровывают субадвентициально от стенки и ассистент, удерживая ВСА в дистальном отделе пинцетом, подтягивает ее в центральном направлении, а хирург одним, и ассистент вторым пинцетом полностью выворачивают стенку артерии, как чулок, вокруг бляшки, пока она не сходит на нет. Завершается реконструкция реплантацией ВСА в старое расширенное устье в ОСА непрерывным обвивным швом. При необходимости лучшего сопоставления артериотомий на ОСА и ВСА последняя несколько рассекается по внутренней поверхности в дистальном направлении.

Данный способ эверсионной каротидной эндартерэктомии широко применим и позволят сократить время оперативного вмешательства, время интраоперационной ишемии головного мозга, по сравнению с классической каротидной эндартерэктомией, что безусловно улучшает прогноз в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Наиболее часто данный вариант реконструкции применим в случае наличия извитости внутренней сонной артерии, ее избыточной длины. Выполнение же классической каротидной эндарерэктомии в данном случае сопряжено с техническими трудностями и необходимостью выполнения резекций внутренней сонной артерии или формирования пликации внутренней сонной артерии, что удлиняет время оперативного вмешательства и повышает риск послеоперационных осложнений.

Однако, несмотря на широкую распространенность, прототип имеет ряд недостатков. По данным литературы, до 30% стенозов внутренней сонной артерии, в случае распространения атеросклеротической бляшки на значительное расстояние в просвет ОСА, закрытие дополнительной артериотомии на ОСА обычно производится с помощью первичного сосудистого шва, что при малом диаметре ОСА, слабости эндартерэктомированной стенки ОСА, на наш взгляд, может стать причиной стеноза ОСА, прорезывания (несостоятельности) сосудистых швов (первичный шов сонных артерий в настоящее время не рекомендуется к использованию [Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий - Ангиология и сосудистая хирургия. 2013]).

Вторым существенным недостатком данного способа является сложность контроля за качеством эндартерэктомии, ограничивающая применение данного метода локальными стенозами ВСА [Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004 - С. - 768]. Отсутствие адекватного контроля за качеством эндартерэктомии увеличивает риск развития микроэмболий бассейна внутренней сонной артерии при проведении эверсионной эндартерэктомии [М.-Y. Gao, H.H. Sillesen, J.E. Lorentzen, T.V. SchroederEversion carotid endarterectomy generatesfewermicroembolithanstandard carotid endarterectomy // EurJVascEndovascSurg 20, 153-157 (2000)], которая неоднократно отмечалась нами в послеоперационном периоде и проявлялась в виде когнитивных нарушений. В случае необходимости использования временного обходного шунта, по нашему мнению, значительно нарушается визуализация области каротидной бифуркаии.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении риска микроэмболий бассейна внутренней сонной артерии при проведении эверсионной эндартерэктомии за счет выполнения полузакрытой эндартерэктомии из общей сонной артерии после эверсионной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии.

Этот результат достигается тем, что в известном способе, включающем отсечение устья внутренней сонной артерии, выполнение эверсионной эндартерэктомии с последующей реимплантацией в общую сонную артерию, согласно изобретению после выполнения эверсионной эндартерэктомии выполняют полузакрытую эндартерэктомию общей сонной артерии, которую проводят на расстоянии не менее 5 мм от проксимального конца атеросклеротической бляшки, при этом длина дополнительной артериотомии составляет не менее 1/3 окружности общей сонной артерии с последующим ушиванием поперечной артериотомии перед реимплантацией внутренней сонной артерии.

К выполнению предлагаемого способа нас побудили наблюдения за пациентами в раннем послеоперационном периоде. Занимаясь профессионально хирургическим лечением атеросклеротического поражения сонных артерий в течение последних 10 лет, мы обнаружили, что нередко в раннем послеоперационном периоде после выполнения эверсионной эндартерэктомии у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами отмечались явления микроэмболии бассейна оперированной внутренней сонной артерии, которые проявлялись когнитивными расстройствами различной степени и транзисторными ишемическими атаками, при сохранении магистрального кровотока по оперированной внутренней сонной артерии.

