Способ черезкожного пункционного доступа в полостную систему почки при лечении коралловидного нефролитиаза

Способ черезкожного пункционного доступа в полостную систему почки при лечении коралловидного нефролитиаза

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии.

Поиски новых путей формирования доступа в полостную систему почки у пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом, обусловлены тем, что при условии полного выполнения коралловидным камнем лоханки и той чашечки почки, через которую необходимо создать доступ, а также отсутствии дилатации полостных элементов, общепринятая методика Сельдингера не обеспечивает надежной установки ни основной, ни страховой струн-проводников. Вышеперечисленные условия делают этапы дилатации пункционного хода и установки кожуха нефроскопа крайне затруднительными, сопровождающимися значительной травматизацией паренхимы, а порой и невозможными.

Известный способ создания пункционного доступа в почку основан на методике Сельдингера, позволяющей по просвету пункционной иглы провести в полостную систему почки струну-проводник, которая в дальнейшем является направляющей для бужей. Последние используются для дилатации пункционного хода до необходимого диаметра и установления Амплац-трубки, создающей тоннель от кожи до собирательной системы почки [1, 2, 3, 4].

Недостатком способа является его ненадежность в том случае, когда в силу отсутствия расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) чашечковые и лоханочная части коралловидного конкремента интимно прилежат к слизистой почки, что периодически делает невозможным проведение мягкого кончика струны-проводника мимо камня не только в лоханку, но и в пунктируемую чашечку. Когда же струна все-таки проходит на некоторое расстояние параллельно камню, нет уверенности в том, находится ли она в просвете ЧЛС либо ушла под слизистую и находится в паренхиме. Таким образом, струна-проводник перестает играть роль достаточной по жесткости направляющей для проведения бужей, особенно бужей широкого диаметра 26-30 Шр, необходимых для установки Амплац-турбки соответствующего диаметра. Как правило, бужи большого диаметра соскальзывают с паренхимы почки, и при введении нефроскопа в Амплац-трубку выясняется, что дистальный конец последней находится в паранефральном пространстве. В том же случае, если все-таки удалось дилататор Амплаца довести до камня, то проводимая по бужу Амплац-трубка срезает часть паренхимы почки в том месте, где дилататор сужается на конус. Созданный таким образом доступ может привести к массивному кровотечению либо к возникновению артерио-венозных фистул.

В качестве ближайшего аналога принят способ создания пункционного доступа в почку при помощи телескопических бужей Алкена [2, 3, 5-7].

Однако данный способ также выполняется по методу Сельдингера, с той лишь разницей, что применяемые телескопические бужи вместо дилататоров Амплаца практически не имеют скошенного на конус проксимального конца, что меньше травмирует паренхиму при проведении Амплац-трубки, но, в тоже время, Амплац-трубки не прилегают интимно к телескопическому дилататору, а соответственно, не раздвигают паренхиму почки, а разрывают ее. Но основным недостатком общепринятого метода, применяемого при коралловидном нефролитиазе, сопровождающимся отсутствием дилатации ЧЛС, является отсутствие возможности контролировать расположение кончика струны-проводника, что может привести к установке Амплац-трубки паранефрально либо интрапаренхиматозно. При обоих типах порочной установки Амплац-трубки возникает кровотечение из надорванной паренхимы почки, что делает невозможным попытку найти пункционный ход эндоскопическим путем и продолжить оперативное вмешательство.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа, позволяющего сформировать доступ в полостную систему почки даже при полном отсутствии дилатации и плотном прилегании конкремента к слизистой, минимизация травматизации паренхимы и обеспечение хорошей визуализации для выполнения оперативного вмешательства.

Сущность изобретения состоит в том, после бужирования пункционного хода до 10 Шр. и проведения страховой струны по двойному бужу максимально близко к конкременту (зачастую мягкий кончик струны сворачивается возле камня, не имея возможность пройти между последним и слизистой), по страховой струне проводится уретерореноскоп диаметром 6-10 Шр или мининефроскоп. При дилатации бужами небольшого диаметра практически всегда отсутствует кровотечение, что обеспечивает хорошую видимость, позволяя визуализировать пункционный ход, струну и прилегающую поверхность конкремента.

Данный способ позволяет при полном отсутствии дилатации полостной системы и плотном прилегании конкремента к слизистой создать доступ в выбранную чашечку и установить кожух нефроскопа (уретерореноскопа) с минимальной травматизацией паренхимы, минимальным риском кровотечения и выполнить нефролитотрипсию при хорошей визуализации.

Способ является оптимальным для последующего выполнения нефролитотрипсии с использованием инструментов минимального диаметра (мини- (14-18 Шр), ультрамини- (10-13 Шр) и микро- (до 9 Шр)). Что в последующем может сокращать сроки госпитализации, в сравнении со стандартной нефролитотрипсией (26-30 Шр).

