Способ определения стадии первичной открытоугольной глаукомы по состоянию биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза

Способ определения стадии первичной открытоугольной глаукомы по состоянию биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для определения стадии первичной открытоугольной глаукомы.

Глаукома относится к хроническим заболеваниям глаза, которые приводят к необратимой потере зрительных функций. В мире глаукомой страдает до 105 млн. человек; 5,2 млн. человек имеют слепоту на оба глаза, каждую минуту слепнет 1 больной, а каждые 10 мин - 1 ребенок. В России глаукома - основная причина инвалидности по зрению (28%). На сегодняшний день в России более 1000000 больных глаукомой. Ежегодно 1 человек из 1000 вновь заболевает глаукомой. Общая пораженность населения увеличивается с возрастом: среди людей старше 40 лет глаукома составляет 1,5%, а старше 80 лет - 14%. Более 15% слепых потеряли зрение в результате глаукомы.

Одной из патофизиологических причин первичной открытоугольной глаукомы является изменение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза [1-5]. Известно, что патологический фактор повышенного внутриглазного давления (ВГД) может служить причиной истончения фиброзной оболочки глаза, а также снижения упругих, вязкоэластичных свойств и увеличения ригидности ФОГ [1, 5, 6].

В современной отечественной и зарубежной литературе в последние годы значительное количество научных исследований посвящено изучению биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у здоровых людей различного возраста [7-16], а также при установленном диагнозе глаукомы [1-6, 17-19].

Общепринятым способом оценки стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является исследование поля зрения и параметров диска зрительного нерва. В развитии глаукомного процесса условно выделяют четыре стадии, которые зависят от границ поля зрения на белый и красный цвета (Поляк Б.Л. // Вестн. Офтальмол. - 1952. - N 3. - С. 38-43), а также от размеров и формы экскавации диска зрительного нерва (Нестеров А.П., Листопадова Н.А. // Вестн. Офталмол. - 1988. - №2. - С. 5-6).

Условно течение глаукомы разделяют на 4 стадии. При их определении оценивают состояние поля зрения и диска зрительного нерва:

I стадия (начальная): Границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения в парацентральных отделах поля зрения. Углубление (экскавация) диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска. В целом патологические изменения практически отсутствуют.

II стадия (развитая): Выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах, экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска.

III стадия (далекозашедшая): Граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва доходит до края диска.

IV стадия (терминальная): полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной светопроекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе.

Однако осуществление вышеуказанного способа возможно только очень ориентировочно, нет точного определения перехода каждой стадии в следующую стадию.

Известен способ оценки прогрессирования стадии первичной открытоугольной глаукомы, когда для конкретного пациента с уже установленным клиническими методами диагнозом первичная открытоугольная глаукома стадии S₀ проводят тепловизионное измерение температуры переднего отдела глаза с определением средней температуры объединенной зоны роговицы и лимба Т₀, затем по мере развития глаукомного процесса для того же пациента проводят повторное измерение средней температуры указанной зоны Т_еуе и по формуле

где C₁=78, оценивают стадия развития первичной открытоугольной глаукомы - S(Т_еуе). Для устранения погрешностей измерения средней температуры зоны роговицы и склеры проводят в конце акта моргания в момент перед очередным закрытием века, когда температура роговицы стабилизируется (RU 2471405, 10.01.13). Способ позволяет оценивать стадию прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, а также повысить точность определения стадии за счет обеспечения возможности выявления промежуточных этапов при переходе от текущей стадии открытоугольной глаукомы к последующей.

