Способ лапароскопической герниопластики

Способ лапароскопической герниопластики

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано при грыжах брюшной стенки, преимущественно у пациентов с хронической почечной недостаточностью в стационарных условиях.

Известно, что формирование и увеличение размеров грыжевых дефектов брюшной стенки у пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом (ПД), сопровождается необходимостью конверсии на гемодиализ для выполнения грыжесечения в связи с тем, что во время хирургического вмешательства происходит нарушение герметичности брюшной полости. Кроме того, сопутствующим фактором при лечении ПД является повышенное давление в брюшной полости, обусловливающее риск прогрессирования/рецидива грыжи. В этой связи остается актуальной проблема поиска выбора оптимального способа хирургической коррекции, способствующего минимизации риска рецидива грыжи и сокращению периода прерывания лечения ПД.

Известен способ выполнения лапароскопического вмешательства при грыжах брюшной стенки у больных с почечной недостаточностью, заключающийся в формировании кисетного шва в тканях, окружающих грыжевой дефект, сопровождающийся затягиванием нити с устранением грыжевого дефекта (Лосев Г.Ю. «Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ», стр. 85-87).

Недостатком предложенного способа является высокий риск рецидива грыжи в результате избыточного давления в брюшной полости и повреждения тканей в области лигатуры, что приобретает особую актуальность у пациентов, получающих лечение ПД.

Известен способ лапароскопической герниопластики, заключающийся в диссекции брюшины над областью грыжевого дефекта латерально относительно области внутреннего пахового кольца с последующим расположением объемно-центрированной заузленной лигатуры (Патент РФ №2506908, МПК А61В 17/00, опубл. 2014).

Недостатком описанного способа является сохранение грыжевого мешка, что обусловливает высокий риск рецидива грыжи, а также сложность применения метода у пациентов, получающих лечение ПД из-за попадания диализирующего раствора и формирования остаточной полости с последующим инфицированием диализирующей жидкости. Кроме того, способ затруднительно применять при грыжевых дефектах больших размеров.

Наиболее близким является способ лапароскопической герниопластики, включающий пневмоперитонеум, введение в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата, ревизию брюшной полости, пункцию инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области, прокалывание брюшины со стороны внутреннего пахового кольца и инъекцию препарата Deflux, в объеме, достаточном для обтурации внутреннего пахового кольца (Патент РФ №2512761, МПК А61В 17/00, опубл. 2014).

Однако применение способа неэффективно при грыжевых дефектах больших размеров, т.к. отсутствует элемент устранения грыжевого мешка, что может привести к рецидиву грыжи, а также при выполнении коррекции по предложенному способу у пациентов, получающих лечение ПД из-за попадания диализирующего раствора в область грыжи, что может привести к рецидиву грыжи.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности оперативного вмешательства за счет снижения травматичности, устранения связанных с этим осложнений, возможности на ранних сроках надежно устранить грыжевой дефект.

Для решения поставленной задачи при проведении лапароскопической герниопластики, включающей пневмоперитонеум, ревизию брюшной полости, введение в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата, пункцию брюшной полости инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области, прокол брюшины иглой, инъекцию препарата, предложено осуществлять отслоение брюшины введением через иглу 20-60 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АКЛ». Затем брюшину рассекают продольно на длину 1/3-2/3 диаметра грыжевого дефекта, а на биосовместимый имплантат перед введением наносят материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 20-40 мл. После его введения в место грыжевого дефекта, вводят материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 40-80 мл в границах отделенной брюшины.

Применение гидрогелевого материала «Колетекс-АКЛ» позволяет обеспечить надежную профилактику кровотечения в области операции как во время выполнения диссекции тканей, так и в течение всего ближайшего послеоперационного периода. Использование гидрогелевого материала «Колетекс-АДЛ» обеспечивает надежную профилактику инфекционных осложнений в области оперативного вмешательства, лучшую фиксацию биосовместимого имплантата в тканях за счет обеспечения равномерного расправления и адгезии имплантата ко всей поверхности окружающих тканей. Не требуется выполнение фиксации имплантата с помощью скоб, шовного материала и т.п., что существенно снижает риск повреждения сосудов и окружающих тканей. Выполнение разреза брюшины в продольном направлении исключает натяжение тканей в области операции в послеоперационном периоде и смещение биосовместимого имплантата (сетки), что приводит к быстрой регенерации тканей, тем самым обеспечивается возможность сократить сроки госпитализации, а также инициировать/возобновить лечение перитонеальным диализом уже через 4-7 дней после операции у пациентов, получающих этот вид заместительной почечной терапии.

На фиг. 1 представлена схема пункции брюшной полости и инъекции препарата; на фиг. 2 - размещение биосовместимого имплантата и введение через разрез материала гидрогелевого.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример 1

Пациент Д., 1981 г.р., госпитализирован с диагнозом: аномалия развития мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Анемия. Ожирение 1 ст.

С целью обеспечения диализного доступа решено выполнить имплантацию перитонеального катетера. Оперативное вмешательство проводилось под ингаляционной анестезией. Обнаружен грыжевой дефект в левой паховой области. Проведена операция по предлагаемому способу.

После обеспечения доступа в брюшную полость, формирования пневмоперитонеума и установки инструментария при ревизии брюшной полости было установлено, что расширенное внутреннее паховое кольцо слева имеет диаметр 2,5 см, т.е. идет формирование грыжевого дефекта.