Технический результат осуществляется за счет того, что авторами разработан принципиально новый способ создания доступа в полостную систему почки. В тех случаях, когда метод Сельдингера в его чистом виде не позволяет установить струну-проводник таким образом, что есть уверенность в надежной фиксации дистального кончика в полостной системе почки, бужирование пункционного хода до небольшого диаметра с последующем проведением по струне уретерореноскопа (мининефроскопа) позволяет при минимальной травматизации почечной парехнимы, а соответственно и ее сосудов, под эндоскопическим контролем провести установку дистального кончика струны-проводника между конкрементом и слизистой чашечно-лоханочной системы. Далее выполняется дополнительное бужирование и установка тубуса нефроскопа (мининефроскопа) либо Амплац-трубки. При необходимости предварительно выполняется разрушение прилегающей части конкремента и, таким образом, создается полость для установки Амплац-трубки.

Способ осуществляется следующим образом.

Может быть применен при укладке пациента как на животе, так и на спине. Необходимое оборудование: рентгенопрозрачный операционный стол, ультразвуковой аппарат достаточного качества визуализации с конвексным датчиком, работающий в диапазоне 3-5 МГц, рентгенохирургический аппарат (в том числе С-дуга) с электронно-оптическим преобразователем, эндоскопическая стойка (осветитель, видеоблок, монитор), уретерореноскоп 6-10 Шр, нефроскоп (мининефроскоп), контактный литотриптер, набор пункционных игл, струн-проводников, дилататоров. Пункция выполняется, как правило, в подреберье или в одиннадцатом межреберье по задне-подмышечной линии. При отсутствии дилатации в искомой чашечке пункция выполняется непосредственно «на камень» иглой троакарного типа (игла Леотта) либо иглой Чиба под сочетанным ультразвуковым и рентген-телевизионным (РТВ) контролем. После того как есть ощущение, что игла в собранном виде дошла до камня, необходимо продвинуть иглу по мандрену на 3 мм вперед (только игла Леотта), чтобы она тоже коснулась конкремента. После извлечения мандрена, как правило, можно не получить по игле мочу и контрастное вещество из полостной системы, что объясняется минимальным просветом между конкрементом и слизистой, а также плотным прилеганием иглы к камню. В том случае, если при проведении струны-проводника по просвету иглы нет возможности продвинуть струну между конкрементом и слизистой чашечки, а мягкий дистальный кончик сворачивается в непосредственной близости от камня, необходимо применять предложенную методику.

Переходим к выполнению расширения пункционного хода «на камень» до диаметра 10 Шр. При этом оперирующий хирург должен ощущать касание дилататором (двойной металлический буж) конкремента, что подтверждается тактильными ощущениями, а также смещением камня при РТВ контроле. После установки страховой струны по просвету наружного дилататора непосредственно рядом с камнем и удаления дилататора по одной из струн, дистальный кончик которой расположен наименее удачно (как правило, это страховая струна-проводник), до ее дистального конца проводится уретерореноскоп либо мининефроскоп. Под эндоскопическим контролем мы должны визуализировать дистальную часть пункционного хода, конкремент, которым этот ход заканчивается, и убедиться, что дистальные кончики основной и страховой струн располагаются в просвете ЧЛС. Если обнаруживается, что какая-либо из струн не вошла в полостную систему почки, а свернулась в пункционном ходу, то выполняются нижеописанные действия. В том случае, если страховая струна не была установлена требуемым образом, она подтягивается до тех пор, пока не исчезает в рабочем канале уретерореноскопа, затем под эндоскопическом контролем визуализируется конкремент, и струна проводится между поверхностью последнего и стенкой лоханки настолько глубоко, насколько это возможно. Если же дистальный конец основной струны тоже находится вне ЧЛС, то после того как струна, являющаяся страховой, была заведена в полостную систему, уретерореноскоп (мининефроскоп) извлекается и вновь вводится по струне-проводнику, нуждающемуся в коррекции. В случае, когда конкремент настолько интимно прилежит к слизистой чашечки, что нет возможности даже под эндоскопическим контролем провести струны на расстояние, необходимое для достаточной фиксации дистальных кончиков, либо планируется в дальнейшем установка Амплац-трубки большого диаметра (26-28 Шр), выполняется литотрипсия прилегающего к уретерореноскопу (мининефроскопу) участка камня, что позволяет войти в просвет чашечки и завести основную и страховую струны.

Таким образом, дистальные концы обеих струн располагаются в полостной системе почки на глубину, достаточную для предотвращения их миграции на этапе дальнейшего бужирования и установки тубуса мининефроскопа или Амплац-трубки. При этом последняя устанавливается срезанным под 90° концом вперед, чтобы полностью тампонировать паренхиму.