Выполнение дополнительной поперечной артериотомии общей сонной артерии улучшает обзор задней внутренней стенки общей сонной артерии позволяет контролировать проксимальный край эндартерэктомии из общей сонной артерии, что снижает риск микроэмболии бассейна внутренней сонной артерии участками интимы.

Выполнение дополнительной поперечной артериотомии на расстоянии не менее 5 мм от проксимального конца атеросклеротической бляшки, который может быть определен как на этапе дооперационном этапе с помощью ультразвуковой доплерографии, так и интраоперационно пальпаторным способом, не разрушает структуру атеросклеротической бляшки, позволяет удалить ее единым блоком, что также снижает риск микроэмболии бассейна внутренней сонной артерии участками атероматозными включениями атеросклеротической бляшки.

Выполнение дополнительной артериотомии длиной не менее 1/3 длинны окружности общей сонной артерии необходимо и достаточно для выполнения отсечения атеросклеротической бляшки по задней стенке общей сонной артерии и не ослабляет заднюю стенку общей сонной артерии. Последующее ушивание дополнительной артериотомии существенно не удлиняет время ишемии головного мозга при пережатии внутренней сонной артерии, что не ухудшает послеоперационные результаты.

Выполнение дополнительной поперечной артериотомии по передне-латеральной поверхности общей сонной артерии и ее последующее ушивание позволяют визуально контролировать гемостатичность сосудистого шва и при необходимости накладывать дополнительные гемостатические швы.

К тому же при необходимости использования временного обходного шунта дополнительная поперечная артеритомия может быть использована для его установки.

При выполнении полузакрытой эндартеэктомии из общей сонной артерии стенозирующая ее просвет атеросклеротическая бляшка удаляется полностью, что снижает риск микроэмболий. Удаление атеросклеротической бляшки и атеросклеротически измененной интимы снижает риск ранних послеоперационных тромбозов каротидной бифуркации.

Выполнение полузакрытой эндартерэктомии из общей сонной артерии позволяет избегать разрушения атеросклеротической бляшки, ее отслоение при выполнении реимплантации внутренней сонной артерии в общую сонную артерию, что также снижает риск микроэмболии.

Сущность способа заключается в следующем.

В положении больного лежа на спине под наркозом или с использованием локального обезболивания по переднему краю кивательной мышцы от сосцевидного отростка в каудальном направлении производят рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции. Тупым или острым путем выделяют лицевые вены, лигируют и пересекают, далее обнажают переднюю поверхность бифуркации общей сонной артерии. Деликатно выделяют и берут на держалки общую сонную артерию, наружную сонную артерию, внутреннюю сонную артерию. Мобилизацию внутренней сонной артерии проводят на достаточном для ее последующего пережатия расстоянии. Системно в/в вводят гепарин, доза которого зависит от веса пациента. Атравматичными сосудистыми зажимами пережимают общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию. Острым скальпелем внутреннюю сонную артерию отсекают от устья. Лопаткой для эндартерэктомии производят отделение атеросклеротической бляшки от неизмененной интимы. Далее производят выворачивание внутренней сонной артерии в дистальном ее направлении, пока атеросклеротическая бляшка полностью не отделится от стенки артерии. После отделения атеросклеротической бляшки пережатую внутреннюю сонную артерию промывают физиологическим раствором, после чего переходят к выполнению полузакрытой эндартерэктомии из ОСА, а именно, отступив от проксимального конца атеросклеротической бляшки ОСА не менее чем на 5 мм от проксимального конца атеросклеротической бляшки, производят поперечную артериотомию общей сонной артерии не менее чем на 1/3 ее окружности по переднелатеральному ее краю. Лопаткой для эндартерэктомии производят отделение атеросклеротически измененной интимы от артериальной стенки бифуркации общей сонной артерии в месте ранее отсеченного устья внутренней сонной артерии, а также в устье наружной сонной артерии, далее отделенную атеросклеротическую бляшку отсекают в просвете наружной сонной артерии. В проксимальном направлении производят отслоение атеросклеротически измененной интимы в просвете общей сонной артерии. Границей отслоения артеросклеротической бляшки является поперечная артериотомия общей сонной артерии. Отслоенную по задней стенки интиму пересекают циркулярно острыми ножницами или скальпелем, далее атеросклеротическую бляшку полностью удаляют в дистальном направлении. Область эндартерэктомированной каротидной бифуркации промывают физиологическим раствором. Поперечную артериотомию общей сонной артерии ушивают непрерывным сосудистым швом монофиламентной нерассасывающейся атравматической нитью. Восстановление целостности каротидной бифуркации производят путем реимплантации внутренней сонной артерии в общую сонную артерию.