Выполнена пункция брюшной полости в правой подвздошной области, прокол париетальной брюшины за границей грыжевого дефекта 1, через иглу 2 введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» 3 (фиг. 1) в объеме 60 мл, что обеспечило отслоение брюшины. Затем брюшина рассечена в продольном направлении на 1,5 см над областью грыжевого дефекта, после чего биосовместимый имплантат 4 (фиг. 2) - сеть (изготовлена из изотактического кристаллического стереоизомера полипропилена, синтетического линейного полиолефина (С3Н6)n) диаметром 3,5 см обработан 60 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АДЛ» и введен в брюшную полость через троакар и размещен забрюшинно над областью внутреннего пахового кольца слева, расправлен. Затем в границах отделенной брюшины введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 80 мл, после чего по стандартной методике выполнена лапароскопическая имплантация перитонеального катетера.

В раннем послеоперационном периоде выполнялись перевязки, лечение перитонеальным диализом инициировано в суточной дозы на 3-и сутки после операции, с 6-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом объеме. Пациент выписан из стационара на 7-е сутки.

В течение всего послеоперационного периода каких-либо осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Формирования паховой грыжи слева в течение 3-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.

Пример 2

Больная Т., 1950 г.р., госпитализирована с диагнозом: гипертоническая болезнь. Нефросклероз. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Анемия. Состояние после аппендэктомии справа.

Для проведения лечения перитонеальным диализом под общей анестезией выполнена лапароскопическая имплантация перитонеального катетера в ходе которой выявлен грыжевой дефект диаметром 3,0 см в области нижнего края послеоперационного рубца в правой подвздошной области,

Проведена операция по предлагаемому способу. Над грыжевым дефектом выполнен прокол париетальной брюшины иглой, через которую введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» в объеме 40 мл, брюшина отслоена. Затем брюшина рассечена в продольном направлении, длина разреза составила 2 см, над областью грыжевого дефекта. Проведены этапы операции аналогично описанным в примере 1. Затем в область операции в границах отделенной брюшины введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 60 мл, после чего удалены из брюшной полости троакары и газ, операционные раны ушиты.

В раннем послеоперационном периоде выполнялись перевязки, лечение перитонеальным диализом инициировано в суточной дозы на 4-е сутки после операции, с 5-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом суточном объеме. Больная переведена на лечение в дневной стационар на 6-е сутки.

В течение всего послеоперационного периода инфекционных осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Рецидива формирования послеоперационной грыжи брюшной стенки в течение всего 5-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.

Пример 3

Пациент Р., 1970 г.р., госпитализирован с диагнозом: хронический нефрит. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Артериальная гипертензия. Анемия.

Для проведения лечения перитонеальным диализом решено выполнить лапароскопическую имплантацию перитонеального катетера под ингаляционной анестезией. По плану выполнено хирургическое вмешательство, по завершении которого в ходе осмотра брюшной полости и брюшной стенки выявлен дефект в области пупочного кольца диаметром 1,5 см, выполнен прокол париетальной брюшины иглой в правой подвздошной области, введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» в объеме 20 мл, затем брюшина рассечена в продольном направлении на 1 см, над областью грыжевого дефекта, после чего предварительно обработанная 20 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АДЛ» сеть из монофиламентного не рассасывающегося материала диаметром 2 см введена в брюшную полость через троакар и размещена забрюшинно над областью грыжевого дефекта, расправлена, затем в область операции введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 40 мл, после чего удалены из брюшной полости газ и троакары, операционные раны ушиты.

В раннем послеоперационном периоде выполнялись перевязки, лечение перитонеальным диализом начато в суточной дозы на 4-е сутки после операции, с 5-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом суточном объеме, пациент переведен на лечение в дневной стационар.

В течение всего послеоперационного периода инфекционных осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Рецидива формирования послеоперационной грыжи брюшной стенки в течение 5-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.

Предложенный способ использован при лечении 32 пациентов с грыжами различных локализаций и размеров, из них 28 пациентов находились на лечении диализом. Применение способа позволило достичь быстрой регенерации тканей в области оперативного вмешательства, сократить сроки госпитализации. У пациентов на лечении перитонеальным диализом возобновить обмены диализирующего раствора уже через 3-4 дня после операции, что способствовало улучшению качества жизни пациентов, повышению эффективности проведения заместительной почечной терапии за счет своевременной инициации последней, а также существенно снизить расходы на лечение.

Применение способа в клинической практике позволило исключить прогрессирование и рецидив формирования грыжевого дефекта в течение всего периода лечения методом перитонеального диализа пациентов с хронической болезнью почек. Способ менее травматичен, что обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения.

Способ лапароскопической герниопластики, включающий пневмоперитонеум, ревизию брюшной полости, введение в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата, пункцию брюшной полости инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области, прокол брюшины иглой, инъекцию препарата, отличающийся тем, что осуществляют отслоение брюшины введением через иглу 20-60 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АКЛ», затем брюшину рассекают продольно на длину 1/3-2/3 диаметра грыжевого дефекта, а на биосовместимый имплантат перед введением наносят материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 20-40 мл, а после его введения в место грыжевого дефекта вводят материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 40-80 мл в границах отделенной брюшины.