Клинические испытания предлагаемого способа проведены на кафедре эндоскопической урологии ГБУ ДПО РМАПО на базе НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД» на 30 пациентах в возрасте от 34 до 62 лет, из них 13 мужчин и 17 женщин с диагнозом: МКБ: коралловидный камень почек.

Всем пациентам потребовалось применение предложенной методики для создания доступа в ЧЛС. Время создания доступа в среднем увеличивается на 7 минут относительно стандартной методики, но при условии, что последняя применялась в идеальных условиях. При использовании предлагаемого способа у всех пациентов был успешно сформирован доступ в полостную систему почки при минимальной травматизации паренхимы и обеспечена хорошая визуализация для выполнения оперативного вмешательства. Во всех случаях оперативное вмешательство протекало без осложнений.

Клинический пример. Пациент Р., 54 г., поступил в урологический центр НУЗ НКЦ ОАО «РЖД» с диагнозом: МКБ: коралловидный камень правой почки. По данным ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коралловидный конкремент полностью выполняет лоханку, нижнюю и среднюю чашечки, а также шейку верхней группы чашечек. При этом незначительная каликоэктазия отмечается только в верхней группе чашечек (8 мм).

Пациенту выполнено лечение по предложенной методике. Под спиномозговой анестезией первым этапом в положении больного на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными ногами выполнена цистоскопия, катетеризация правой почки мочеточниковым катетером 8 Шр. Установлен уретральный катетер 16 Шр, мочеточниковый катетер фиксирован к уретральному. Пациент перевернут и уложен на живот. Выполнена обработка и отграничение операционного поля. При введении контрастного вещества по мочеточниковому катетеру полостные элементы почки не расширялись, а осуществлялся сброс контраста по мочеточнику. Т.к. по вышеуказанной причине дилатация нижней чашечки отсутствовала, выполнена пункция иглой Леотта «на камень» под сочетанным УЗ и РТВ контролем. После того как мандрен уперся в конкремент нижней чашечки, игла продвинута по мандрену и доведена до камня, мандрен удален. Контрастное вещество по игле не получено. По просвету иглы проведена струна-проводник Амплаца с прямым дистальным кончиком, последний, встречая препятствие в виде камня, изгибается и сворачивается перед конкрементом, завести струну между камнем и слизистой чашечки не удается. Игла удалена, выполнено рассечение кожи параллельно струне шириной 5 мм. По струне-проводнику проведен пластиковый дилататор диаметром 7 Шр, доведен до дистального кончика, расположенного перед камнем. Буж удален, по струне проведен двойной металлический буж с диаметром внутренней части 8 Шр и наружной части 10 Шр. Поочередно бужи доведены до дистального кончика проводника. Внутренний буж удален. По просвету наружного бужа проведен страховой проводник с прямым дистальным кончиком. Последний также встречает препятствие, которым могут являться и камень, и свернувшаяся основная струна, и тоже сворачивается перед камнем, не найдя пространство между слизистой чашечки и конкрементом. Наружная часть двойного бужа удалена. Основная струна свернута и фиксирована к операционному белью. По страховой струне до дистального ее кончика под РТВ контролем проведен уретерореноскоп 9 Шр. После подключения ирригационной жидкости под эндоскопическим контролем визуализирован дистальный отдел свищевого хода и свернутые в паренхиме концы струн-проводников. Страховая струна подтянута в рабочий канал уретерореноскопа, после чего в пункционном ходу визуализировано отверстие рядом с основной струной, дном которого является конкремент белого цвета. Далее визуализирован просвет между поверхностью камня и слизистой нижней чашечки, куда и проведена струна. Дистальный кончик струны-проводника проведен на 2 см и установлен на уровне шейки нижней чашечки. Уретерореноскоп удален, струна свернута, фиксирована к операционному белью. Отфиксирована основная струна, по ней проведен уретерореноскоп до камня. Струна удалена. По рабочему каналу проведено лазерное волокно, выполнена лазерная литотрипсия чашечковой части коралловидного конкремента около 7 мм, что позволило создать полость для установки Амплац-трубки. Лазерное волокно удалено, по просвету уретерореноскопа проведена струна и дистальный конец последней свернут в нижней чашечке. Уретерореноскоп удален. По струне-проводнику проведен пуговчатый зонд до конкремента в нижней чашечке, по последнему проведен дилататор Амплаца диаметром 16 Шр, дистальный конусовидный конец которого расположился в очищенной от конкремента части нижней чашечки. По дилататору в нижнюю чашечку установлена Амплац-трубка концом, срезанным под 90°, внутрь, а скошенным - наружу. Таким образом, осуществлен доступ в нижнюю чашечку под эндоскопическим контролем, полностью тампонирована паренхима почки в свищевом канале, кровотечение отсутствует. По просвету Амплац-трубки проведен уретерореноскоп, визуализированы слизистая чашечки, фрагменты конкремента и неразрушенная часть камня. Фрагменты отмыты по кожуху, используя феномен турбулентных завихрений в тубусах малого диаметра. Далее выполнена последовательная лазерная литотрипсия нижне-чашечковой, лоханочной частей камня, фрагменты отмыты. Удаление оставшегося конкремента средней чашечки потребовало дополнительной пункции и перемещения его в лоханку током жидкости, после чего он также был разрушен лазером, фрагменты удалены. При контрольной рентгеноскопии резидуальные фрагменты не обнаружены. Операция закончена установкой силиконового дренажа в лоханку, Амплац-трубка удалена, дренаж фиксирован к коже двумя швами. Асептическая наклейка, кровотечение отсутствует.