Для лучшего понимания способа приводим иллюстрации на фиг. 1-3.

На фиг. 1 пунктиром изображена атеросклеротическая бляшка 1, распространяющаяся во внутреннюю сонную артерию 2 и в общую сонную артерию 3, и имеющая проксимальную границу, указанную стрелкой 4.

На фиг. 2 пунктиром изображена линия дополнительной артериотомии 1 относительно предполагаемой проксимальной границы атеросклеротической бляшки 4, указанной стрелкой, после отсечения внутренней сонной артерии 2 от общей сонной артерии 3 и выполнения эверсионной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии.

На фиг. 3 изображен окончательный вид каротидной бифуркации после ушивания непрерывным швом дополнительной артериотомии 1 и реимплантации внутренней сонной артерии 2 в общую сонную артерию 3 с помощью непрерывного атравматического шва 4.

Сущность способа поясняется примером.

Больной Л., история болезни №29153, госпитализирован в отделение сосудистой хирургии Ленинградской областной клинической больницы 27.11.2014 с диагнозом: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз правой внутренней сонной артерии - 80%. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 2013 года. Гипертоническая болезнь II степени III стадии. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.

Из анамнеза: 06.09.2013 на фоне относительного благополучия больной перенес ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой среднемозговой артерии. Обратился за амбулаторной консультацией к сосудистому хирургу Ленинградской областной клинической консультативной поликлиники. 10.10.2013 выполнено ультразвуковое допплерографическое исследование, которое выявило гемодинамически значимый стеноз правой внутренней сонной артерии до 80% по классификации NASCET с распространением в общую сонную артерию на 15 мм от каротидной бифуркации в проксимальном направлении.

На момент поступления в клинику 27.11.2014 отмечались остаточные явления левостороннего гемипареза в виде снижения мышечной силы левых верхней и нижней конечностей, нарушение мелкой моторики пальцев левой верхней конечности.

На основании данных ультразвукового допплерографического исследования (УЗДГ) правой внутренней сонной артерии, в соответствии с национальными рекомендациями по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий, принято решение о выполнении реконструктивной операции правой внутренней сонной артерии.

01.12.2014 выполнено плановое оперативное вмешательство: эверсионная каротидная эндартерэктомия из правой внутренней сонной артерии в сочетании с полузакрытой эндартерэктомией из правой общей сонной артерии по разработанной методике.