Однако указанный способ слишком сложен, требует использования дорогостоящего тепловизионного оборудования, кроме того, результаты могут зависеть от общего состояния пациента, от наличия у него хронического вялотекущего воспалительного процесса в глазу, который вызывает повышение температуры исследуемой зоны. Более того, надо заметить, что снижение скорости кровотока, которое может приводить к понижению температуры различных отделов глаза, на чью работу ссылаются авторы (Gugleta, К., Org. ul, S., Flammer, J., 1999. Is comeal temperature correlated with blood-flow velocity in the ophthalmic artery. Curr. Eye Res. 19, 496-501) и в которой показано наличие корреляции температуры роговицы и ретробульбарной гемодинамики), обычно наблюдается в продвинутых стадиях глаукомы. Из этого следует, что по описанным параметрам нельзя судить о развитии процесса в начальных стадиях болезни и очень косвенно - в развитых - далекозашедших, так как скорость кровотока зависит еще от очень многих причин, таких как наличие гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета и т.п.

Известен способ установления стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), отличающийся тем, что с помощью ультразвуковой биомикроскопии измеряют толщину склеры в мм и акустическую плотность склеры в децибелах (дБ) в лимбальной и экваториальной зоне в сегментах 12, 3, 6, 9 часов относительно склеральной шпоры и длину глаза в миллиметрах с помощью А-метода, и если длина глаза составляет 22,8-24,1 мм, толщина склеры 0,47-0,54 мм в лимбальной зоне, 0,27-0,28 мм в экваториальной зоне, акустическая плотность склеры 56-60 дБ, то устанавливают первую стадию ПОУГ; если длина глаза составляет 22,8-24,1 мм, толщина склеры 0,45-0,46 мм в лимбальной зоне, 0,24-0,26 мм в экваториальной зоне, акустическая плотность склеры 61-62 дБ, то устанавливают вторую стадию ПОУГ; если длина глаза составляет 22,8-24,1 мм, толщина склеры 0,41-0,44 мм в лимбальной зоне, 0,21-0,23 мм в экваториальной зоне, акустическая плотность склеры 63-69 дБ, то устанавливают третью стадию ПОУГ (RU 2573798, 27.01.16).

Однако этот способ рассчитан на диагностику стадии глаукомы только при определенной длине глаза в пределах 22,8-24,1 мм, хотя известно, что глаукома очень часто встречается как в глазах с длиной глаза меньше 22,8 мм, так и в глазах с длиной глаза более 24,1 мм.

Известен способ оценки стадии первичной открытоугольной глаукомы, который включает видеорегистрацию зрачковых реакций в темноте без фонового освещения глаза на световую вспышку у пациента с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома. Проводят измерение значений времени расширения зрачка Тр и времени сужения зрачка Тс, определение отношения измеренных значений времени расширения зрачка к времени сужения зрачка Kr=Тр/Тс, при этом стадию первичной открытоугольной глаукомы оценивают как I при Kr>1,55, как II при 1,34<Kr<1,54, как III при 1,07<Kr<1,33, как IV при Kr<1,06.

Однако вышеуказанный способ оценки стадии ПОУГ не учитывает изменения ригидности зрачка из-за возраста - известно, что с каждым десятилетием увеличивается ригидность радужной оболочки и, соответственно, уменьшается реакция зрачка на свет. Кроме того, наличие обменных нарушений, таких как выщелачивание-разрушение пигментной каймы зрачкового края и отложение псевдоэксфолиаций также вызывает изменение реакции зрачка на свет. Эти моменты никак не учитываются в данном способе оценки стадии ПОУГ. Данный способ принят за ближайший аналог.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения стадии ПОУГ на основании оценки изменений биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза (ФОГ) в результате разгрузочных медикаментозных проб.

Техническим результатом способа является повышение точности определения стадии первичной открытоугольной глаукомы с возможностью выявления промежуточных этапов при переходе от текущей стадии первичной открытоугольной глаукомы к последующей и адекватным прогнозом течения заболевания.

Технический результат достигается за счет исследования биомеханических свойств ФОГ с использование прибора ORA (Ocular Response Analyzer), а имененно: определения величины соотношения изменения корнеального гистерезиса (СН) к изменению фактора резистентности роговицы (CRF) - ΔCH/ΔCRF до и после проведения разгрузочной пробы.