Утром следующего дня: моча по дренажу с незначительной примесью крови, удалены мочеточниковый и уретральный катетер. Выполнена контрольная МСКТ, при которой резидуальные фрагменты камня не выявлены. Проводилось дробное пережатие нефростомического дренажа. Подтекание мочи помимо дренажа не отмечалось, при разжатии дренажа в 15:00 остаточной мочи 1 мл, дренаж переведен в паранефральное положение. На вторые сутки после оперативного вмешательства дренаж удален, пациент выписан.

На данном клиническом примере хорошо иллюстрируются преимущества предложенного способа создания доступа в почку с использованием эндоскопического контроля. Создание прецизионного доступа в конкретную чашечку на фоне полного отсутствия каликоэктазии и интимного прилегания конкремента к слизистой, позволяет проводить операционное вмешательство с минимальной травматизацией сосудов паренхимы почки, что обеспечивает хорошую визуализацию, полную санацию ЧЛС и раннюю реабилитацию пациентов.

Источники информации

1. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология). Дисс. докт. мед. наук М.ю, 1993. Стр.: 15, 16.

2. Морозов А.В. Диапевтика в уролологии. М. ИПО «Полигран», 1993. Стр.: 19, 20, 22, 25, 26, 32, 33, 35, 84, 85, 97, 98.

3. Теодорович О.В. Рентгентелевидение и ультразвуковое сканирование при эндоурологических операциях на почках и верхних мочевых путях. Дисс. Докт. Мед. Наук, М., 1998. Стр.: 24, 25, 37.

4. Теодорович О.В., Борисенко Г.Г., Нарышкин С.А. Чрескожные пункционные методы дренирования при гнойных заболеваниях почек, забрюшинного пространства и предстательной железы. Учебное пособие. Москва, 2010. Стр.: 5, 20, 64.

5. Percutaneous nephrolithotripsy for renal stones in over 1000 patients\el Kenawy MR, el-Kappany HA, el-Diasty ТА, Ghoneim MA. \\ Br J Urol. 1992, 69, 470-5.

6. Percutaneous stone manipulation \ Alken P, Hutschenreiter G, Gunther R, Marberger M. \\ Urology, 1981, 125, 463-6.

7. Mattelaer JJ, Schultheiss D, Europe-the cradle of urology \\ Arnhem, the Netherlands, History Office of the European Association of Urology, 2010.

Способ чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при лечении коралловидного нефролитиаза, включающий чрескожную пункцию, выполняемую непосредственно «на камень», под сочетанным ультразвуковым и рентген-телевизионным контролем в условиях отсутствия дилатации в искомой чашечке и интимно прилежащей слизистой к конкременту, сворачивание кончика проведенной основной струны-проводника в непосредственной близости к конкременту в паренхиме почки по причине отсутствия возможности провести его мимо камня в лоханку, расширение пункционного хода с помощью бужей диаметром не более 11 Шр до свернутой части дистального кончика, установку страховой струны аналогичным способом, проведение ригидного эндоскопа диаметром не более 11 Шр по одной из установленных струн до визуализации дистального кончика, распрямление и подтягивание последнего в просвет рабочего канала, осуществление эндоскопической ревизии дистальной части пункционного хода, дном которого является конкремент, производят проведение конца струны-проводника между камнем и слизистой чашечки, проводят аналогичные манипуляции со второй струной, при невозможности осуществить проведение конца струны-проводника выполняют литотрипсию прилегающей к эндоскопу части камня, выполняют дополнительное бужирование пункционного хода до необходимого диаметра, устанавливают тубус нефроскопа (мининефроскопа) или Амплац-трубку (нескошенным концом вперед) необходимого диаметра.