Под наркозом проекционным разрезом по переднему краю m. sternoclaidomastoideus в каудальном направлении рассекли кожу, подкожную жировую клетчатку, m. platizma. Тупым и острым путем произвели выделение бифуркации общей сонной артерии. Общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия, наружная сонная артерия были взяты на силиконовые держалки. Пальпаторно определили проксимальную границу атеросклеротической бляшки - на расстоянии 1,5 см от каротидной бифуркации, что соответствовало данным дооперационного допплерографического исследования. Ввели гепарин внутривенно 2500 ЕД, пережали артерии атравматическими сосудистыми зажимами. Провели измерение ретроградного давления внутренней сонной артерии - 60 мм рт.ст. - от применения временного обходного шунта приняли решение отказаться. Выполнили отсечение внутренней сонной артерии от устья острым скальпелем. Лопаткой для эндартерэктомии отслоили атеросклеротическую бляшку от стенки внутренней сонной артерии. Произвели эверсионную каротидную эндартерэктомию из правой внутренней сонной артерии, атеросклеротическая бляшка была удалена полностью из просвета внутренней сонной артерии. Произвели дополнительную артериотомию правой общей сонной артерии на расстоянии 10 мм от проксимальной границы атеросклеротической бляшки. Длина артериотомии составила 8 мм. С помощью лопатки для эндартерэктомии отслоили атеросклеротически измененную интиму от стенки общей сонной артерии в проксимальном направлении до линии дополнительной поперечной артериотомии. Выполнили внутрипросветное отсечение интимы общей сонной артерии из дополнительной поперечной артериотомии. Атеросклеротическую бляшку удалили из просвета общей сонной артерии в проксимальном направлении - полузакрытая эндартерэктомия из общей сонной артерии. Чрез дополнительную поперечную артериотомию осуществлен осмотр отсеченного участка интимы - край отсеченной интимы ровный. Каротидную бифуркацию промыли раствором гепарина - удалены остатки флотирующей интимы. Произвели ушивание дополнительной артериотомии непрерывным швом монофиламентной нерассасывающейся атравматической нитью 6/0. Произвели реимплантацию внутренней сонной артерии в общую сонную артерию путем наложения анастомоза между внутренней сонной артерий и общей сонной артерии монофиламентной нерассасывающейся нитью 6/0. Запустили кровоток по внутренней сонной артерии. Время пережатия внутренней сонной артерии составило 7 минут. Отметили гемостатичность швов. Дренировали раны вакуумным дренажем. Послойно ушили операционную рану. В раннем послеоперационном периоде больной был переведен в реанимационное отделение. Экстубировали больного через один час после окончания оперативного вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде не было отмечено острой неврологической и менингиальной симптоматики, когнитивных нарушений. Выписан из стационара 06.12.2014 - на пятые сутки послеоперационного периода.

Через 6 месяцев после оперативного вмешательства больному выполнили контрольное ультразвуковое исследование - признаков рестеноза внутренней сонной артерии не выявили.

К настоящему времени предлагаемым способом выполнено 25 оперативных вмешательств. Все они прошли без существенных технических сложностей. В раннем послеоперационном периоде не отмечено острых неврологических нарушений. При изучении когнитивных функций у прооперированных больных также не отмечено их значимых нарушений. Все больные находятся на амбулаторном наблюдении, проводится УЗДГ контроль, гемодинамически значимых рестенозов внутренней сонной артерии в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено.

Предлагаемый способ характеризуется тем, что существенно не увеличивает время интраоперационной ишемии головного мозга, существенно не влияет на степень хирургического повреждения окружающих тканей, не требует использования дополнительного оборудования, не изменяет геометрию каротидной бифуркации и по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ:

1. Снижает риск интра- и послеоперационной микроэмболии бассейна внутренней сонной артерии, что выгодно отличает предлагаемый способ от прототипа.

2. Уменьшает возможность послеоперационных осложнений, таких как острое нарушение мозгового кровообращения, нарушение когнитивных функций, что не исключается в других известных способах.

3. Существенно не увеличивает время интраоперационной ишемии головного мозга, что не ухудшает послеоперационные результаты, что нередко встречается в других известных способах.

Способ разработан в ФГБУ Российском научном центре радиологии и хирургических технологий, совместно с сотрудниками ГБУЗ Ленинградской Областной клинической больницы и прошел клиническую апробацию у 25 пациентов с положительными результатами.

Способ хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий при сочетанном поражении общей и внутренней сонных артерий, включающий отсечение устья внутренней сонной артерии, выполнение эверсионной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии с последующей реимплантацией в общую сонную артерию, отличающийся тем, что после эверсионной эндартерэктомии выполняют полузакрытую эндартерэктомию общей сонной артерии из дополнительной поперечной артериотомии общей сонной артерии, которую проводят по передне-латеральной стенке общей сонной артерии на расстоянии не менее 5 мм от проксимального конца атеросклеротической бляшки, при этом длина дополнительной артериотомии составляет не менее 1/3 окружности общей сонной артерии с последующим ушиванием поперечной артериотомии перед реимплантацией внутренней сонной артерии.