Преимуществом использования прибора ORA (Ocular Response Analyzer) является возможность динамического наблюдения за происходящими изменениями в свойствах фиброзной оболочки глаза, что подтверждается изменениями как в величине корнеального гистерезиса, так и в результатах изменения фактора резистентности роговицы.

Кроме того, применение разгрузочной пробы позволяет подтвердить качественные изменения (изменения жесткости и эластичности тканей) биомеханических свойств ФОГ, что дает возможность прогнозировать прогрессирование глаукомного процесса.

Разработанный для оценки биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза параметр - ΔCH/ΔCRF - был определен у 120 пациентов, в 166 глазах с разными стадиями глаукомного процесса. Полученные данные выявили, что при тенденции к компенсации офтальмотонуса на фоне разгрузочных медикаментозных проб биомеханические параметры фиброзной оболочки глаза - фактор резистентности роговицы (CRF) и корнеальный гистерезис (СН) - изменяются в разной степени в зависимости от стадии глаукомы: в начальной и развитой стадиях большим изменениям подвергается корнеальный гистерезис, в далекозашедшей стадии - фактор резистентности роговицы, что выражается в достоверном изменении соотношения ΔCH/ΔCRF в зависимости от стадии ПОУГ. Показано, что на этот параметр влияет длительность заболевания и, возможно, гипотензивная терапия.

Способ осуществляют следующим образом. У пациента проводят измерение ВГД и исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза (определяют корнеальный гистерезис - СН и фактор резистентности роговицы - CRF) с помощью прибора ORA. Проводят разгрузочную пробу, например, с глицероаскорбатом. Через час после приема глицероаскорбата повторяют измерение ВГД и исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. Вычисляют соотношение изменения корнеального гистерезиса (ΔCH) к изменению фактора резистентности роговицы (ΔCRF) по формуле:

ΔCH/ΔCRF,

где ΔCH - разница корнеального гистерезиса до пробы и после пробы,

ΔCRF - разница фактора резистентности роговицы до и после пробы,

и при величине ΔCH/ΔCRF 0,91-1,49 определяют норму, при величине ΔCH/ΔCRF 1,5-1,99 определяют первую стадию ПОУГ, 2,00-3,2 - вторую стадию ПОУГ, 0,9 и менее - третью стадию ПОУГ.

Клинические примеры.

Пример 1.

Пациентка Ф., 56 лет. Диагноз: офтальмогипертензия? впервые выявленная глаукома левого глаза? Пациентка не получает местной медикаментозной терапии, длительность болезни неизвестна.

Провели измерение ВГД и исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки левого глаза на приборе ORA: ВГД - IOPcc OS=24,2 мм рт.ст.

СН=9,4 мм рт.ст.

CRF=12,1 мм рт.ст.

Учитывая отсутствие изменений в поле зрения, повышенный уровень ВГД, отсутствие медикаментозного режима, провели разгрузочную пробу с глицероаскорбатом.

Дали пациентке глицероаскорбат из расчета 1,5 г на 1 кг веса тела (вес пациента 60 кг, она приняла глицероаскорбат в количестве 90 мл). Через час после приема глицероаскорбата произвели измерение ВГД и исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки левого глаза:

ВГД OS=15,1 мм рт.ст.

СН=11,2 мм рт.ст.

CRF=11,1 мм рт.ст.

- итак,

ΔCH/ΔCRF=1,8.

У данной пациентки на фоне снижения ВГД происходит восстановление уровня СН в большей степени, чем CRF, что, возможно, свидетельствует о снижении упругих свойств роговицы в пользу включения вязкоэластических резервов ФОГ для достижения компенсации ВГД.

Пример 2. Пациент В., 69 лет. Диагноз: открытоугольная глаукома развитой стадии левого глаза, длительность болезни 8,5 лет. Поле зрения соответствует второй стадии ПОУГ. Пациент находится на максимальной местной гипотензивной терапии (Тафлотан на ночь, Косопт 2 раза в день, Альфаган 3 раза день).

При измерении ВГД на приборе ORA: ВГД OS=26,4 мм рт.ст.

СН=9,02 мм рт.ст.

CRF=12,34 мм рт. ст.

После обследования дали пациенту принять глицероаскорбат из расчета 1,5 г на 1 кг веса тела. Через час после приема глицероаскорбата произвели измерение ВГД и исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки левого глаза:

ВГД OD=15,2 мм рт.ст.

СН=11,28 мм рт.ст.

CRF=11,30 мм рт.ст.

- итак,

ΔCH/ΔCRF=2,17.

У этого пациента еще в большей степени снижается значимость изменений фактора резистентности роговицы для компенсации ВГД на фоне большей изменяемости корнеального гистерезиса, что позволяет предполагать дальнейшее снижение упругих свойств роговицы и максимальное включение вязко-эластических резервов фиброзной оболочки глаза при развитой стадии глаукомы. Значение коэффициента ΔCH/ΔCRF соответствует II стадии глаукомы.

Пример 3. Пациент Г., 59 лет. Диагноз: открытоугольная глаукома второй стадии левого глаза, длительность болезни более 10 лет.

Поле зрения соответствует второй стадии глаукомы.

ДЗН с серым оттенком, краевая темпоральная бледная экскавация, обширная перипапиллярная атрофия хориоидеи.

Пациент находится на максимальной местной гипотензивной терапии (Ксалатан на ночь, комбиган 2 раза в день, трусопт 3 раза день).

При измерении ВГД с помощью прибора ORA: ВГД OS=30 мм рт.ст.

СН=7,87 мм рт.ст.

CRF=10,88 мм рт.ст.

Проведена разгрузочная проба с глицероаскорбатом.

Через час после приема глицероаскорбата провели измерение ВГД, - ВГД OS=17,7 мм рт.ст.

СН=8,16 мм рт.ст.

CRF=8,01 мм рт.ст.

По формуле ΔCH/ΔCRF рассчитали: (8,16-7,87)/(10,88-8,01)=0,29/2,87=0,10.я

В данном случае наблюдается обратная закономерность: значение коэффициент ΔCH/ΔCRF, равного 0,10, свидетельствует о том, что приближение соотношения CH/CRF к 1,0 происходит в большей степени за счет фактора резистентности роговицы (CRF), а изменения СН резко падают. Можно предположить, что снижение значимости изменения СН для компенсации ВГД свидетельствует о декомпенсации вязкоэластических характеристик и более глубоких изменениях биомеханических свойств ФОГ, что соответствует далекозашедшей стадии глаукомы. На основании проведенной разгрузочной пробы и вычисления значения ΔCH/ΔCRF пациенту установлена III стадия глаукомы.

Из приведенных примеров очевидно, что при проведении разгрузочной пробы на фоне снижении внутриглазного давления при различных стадиях глаукомы биомеханические свойства ФОГ изменяются по-разному. Используя прибор ORA, с помощью которого измеряют корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы, можно с помощью предложенной формулы ΔCH/ΔCRF уточнить стадию глаукомы.

Разработанный коэффициент ΔCH/ΔCRF отражает степень влияния изменений корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы на уровень компенсации ВГД, и может служить прогностическим фактором для оценки стадии глаукомы и изменений биомеханических свойств ФОГ у пациентов с ПОУГ.

Способ определения стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), отличающийся тем, что проводят исследование биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза до и после проведения разгрузочной пробы с глицероаскорбатом, вычисляют соотношение изменения корнеального гистерезиса (ΔСH) к изменению фактора резистентности роговицы (ΔCRF) по формуле

ΔCH/ΔCRF,

где ΔСН - разница корнеального гистерезиса до пробы и после пробы,

ΔCRF - разница фактора резистентности роговицы до и после пробы,

и при величине ΔCH/ΔCRF 1,5-1,99 определяют первую стадию ПОУГ, 2,03-3,2 - вторую стадию ПОУГ, 0,9 и менее - третью стадию ПОУГ.